Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Лечение пневмонии при аллергии на пенициллин аллергия

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Проведен анализ 491 случая анафилактического шока (из них 263 случаев лекарственного шока). Причинами явились лекарства (НПВС, местные анестетики, антибиотики), ужаления перепончатокрылыми насекомыми, пищевые продукты. Описана клиника, неотложная терапия. В целях профилактики необходимо рационально использовать лекарственные препараты, избегать полипрагмазии, тщательно собирать аллергологический и фармакологический анамнез.

В последние десятилетия аллергия стала одной из актуальных медико-социальных проблем в связи с глобальной распространенностью и интенсивным ростом заболеваемости. Это утверждение справедливо и в отношении лекарственного анафилактического шока (ЛАШ), представляющего наиболее тяжелую форму аллергических реакций, относящуюся к неотложным медицинским состояниям. Официальные статистические данные по данной проблеме приводит А.С. Лопатин в своей монографии «Лекарственный анафилактический шок» (1983). За десятилетний период (1970-1980 гг.) в СССР Всесоюзным центром по изучению побочного действия лекарственных средств было зарегистрировано 520 случаев лекарственного анафилактического шока с 48 летальными исходами, что составило 1 случай на 5 млн населения в год. По нашим данным, за период с 1992 по 2008 гг. в аллергологическое отделение больницы № 7 г. Казани, которое оказывает круглосуточную неотложную помощь больным с острыми аллергическими реакциями, доставлен 491 пациент с диагнозом анафилактический шок (АШ) (в 1992 — 3, 1993 — 8, 1994 — 13, 1995 — 12, 1996 — 15, 1997 — 18, 1998 — 22, 1999 — 33, 2000 — 28, 2001- 37, 2002 — 36, 2003 — 50, 2004 — 46, 2005 — 55, 2006 — 51,2007 — 40, 2008 — 27 ), из них 263 пациента с диагнозом ЛАШ.

Определение. Анафилактический шок — это острый системный аллергический процесс, развивающийся в сенсибилизированном организме в результате реакции антиген-антитело и проявляется острым периферическим сосудистым коллапсом. В основе патогенеза АШ лежит аллергическая реакция I (немедленного) типа, обусловленная IgE — Ат.


Aнафилактический шок антибиотика «Цефтриаксон»

История вопроса. Первое упоминание об АШ относится к 2641 г. до н.э.: по сохранившимся документам, египетский фараон Менес погиб от ужаления осы или шершня. Термин «Анафилаксия» впервые использовали Portier и Richet в 1902г.

Патофизиология.

1.  АШ относится к аллергическим реакциям I типа. При повторном контакте сенсибилизированного организма с аллергеном последний связывается с фиксированными на поверхности тканевых тучных клеток (ТК) и циркулирующих базофилов IgE — Ат.

Похожие темы:
Верхнедолевая левосторонняя пневмония лечение у детей
Как лечится пневмония у пожилых людей
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

2.  ТК располагаются преимущественно в подслизистом слое и коже рядом с кровеносными сосудами. Взаимодействие между IgE и аллергеном на поверхности медиаторов воспаления, в том числе гистамина.

3.  Высвобождаемый из ТК приводит к включению комплекса реакций, конечным этапом которых является высвобождение многообразных ТК гистамин действует на Н1 и Н2 рецепторы органов-мишеней: гладкомышечные, секреторные клетки, нервные окончания, что приводит к расширению и повышению проницаемости сосудов, бронхоспазму, гиперпродукции слизи. Простагландины, лейкотриены и другие БАВ, синтезируемые при активации ТК, вызывают аналогичные изменения.

4.  Увеличение концентрации гистамина и других медиаторов аллергии в сыворотке крови приводит к (1) расширению сосудов мелкого калибра, (2) увеличению проницаемости сосудистой стенки, выходу жидкой части крови в ткани.


Лекарственная аллергия - Школа доктора Комаровского - Интер

5.  Гистамин вызывает спазм пре- и посткапиллярных сфинктеров, причем прекапиллярные сфинктеры быстро расслабляются и дополнительный объем крови поступает в капиллярную зону, приводя к выходу жидкости в ткань. Резко увеличивается емкость сосудистого русла и уменьшается объем циркулирующей крови.

6.  Снижение сосудистого тонуса приводит к резкому падению сосудистого сопротивления, следствием этого является снижение артериального давления — «периферический сосудистый коллапс».

7.  Снижение АД приводит к уменьшению венозного возврата крови к сердцу а, следовательно, уменьшаются ударный объем сердца. Минутный объем сердца вначале компенсируется за счет тахикардии, затем так же уменьшается .

8.  Падение АД приводит к нарушению кровотока в жизненно важных органах (сердце, почки, головной мозг и др.), снижается выделение прессорных гормонов.

9.  Таким образом, механизм падения АД при АШ отличается от других типов шока:


Аллергия на антибиотики и чем ее лечить.

Особенности АШ заключаются в том, что при других типах шока при снижении ОЦК происходит выброс адреналина, вызывающего спазм сосудов, увеличение ПСС и поддержание АД, при АШ подобный компенсаторный механизм не работает в связи с развитием острого периферического сосудистого коллапса.

Клинические синдромы:

Острая сердечно-сосудистая недостаточность:

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония высокая температура без симптомов
Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы и пневмонии

—  гипотония

Острая дыхательная недостаточность:

  • диффузный спазм гладкой мускулатуры бронхов;
  • острый отек слизистой оболочки;
  • отек легкого.

Желудочно-кишечный тракт:


Пенициллин: проба на пенициллин, аллергия на пенициллин, лечение пенициллином детей
  • болевой синдром;
  • непроизвольная дефекация;
  • кишечное кровотечение.

Мочеполовая система:

  • спазм гладкой мускулатуры матки (выкидыш у беременных);
  • непроизвольное мочеиспускание.

Центральная нервная система:

  • судороги;
  • нарушение сознания;
  • отек мозга.

Анафилактоидный шок

Высвобождение биологически активных веществ (БАВ) из ТК и базофилов может происходить и без участия IgE-Ат. Некоторые лекарственные средства и пищевые продукты обладают прямым фармакологическим действием на ТК, высвобождая медиаторы (гистаминлибераторы), либо активируют систему комплемента с образованием анафилатоксинов С 3а и С 5а. Такие реакции называются анафилактоидными, они развиваются при воздействии йодсодержащих рентгенконтрастных веществ, амфотерицина-В, тиопентала натрия, хлорамфеникола, сульфабромфталеина, дигидрохлората натрия, опиатов, декстрана: ванкомицина, некоторых миорелаксантов, употребления определенных пищевых продуктов (орехи, устрицы, крабы, земляника и др.). Клинические проявления анафилактического и анафилактоидного шока идентичны.

Причины анафилактического шока.


АЛЛЕРГИЯ, симптомы и лечение - неизвестные факты.

Развитие АШ могут вызвать различные вещества, как правило, белковой или белково-полисахаридной природы, а также гаптены- низкомолекулярные соединения, приобретающие свою аллергенность после связывания самого гаптена или одного из его метаболитов с белками хозяина. Время появления клинических признаков АШ зависит от способа введения аллергена в организм: при внутривенном введении реакция может развиться уже через 10-15 секунд, внутримышечном — через 1-2 минуты, пероральном — спустя 20-30 минут.

По нашим наблюдениям, до 2005 г. самой распространенной причиной ЛАШ являлись антибиотики — 26,0%, затем анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — 22%, местные анестетики — 15%, вакцины и сыворотки — 7%, сульфаниламиды — 4%, плазмозаменители — 4%, никотиновая кислота — 3%, препараты железа — 2%, но-шпа — 2% и другие — 15%.

С 2005 г. ведущую роль в развитии ЛАШ заняли анальгетики и НПВС, на втором и третьем месте — местные анестетики и антибиотики.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония высокая температура без симптомов
Нейтрофилы при пневмонии у детей

Наиболее частые причины анафилактического шока

(аллергологическое отделение больницы № 7 г. Казани — 2004-2008 гг.)

1.Лекарственные средства53,6%
Нестероидные противовоспалительные средства
  • Метамизол натрия и комбинированные препараты его содержащие (спазган, пенталгин, баралгин, андипал, максиган, брал)
  • Ацетилсалициловая кислота и комбинированные препараты ее содержащие (седалгин, цитрамон)
27,4%

из них


Лекарственная аллергия

62,5%

15,5%

9%

9%

4%


Аллергия на лекарства от аллергии: что делать?
Местные анестетитки
  • Лидокаин и другие амидные анестетики (ультракаин, артикаин, убистезин, септонес, скандонест)
21,4%

из них

64%

36%

Антибиотики
  • Пенициллинового и цефалоспоринового рядов (амоксациллин, оксациллин, ампициллин, пенициллин, цефобид)
  • Фторхинолоны (ципрофлоксацин, цифран)
21,4%

из них

64%


Жизненно важный преднизолон по-прежнему отсутствует во многих региональных аптеках - Россия 24

20%

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Восстановительное лечение после пневмонии у детей

12%

4%


Почему возникает аллергия на антибиотики
Нитрофурановые производные3,4%
Вакцины и сыворотки2,6%
Плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин)1,7%
Ферменты (химотрипсин, лидаза)1,7%
Другие20,4%
2.Ужаления перепончатокрылыми насекомыми45,4%
3.Пищевые продукты9%

1. Наиболее частой причиной АШ являются лекарственные средства.

Похожие темы:
Внебольничная пневмония что это такое симптомы лечение
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Нейтрофилы при пневмонии у детей

Среди причин ЛАШ по нашим наблюдениям на первый план вышли НПВС, причем в 62% случаев причиной явился метамизол натрия. Второе и третье места занимают местные анестетики и антибиотики.

Наиболее часто ЛАШ вызывали амидные анестетики (64%). У каждого третьего пациента причиной ЛАШ явился новокаин. Следует отметить, что существуют перекрестные реакции между новокаином и другими местными анестетиками — эфирами парааминобензойной кислоты. Не отмечено перекрестных реакций между вышеупомянутой группой местных анестетиков и амидными производными, а также между препаратами внутри группы амидных местных анестетиков. Обращает на себя внимание то, что ЛАШ развивался, в частности, после использования аппликаций с лидокаином у стоматолога, местного применения геля с лидокаином у косметолога.


Если после антибиотика появилась сыпь - это может быть мононуклеоз? - Доктор Комаровский

Среди антибактериальных препаратов как причины ЛАШ ведущее значение по-прежнему имеют β-лактамные антибиотики.

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Стабильное тяжелое состояние при пневмонии

По статистике, в среднем на 7,5 млн инъекций пенициллина приходится 1 случай АШ с летальным исходом. Наиболее часто ЛАШ вызывали природные и полусинтетические пенициллины (93% от ЛАШ на β- лактамные антибиотики) и реже цефалоспорины. Следует иметь в виду, что более чем у 30% больных с аллергией на пенициллин выявляются перекрестные реакции с цефалоспоринами. ЛАШ развивался не только после внутримышечного и перорального применения антибиотиков, а также при использовании глазных капель с антибиотиками, проведении внутрикожной пробы с линкомицином.

Далее по значимости — нитрофурановые производные, вакцины и сыворотки (ПСС, КОКАВ и вакцина против гепатита В), плазмозаменители и ферменты.

Другие (20%): единичные случаи развития ЛАШ на но-шпу, бисептол, тиосульфат натрия, витамин В6, никотиновую кислоту, кордарон, афобазол и др. У каждого шестого пациента была очевидной роль лекарственного препарата в развитии ЛАШ, но установить причину не представлялось возможным вследствие того, что пациент принимал сразу два, три и более лекарственных средства.

Ранее проявления лекарственной аллергии наблюдались практически у каждого второго пациента с ЛАШ (46%). Важно отметить, что при назначении лекарственных препаратов медицинские работники не всегда собирают аллергологический и фармакологический анамнезы, повторно назначают препараты, в том числе и комбинированные, которые ранее вызывали аллергическую реакцию в виде крапивницы, отека Квинке и даже анафилактического шока, у каждого третьего пациента с ЛАШ (32%). Учитывая вышесказанное, следует подчеркнуть необходимость рационального использования препаратов, избегать полипрагмазии, помнить о взаимодействии различных фармакологических групп, тщательно собирать аллергологический и фармакологический анамнез врачами всех специальностей

2. Ужаления перепончатокрылыми насекомыми— являются второй после лекарственных препаратов причиной АШ. АШ на ужаления перепончатокрылыми характеризуются более тяжелым течением, та как, как правило, развиваются в достаточном удалении от медицинских учреждений, а, следовательно, первая медицинская помощь оказывается в большинстве случаев несвоевременно. Причиной аллергических реакций является яд, попадающий в организм при ужалении. Наиболее часто АШ развивался на ужаления ос.

3. Пищевые продукты и пищевые добавки.

Наиболее часто АШ связан с употреблением рыбы, ракообразных, орехов, молочных продуктов, яичного белка. Антигенность пищевых продуктов может снижаться в процессе кулинарной обработки. В качестве причины АШ могут выступать семечки, халва, расторопша и другие продукты растительного происхождения, дающие перекрестные реакции у пациентов с поллинозом. Развитие АШ может спровоцировать употребление некоторых пищевых продуктов (сельдерей, креветки, яблоки, гречка, орехи, курица) после физической нагрузки.

Тяжелые анафилактичяеские реакции может вызвать содержащийся в некоторых мясных консервах папаин, а так же сульфиты (сульфит, бисульфит, метабисульфит калия и натрия).

Клиническая картина аш.

Выделяют пять клинических разновидностей АШ (1):

1. Типичная форма.

2. Гемодинамический вариант.

3. Асфиктический вариант.

4. Церебральный вариант.

5. Абдоминальный вариант.

1. Типичная форма. Ведущим признаком этой формы АШ является гипотония вследствие развития острого периферического сосудистого коллапса, к которой, как правило, присоединяется острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком гортани или бронхоспазмом.

Остро возникает состояние дискомфорта, больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы, ощущение прилива крови к голове, лицу, языку, чувство ожога крапивой. Возникает состояние внутреннего беспокойства, чувство надвигающейся опасности, страх смерти. Больных беспокоит тяжесть за грудиной или ощущение сдавления грудной клетки, затруднение дыхания, тошнота, рвота, резкий кашель, появление болей в области сердца, головокружение или головная боль разной интенсивности. Иногда беспокоят боли в животе. Типичная форма часто сопровождается потерей сознания.

Объективная картина: гиперемия кожи или бледность, цианоз, возможны уртикарии и отеки Квинке, выраженная потливость. Характерно развитие клонических судорог конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство, непроизвольные акты мочеиспускания, дефекации. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Пульс нитевидный, тахикардия (реже брадикардия), аритмия. Тоны сердца глухие, гипотония. Нарушение дыхания (одышка, затрудненное частое дыхание с хрипами, пеной изо рта). Аускультативно: крупнопузырчатые влажные и сухие хрипы. Из-за выраженного отека слизистой трахео-бронхиального дерева, тотального бронхоспазма дыхательные шумы могут отсутствовать вплоть до картины «немого легкого».

Для типичной формы АШ характерны следующие основные признаки:

  • артериальная гипотония;
  • дыхательная недостаточность;
  • нарушение сознания;
  • кожные вегето-сосудистые реакции;
  • судорожный синдром.

Типичная форма АШ встречалась в 53 % случаев.

2. Гемодинамический вариант.

В клинической картине на первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, значительное снижение АД, глухость тонов, слабость пульса и его исчезновение, нарушение ритма сердца вплоть до асистолии. Наблюдается спазм периферических сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная «пылающая» гиперемия), дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз). Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.Острая сердечная недостаточность — ведущий патологический синдром при гемодинамическом варианте АШ. Гемодинамический вариант АШ встречался в 30% случаев и при правильной своевременной диагностике и интенсивной терапии завершается благоприятно.

3 . Асфиктический вариант.

В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани, с частичным или полным закрытием ее просвета или бронхоспазмом, вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого с существенным нарушением газообмена. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта АШ признаки декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не проявляются, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении АШ. Тяжесть и прогноз в основном определяются степенью дыхательной недостаточности. К развитию асфиктического варианта АШ предрасполагает хроническая легочная патология (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмония, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь и др.). Эта форма АШ встречался в 17% случаев .

4. Церебральный вариант.

Клиническая картина характеризуется преимущественно изменениям со стороны ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы отека головного мозга, эпистатус с последующей остановкой дыхания и сердца. У некоторых больных возникают симптомы, характерные для острого нарушения мозгового кровообращения: внезапная потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка, затрудняющие диагностику. Судорожные проявления (подергивание отдельных мышц, гиперкинезы, локальные судороги) могут наблюдаться как в начале клинической картины, так и на последующих стадиях АШ, после улучшения деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Нарушения сознания не всегда глубокие, чаще спутанность сознания, сопор.

5. Абдоминальный вариант.

Характерно появление симптомов острого живота (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины), что нередко приводит к ошибочным диагнозам: перфоративной язвы, кишечной непроходимости, панкреатита. Резкие боли в области сердца могут обусловливать ошибочный диагноз «острый инфаркт миокарда». Другие типичные для АШ симптомы менее выражены и не угрожают жизни. Наблюдаются неглубокие расстройства сознания, незначительное снижение АД. Болевой абдоминальный синдром возникает обычно через 20-30 мин. после появления первых симптомов АШ.

Типы течения аш (1):

1. Острое злокачественное.

2. Острое доброкачественное.

3. Затяжное.

4. Рецидивирующее.

5. Абортивное.

6. Молниеносное

Острое злокачественное течение АШ чаще наблюдается при типичном варианте. Характерно острое начало, быстрое падение АД (диастолическое АД часто падает до 0), нарушение сознания, нарастание симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика АШ прогрессирует, несмотря на интенсивную противошоковую терапию, вплоть до развития тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния. Высока вероятность летального исхода.

Для острого доброкачественного течения АШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике АШ и экстренном, полноценном лечении. Несмотря на выраженность всех основных клинических проявлений АШ, возникающая симптоматика не характеризуется проградиентностью и хорошо поддается обратному развитию под влиянием противошоковых мероприятий.

Затяжное и рецидивирующее течение АШ.

Начальные признаки развиваются стремительно с типичными клиническими синдромами, а затяжное течение проявляется только после активной противошоковой терапии, которая дает временный и частичный эффект. При рецидивирующем течении после нормализации АД и выведения больного из шока вновь отмечается падение АД. В последующем клиническая симптоматика не столь острая, как при (1) и (2) вариантах, но отличается определенной резистентностью к терапии. Чаще наблюдается при приеме пролонгированных препаратов (бициллина, например).

Абортивное течение.

АШ быстро купируется, часто без лекарств. Этот вариант АШ встречается у больных, получающих противошоковые препараты. Так, у одной из наблюдаемых нами пациенток второй АШ на ужаление осы развился на фоне приема преднизолона для поддерживающей терапии бронхиальной астмы. Клиника АШ при этом была невыраженной, в отличие от первого эпизода АШ, когда больная не получала преднизолон.

Молниеносный шок.

Стремительное развитие АШ в течение первых секунд, чаще всего при внутривенных инфузиях.

Факторы, усиливающие тяжесть аш:

1. Наличие у больного бронхиальной астмы.

2. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы.

3. Сопутствующая терапия:

  • бета-адреноблокаторами;
  • ингибиторами МАО;
  • Ингибиторами АПФ.

4. При проведении СИТ пациентам с неконтролируемой БА

(снижение ОФВ 1 ниже 70% от ожидаемого значения).

При развитии АШ у больных бронхиальной астмой или пациентов, получающих лечение бета-адреноблокаторами, с одной стороны усиливается реакция дыхательных путей на высвобождающиеся при АШ БАВ, с другой стороны — уменьшается влияние используемых при реанимационных мероприятиях при АШ фармакологических препаратов (адреналина).

Бета-адреноблокаторы. Следует с особой осторожностью подходить к назначению бета-адреноблокаторов больным, получающим СИТ аллергенами и пациентам с идиопатической анафилаксией в анамнезе. Трудности в выведении больных из АШ могут возникнуть у пациентов, получающих терапию бета-адреноблокаторами по поводу сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и глаукомы. Перед назначением пациенту, получающему бета-адреноблокаторы, «анафилактогенного» препарата следует рассмотреть вопрос о коррекции сопутствующего лечения (замене бета-адреноблокаторов антагонистами кальция или другими гипотензивными средствами).

Ингибиторы АПФ — могут вызывать отек языка, глотки с развитием угрожающей жизни асфиксии, «капотеновый кашель».

Ингибиторы МАО — способны усиливать побочные эффекты адреналина, ингибируя расщепляющий его фермент.

Системные реакции чаще наблюдаются при проведении СИТ пациентам с неконтролируемой БА, поэтому обязательно, до назначения СИТ и в процессе лечения аллергенами, определять ОФВ1 и отменять инъекции при ОФВ1 менее 70% от ожидаемого значения.

Лечение анафилактического шока.

1. Купирование острых нарушений кровообращения и дыхания.

2. Компенсация возникшей адрено-кортикальной недостаточности.

3. Нейтрализация и ингибиция в крови БАВ реакции АГ-АТ.

4. Блокирование поступление аллергена в кровоток.

5. Поддержание жизненно-важных функций организма или реанимация при тяжелом состоянии (клинической смерти).

Препаратом выбора в терапии АШ является адреналин (МНН — epinephrine), 0,1% раствор которого вводят в/м в объеме 0,3-0,5 мл (у детей 0,01 мл/ кг массы тела) при первых признаках анафилаксии. Своевременное и раннее введение адреналина может предотвратить развитие более серьезных симптомов. Все мероприятия должны проводиться четко,быстро и настойчиво, от этого зависит успех терапии.

Обязательные противошоковые терапевтические мероприятия:

—          проводятся на месте возникновения АШ;

—          препараты вводятся в/м, чтобы не тратить время на поиски вен;

—          если АШ возник при в/в капельном введении лекарства, то иглу оставляют в вене и через нее вводят медикаменты.

1.   Прекратить введение лекарственного средства, вызвавшего АШ.

2. Уложить больного, придав ногам приподнятое положение, повернуть голову набок для предупреждения западения языка и асфиксии. Удалить съемные зубные протезы.

3.  Адреналин (МНН — epinephrine)вводят в дозе 0,3-0,5 мл 0,1% раствора в/м, при необходимости через 15-20 мин повторяют инъекции до нормализации АД.

4. Обколоть место инъекции лекарственного средства (или места ужаления) 0,1% раствором адреналина (МНН — epinephrine), разведенным 1:10 в 5-6 точках. При ужалении пчелы удалить жало. Венозный жгут на конечность выше места поражения, ослабляемый на 1-2 мин. каждые 10 минут.

5. Ввести преднизолон (МНН — prednisolone) из расчета 1-2 мг/кг массы, либо гидрокортизон (МНН — hydrocortisone) (100-300 мг) или дексаметазон (МНН — dexamethasone) (4-20 мг).

6. Внутримышечно вводят cупрастин (МНН — chloropiramine) 2% — 2-4 мл, либо димедрол (МНН — diphenhydramine) 1% — 1-2 мл или тавегил (МНН — clemastine) 0,1% -2мл. Нежелательно вводить антигистаминные фенотиазинового ряда.

7. При бронхоспазме — 2,4% раствор эуфиллина (МНН — theophylline) -5,0-10,0мл или b2- адреномиметики ингаляционно (сальбутамол, вентолин (МНН — salbutamol), беротек (МНН — fenoterol)). При наличии цианоза, диспноэ, хрипов — обеспечить подачу кислорода.

8. При сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды, диуретики — при признаках отека легкого.

9. При выраженном судорожном синдроме вводят 0,5% раствор седуксена (МНН — diazepam) — 2-4 мл .

10. При пероральном приеме лекарственного средства промывают желудок. Если лекарственное средство закапано в нос, глаза необходимо промыть их проточной водой и закапать 0,1% раствор адреналина (МНН — epinephrine) и 1% раствор гидрокортизона (МНН — hydrocortisone).

Интенсивная терапия АШ.

1.    При отсутствии эффекта от обязательных противошоковых мероприятий интенсивная противошоковая терапия проводится в палате интенсивной терапии или в условиях специализированного отделения.

2.    Обеспечивают внутривенный доступ и лекарства вводят в/в. Капельно или струйно 1-2 мл 1% мезатона (МНН — phenilephrine) на 5% растворе глюкозы.

3.    Прессорные амины: допамин (МНН — dopamine) 400 мг (2 ампулы) на 5% глюкозе, инфузию продолжать до достижения уровня систолического АД 90 мм.рт.ст, затем титрованно.

4.    При асфиктическом варианте вводят бронхолитические препараты: 2,4 % раствор эуфиллина (МНН — theophylline) 10,0

5.    Внутривенно вводят преднизолон (МНН — prednisolone) из расчета 1-5 мг/кг массы тела, либо дексаметазон (МНН — dexamethasone) 12-20 мг, или гидрокортизон (МНН — hydrocortisone) 125-500 мг на физиологическом растворе.

6.    Антигистаминные препараты (см. выше).

7.     Дозу диуретиков, сердечных гликозидов определяют, исходя из состояния больного.

8.     При судорогах вводят 2-4 мл 0, 5% седуксена (МНН — diazepam).

9.    Пациентам, у которых АШ развился на фоне приема b— адреноблокаторов, вводят глюкагон (МНН — glucagon) 1-5 мл в/в болюсно, затем титровать со скоростью 5-15 мкг в мин. (Глюкагон — оказывает прямое положительное инотропное действие (увеличивает МОС и УО). В 1 фл — 1мг (1мл).

10.  При брадикардии вводят атропин (МНН — atropine) 0,3-0,5 мг п/к каждые 10 мин., максимально 2 мг.

11.   При выраженных гемодинамических расстройствах проводится инфузионная терапия, объем которой определяется состоянием гемодинамики(изотонический раствор хлорида натрия до 1-1,5 л, плазмозаменители).

Реанимация.

Проводит обученный персонал, прошедший специальную подготовку.

Все больные, перенесшие АШ (в том числе абортивную форму), должны быть госпитализированы. После купирования острой реакции необходимо в течение 2-х недель вести наблюдения за пациентами, поскольку возможно развитие поздних осложнений: аллергический миокардит, гломерулонефрит, кишечное кровотечение. Поэтому в динамике исследуются следующие показатели: общий анализ крови и мочи, ЭКГ, кал на реакцию Грегерсена, мочевина, креатинин крови. Больные продолжают принимать пероральные глюкокортикостероиды 15-20 мг со снижением в течение недели до полной отмены, а также пероральные антигистаминные препараты.

Мероприятия по снижению риска развития аш.

1. Тщательный сбор аллергологического анамнеза, сведений о непереносимости медикаментов, фармакологическом анамнезе с занесением в медицинскую документацию.

2. Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом — введение лекарственных средств после постановки проб.

3.  Назначение лекарственных средств с учетом их переносимости, перекрестных реакций.

4. Оценка фармакотерапии, получаемой пациентом в настоящий момент по поводу сопутствующих заболеваний.

5. При возможности предпочтение пероральных форм лекарственных средств парентеральному введению.

6. Обязательное наблюдение за пациентом в течение 30 мин. после введения любого, прежде всего, потенциально аллергенного, инъекционного препарата, включая аллергены при СИТ.

7. Исключение иммунотерапии при неконтролируемой БА.

8. Наличие при больных информации, которая позволит даже при нахождении в бессознательном состоянии получить сведения об их аллергическом заболевании (в форме браслета, ожерелья, карточки).

9. Обязательное наличие у больного с высокой степенью риска случайного воздействия известного аллергена, а так же пациентам с идиопатической анафилаксией, набора неотложной помощи, включающего в себя:

  • раствор адреналина для неотложного введения;
  • пероральные антигистаминные препараты
  • первого поколения;
  • жгут.

Перекрестные реакции между лекарственными препаратами

1. Природные и полусинтетические

пенициллины

А. Цефалоспорины

Синтетические пенициллины

Б. Карбапенемы (тиенам, меронем)

2. ЦефалоспориныА. Природные и полусинтетические пенициллины в том числе с ингибито-

рами лактамаз: амоксиклав, аугмен-

тин, уназин и др.

Б. Карбапенемы

3. АминогликозидыА. Неомицин, синалар-Н, локакортен-Н

Неогелазоль, софрадекс, мономицин,

Канамицин, каноксицел, гентамицин,

Гентацикол, тобрамицин (бруламицин), сизомицин, амикацин; нитромицин

Б. Стрептомицины: стрептомицин, стрептосалюзид, пасомицин

4. ТетрациклиныТетрациклин, окситетрациклин, метациклин (рондомицин), доксициклин (вибрамицин), мази оксикорт, гиоксизон, аэрозоли оксикорт, окициклозоль, олететрин
5. МакролидыЭритромицин, эрициклин, олеандомицин, олететрин (тетраолеан), ровамицин, рулид, сумамед и др
6. ЛинкомицинЛинкомицин (линкоцин), клиндамицин (даллацин С).
7. ЛевомицетинЛевомицетин (хлороцид), левовинизоль, олазоль, левомеколь, кортикомицетин, левосин, фулевид, ируксол, синтомицин
8. Производные оксихинолонаЭнтеросептол, мексаза, мексаформ, интестопан, синилар — С; нитроксолин
9.  ФторхинолыА. Пефлоксацин (абактал), офлоксацин

(таривид, заноцин), ципрофлоксацин

(ципробай, квинтор), цифран, заноцин,

клацид

Б. Невиграмон, неграм, грамурин, палин

10. Производные нитрофуранаФурацилин (и содержащие его фура-Пласт, фастин, фулевид, дифузоль, клефурин, альгипор), фуразолидон, фуразолин, фурадонин, фурагин (солафур).
11.Сульфаниламидные

препараты

А. Сульфонамиды — уросульфан, сульфален и др.

Б. Пероральные антидиабетические

Препараты производные сульфанилмочеви-ны — бутамид, букарбан, цикламид, глибенкламид, и др.

В. Мочегонные: фуросемид, бринальдин,

Гипотиазид, циклометиазид, оксодолин.

Г. Новокаин ( см. ниже)

12.БарбитуратыБарбамил, барбитал (веронал), фенобарбитал, эстимал, этаминал натрий, а также препараты, содержащие их в своем составе — пенталгин, спазмалгин, валокордин, порошки по Когану, валоседан, циклобарбитал, реладорм и другие
13.Витамин В1Кокарбоксилаза и все комплексные препараты, содержащие В1 в своем составе: пивные дрожи, раствор тиодин, фосфотиа-мин, бентофиалин
14. ИодА. Иод и неорганические иодиды ( Kj, Naj, раствор Люголя)

Б. Иодосодержащие рентгенконтрасные вещества: верографин, урографин, йодлипол

В. Иодсодержащие препараты- антиструмин, энтеросептол, мексаза, мексаформ, дермозолон и другие

15. НовокаинА. Местноанестезирующие препараты- эфиры парааминобензойной кислоты: анестезин, новокаин, дикаин, а также содержащие их препараты: меновазин, сульфокамфокаин, геровитал, белластезин

Б. Сульфаниламидные препараты (см), содержащие аминогруппу в пара-положении норсульфазол, сульфазил, сульфадимезин, бактрим( бисептол), уросульфан

16. ЭуфиллинСупрастин

Мероприятия по снижению риска ужалений перепончатокрылыми насекомыми.

1. В летние месяцы выходить на улицу в одежде, максимально закрывающей тело. Подбирать светлые тона одежды, избегать ярких тканей, так как они привлекают насекомых.

2. При появлении поблизости насекомого не делать резких движений, не размахивать руками.

3. Не ходить босиком по траве.

4. При пребывании на улице носить головной убор, так как насекомые могут запутаться в волосах.

5. Не использовать при выезде на природу сильно пахнущие косметические средства: духи, дезодоранты, лаки для волос и др.

6. Рекомендуется иметь летом на кухне инсектицидные средства.

7. Избегать посещения мест скопления мусора, прежде всего мусоросборочных контейнеров во дворах, так как насекомых привлекают пищевые продукты и запахи.

8. Соблюдать осторожность во время приготовления и приема пищи на свежем воздухе.

9. Исключить применение прополиса и препаратов, содержащих его (апилак, пропоцеум, пропосол, пропомизоль и другие).

Р. С. Фассахов, И. Д. Решетникова, Г. С. Войцехович, Л. В. Макарова, Н. А. Горшунова

Казанская государственная медицинская академия

Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора

Городская больница № 7 г. Казани

Фассахов Рустэм Салахович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой аллергологии и клинической иммунологии КГМА, директор Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии

Теги:Анафилактический шок, Клиника, Неотложная терапия, Практическая медицина 03 (09) Аллергология. Иммунология. Пульмонология, Причины, Профилактика
Использованные источники: https://mfvt.ru/anafilakticheskij-shok-prichiny-klinicheskie-proyavleniya-neotlozhnaya-terapiya-profilaktika/

Какие антибиотики при простуде и гриппе можно принимать – названия и состав

Рассмотрим антибиотики при простуде и гриппе, названия и действия некоторых из них будут описаны ниже. Прежде, чем что-либо приобретать из приведенных лекарств, необходимо проконсультироваться с врачом. Рассматриваемые заболевания провоцируются вирусными инфекциями.

Медицинские показания

К основным симптомам недуга относят:

  • высокую температуру тела (выше 38° С);
  • раздражение слизистых;
  • боль в горле;
  • сухой кашель;
  • ломота;
  • боль;
  • жжение и сухость глаз.

В большинстве случаев организм способен сам противостоять простуде. Антибиотики могут использоваться при тяжелом течении недуга. Правильное и своевременное лечение способствует устранению вышеописанных симптомов за 7 дней.

Терапию и стадию болезни определяет доктор. При применении антибактериальной терапии необходимо соблюдать рекомендации врача. Нельзя заниматься самолечением, так как разные виды антибиотиков противодействуют соответствующим штаммам микроорганизмов.

При лечении воспаления носоглотки принимают препараты, содержащие пенициллин («Амоксилав», «Аугументин», «Амоксициллин»). При воспалении бронхов и легких используются цефалоспорины («Цефуроксим», «Супракс»). Антибиотики от гриппа и простуды отличаются по составу и фармакологическому действию. Предварительно рекомендуется узнать назначение каждого препарата.

Основная классификация

Ниже будут приведены виды и названия антибиотиков при простуде и гриппе. Они делятся на следующие группы:

  1. Пенициллиновый ряд («Ампициллин», «Эфициллин», «Амоксициллин») применяется для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей, бронхита, пневмонии, плеврита. Преимуществом этой группы является ее низкая токсичность. К побочным реакциям относят аллергию и дисбактериоз. Рассматриваемые препараты воздействуют на мембрану клеток бактерий, разрушая их. Пенициллины применяются внутримышечно, так как действующее вещество разрушается под влиянием желудочного сока.
  2. Цефалоспорины широкого действия («Цефалексин», «Цефазолин», «Цефотаксим», «Цефтриаксон»). Препараты этой группы вызывают аллергию, оказывая отрицательное влияние на работу почек. Их вводят внутримышечно. «Цефалексин» можно купить в аптеке в виде сиропа.
  3. Макролиды («Эритромицин», «Азитромицин», «Вильпрафен»). Данная группа воздействует на способность бактерий размножаться. Антибиотики используют при воспалении ушей, горла. Макролиды способны уничтожать микробы, которые проникают внутрь человеческих клеток. Данные препараты эффективны при лечении атипичной пневмонии.
  4. Фторхинолоны («Левофлоксацин», «Ципрофлоксацин», «Норфлоксацин») эффективно борются с инфекционными заболеваниями дыхательной системы, отитами, циститами. Проникая в клетку микроба, они разрушают ее генетическое строение.
  5. Тетрациклиновая группа – применяется при бронхитах, ангине, пневмонии. При их длительном применении или при передозировке могут возникнуть такие побочные эффекты, как анемия, анорексия, кандидозный стоматит.

Правила приема медикаментов

Применяя антибиотики от гриппа и ОРВИ необходимо проконсультироваться с врачом. Затем пациент проходит полное обследование. Нельзя одновременно принимать несколько разных антибиотиков или жаропонижающее средство с антибиотиком.

Из рациона пациента рекомендуется исключить молоко и кисломолочные продукты. В противном случае уменьшится активность вещества. Курс лечения составляет в среднем 5-7 дней.

Если терапия проводится в домашних условиях, тогда перед применением медикаментов необходимо изучить инструкцию. При консультации с врачом пациент должен сообщить о текущих хронических заболеваниях печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Если состояние больного не изменилось в течение 3 дней, тогда антибиотик заменяют другим аналогом.

Лечить грипп и простуду у деток до 3 лет и беременных необходимо после консультации с врачом. Объясняется это тем, что некоторые антибиотики могут отрицательно сказаться на развитии плода. Эффективное лечение с наименьшим вредом для будущей матери и ребенка может назначить только врач. Тетрациклины строго противопоказаны для детей, беременных и женщин, кормящих грудью. Они отрицательно влияют на формирование зубов и скелета, способствуя развитию аллергии у детей.

На 1 этапе течения простудных заболеваний антибиотики не принимаются, так как они предназначены для лечения бактериальной, а не вирусной инфекции. При первых признаках простуды надо изолировать больного (или надеть ему марлевую повязку) от остальных членов семьи. Нужно обеспечить проветривание помещения и обильное питье. При этом могут назначаться противовирусные, отхаркивающие, противовоспалительные, местные антисептические, жаропонижающие, муколитические препараты.

Особенности приема цефалоспоринов

Против гриппа назначают «Амоксицилин», «Амоксилав», «Офлоксацин», «Цефтриаксон». Последний препарат относится к антибиотикам группы цефалоспоринов. Он выпускается в виде порошка для внутривенных и внутримышечных инъекций, оказывая прямое воздействие на бактерии, разрушая их оболочку. Раствор хорошо всасывается в кровь, легко проникая в дыхательные пути, кожу и мягкие ткани.

«Цефтриаксон» относится к антибиотикам широкого спектра действия. Среди прочих показаний заболевания дыхательных путей, пневмония, абсцесс легких. Противопоказанием является непереносимость компонентов, а также непереносимость других антибиотиков этой группы.

С осторожностью назначают детям, особенно грудничкам. Необходимо внимательно следить за состоянием больных с хроническими заболеваниями почек, печени, желчного пузыря. При заболеваниях печени необходимо следить за процентным м препарата в плазме крови.

https://www.youtube.com/watch?v=HlH64ilUAjc

Дозировка препарата подбирается индивидуально, с учетом особенностей организма каждого пациента в отдельности. Антибиотики эффективны в борьбе с бактериальными инфекциями, при осложненном течении простудных заболеваний. Такие препараты рекомендуется принимать только под наблюдением специалиста и по строгому его назначению.


Использованные источники: https://vayzemskiy.ru/lor/antibiotiki-pri-prostude-i-grippe-nazvaniya

Азитромицин — место в педиатрической практике

УДК 577.182.62+616-053.2

Маменко Марина Евгеньевна — профессор кафедры педиатрии № 2
Национальной медицинской академии последипломного образования
имени П.Л. Шупика, Киев

Место и роль антибиотиков в современной клинической практике

Антибиотики (АБ) — один из наиболее эффективных классов препаратов, спасший максимальное количество жизней за всю историю человечества. АБ широко применяются врачами разных специальностей, но все же зачастую их назначение неоправданно: в ряде клинических ситуаций антибактериальные препараты не имеют точки приложения, к примеру в терапии вирусных инфекций. Главная задача врача для того, чтобы сохранить эффективность этого класса препаратов и дать им возможность еще долгие годы спасать человеческие жизни при тяжелых бактериальных инфекциях, — не назначать АБ в случаях, когда очевидна вирусная природа заболевания (поскольку у вирусов нет ни единой точки приложения для антибактериальных препаратов), не допускать полипрагмазии, назначая при легком течении инфекции сразу несколько АБ и выбирая ту молекулу, которая в конкретной клинической ситуации создаст максимальный эффект и при этом нанесет как можно меньше вреда пациенту.

За несколько десятилетий (а на самом деле АБ появились в распоряжении врачей относительно недавно — лишь с середины прошлого столетия) сформировалось такое огромное количество резистентных штаммов бактерий, что к настоящему времени описано множество случаев гибели пациентов ввиду невозможности подобрать ни один антибактериальный препарат, способный побороть инфекцию.

Говоря об «идеальном» АБ, подразумеваем молекулу:

  • активную в отношении ключевых возбудителей самых разнообразных бактериальных инфекций, в том числе резистентных штаммов;
  • обеспечивающую оптимальные для подавления возбудителей и профилактики развития резистентности концентрации в очаге инфекции;
  • обладающую клинической и бактериологической эффективностью, доказанной в контролируемых клинических исследованиях;
  • характеризующуюся хорошим профилем безопасности и удобством применения;
  • имеющую оптимальное соотношение «цена — качество».

Увы, до настоящего времени такой АБ не создан: любой АБ токсичен, практически всегда создавая опасность для макроорганизма, и не существует ни одной молекулы, которая бы одинаково эффективно подавляла рост самых разнообразных возбудителей. Тем не менее в целом ряде клинических ситуаций АБ жизненно необходимы, и именно они являются эффективным инструментом в руках врача, которым можно (и нужно) работать.

Антибиотики, применяемые при инфекциях респираторного тракта у детей

АБ, разрешенные к применению в амбулаторной педиатрической практике при инфекциях респираторного тракта у детей, подразделяют на две группы:

1. Бета-лактамные АБ (амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, цефалоспорины).

2. Макролиды (14-, 15-, 16-членные).

Именно эти группы выделяют мировые эксперты, исходя из позиций максимальной эффективности при респираторных инфекциях у детей (поскольку чаще всего эти АБ применяют именно для терапии респираторных инфекций) и максимальной безопасности (низкой токсичности). Кроме того, многие молекулы применяют четко для воздействия на наиболее распространенные возбудители, например стрептококки (из представителей типичной микрофлоры Streptococcus pneumoniae (Str. pneumoniae) и бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) по-прежнему чаще всего вызывают инфекции), а также хламидии и микоплазмы — главные представители атипичной микрофлоры, вызывающие особенные инфекции у детей, требующие назначения особенного класса антибактериальных препаратов. Принципиальное отличие атипичных возбудителей от типичных в том, что они нуждаются в клетке хозяина для продолжения размножения и собственного жизненного цикла, а значит и АБ, направленные на борьбу с такими атипичными возбудителями, должны быть особенными — также проникающими внутрь человеческой клетки. Таким классом АБ являются макролиды.

Из бета-лактамных АБ самым назначаемым в мире по-прежнему остается амоксициллин. Несмотря на то что этой молекулой врачи пользуются уже не одно десятилетие, этот препарат является препаратом протокольного выбора в терапии многих заболеваний, вызываемых стрептококками. Самой назначаемой молекулой класса макролидов остается азитромицин. Именно его в качестве препарата выбора в терапии тех или иных инфекций чаще всего указывают в рецептах врачи разных специальностей. Так, по данным IMS Health за 2009 г., в США выписано 53,8 млн рецептов азитромицина (5-е место среди всех лекарственных препаратов) и 49,2 млн — амоксициллина (9-е место). Несколько реже назначают амикацин, ко-тримоксазол, цефалексин, фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин), феноксиметилпенициллин, доксициклин (Bartholow M., 2010).

Макролиды: особенности класса, преимущества применения. Азитромицин

Макролиды стали доступны в клинической практике почти сразу же после открытия пенициллинов. В 1950 г. появилась первая молекула этого класса — пикромицин, который также, как и пенициллины, имел грибковое происхождение, в 1952 г. внедрены в клиническую практику эритромицин и карбомицин. Макролиды синтезируются грибковыми микроорганизмами (Streptomyces spp.) и некоторыми видами бактерий (Arthrobacter spp.). Ранние макролиды (1950–1970 гг.) — эритромицин, олеандомицин, спирамицин, джозамицин — достаточно быстро формировали резистентность; молекулы появлялись и уходили с рынка, поскольку бактерии, вызывающие респираторные инфекции, становились к ним нечувствительны. Однако фармацевтические технологии позволили создать и те молекулы, которыми врачи пользуются достаточно длительное время. Удачный представитель макролидов с длительной историей применения — азитромицин, уже несколько десятилетий широко применяемый в клинической практике и представляющий эффективный инструмент в борьбе с респираторными инфекциями.

Макролиды — класс АБ, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо, к которому присоединяется разное количество атомов азота, и в зависимости от этого молекула бывает разного размера. Все макролиды оказывают бактериостатический эффект; в высоких концентрациях могут обладать и бактерицидным действием на БГСА, Str. pneumoniae, возбудителей коклюша и дифтерии. Подавляя синтез белка в рибосомах бактериальной клетки, они не дают последней воспроизводиться и вызывают ее гибель, что составляет основу бактерицидного эффекта. Установлено, что макролиды не только не подавляют иммунитет и не вызывают иммуносупрессии, но обладают иммуномодулирующими свойствами, помогая организму активизировать механизмы саногенеза и бороться вместе с АБ против респираторных агентов. Этот класс АБ обладает также умеренной противовоспалительной активностью, что важно при наличии в организме острого или хронического воспалительного процесса, который может быть локализован в самых разных очагах.

К общим свойствам макролидов относят:

1. Активность в отношении как типичных (грамположительные кокки — стрептококки, стафилококки), так и атипичных (микоплазмы, хламидии, легионеллы) возбудителей. В отношении последних совершенно неэффективны бета-лактамные АБ, поскольку они не проникают внутрь человеческой клетки. Макролиды же не только сохраняют активность в отношении типичных возбудителей, но и при этом оказывают эффект на атипичную флору.

2. Достижение высоких концентраций в тканях (в 5–10–100 раз превышающих таковые в плазме крови).

3. Низкая токсичность (один из самых безопасных классов АБ).

4. Отсутствие перекрестной аллергии к бета-лактамным АБ, что дает возможность достаточно широко применять их у пациентов с аллергической настроенностью организма, у которых достаточно часты аллергические реакции на пенициллины и цефалоспорины.

5. У 14-членных макролидов — взаимодействие с теофиллином, карбамазепином, циклоспорином, цизапридом.

6. Постантибиотический эффект — длительное подавление жизнедеятельности бактерий после их кратковременного контакта с АБ. Хотя указанный эффект присутствует также у фторхинолонов, аминогликозидов и тетрациклинов, эти классы препаратов не столь широко используют в амбулаторной практике, в отличие от макролидов. Собственно, из всех наиболее широко применяемых в повседневной педиатрической практике препаратов пост­антибиотический эффект присущ только макролидам. В основе эффекта — необратимые изменения в рибосомах микробов, вследствие чего антибактериальное действие препарата увеличивается на срок, необходимый для ресинтеза новых функциональных белков микробной клетки. Этот эффект наиболее выражен в отношении Str. pneumoniae, а также Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Str. pyogenes и Legionella pneumophila.

В зависимости от размера молекулы макролиды классифицируют на 3 группы (табл. 1). Самые мелкие молекулы были разработаны первыми. Наиболее активно применяемым врачами общей практики природным макролидом был эритромицин, который, однако, достаточно быстро индуцировал повышение резистентности, в результате чего эта молекула была потеряна для широкого использования. Полусинтетические аналоги эритромицина — 14-членные молекулы (кларитромицин, рокситромицин) — по-прежнему применяются в клинической практике в терапии респираторных инфекций, однако в тех ситуациях, когда их назначали слишком активно (например в схемах антихеликобактерной терапии), они также индуцировали резистентность, и фактически >50% известных штаммов Helicobacter pylori в настоящее время абсолютно не чувствительны к кларитромицину. Это объясняется тем, что у молекул малого размера есть дополнительные механизмы формирования резистентности, именуемые эффлюксом: молекула макролида, проникая в клетку (то есть именно туда, где от нее и ожидается эффект), выталкивается из нее специальными насосами, тем самым АБ не достигает своей цели, не решая клинической задачи. 16-членные молекулы имеют другие механизмы формирования резистентности, тем не менее, к примеру, мидекамицина ацетат, достаточно активно применявшийся в клинической практике, также довольно быстро индуцировал рост резистентных штаммов бактерий и, к сожалению, также стал непригоден для повседневного назначения во врачебной практике.

Таблица 1. Классификация макролидов
14-членные15-членные (азалиды)16-членные
Природные
ЭритромицинСпирамицин
Джозамицин
Мидекамицин
Полусинтетические
КларитромицинАзитромицинМидекамицина ацетат
Рокситромицин

Азитромицин в этом отношении занимает особенное положение. Это — первый азалидный АБ, обладающий особой клеточной кинетикой, характеризующийся быстрым и интенсивным проникновением внутрь человеческой клетки и в интерстициальные ткани, высокими уровнями распределения в них и относительно низкими — в крови (концентрации этого АБ в большинстве тканей превышают таковые в крови в 10–100 раз в зависимости от ткани), с возможностью короткого курса применения. Молекула азитромицина синтезирована и запатентована в 1980 г., в клинической практике широко применяется с 1991 г. Азитромицин одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration — FDA) для применения у взрослых и детей в возрасте старше 6 мес для лечения инфекций, вызванных чувствительными к нему возбудителями, в том числе инфекций дыхательных путей.

Для любой молекулы, в том числе АБ, применяемых per os (а в амбулаторной практике, безусловно, отдают предпочтение именно этому пути ведения препаратов), важен целый ряд фармакокинетических свойств. Пероральное введение требует быстрого растворения в желудочно-кишечном тракте, высвобождения активной молекулы, прохождения через стенку желудочно-кишечного тракта, транспорта молекулы в кровь и достижения в тканях высоких концентраций. Все эти характеристики присущи азитромицину (рисунок).

Рисунок. Фармакокинетика азитромицина

Кроме того, азитромицин имеет длительный период полувыведения, позволяющий рекомендовать его к применению коротким курсом. Таким образом, в небольшой срок решается задача насыщения тканей азитромицином, и в дальнейшем, без повторного приема АБ, можно рассчитывать на продолжение его действия на патогены именно в очаге воспаления.

Спектр микроорганизмов, в отношении которых активен азитромицин, представлен в табл. 2.

Таблица 2. Воздействие азитромицина, амоксициллина и цефподоксима на основные возбудители респираторных инфекций
ВозбудителиАзитромицинАмоксициллинЦефподоксим
Str. pneumoniae+++
Chlamydia pneumoniae+
Mycoplasma pneumoniae+
Haemophilus influenzae+++
Str. pyogenes+++
Moraxella catarrhalis+++

Для того чтобы азитромицин приобрел кристаллическую форму, к нему присоединяется молекула воды — образуются так называемые гидратные формы азитромицина (азитромицина моногидрат, азитромицина дигидрат). Молекулы моногидрата имеют определенные преимущества, поскольку одна молекула воды обеспечивает более высокую липофильность для азитромицина, а значит — быстрый транспорт через мембраны, быстрое проникновение в клетку и более высокую эффективность молекулы.

Один из положительных эффектов азитромицина крайне удачно проявляется у пациентов с вязкой густой мокротой, характерной для больных бронхиальной астмой, муковисцидозом, хронической обструктивной болезнью легких. У таких пациентов азитромицин оказывает позитивное влияние благодаря своему свойству подавлять продукцию муцина, стимулируемую некоторыми бактериальными агентами (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae и др.), а также активизируемую за счет собственных защитных механизмов при воспалении в бронхолегочной системе. Так, азитромицин ингибирует гиперсекрецию слизи, индуцируемую ацетилхолином и фактором некроза опухоли-α, а также содействует уменьшению выработки муцина за счет ингибирования матриксной металлопротеиназы-9. При этом бета-лактамные АБ только усугубляют это негативное свойство у пациентов с априори вязкой мокротой: при их применении высвобождение белка из бактериальной клетки приводит к формированию еще более густой мокроты. Эти свойства отсутствуют у азитромицина, что позволяет применять этот АБ у пациентов с тенденцией к образованию вязкой мокроты и плохому ее выведению из бронхолегочной системы.

Еще один важный неантибактериальный эффект: воздействие макролидов в целом и азитромицина в частности на биопленки. Последние формируются там, где присутствует хронический рецидивирующий воспалительный процесс, при неоднократном приеме пациентом антибактериальных препаратов. Ассоциации бактерий, обитающих в очаге однажды случившейся инфекции, помогают формировать антибиотикорезистентность: бактерии обмениваются механизмами, позволяющими друг другу выжить при очередном курсе приема антибактериальных препаратов. Поэтому при неоднократном применении у пациента бета-лактамных АБ и очередном обострении рационально выбрать азитромицин, который, разрушая биопленки, достигает бактериального агента, вызвавшего эпизод респираторной инфекции.

Азитромицин достигает высоких концентраций в тканях с максимумом в воспаленной ткани, так как молекула транспортируется фагоцитами. Уже к концу 1-х суток после приема азитромицина в месте воспаления достигается концентрация, превышающая минимальную подавляющую для большинства бактериальных агентов. Период полувыведения азитромицина составляет 2–4 сут; к концу 10-х суток после 3-дневного курса терапии азитромицином в тканях все еще сохраняется концентрация АБ, достаточная для оказания эффекта. В результате вместо 10-дневного курса приема бета-лактамных АБ получаем сопоставимый по эффективности короткий курс приема азитромицина.

Следует помнить, что перечень респираторных инфекций, синдромов, требующих антибиотикотерапии, достаточно ограничен. Показаниями к антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей являются: острый гнойный синусит/обострение хронического синусита; острый стрептококковый тонзиллит; острый средний отит у детей в возрасте до 6 мес; паратонзиллит; эпиглоттит; пневмония (Баранов А.А., Страчунский Л.С. (ред.), 2007).

Антибиотикотерапию следует назначать при определенных показаниях: острый средний отит у детей в возрасте старше 6 мес; обострение хронического тонзиллита.

Ринит, ларингит, фарингит, трахеобронхит — синдромы респираторных инфекций, вызываемые вирусами. В абсолютном большинстве случаев антибиотикотерапия при таких формах острых респираторных заболеваний не показана. Это важно помнить для сохранения эффективности молекул АБ, в том числе азитромицина, в тех клинических ситуациях, когда это действительно необходимо.

Клинические исследования, проводимые на этапе выхода азитромицина на рынок, показали его эффективность при абсолютном большинстве вышеуказанных синдромов.

Применение азитромицина при заболеваниях респираторного тракта

Необходимость назначения азитромицина наиболее показательно продемонстрирована при пневмонии — диагнозе, при котором антибиотикотерапия требуется во всех случаях. Напомним, что диагноз «пневмония» подразумевает уточнение типичной или атипичной ее формы, что предполагает наличие типичных (чаще Str. pneumoniae) или атипичных возбудителей заболевания. Клинически со 100% вероятностью дифференцировать эти два варианта не представляется возможным, однако предположить необходимо, так как при атипичной пневмонии эффективны именно макролиды, а не бета-лактамные АБ.

Пневмония, вызванная Str. pneumoniae, характеризуется тяжелым течением с высокой интоксикацией, четкой перкуторной, аус­культативной, рентгенографической картиной. При более «мягком» начале — с респираторного синдрома, появления кашля с первых дней заболевания, отсутствия лейкоцитоза в крови и высоких показателей скорости оседания эритроцитов, а также классической перкуторной и аускультативной картины — диагноз зачастую устанавливают лишь к концу 1-й недели заболевания, когда на фоне отсутствия купирования кашля и снижения температуры тела пневмония становится рентгенографической находкой. В этом случае в диагнозе пневмонии можно правомерно указать «атипичная», назначив азитромицин как АБ первого выбора.

Острый бронхит в большинстве случаев не требует антибактериальной терапии. В 90% случаев острый бронхит у школьников вызывают вирусы, у детей в возрасте <5 лет обструктивный бронхит имеет 100% вероятность вирусной этиологии. Антибактериальные препараты в этих случаях, безусловно, не являются лидирующим вариантом терапии. Главная задача лечения — устранить бронхообструкцию, отек, спазм. После восстановления вентиляционной функции легких необходимы отхаркивающие препараты, соблюдение базовых рекомендаций (обильное питье, свежий воздух). Однако АБ следует назначить при остром бронхите с установленной или предполагаемой хламидийной или микоплазменной этиологией, наличии бронхообструктивного синдрома и клинической картины бронхиолита, пневмонии, повышении температуры тела >39° С в течение >3–5 дней от начала заболевания или повторной гипертермии после периода нормализации температуры тела, наличии отягощенного преморбидного фона и активных очагов хронической инфекции. Кроме того, вирусы могут приводить к иммуносупрессии и активизации бактериальной флоры, и на фоне обструктивного бронхита изначально вирусной этиологии может развиться бактериальный очаг инфекции. В этих ситуациях азитромицин, как неаллергенный АБ, безусловно, имеет преимущества.

В большинстве случаев, согласно протоколам лечения, первый эпизод острого среднего отита, острого гнойного синусита следует лечить бета-лактамными АБ, однако при повторных случаях заболевания и высокой вероятности наличия биопленок преимущества в лечении — у макролидов. Большинство отечественных и европейских протоколов рекомендуют азитромицин как альтернативный амоксициллину АБ. Применение одной дозы азитромицина 30 мг/кг одобрено FDA для лечения острого среднего отита у детей и сопоставимо по эффективности с 10-дневным приемом амоксициллина/клавулановой кислоты (Law C., Amsden G.W., 2004). Основываясь на данных исследований D.C. Henry и соавторов (2003), FDA одобрило 3-дневный курс азитромицина для лечения острого бактериального синусита.

Так называемым низкокомплаентным пациентам, не расположенным применять АБ длительно, также целесообразно назначить азитромицин.

Во всех протоколах терапии тонзиллофарингита, ассоциированного со Str. pyogenes (БГСА), препаратами выбора позиционируются пенициллины, к которым нет абсолютно или частично резистентных штаммов указанного возбудителя. Однако согласно международным протоколам, у пациентов с тонзиллофарингитом, вызванным БГСА, азитромицин может быть рассмотрен как удачная гипоаллергенная терапия при аллергии на пенициллин, неблагоприятном коморбидном фоне (бронхиальная астма), а также низком комплаенсе, многократных повторных эпизодах острого тонзиллофарингита в связи с угрозой формирования биопленок.

Заключение

Таким образом, антибиотикотерапия респираторных инфекций всегда должна быть рациональной. Выбор врача ограничен тремя классами АБ: пенициллинами, цефалоспоринами и макролидами. Правильно выбирая АБ в конкретной клинической ситуации у конкретного пациента, назначая его только при высокой вероятности бактериальной инфекции, не только удается достичь клинического эффекта, но и минимизировать риск для пациента, а также риск формирования резистентной микрофлоры, а значит, сохранить эффективность препарата для лечения последующих эпизодов бактериальных инфекций у этого и других пациентов.

Азитромицин выигрывает клинический спор в сравнении с другими АБ при:

  • инфекциях дыхательных путей, вызванных атипичной микрофлорой;
  • наличии аллергии на бета-лактамные АБ в анамнезе;
  • высокой вероятности развития резистентности бактериальных возбудителей к бета-лактамным АБ;
  • персистенции инфекционного процесса;
  • развитии инфекции дыхательных путей на фоне бронхиальной астмы;
  • низком комплаенсе (нерасположенности пациента применять АБ длительно).

Список использованной литературы

  • Баранов А.А., Страчунский Л.С. (ред.) (2007) Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 9(3): 200–210.
  • Bartholow M. (2010) Top 200 Prescription Drugs of 2009 (http://www.pharmacytimes.com/publications/issue/2010/may2010/rxfocustopdrugs-0510).
  • Henry D.C., Riffer E., Sokol W.N. et al. (2003) Randomized double-blind study comparing 3- and 6-day regimens of azithromycin with a 10-day amoxicillin-clavulanate regimen for treatment of acute bacterial sinusitis. Antimicrob. Agents Chemother., 47(9): 2770–2774.
  • Law C., Amsden G.W. (2004) Single-dose azithromycin for respiratory tract infections. Ann. Pharmacother., 38(3): 433–439.

Інформація для спеціалістів сфери охорони здоров’я

 

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/114304/azitromitsin-mesto-v-pediatricheskoj-praktike

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.