Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Лечение пневмонии у 3 месячного ребенка

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Корь у ребенка

Корь - это инфекционное заболевание. Младен­цы в возрасте до 3 месяцев корью не болеют, если мать болела корью или получила своевременно прививки против этой инфекции.

Вирус легко передается в закрытых помещениях, в том числе по вентиляции. Восприимчивость непривитых людей к вирусу кори очень высокая, почти 100%. В основном вирусом поражаются слизистая оболочка носа, кишечника и желудка, а также нервные клетки.


Пневмония лечение. Как лечить пневмонию

После заражения скрытый период болезни длится от 8 дней до 3 недель. Предвестниками кори являются слабость, общее недомогание. У ребенка повышается температура тела, появляются признаки ОРЗ, с 4-5 дня болезни состояние ухудшается, усиливаются кашель, насморк, коньюнктивит, появляется специфиче­ская сыпь. Бледно-розовые пятна на коже постепен­но становятся более яркими. Высыпания обнаружи­ваются на шее, за ушами, потом на лице, груди, животе, спине, а к 3-му дню — на конечностях. По­степенно сыпь буреет, пигментация остается на 1-3 недели. Общее состояние постепенно улучшается, температура спадает, насморк уменьша­ется, кашель стихает.

Вирус кори значительно снижает иммунитет, поэтому возможны осложне­ния, в том числе пневмония, бронхит, отит, неврит слухового нерва.

Специфического лечения корь не требует. Для снятия симптомов болезни обычно назначаются жаропонижающие, противоаллергические средства. В связи с частыми осложнениями - антибиотики. Ребенку необходим постельный режим. Комнату нужно как можно чаще проветри­вать, окна рекомендуется зашторить, чтобы обес­печить для ребенка щадящий полумрак (из-за светобоязни при коньюнктивите). Питание тоже должно быть щадящим (жидкие и полужидкие блюда). Не забывайте про обильное питье.

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония высокая температура без симптомов
При пневмонии ребенок заразен или нет

Максимально ограничьте посещения больного ребенка. Помните, что заболевший корью может быть заразен 8-10 дней: 2 последних дня до заболевания и до 5 дня со дня появления сыпи.

Информация Роспотребнадзора о кори здесь >>


Использованные источники: http://dib3.ru/polezno-znat/kor-u-rebenka/

One of the most common diseases in children is myopia, or short views. Most often it manifests itself in the school age of the child, which is usually associated with increased eye strain.


Пневмония у ребенка. Заболели!Симптомы?

In the first year of life, myopia appears in 4-6% of children. Due to the growth of the eyeball in preschool children, myopia is less common, but in children 11-13 years old myopia is noted in 14% of cases.

 

Causes of myopia

Myopia can be congenital or acquired.


Как лечить воспаление легких у ребенка

The immediate cause of the development of myopia is a violation of the proportion between the refractive power (refraction) and the length of the anteroposterior axis of the eye.

Due to the violation of the ratio of eye size and refraction, the image of objects does not fall on the retina (as it should), but in front of it. Therefore, this image will be blurry. And only negative lenses or the approach of an object to the eye can give a clear image on the retina. 

Risk factors for the development of myopia are:

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
  • heredity;
  • prematurity of the fetus;
  • congenital malformation of the eyeball, lens or cornea;
  • congenital glaucoma (increased intraocular pressure);
  • increased visual stress;
  • visual hygiene problems;
  • infectious diseases (including frequent acute respiratory viral infections, flu, pneumonia);
  • non-rational nutrition of the child;
  • decreased immunity;
  • some common diseases (diabetes, Down's disease, etc.)

The hereditary factor has great importance for the development of myopia, but not the disease itself is inherited, but a predisposition to it. Moreover, it increases significantly if both parents have myopia.

Congenital myopia may not progress if there is no hereditary predisposition (weakness or high extensibility of the sclera). But, as a rule, they are combined and lead to a pronounced loss of vision and constant progression. These irreversible changes in the eye can even cause disability. Myopia also develops in the case of a combination of glaucoma and sclera weakness.

In rare cases, infants have temporary, transient myopia. 90% of full-term children have a "hyperopia with a margin" of 3-3.5 diopters. Hyperopia is therefore the norm for babies. This is due to the small size of the eye: the anteroposterior axis of the eye in an infant is 17-18 mm, by 3 years it reaches 23 mm, in adults – 24 mm.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

It is seen that the greatest growth of the eyeball occurs up to 3 years, and its full formation is achieved in 9-10 years. During this period, the "reserve" of farsightedness is consumed, and eventually normal refraction is formed.

But if at birth there is farsightedness of 2.5 diopters (or less) or even normal refraction, then the probability of developing a child’s myopia is very high: such a “reserve” is not enough for growth with age of the eyeball.

In premature babies myopia develops in 30-50% of cases.

But still, more often, in children acquired myopia, develops progressing during the years of school.

This is facilitated by:


Подозрительные симптомы пневмонии у детей
  • significant eye strain;
  • violation of posture;
  • incorrect organization of the workplace for the child;
  • poor nutrition (lack of vitamins, magnesium, zinc and calcium);
  • excessive enthusiasm for computer and television.

Some parents mistakenly believe that the glasses prescribed for the child contribute to the progression of myopia. This is not true. Myopia will increase only with incorrectly selected glasses.

It is also a mistake to assume that myopia develops as a result of reading a large number of books. Myopia can be associated with reading only in case of incorrect body position when reading or inadequate lighting.

 

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
План обследования и лечение пневмонии
Лечение от пневмонии и ее симптомы

Symptoms

In a child with myopia, visual acuity decreases, it is difficult for him to consider objects that are away.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

The first sign of myopia in a child is a decrease in visual acuity into the distance, which causes the child to squint. Sometimes such visual impairment is temporary, transient, reversible.

A symptom of myopia is also the fast onset eye fatigue when reading, when examining any objects close. Children may try to bring their eyes closer to the text while reading or writing.

Myopia detected at this stage can be stopped, so it is so important to show the child to the optometrist regularly, regardless of the presence of complaints.

Diverting strabismus in a 6-month-old baby (or older) can also be a manifestation of myopia. In this case, an oculist consultation is also required.

After a year, the frequent blinking of the baby and his desire to bring any subject closer to his eyes can be the evidence of myopia.


Лечение пневмонии народными средствами

At school age, children may not see the text written on the blackboard, and from the first desk they can see better. Near vision remains normal. Children also note rapid eye fatigue.

This condition can cause not only myopia, but also a spasm of accommodation (that means with a spasm of the intraocular muscles that regulate the refractive power of the eye). A spasm may be a manifestation of vegetative-vascular dystonia in a child, increased nervous excitability, or appear in violation of the rules during reading (insufficient lighting, incorrect posture, etc.).

The appearance of "floating flies" in front of the eyes may indicate a complication of myopia – destructive changes in the vitreous.

There are such types of myopia:

  • physiological: appears during the period of eye growth;
  • pathological: is actually a myopic disease; differs from physiological myopia by a progressive course;
  • lenticular: it is associated with a large refractive power of the lens during its damage due to diabetes mellitus, congenital cataracts or exposure to certain drugs.

By the course myopia can be non-progressive and progressive.


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

In terms of severity, myopia can be:

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Пневмония высокая температура без симптомов
  • weak (up to 3 diopters);
  • medium (3-6 diopters);
  • strong (above 6 diopters).

 

Diagnostics


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.
  • Survey of the child and parents: allows to find out the presence of complaints and the terms of its appearance, the course of pregnancy and childbirth, previous and related diseases, a family or hereditary factor, a change in visual acuity in dynamics, etc.
  • Examination of a child includes:
  1. external examination of the eyes: makes it possible to determine the position and shape of the eyeballs;
  2. examination with an ophthalmoscope: determining the shape and size of the cornea, assessing the anterior chamber of the eye, lens and vitreous body, examination of the fundus; with myopia around the optic disc a myopic cone is detected, atrophic changes in the fundus, pigmentation and hemorrhage, and even retinal detachment with high myopia can be noted;
  3. skioscopy (using an ophthalmoscope and a skioscopic ruler) to determine the type of refraction and the degree of myopia;
  4. ultrasonography helps to determine the size of the anteroposterior axis of the eye, to identify the presence of complications.

Up to 3 years, only the above methods are used, but the results are compared with previous data (at 3 and 6 months).

Похожие темы:
Участок легкого поражаемый при крупозной пневмонии
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

From the age of 3, visual acuity is additionally checked according to special tables. With reduced visual acuity, lenses are selected for correction of distance vision: this allows to determine the degree of myopia.

It is possible to replace skioscopy with autorefractometry: after 5-day atropinization of the eyes (instillation of atropine solution in the eyes), examination with a slit lamp. 2 weeks after the atropinization, the necessary corrective lenses are re-determined.


Пневмония влечёт страшные последствия

Schoolchildren are at risk for the development of myopia, so their visual acuity should be checked annually. Reduced visual acuity in them can be both a manifestation of myopia and a spasm of accommodation.

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Народные методы лечения пневмонии у детей

Therefore, re-determination of both visual acuity and refraction is carried out after 5-day atropinization. In the case of accommodation spasm, normal refraction and visual acuity are detected. In this case, treatment is prescribed and a neurologist examination is recommended.

With myopia, a second examination will reveal a violation of refraction and visual acuity again, and correction can be achieved only with the help of negative lenses. Myopia in schoolchildren is often weak or moderate. It usually does not progress and does not lead to complications.

But such children should be observed by an optometrist every 6 months to not to miss the progression of the process and the development of complications (atrophic changes in the retina and even its detachment). Therefore, the results of each regular inspection should be compared with previous data.

An increase in myopia by 0.5-1 diopters per year indicates a slow progression of the process, and an increase over 1 diopter indicates a rapid progression. It can lead to a quick decrease and even complete loss of vision, irreversible complications in the retina (hemorrhages, tears, detachment, destructive changes). Usually progression is noted from 6 to 18 years.

 

Treatment

The correct selection of glasses and their constant use helps to slow the progression of the disease.

It is impossible to cure myopia in childhood. You can get rid of it after 18 – 20 years. Treatment depends on the degree of myopia, type (progressive or non-progressive), complications.

The goals of treating myopia in childhood are:

  • slowing or stopping progression;
  • prevention of complications;
  • vision correction.

With progressive myopia, the sooner treatment begins, the greater the possibility to preserve the child’s vision. An increase in myopia of less than 0.5 diopters per year is acceptable.

In the treatment of myopia, the following methods are used:

  • eye gymnastics;
  • vision correction;
  • orthokeratology method;
  • drug treatment;
  • physiotherapeutic treatment;
  • general strengthening of the body and correction of postural disorders;
  • surgical treatment.

At the initial stage of development of myopia, a good effect is given by daily exercises with special eye gymnastics, which will relieve tension and eye fatigue. There are many methods for strengthening the intraocular muscle. An optometrist will help you to choose a specific set of exercises. Such exercises are not difficult, they must be performed at home at least 2 times a day.

Some doctors train the ciliary muscle in the eye cabinet: negative and positive lenses are inserted into special glasses alternately.

With weak myopia sometimes the doctor selects “relaxing” glasses with weak positive lenses. To relax accommodation at home, computer programs are also used.

Special laser-vision glasses (Laser Vision) are also used. These perforated glasses are called "training glasses": they give the right load to the weakened muscles of the eyes and relaxation to overly tensed. It is need to use them for 30 minutes a day. They can also be used for preventive purposes for adolescents who spend a long time at the computer.

In order to correct vision, the optometrist selects glasses for the child – this is a traditional and common way of correction. And although they do not have a therapeutic effect, you should convince the child to wear glasses (or contact lenses for older children). Studies by specialists in the US and Europe indicate that it is the non-wearing of glasses that leads to the worst cases of the course of myopic disease.

Glasses not only create comfort for the child, but also reduce eye strain, which reduces the progression of the disease. In case of congenital myopia, glasses should be assigned at the earliest possible date. With a weak and moderate degree of myopia, glasses are prescribed only for distance.

The constant wearing of glasses is necessary with high myopia and with progressive myopia. It is also necessary to wear glasses with divergent strabismus.

Wearing contact lenses is recommended for older children in the case of a significant (above 2 diopters) difference in refraction in both eyes, that means in the case of anisometropia. The selection of lenses should be carried out by a specialist, since poor-quality optics and correction can aggravate myopia.

With myopia, glasses must be changed in a timely manner, because excessive tension of accommodation will contribute to the progression of myopia. The disadvantages of correcting vision with glasses are: inconvenience when doing sports, limiting peripheral vision, impaired spatial perception, trauma risk.

Correction with lenses is more convenient, but using lenses is contraindicated in case of infectious diseases. The disadvantage is the possibility of eye injury due to improper use or infection when putting on non-sterile lenses.

Currently, night-time lens correction is used – the orthokeratological method, or corneal refractive therapy – the use of special lenses for 6-8 hours that cause a change in the shape of the cornea (flatten it) for up to 2 days. During this period, 100% vision without glasses is achieved. Lenses are used at night, during sleep, so this method is called night vision correction. Then the shape of the cornea is restored again.

The result of night correction is close to laser (changes the refractive power of the cornea) and differs only in the short duration of the effect, which is associated with the constant renewal of corneal cells.

A safe method of night correction can be used for children from 6 years. These special lenses not only completely remove the spasm of accommodation in children, but also inhibit the development of myopia and its progression.

To reduce the tension of the intraocular muscles, eye drops (usually Atropine) are sometimes prescribed with a 7-10-day course. But do not use medication on your own. In addition, with weak myopia, vitamin complexes containing lutein can be used. For example, LUTEIN-COMPLEX® FOR CHILDREN, a dietary supplement specially designed for eye health, is a multicomponent product that contains substances necessary for the normal functioning of the organs of vision in a schoolchild from 7 years old: lutein, zeaxanthin, lycopene, blueberry extract, taurine, vitamins A, C, E and zinc. A combination of biologically active components, carefully selected taking into account the needs of the organs of vision, protects the child’s eyes, what is especially important starting from the age of 7, when the first serious visual loads in primary school begin, and reduces the risk of eye diseases.

To prevent complications and the progression of the process, nicotinic acid, Trental, calcium preparations are prescribed. With the initial manifestations of dystrophy, Emoxipin, Dicynone, Ascorutin are used. In some cases, it is advisable to use absorbable drugs (Lidase, Fibrinolysin, Collalizin).

From the physiotherapeutic methods, the use of Dibazole in the form of electrophoresis gives a good effect. The so-called “myopic mixture” can be introduced in the same way: Dimedrol, Novocaine and calcium chloride. In some cases, reflexotherapy is effective.

Physiotherapeutic devices for home treatment are also used to improve vision. The principle of their operation is different: “pupil massage” (narrowing and expansion of it), improving blood supply to the eye tissue, electrical stimulation, magnetotherapy, ultrasound therapy, and others. Alternate treatment with various devices is possible.

One of the effective devices approved for use for children over 3 years of age is called “Sidarenka’s Glasses”. The device combines such eye exposure methods: pneumomassage, phonophoresis, color therapy and infrasound. It has no side effects, and in many children it allows avoiding surgery with progressive myopia. The device is widely used in the complex treatment of children.

As a general strengthening treatment, metering of the regime of the day is recommended, as well as dosing of visual loads (including the regulated time of watching TV programs and studies on the computer), a balanced vitaminized diet of the child, daily walks in the fresh air, and swimming. With a high degree of myopia, and even more if complications occur, active sports (running, jumping, etc.) are contraindicated. Children with such a pathology should be provided with a special set of exercises.

With the rapid progression of myopia, sclerotherapy injections and surgical treatment (scleroplasty) are recommended.

Indications for it are:

  • myopia of 4 diopters and more;
  • rapid progression of the process (more than 1 diopter per year);
  • rapid growth of the antero-posterior axis of the eyeball;
  • no fundus complications.

During the operation, the posterior pole of the eye is strengthened, preventing the eye from growing further. To improve the blood supply to the sclera, 2 options are possible: hemming of the graft from the donor sclera (silicone or collagen) or introducing a liquid suspension from the crushed tissue behind the back pole of the eyeball. The operation does not cure, it only reduces the progression of the disease.

Laser vision correction is the safest type of surgery for myopia, which lasts about 60 seconds under local anesthesia, and provides a lifelong effect, eliminating the need to use glasses or lenses. But, unfortunately, such operations are contraindicated for children (up to 18 years old).

The best result with myopia is the use of all methods of conservative treatment in combination, and in case of rapid progression – in combination with surgical intervention.

 

Forecast

Weak and moderate myopia in schoolchildren has a favorable course: it does not progress and does not give complications, it is well corrected by glasses.

A high degree of myopia leads to a decrease in visual acuity even in case of lens correction.

Lack of correction of myopia can be fraught with the appearance of divergent strabismus.

With progressive and congenital myopia, with complications, especially from the retina, the prognosis is poor, a significant decrease in visual acuity is noted.

 

Prevention

From a very young age, you need to teach your child to follow a few simple rules when reading:

  • the distance from the book to the eyes is not less than 30 cm;
  • monitor proper posture at the table;
  • do not read while lying down;
  • read only in sufficient light.

Care should be taken to match the table (desk) with the growth of the child. It is necessary to pay attention to the chair: legs bent at the knees at an angle of 90 degrees should reach the floor. The light when reading, drawing and writing should always fall on the left for the right-handed person and on the right for the left-handed person. Even in the children's playroom, good lighting should be provided.

Before starting school, you should get an optometrist consultation and clarify what kind of desk your child needs to sit at, and whether he needs vision correction.

You should reasonably limit the time for watching TV and playing games on the computer. Watching TV shows in the dark should not be allowed.

A balanced diet and periodic use of vitamin complexes for the eyes will help not only in treatment, but also in the prevention of myopia in children.

 

Summary for Parents

Myopia in a child can lead to the development of a persistent decrease in visual acuity and the occurrence of serious complications. Much depends on the timely correction of vision and treatment. Therefore it is so important to visit an oculist with a child every year (and for children at risk 2 times a year).

In the case of the detection of myopia, it is necessary to immediately comply with all the doctor's recommendations in order to exclude the rapid progression of the disease and to do without surgical intervention.

There are several methods for conservative treatment of myopia. Even gymnastics for the eyes can have a good effect when used regularly.

If glasses are prescribed for the child, it is necessary to monitor the correspondence of the lenses in them and change them in a timely manner.

 

Ophthalmologist of the 4th City Clinical Hospital named after M. Saŭčanka

Kurapatkina Voĺha Arkadźjeŭna


Использованные источники: https://4gkb.by/news/30/

Н.В.Короид, А.Л.Заплатников, Г.А.Мингалимова, Н.С.Глухарева
РМАПО, Москва

Пневмония – одно из наиболее серьезных заболеваний у детей. В статье рассматриваются варианты стартовой антибактериальной терапии в зависимости от возрастной группы ребенка. Эффективным и безопасным средством при кашле у детей при пневмонии является препарат Стодаль®, что потверждено в проведенном исследовании.
Ключевые слова: дети, внебольничная пневмония, кашель, Стодаль®.


Community-acquired pneumonia in children: diagnosis and treatment
N.V.Koroid, A.L.Zaplatnikov, G.A.Mingalimova, N.S.Glukharyova
RMAPE, Moscow

Pneumonia is one of the most serious diseases in children. The article discusses options for antibiotic therapy starting depending on the child age. The medicine called Stodal is effective and safe for cough in children with pneumonia, as confirmed in our study.
Keywords: children, community-acquired pneumonia, cough, Stodal.

Сведения об авторах:
Заплатников А.Л. – профессор, РМАПО

Пневмония – острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков [1–4].
Пневмония является одним из наиболее серьезных заболеваний у детей, популяционная частота которого и прогноз напрямую связаны с социально-экономическими условиями [1, 2, 5–8]. Так, в странах с низким культурным и социально-экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами заболеваемость пневмонией у детей первых 5 лет жизни превышает 100 случаев на 1000, а летальность достигает 10%. В то же время в экономически благополучных странах у детей указанной возрастной категории пневмония встречается значительно (практически в 10 раз!!!) реже, а уровень летальности не превышает 0,5–1%. Особо следует подчеркнуть, что в детской популяции России заболеваемость и летальность при пневмонии сопоставимы с показателями ведущих мировых держав [1–9].
Благоприятный прогноз при пневмонии определяется ранней диагностикой, своевременным лечением и адекватным выбором стартовой антибактериальной терапии. При этом своевременная диагностика основывается на результатах детального и последовательного анализа клинико-анамнестических и рентгенологических данных [1–4].
Основными клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить у ребенка пневмонию, являются симптомы токсикоза (лихорадка, снижение аппетита, отказ от питья, снижение диуреза и др.) и дыхательной недостаточности (тахипное, одышка, цианоз), а также типичные физикальные данные. К последним относят: укорочение перкуторного звука над участком поражения легких и локализованные здесь же аускультативные изменения (ослабление или усиление дыхания с последующим появлением крепитирующих или влажнопузырчатых хрипов). Следует, однако, отметить, что при пневмониях у детей раннего возраста нередко сложно выявить аускультативную асимметрию в легких. Это связано с тем, что у детей первых лет жизни воспаление легочной паренхимы редко бывает изолированным и, как правило, развивается на фоне бронхита. При этом на всем протяжении обоих легких могут выслушиваться сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, из-за чего типичная аускультативная картина пневмонии, особенно мелкоочаговой, может не улавливаться. Кроме этого, при нарушении методики выслушивания легких у детей раннего возраста можно вообще не выявить аускультативных изменений.
В целом, если у лихорадящего ребенка, переносящего острую респираторную инфекцию, имеется хотя бы один из таких признаков, как токсикоз, одышка, цианоз и типичные физикальные данные, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При этом обнаружение в легких гомогенных инфильтративных изменений очагового, очагово-сливного или сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными возбудителями (пневмококк и др.). Мелкие негомогенные инфильтраты, имеющие двухстороннюю локализацию и выявленные на фоне усиленного сосудисто-интерстициального рисунка, как правило, свидетельствует в пользу атипичной этиологии пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз). Рентгенологическое подтверждение пневмонии является обязательным критерием «золотого стандарта» диагностики данного заболевания [1–4].
При выявлении у ребенка пневмонии в первую очередь решают вопрос о необходимости госпитализации. Абсолютными критериями для экстренной госпитализации являются дыхательная и/или сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный, гипертермический, геморрагический и другие патологические синдромы. Показаниями для стационарного лечения детей с пневмониями, кроме тяжелых форм заболевания, являются также неонатальный и младенческий возраст ребенка и отягощенный его преморбит (тяжелая врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной, иммунной и других систем). Особо следует отметить, что к абсолютным показаниям для госпитализации относятся все случаи, когда пневмония развивается у детей из «группы социального риска». Таким образом, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения заболевания требуют проведения интенсивной терапии, или имеется высокий риск развития осложнений. Во всех остальных случаях лечение пневмонии может осуществляться «на дому». Необходимо отметить особо, что независимо от того, где проводится лечение (в амбулаторных условиях или в стационаре), терапевтические мероприятия должны быть комплексными и включают адекватный уход за ребенком, правильный режим дня и питания, рациональное использование этиотропных и симптоматических средств. Ключевым звеном при этом является адекватная антибактериальная терапия.
Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях, должен определяться в первую очередь особенностями этиологии заболевания. Однако в подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится, несмотря на то, что в соответствие с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем», десятого пересмотра (МКБ-Х) [10] рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу. Отсутствие данных об этиологии заболевания приводит к тому, что пневмонии, как правило, шифруют под кодом J18 («Пневмония без уточнения возбудителя»), а антибактериальную терапию, соответственно, проводят «вслепую». В ряде случаев стартовый выбор антибиотиков может быть некорректен, что определяет отсутствие эффекта от проводимого лечения. Для уменьшения ошибок при проведении антибактериальной терапии пневмоний у детей в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков [1, 8, 9, 11, 12]. Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как установлено, что этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов (рис. 1). При этом эпидемиологическая рубрикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания [3].
О внебольничной пневмонии говорят в тех случаях, когда инфицирование и заболевание ребенка не связано с его пребыванием в лечебном учреждении. Тем самым подчеркивается, что развитие пневмонии произошло в условиях обычного микробного окружения. Это позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания, так как было установлено, что основным возбудителем пневмонии при этом является Streptococcus pneumoniae. Реже внебольничную пневмонию вызывают Haemophilus influenzae, Мycoplasma pneumoniaе, хламидии (Сhlamydia trachomatis – у детей первых месяцев жизни и Сhlamydia pneumoniaе – в последующие возрастные периоды) и респираторные вирусы. В тех случаях, когда инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 48–72 ч с момента поступления ребенка в больницу или в течение 48–72 ч после его выписки из стационара, ее классифицируют как внутрибольничную [3]. При этом этиология госпитальной пневмонии зависит от эпидемиологических условий, сложившихся в данном лечебном учреждении. Так, установлено, что нозокомиальные пневмонии могут быть вызваны различными, нередко полирезистентными, представителями энтеробактерий, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком и другими госпитальными микроорганизмами. К внутриутробным пневмониям относят такие варианты заболевания, при которых инфицирование произошло в анте- или интранатальный период, а реализация инфекционного воспаления – не позже первых 72 часов жизни ребенка. При этом потенциальными возбудителями внутриутробной пневмонии могут быть различные вирусы, а также Сhlamydia trachomatis, Streptococcus (гр. В), Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Proteus spp., Escherichia spp.) и др. микроорганизмы. Эпидемиологическая рубрикация пневмоний имеет четкую практическую направленность, так как учитывает особенности этиологии различных форм заболевания и позволяет эмпирически выбрать адекватную антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза.
Наиболее частой формой острого инфекционного воспаления легких у детей является внебольничная пневмония. При этом необходимо обратить особое внимание на то, что внебольничная пневмония может характеризоваться различной степенью тяжести. При этом в ряде случаев заболевание может сопровождаться развитием как легочных (деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и внелегочных осложнений (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-легочная недостаточность и др.) [1, 4, 8, 13]. Поэтому ошибочно считать, что внебольничные пневмонии – это нетяжелые формы заболевания, лечение которых всегда можно проводить в амбулаторных условиях. Таким образом, термин «внебольничная пневмония»» должен применяться исключительно для ориентировочной характеристики этиологии заболевания, а не для оценки его тяжести и прогноза.
Для адекватного эмпирического выбора стартовой антибиотикотерапии, помимо эпидемиологической характеристики, необходим детальный анализ индивидуальных данных ребенка (возраст, фоновые состояния, сопутствующая патология) и клинических особенностей заболевания. При этом отмечено, что на этиологию пневмонии, кроме эпидемиологических факторов, существенное влияние оказывают возраст пациента и его преморбидное состояние. Так, частое использование антибиотиков у детей с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.) может привести к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В случае развития пневмонии у таких детей этиология заболевания может быть представлена антибиотикоустойчивыми возбудителями. Аналогичная ситуация может произойти и при возникновении пневмонии у детей с незаконченными курсами антибактериальной терапии или получавших антибиотики в неадекватно низких дозах. Наличие же у ребенка синдрома срыгиваний создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии, вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.) бактериями. Приведенные примеры, которые являются лишь частью возможных клинических ситуаций, свидетельствуют о важности подробного уточнения анамнестических данных в каждом конкретном случае.
Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей первых месяцев жизни. У пациентов данной возрастной группы этиология пневмонии может быть связана с очень широким спектром возбудителей (вирусы, хламидии, стрептококки, стафилококки, протей, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Учитывая это, для адекватного выбора стартовой терапии вначале эмпирически определяют: заболевание вызвано типичными или же атипичными микроорганизмами? Для этого оценивают клинико-анамнестические данные и анализируют результаты рентгенологического обследования. При этом такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четкие физикальные данные, а также очаговые и/или сливные рентгенологические изменения в легких позволяют с большей достоверностью предполагать типичную бактериальную этиологию пневмонии. В этих случаях лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, введение которых, учитывая высокий риск развития тяжелых форм заболевания, целесообразно осуществлять парентерально. В качестве стартовых препаратов используют аминопенициллины и цефалоспорины, а при тяжелых вариантах пневмонии – их комбинацию с короткими курсами аминогликозидов. Такой выбор антибиотиков объясняется необходимостью воздействия на целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые могут быть причиной заболевания у детей данного возраста. Принимая во внимание высокий уровень b-лактамазопродуцирующих штаммов среди потенциальных возбудителей, предпочтение должно отдаваться ингибиторозащищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам 3-го поколения.
В тяжелых случаях необходимо использовать внутривенное введение антибиотиков. При этом амоксициллин/клавуланат применяется в дозе (по амоксициллину): 30–60 мг/кг/сут, а базовые цефалоспорины 3-го поколения (производные цефтриаксона и цефотаксима) в дозе 50–100 мг/кг/сут. Цефалоспорины 3-го поколения активны в отношении бактерий, продуцирующих b-лактамазы широкого спектра действия, а также подавляют штаммы, антибиотикорезистентность которых обусловлена и другими механизмами [11, 12].
Если пневмония развивается у ребенка, имеющего особенности анамнеза в виде генитального хламидиоза у матери, указаний на затяжной конъюнктивит у ребенка, который не купируется при использовании b-лактамных антибиотиков, необходимо исключать возможность атипичной этиологии заболевания. При этом наличие сухого кашля с постепенным нарастанием интенсивности и частоты, медленное развитие других симптомов заболевания и преобладание интерстициальных изменений на рентгенограмме заставляют задуматься о возможной этиологической роли С.trachomatis. Верификация хламидийной пневмонии определяет необходимость назначения современных макролидных антибиотиков (мидекамицина ацетат, кларитромицин, рокситромицин и др.), так как использование эритромицина часто сопровождается развитием побочных эффектов. Терапию макролидами при этом (за исключением азитромицина) проводят в течение 14 дней. В тех же случаях, когда у иммунодефицитных пациентов, а также у недоношенных или соматически ослабленных детей на фоне неспецифических симптомов интоксикации отмечается постепенное нарастание тахипное, превышающее частоту пульса в разгар заболевания (!), а при рентгенологическом обследовании выявляют «ватное легкое», «крылья бабочки» (диффузное двухстороннее усиление интерстициального рисунка, неоднородные очаговые тени с нечеткими контурами, участки локализованного вздутия, мелкие ателектазы, реже – парциальный пневмоторакс) необходимо исключать пневмоцистную пневмонию. При этом препаратом выбора является ко-тримоксазол в дозе 6–8 мг/кг/сут (по триметоприму). При тяжелых формах пневмоцистной пневмонии ко-тримоксазол должен вводиться внутривенно в дозе 15–20 мг/кг/сут (по триметоприму) в 2 приема на протяжении 2–3 нед.
Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста. Лечение детей данного возраста при нетяжелых пневмониях проводится, как правило, в амбулаторных условиях. При этом наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является S.pneumoniaе, реже заболевание вызывается H.influenzaе. Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка в последние годы все чаще проявляют устойчивость к природным пенициллинам, антибактериальную терапию рекомендуют начинать с аминопенициллинов (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат). Поскольку для лечения легких и среднетяжелых форм пневмонии, как правило, не требуется парентеральное введение антибиотиков, предпочтение отдается оральным формам препаратов. В тех случаях, когда пневмония развивается у ребенка, не получавшего ранее пенициллины, препаратом выбора является амоксициллин. Обычно амоксициллин при этом назначается по 10–20 мг/кг на прием с интервалом 8 ч (суточная доза – 30–60 мг/кг/сут). Установлено, что более низкие дозы препарата недостаточны для эрадикации основных возбудителей пневмонии и поэтому не должны использоваться. Следует также отметить, что в тех случаях, когда развитие заболевания связывают с пенициллиноустойчивым пневмококком, амоксициллин рекомендуется назначать в более высоких дозах (до 90 мг/кг/сут) или использовать базовые цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон и цефотаксим) в обычных дозах. Противопоказанием для назначения аминопенициллинов являются анамнестические указания на аллергию к пенициллину. В этих случаях используются макролиды или цефалоспорины 2–3 поколения (риск перекрестной аллергии с пенициллином – 1–3%).
При подозрении на атипичную этиологию пневмонии (хламидии, микоплазмы) терапия проводится современными макролидными антибиотиками (джозамицин, спирамицин, мидекамицин, кларитромицин, рокситромицин или др.). Основанием для предположения об атипичной этиологии пневмонии у детей являются такие клинико-анамнестические данные, как наличие в окружении ребенка «длительно кашляющих» лиц, подострое начало заболевания, длительный субфебрилитет, постепенно нарастающий и длительно сохраняющийся кашель (нередко спастического характера), рецидивирующий бронхообструктивный синдром, а также двухсторонние изменения с мелкими негомогенными очагами и усиленным сосудисто-интерстициальным рисунком на рентгенограмме. В пользу хламидиоза может также свидетельствовать лимфаденопатия, сопутствующая основному заболеванию [7, 15, 16].
Стартовая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей школьного возраста. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у детей данной возрастной категории являются пневмококк (S.pneumoniaе) и микоплазма (М.pneumoniaе). При этом установлено, что каждые 4–8 лет, во время эпидемических подъемов заболеваемости инфекций, вызываемых M.pneumoniae, частота микоплазменных пневмоний значительно возрастает (до 40–60% всех пневмоний у детей школьного возраста). Клинически микоплазменная пневмония характеризуется острым началом, нередко с фебрильной лихорадкой. Однако, несмотря на гипертермию, симптомы интоксикации у ребенка при этом обычно слабо выражены, что является одним из немногих специфических признаков заболевания. Через несколько дней от начала заболевания появляется кашель – сухой, навязчивый, нередко приступообразный. Кашель может отмечаться в течение длительного времени, но постепенно он становится продуктивным. В легких при этом могут выслушиваться рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенологическом обследовании в легких выявляют двухсторонние очаги негомогенной инфильтрации. Установлено, что у 10% детей с микоплазменной пневмонией отмечается преходящая макулопапулезная сыпь. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает нетяжело, характеризуется гладким течением и отсутствием дыхательной недостаточности или слабой ее выраженностью
Поскольку микоплазмы, как и хламидии, обладают природной устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам, но высокочувствительны к макролидам, то последние являются препаратами выбора в этих клинических ситуациях. Таким образом, принимая во внимание особенности этиологии внебольничной пневмонии у детей школьного возраста (сохранение ведущих позиций у S.pneumoniaе и существенное возрастание роли M.pneumoniae), в качестве стартовых антибиотиков могут быть использованы аминопенициллины (при заболеваниях, вызванных типичными пневмотропными возбудителями) и макролиды, преимущественно, при атипичной этиологии пневмонии. В ряде случаев, когда имеются противопоказания для назначения макролидных антибиотиков, лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний у детей старше 8 лет может быть проведено доксициклином [1, 7, 8, 11, 12].
Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивается в первую очередь по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации в течение первых 24–48 ч от начала лечения. При своевременном назначении и адекватном выборе стартового антибиотика, строгом соблюдении рекомендуемого режима дозирования улучшение, как правило, отмечается уже на 2–3-й день лечения. При этом ребенок становится более активным, у него улучшаются аппетит и самочувствие, а температура тела имеет тенденцию к нормализации. Если же в этот период положительная клиническая динамика отсутствует или отмечается ухудшение состояния, то следует проводить смену антибиотика. При этом, если лечение начинали с амоксициллина, то решают следующие вопросы: возможно ли продолжать терапию другими бета-лактамными антибиотиками или же необходимо использовать макролиды. Если же детальный анализ эпидемиологических, клинико-анамнестических и рентгенологических данных не дает оснований считать этиологию пневмонии атипичной, то лечение можно продолжить ингибиторозащищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринами 2–3 поколения. В тех случаях, когда стартовая терапия проводится макролидами, но клинического эффекта нет, вероятнее всего этиология заболевания не связана с такими атипичными возбудителями. В этих ситуациях макролиды необходимо заменить на бета-лактамные антибиотики.
Критерием прекращения антибиотикотерапии при лечении легких и среднетяжелых форм пневмонии является клиническое выздоровление [1, 8, 9]. Так, если имеется полный и стойкий регресс клинических симптомов заболевания, то антибактериальные препараты должны быть отменены после окончания полного курса, даже в тех ситуациях, когда еще сохраняются остаточные рентгенологические изменения. При этом особо следует подчеркнуть, что при благоприятном течении пневмонии нет необходимости проводить так называемый «рентгенологический контроль» эффективности лечения. Следует при этом обратить особое внимание на недопустимость раннего (на 3–5-й день) прекращения терапии антибиотиками (кроме азитромицина), так как при этом не только не достигается полная эрадикация возбудителей, но и потенцируется развитие у них антибиотикорезистентности. В целом продолжительность курса антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах пневмонии, как правило, составляет 7–10 дней. Необходимо отметить, что при лечении пневмоний атипичной (хламидийной, микоплазменной) этиологии может быть оправдан 14-дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин.
Непременным условием эффективного лечения ребенка с пневмонией, наряду с проводимой антибактериальной терапией, является строгое соблюдение режима, рациональной диеты, адекватного ухода и рациональной симптоматической терапии. Симптоматическая терапия при пневмонии может быть использована для уменьшения тех клинических проявлений (лихорадка, кашель), которые нарушают самочувствие ребенка. При этом следует помнить, что при систематическом назначении жаропонижающих невозможно адекватно оценить эффективность проводимой антибактериальной терапии. В связи с этим при отсутствии у ребенка отягощающих факторов – повышение аксиллярной температуры в пределах 38,5–39°С, как правило, не требует применения антипиретиков. В то же время у детей группы риска по развитию осложнений (возраст – первые 2 мес жизни, тяжелые заболевания органов дыхания, кровообращения, ЦНС, наследственные метаболические нарушения, фебрильные судороги в анамнезе) жаропонижающие средства должны быть назначены даже при невысоком подъеме температуры тела (до 38,0° С). Препаратами выбора при этом являются парацетамол и ибупрофен (per os или per rectum). У детей раннего возраста парацетамол рекомендовано использовать в дозе 10–15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен – 5–10 мг/кг массы тела на прием. При выраженном токсикозе антипиретики должны вводиться парентерально (метамизол: 5 мг/кг на 1 введение – у младенцев и 50–75 мг/год на 1 введение – у детей в возрасте старше 1 года; парацетамол: 10–15 мг/кг на 1 введение).
Выбор лекарственных средств от кашля у детей при пневмонии должен проводиться на основе детального анализа клинических особенностей (частота, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер и т.д.) [1, 2, 17]. При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой, показано назначение муколитиков. В тех случаях, когда кашель редкий, мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы отхаркивающие препараты. При этом у детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Назначение противокашлевых препаратов может быть оправдано, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель.
Целесообразно подчеркнуть, что при необходимости назначения антитуссивных средств предпочтение должно отдаваться ненаркотическим противокашлевым препаратам, не оказывающим угнетающего влияния на дыхательный центр и не вызывающим привыкания. При этом в качестве альтерна-
тивы ненаркотическим и кодеин-содержащим противокашлевым препаратам при лечении непродуктивного кашля может быть предложен комплексный гомеопатический препарат Стодаль®. Актив-ными компонентами препарата являются
Pulsatilla (пульсатилла) С6, Rumex crispus (румекс криспус) С6, Bryonia (бриония) С3, Ipeca (ипека) С3, Spongia tosta (спонгия тоста) С3, Sticta pulmonaria (стикта пульмонария) С3, Antimonium tartaricum (антимониум тартарикум) С6, Myocarde (миокардэ) С6, Coccus cacti (коккус какти) С3, Drosera (дрозера) МТ (по Ганеману) [14]. Препарат Стодаль® зарекомендовал себя эффективным и безопасным лекарственным средством при лечении кашля у детей [18–20], что нашло подтверждение и в нашем исследовании. Так, результаты проведенного нами исследование у 61 ребенка в возрасте от 2 лет до 5 лет 11 мес 29 дней с частым, интенсивным, непродуктивным кашлем на фоне острой инфекции органов дыхания показали, что клиническая эффективность изучаемого препарата не уступает кодеин-содержащему лекарственному средству (рис. 2, 3). При этом нами установлено, что при использовании препарата Стодаль® (основная группа, n=32) динамика и темпы снижения интенсивности кашля не отличались от аналогичных показателей группы сравнения (n=31), в которой применяли комбинированный препарат, содержащий кодеин, а также экстракты отхаркивающих и противовоспалительных трав (рис. 2). В то же время было показано, что если в основной группе ночной кашель был купирован к концу 5-го дня терапии, то в группе сравнения – только на 7-е сутки. Более быстрое уменьшение эпизодов кашля в ночное время позволило быстрее нормализовать сон у детей, принимавших препарат Стодаль®. Кроме этого, кашель у детей основной группы значительно быстрее становился продуктивным, что также благоприятно влияло на течение заболевания (рис. 3). Особо следует отметить хорошую переносимость препарата Стодаль®: побочных реакций и нежелательных явлений отмечено не было, что также согласуется с результатами других авторов [18–20].
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что определяющими для благоприятного течения и исхода пневмонии у детей являются ранняя диагностика заболевания и своевременно назначенная рациональная терапия, основные принципы которых изложены в настоящем сообщении.

Литература
1. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М.: 2001; 268.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка 2002; 69.
3. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Рос. вест. перинатол. и педиатр. 1996; 2: 52–56.
4. Пневмонии у детей. Под ред. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Вельтищева. М.: Медицина 1995.
5. Churgay C.A. The diagnosis and management of bacterial pneumonias infant and children. Primary Care. 1996; 4: 822–835.
6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I’enfant: etiologie et traitement. Arh. Pediatr., 2002: 9 (3): 278–288.
7. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27h ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006; 992.
8. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. М.: Медпрактика 2006; 48.
9. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 month of Age. Clin Infect Dis. 2011, 30 august.
10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. ВОЗ, 1994 (пер. на рус.) М.: Медицина; 1998.
11. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. Клиническая микробиология и антимикробная терапия у детей. 2000; 1: 77–87.
12. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Под ред. С.Ю.Каганова. М.: Медпрактика-М. 2002; 1: 65–103.
13. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. Consilium Medicum. 2002; 2: 12–16.
14. Государственный реестр лекарственных средств: МЗиСР РФ, 2011.
15. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia. Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 471–477.
16. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections. Clin. Infect. Dis. 2001; 32: 1281–1289.
17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике. М.: 2000; 53.
18. Радциг Е.Ю. Кашель – защитный механизм и симптом инфекций дыхательных путей. Педиатрия. 2009: 5 (87): 112–116.
19. Радциг Е.Ю. Кашель у детей: дифференциальный диагноз и лечение. Consilium medicum (Приложение Педиатрия). 2009; 1: 66–69.
20. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Симптоматическая терапия кашля с позиций оториноларинголога. Consilium medicum (Приложение Педиатрия). 2010; 1: 3–7.
21. Короид Н.В, Заплатников А.Л., Мингалимова Г.А., Глухарева Н.С. Внебольничные пневмонии у детей: диагностика и лечение. РМЖ. 2011; 22: 1365–1370.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/339/

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.