Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Лечение пневмонии у детей цефазолин

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Клиническое применение макролидов при пневмонии у детей

Усовершенствование своевременной диагностики и терапевтической тактики при пневмонии является одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрии. Пневмония является наиболее распространенным диагнозом среди детей, госпитализируемых в стационар. Заболеваемость пневмонией в Европе и Северной Америке у детей в возрасте до 5 лет составляет 34–40 случаев на 1000 населения, и данный показатель выше, чем в других возрастных группах, за исключением людей пожилого возраста старше 75 лет (McIntosh K., 2002).

Актуальность проблемы острого неспецифического воспаления легочной ткани объясняется не только высоким уровнем заболеваемости, но и показателями летальности от пневмонии среди детей раннего возраста, а также высокой стоимостью лечения. Среди ведущих причин неблагоприятного исхода пневмонии у детей следует прежде всего рассматривать позднюю диагностику и неадекватную антимикробную терапию. По данным отчета ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2005), «каждый год 10,6 млн детей нашей планеты умирают, так и не дожив до своего пятого дня рождения… среди основных причин детской смертности острые респираторные инфекции и, в частности, пневмония составляют 19% всех смертей».

Говоря об оптимизации лечения, следует помнить, что подбор антибиотиков для терапии пневмонии оптимален при расшифровке ее этиологии, однако экспресс-методы оказываются не всегда надежными и доступными. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя с учетом очевидных симптомов, а также возраста пациента, времени и места развития заболевания. Поскольку при встрече с острым больным врач не может откладывать начало лечения, эмпирические назначения следует проводить с учетом вероятности того или иного возбудителя и его чувствительности. Результаты работ последних лет свидетельствуют, что точность эмпирического выбора противомикробного препарата может быть весьма высокой (80–90%).


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

В настоящее время пневмонию у детей делят на развившуюся на дому (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничную пневмонию в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести, фоновых заболеваний и социально-бытовых условий можно лечить как на дому (амбулаторно), так и в стационаре.

Американское общество инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America/IDSA) определяет внебольничную пневмонию как «острую инфекцию паренхимы легких, которая ассоциирована как минимум с одним симптомом острой инфекции и сопровождается признаками «свежей» инфильтрации на рентгенографии грудной клетки или аускультативными признаками острой пневмонии, у пациента, который не госпитализировался либо не находился в отделении длительного ухода (long-term care facility) в течение ≥14 сут».

Внутрибольничную пневмонию диагностируют, если в течение первых 2 сут пребывания в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков пневмонии. В случае нахождения больных в отделении реанимации при применении искусственной вентиляции легких различают также пневмонии (их ещё называют вентиляционными) ранние — при возникновении ≤7 сут и поздние — >7 сут. Внутрибольничные пневмонии существенно отличаются от внебольничных как по спектру возбудителей заболевания, так и по течению и исходу.

Похожие темы:
Пневмония можно ли лететь на самолете
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Нейтрофилы при пневмонии у детей

Отдельно выделяют пневмонии у больных с иммунодефицитом. Больные с иммунодефицитом имеют высокий риск заболеть не только обычными бронхолегочными инфекциями, но и так называемой оппортунистической инфекцией. Клеточный иммунодефицит предполагает появление пневмоний, вызываемых различными патогенами: грибами, бактериями, паразитами, вирусами. Выявляют легионеллы; грибы: гистоплазму, криптококк; вирусы: цитомегаловирус, вирус герпеса простого, герпеса зостер, аденовирусы, респираторный синцитиальный вирус. Обычно определяют пневмококк и гемофильную палочку. Летальность у таких больных очень высока.

Особый интерес для большинства практикующих врачей амбулаторной практики, педиатров, семейных врачей представляют именно внебольничные пневмонии у детей. С определенной вероятностью этиологию внебольничной пневмонии можно предположить на основании возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1


Лечение пневмонии народными средствами

Этиология пневмонии в зависимости от возраста ребенка (Kliegman R.M. et al., 2006)

Возраст ребенка

Наиболее частые возбудители

<1 мес

Стрептококки группы В, Escherichia coli (E. coli), другие грамнегативные возбудители, Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Haemophilus influenzae (H. influenzae) (тип В и нетипируемые)


Цефтриаксон + Ледокоин+Вода /Как развести

1–3 мес (фебрильная пневмония)

РС (респираторно-синцитиальный)-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые)

1–3 мес (афебрильная пневмония)

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Сколько по времени лечат от пневмонии

Chlamidia trachomatis (C. trachomatis), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum), цитомегаловирус

3–12 мес

РС-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые), Mycoplasma pneumoniaе (M. pneumoniaе), стрептококки группы А


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

2–5 лет

РС-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые), M. pneumoniaе, Chlamydophila pneumoniaе (C. pneumoniaе), Staphylococcus aureus (S. aureus), стрептококки группы А

5–18 лет

M. pneumoniaе, S. pneumoniae, C. pneumoniaе, H. influenzae
(тип В и нетипируемые), грипп, аденовирус,
другие респираторные вирусы

>18 лет


Пневмония. Первые симптомы и опасности заболевания

M. pneumoniaе, S. pneumoniae, C. pneumoniaе, H. influenzae
(тип В и нетипируемые), грипп, аденовирус, Legionella pneumophila (L. pneumophila)

В.Г. Майданник (2003) опубликовал обзор, посвященный научной дискуссии относительно этиологической роли вирусной инфекции. Некоторые исследователи считают, что острая пневмония у детей может быть первично-вирусной этиологии — так, по некоторым данным, вирусная этиология пневмонии была документирована у 35–65% детей. Согласно данным Г.А. Самсыгиной и соавторов (2000), диагностически значимое нарастание титров антител к вирусам выявлено у >80% обследованных. Вместе с тем наличие первично-вирусной пневмонии у детей в настоящее время другие авторы подвергают сомнению. Свою точку зрения эти исследователи мотивируют тем, что в 50–60% случаев наличию бактерий в выделениях сопутствовало выявление вирусов в клетках эпителия носоглотки. На этом основании большинство исследователей считают, что острая пневмония имеет вирусно-бактериальное происхождение. При этом роль вирусной инфекции заключается в повреждении эпителия верхних дыхательных путей, нарушении мукоцилиарного клиренса, подавлении иммунных механизмов защиты, что облегчает развитие бактериальной инфекции легких.

T.C. Sectish, C.G. Prober (2007) считают, что у <30% пациентов с вирусной инфекцией имеет место сосуществование бактериальных патогенов. В «Современных клинических рекомендациях по антимикробной терапии» (МАКМАХ, 2007) указано, что во многих возрастных группах ведущей причиной внебольничной пневмонии являются вирусы. Однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, поскольку доступные методы исследования не позволяют быстро и точно дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию. К тому же во многих случаях вирусная пневмония осложняется бактериальной инфекцией. При внебольничной пневмонии у детей антимикробную терапию необходимо начинать незамедлительно (Баранов А.А. и соавт., 2008).

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония высокая температура без симптомов

В целом, наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у детей являются вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа А или В, вирус парагриппа, аденовирус, риновирус, вирус кори), M. pneumoniae, C. trachomatis и C. pneumoniae, бактериальные возбудители (S. pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, S. aureus, H. influenzae тип В, H. influenzae, не относящиеся к типу В). Как правило, вирус кори, H. influenzae, не относящиеся к типу В, и S. aureus наиболее часто вызывают пневмонию у детей в развивающихся странах. Пневмококк — наиболее распространенный возбудитель пневмонии у школьников и подростков, а пневмонии, вызванные H. influenzae тип В, распространены в тех странах, где вакцинация против гемофильной инфекции еще широко не применяется.

Большое внимание в современной литературе уделяют чувствительности к антибиотикам и антибиотиорезистентности основных патогенов при внебольничной пневмонии. Так, в России большинство штаммов S. pneumoniae чувствительны к пенициллину, что позволяет применять при лечении внебольничной пневмонии амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу резистентны >32% штаммов S. pneumoniae. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому антибиотикотерапия этими антибиотиками в амбулаторных условиях недопустима. Большинство штаммов Н. influenzae чувствительны к аминопенициллинам, азитромицину, цефалоспоринам II–IV поколений. Атипичные возбудители — С. trachomatis, С. pneumoniae и М. pneumoniae чувствительны к макролидам и тетрациклинам (Баранов А.А. и соавт., 2008).

Роль пневмококка в этиологии внебольничной пневмонии велика. Ю.К. Новиков (2006) приводит данные, подтверждающие значение S. pneumoniae в этиологии внебольничных пневмоний в разных странах: Великобритания — 34%, Швеция — 46%, США — 15%.


Как правильно развести антибиотик. (2018 г.)

Относительно атипичной пневмонии этот термин впервые введён еще в 1938 г. Основные возбудители, вызывающие атипичные течения пневмоний, — микоплазма, легионелла, хламидии. Вирусы также могут являться возбудителями атипичной пневмонии, общеизвестна эпидемия тяжёлой атипичной пневмонии, которая поразила страны Востока (Японию, Китай и др.), возбудителем которой был вирус группы коронавирусов.

Чаще всего возбудителем микоплазменной пневмонии является разновидность микроба M. pneumoniae. Заболеваемость микоплазменной пневмонией высока у детей и подростков и довольно низкая у взрослых. В школах и детских садах возможно возникновение очагов эпидемии микоплазменной пневмонии. При рентгенологическом исследовании легких выявляются «размытые тени» (светлые области без четких границ).

Возбудителями хламидийной пневмонии являются различные виды хламидий, в основном C. pneumoniae. Рентгенологическое исследование легких показывает мелкоочаговую пневмонию (множество теней небольших размеров).

Этиология легионеллезной пневмонии («болезни легионеров») — L. pneumophila, источником являются системы кондиционирования воздуха. Поэтому такой вид пневмонии чаще всего выявляют у лиц, работающих или проживающих в больших зданиях с кондиционированным воздухом. Рентгенологически — односторонние размытые, долго не исчезающие тени.

Для верификации диагноза проводят соответствующие лабораторные исследования. Известны исследования, в которых изучали этиологию основных бактериальных возбудителей различных респираторных инфекций (Alexander Project, PROJECT-1, ПеГАС-1 и др.), они позволили сделать вывод о том, что во главе этиологии этих инфекций находятся S. pneumoniae, H. influenzae и Moraxella catarrhalis. Однако этиологию именно внебольничной пневмонии можно представить следующим образом (Новиков Ю.К., 2006):


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.
  • S. pneumoniae — 20–60%,
  • H. influenzae — 3–10%,
  • M. pneumoniae — 1–6%,
  • C. pneumoniae — 4–6%,
  • Legionella spp..
  • Influenza viruss
  • S. aureus — 3–5%,
  • грамотрицательная флора — 3–10%,
  • этиология пневмоний не устанавливается в 20–30% наблюдений.

В.К. Таточенко (2002) указывает, что в возрасте 1–6 мес у детей часто развиваются атипичные формы (≥20% случаев), а пневмонии, вызванные пневмококками и H. influenzae типа В, — у 10% детей. У детей 6 мес–6 лет наиболее частым (>50%) возбудителем пневмонии является пневмококк, им обусловлены 90% осложненных пневмоний. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе у 10–15% больных, C. pneumoniae — еще реже.

В возрасте 7–15 лет основным бактериальным возбудителем типичной пневмонии является пневмококк (35–40%), редко — пиогенный стрептококк, доля атипичной пневмонии составляет >50% — возбудители M. pneumoniae (20–60%) и C. pneumoniae (6–24%). Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем младше ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом развиваются в 8–20% случаев, но у таких больных бактериальная суперинфекция наблюдается достаточно часто.

Частота выявления внутриклеточных возбудителей вариабельна, по данным, полученным в России, C. pneumoniae и M. pneumoniae при атипичных пневмониях в разнородной популяции пациентов выявляют в 11 и 29,3% случаев соответственно. H. influenzae чаще выделяется при хроническом бронхите/хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и у курильщиков, достигая в этих случаях 12% у взрослых.

Согласно результатам 9 исследований, проведенных в Северной Америке и Европе, S. pneumoniae выделяется у детей в 22% случаев, респираторно-синцитиальный вирус — в 20%, М. pneumoniae — в 15%, Н. influenzae — в 7% (Nascimento-Carvalho C.M., 2001). По данным итальянского исследования, включавшего 613 детей в возрасте 2—14 лет, микоплазменная и хламидийная (С. pneumoniae) инфекция развивалась соответственно в 34,3 и 14,1% случаев (Prinicipi N. et al., 2001).

О возрастании этиологического значения внутриклеточных возбудителей свидетельствуют и результаты проспективного обсервационного исследования, выполненного в Финляндии (Heiskanen-Kosma T. et al., 1999). В среднем у 10% пациентов возбудителем инфекции была С. pneumoniae. Частота выявления этого возбудителя в группе детей 5–9 лет составила 9%, у детей ≥10 лет — 31%. М. pneumoniae выявлена в 22% случаев.


пневмония воспаление легких правильное лечение

Российские исследователи, изучавшие роль внутриклеточных возбудителей (С. pneumoniae, С. trachomatis, M. pneumoniae и М. hominis) в этиологии острых бронхитов и пневмоний у 134 детей раннего возраста, выявили хламидийную инфекцию примерно у 15% обследованных (Самсыгина Г.А., 1999). Инфекция, вызванная М. pneumoniae и М. hominis, выявлена в 32 и 30% случаев соответственно, причём у части детей в ассоциации с другими возбудителями. Таким образом, значительное возрастание роли внутриклеточных микроорганизмов в развитии инфекций нижних дыхательных путей наблюдается и у детей первых лет жизни. В организованных коллективах детей основными возбудителями внебольничной пневмонии на сегодня являются S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae. У детей в возрасте младше 6 лет следует учитывать вероятность инфекции, вызванной H. influenzae.

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов
Нейтрофилы при пневмонии у детей

Считают, что нет двух исследований по этиологии внебольничной пневмонии, демонстрирующих одинаковые результаты. Наблюдаемые различия в частоте выявления возбудителей могут быть связаны с множеством факторов, включая характеристику изучаемой популяции, методологию проведения бактериологического исследования и интерпретацию результатов. Тем не менее большинство исследователей сходятся во мнении, что основным возбудителем пневмоний, вне зависимости от степени тяжести и возраста, является S. pneumoniae, составляющий 35–55% всех идентифицированных патогенов. Более чем в половине случаев S. pneumoniae выделяют в ассоциациях с другими микроорганизмами, главным образом внутриклеточными.

Особенностью патогенеза атипичных пневмоний является внутриклеточное расположение возбудителя, что предполагает применение анитибиотиков, легко проникающих внутрь клетки и создающих там высокие бактерицидные концентрации. В первую очередь это макролиды, тетрациклины, рифампицин, фторхинолоны.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Истинный возбудитель пневмонии у детей в большинстве случаев неизвестен, поэтому антимикробная терапия во всех случаях проводится эмпирически, с учетом возраста ребенка и данных о наиболее распространенных в этом возрасте возбудителях пневмонии и их чувствительности к антибиотикам.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония высокая температура без симптомов
Дипломная работа на тему крупозная пневмония

Основу терапии составляют бета-лактамы и макролиды. Неэффективность начальной терапии бета-лактамами может свидетельствовать как о резистентности возбудителя, так и об атипичной этиологии внебольничной пневмонии (М. pneumoniae, С. pneumoniae).

При неосложненной внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях антибиотикотерапию у детей следует проводить пероральными препаратами. Показания для смены антибиотиков: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии, развитие тяжёлых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика. Длительность антибиотикотерапии: при быстром наступлении эффекта достаточно 7–10 дней. При внебольничной пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, антибиотики (макролиды) применяют в течение 14 дней. Азитромицин применяют 5 дней. Основным критерием для прекращения антибиотикотерапии является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антимикробной терапии (Баранов А.А. и соавт., 2008).


Лечение пневмонии у взрослых и детей. Прививка и антибиотики при пневмонии (воспалении лёгких)

Представляет интерес для практической педиатрии рекомендации по эмпирической антибиотикотерапии пневмонии у детей, указанные в последнем издании учебника «Nelson Textbook of Pediatrics» (Kliegman R.M. et al., 2007).

Похожие темы:
История болезни у больного с пневмонией
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Нейтрофилы при пневмонии у детей

Так, при нетяжёлой пневмонии у негоспитализированных пациентов рекомендован амоксициллин, терапевтической альтернативой является цефуроксим или амоксициллин + клавулановая кислота. У детей школьного возраста и при предполагаемой атипичной пнемонии показаны макролиды, препарат выбора — азитромицин per os.

Эмпирическое лечение бактериальной пневмонии в стационаре, как правило, предполагает введение цефалоспоринов парентерально (цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон), при подозрении на стафилококковую этиологию также применяют ванкомицин или клиндамицин.

Анализ зарубежных данных показывает, что макролиды эффективны у 80–90% пациентов с внебольничной пневмонией.

В России важным фактором, определяющим эмпирический выбор макролидов, является низкий уровень устойчивости к ним. Например, уровень устойчивости одного из основных возбудителей инфекций дыхательных путей — S. pneumoniae составляет <5% (Zinner S.H., 1995; Страчунский Л.С., 2000).

С.В. Буданов и соавторы (2003) приводят рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых, разработанные научными сообществами стран Европы, США и Канады (табл. 2).

Таблица 2

Рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии (ВБП), разработанные научными сообществами стран Европы, США и Канады

Страна — разработчик
рекомендации

Контингент больных, степень тяжести
заболевания

Препараты выбора для эмпирической терапии

Северная Америка (IDSA)

Амбулаторные больные
Госпитальные больные (тяжёлые формы ВБП)

Макролиды, фторхинолоны или доксициклин
Бета-лактамы в сочетании с макролидами или фторхинолоны

США
(Американское торакальное общество — American Thoracic Society/ATS)

Амбулаторные больные

Макролиды или тетрациклины, бета-лактамы или ко-тримоксазол в сочетании с макролидами

Амбулаторные больные с сопутствующими заболеваниями

Бета-лактамы или ко-тримоксазол в сочетании с макролидами

Тяжёлое течение ВБП

Бета-лактамы в сочетании с макролидами; имипенем или фторхинолоны

Канада

(Canadian Consensus Conference Group)

Больные без сопутствующих заболеваний

Макролиды или тетрациклины (доксициклин)

Больные с сопутствующими заболеваниями

Бета-лактамы, ко-тримоксазол в сочетании с фторхинолонами

Больные с тяжёлым течением ВБП (находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии)

Бета-лактамы в сочетании с макролидами/фторхинолонами; фторхинолоны в сочетании с бета-лактамами

Германия

ВБП средней тяжести

Бета-лактамы (амоксициллин) или макролиды

Тяжёлое течение ВБП

Макролиды в сочетании с бета-лактамами

Франция

ВБП средней тяжести

Макролиды или аминопенициллины

Тяжёлое течение ВБП

Макролиды или фторхинолоны в сочетании с бета-лактамами

Испания

ВБП средней тяжести

Аминопенициллины, амоксициллин + клавулановая кислота

В.К. Таточенко (2002) рекомендует следующий выбор схемы антимикробной терапии у детей (табл. 3).

Таблица 3

Выбор стартого препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма пневмонии

Этиология

Стартовый препарат

Замена при неэффективности лечения

1–6 мес, типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью)

E. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и H. influenzae тип В

Внутрь, в/в:
амоксициллин + клавулановая кислота.
В/в, в/м: ампициллин в сочетании с оксациллином или цефазолин в сочетании с аминогликозидом

В/в, в/м: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, ванкомицин, карбапенемы

1–6 мес, атипичная
(афебрильная, диффузная)

C. trachomatis, реже Pneumocystis carinii, U. urealyticum

Внутрь: макролид

Внутрь: ко-тримоксазол

6 мес–6 лет, типичная неосложненная (гомогенная) (при непереносимости лактамов)

Пневмококк (+H. influenzae бескапсульный, реже тип В)

Внутрь: амоксициллин, феноксиметилпенициллин, азитромицин, макролид

В/м: пенициллин

Внутрь: амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим

В/в, в/м: пенициллин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим

6–15 лет, типичная неосложненная (гомогенная)

Пневмококк

6–15 лет, атипичная
(негомогенная)

M. pneumoniaе, C. pneumoniaе

Внутрь: азитромицин, макролид

Внутрь: другой макролид, доксициклин (возраст ребенка >12 лет)

6–15 лет, осложненная плевритом или деструкцией

Пневмококк, H. influenzae тип В, редко стрептококк

В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, цефуроксим, амоксициллин + клавулановая кислота

В/в, в/м: цефалоспорин І–ІІІ поколения, хлорамфеникол в сочетании с аминогликозидом

Антибиотики при внутрибольничной пневмонии

Терапия до пневмонии

Вероятный возбудитель

Рекомендуемые препараты

Не проводилась

Пневмококк, микоплазма

Пенициллин, ампициллин в/м, амоксициллин + клавулановая кислота или макролид

Пенициллин, ампициллин

Стафилококк, микоплазма

Оксациллин, амоксициллин + клавулановая кислота, линкомицин, цефалоспорин І поколения или макролид

Цефалоспорин І поколения, оксациллин, линкомицин

E. coli, другая грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Аминогликозид, цефалоспорины ІІ–ІІІ поколений, ванкомицин

Аминогликозид

Пневмококк, грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Пенициллин, ампициллин, если нет эффекта — уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, карбапенемы. Фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах* по витальным показаниям

Аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами ІІ–ІІІ поколения

Резистентная грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Карбапенемы, азтреонам, уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, тикарциллин + клавулановая кислота. Фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах* по витальным показаниям

*Гентамицин <15 мг/кг/сут или амикацин 30–50 мг/кг/сут в виде 1 инъекции в течение 2–3 дней.

В Украине изданы «Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей» (Майданник В.Г., 2002), опубликованы многочисленные работы, где обсуждается тактика антибактериальной терапии при пневмонии у детей: выбор антибиотика, путь введения, дозирование и длительность терапии, основные ошибки при проведении терапии и др. На многочисленных научно-практических форумах активно обсуждаются вопросы оптимизации антимикробной терапии пневмонии у детей.

Так, на Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы фармакотерапии в педиатрии» (23–24 марта 2004 г., Днепропетровск) член-корреспондент АМН Украины, профессор В.Г. Майданник, в частности, сказал: «Еще один подход рациональной антибиотикотерапии — использование коротких курсов лечения антибактериальными средствами. В 1996 г., когда на нашем фармацевтическом рынке появился азитромицин (СУМАМЕД), мы впервые применили его у больных с пневмонией (в течение 3–5 дней) и получили хороший эффект. Эффективность препарата при минимальных побочных реакциях доказана результатами многоцентровых исследований. Метаанализ 18 исследований, проведенных с 1990 по 1999 г. с участием 1664 больных с острой пневмонией, показал преимущества применения азитромицина по сравнению с амоксиклавом, цефаклором, кларитромицином, эритромицином, джозамицином, пенициллином и другими антибиотиками. Частота возникновения побочных эффектов при применении азитромицина была минимальной и составляла всего 0,7%, а риск его недостаточной эффективности — 1 случай на 50 больных. Таким образом, если раньше СУМАМЕД рекомендовали как препарат выбора при атипичной пневмонии, то по данным проведенных исследований его назначение оправдано и как антибиотика первого ряда при лечении острых пневмоний».

Предпосылками для применения азитромицина при пневмониях являются спектр антимикробной активности, включающий практически всех основных возбудителей внебольничной пневмонии, в том числе атипичных; создание высоких концентраций в легочной ткани; наличие постантибиотического эффекта; длительный период полувыведения из тканей; хорошая переносимость; низкий риск взаимодействий лекарственных средств; удобство применения и высокая степень соблюдения назначенного режима терапии пациентами.

Всасывание азитромицина происходит быстро, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–4 ч. Благодаря хорошей растворимости в липидах азитромицин легко проникает в ткани и биологические жидкости, причём значительная его часть поглощается полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами. Фагоциты, «нагруженные» азитромицином, при миграции транспортируют его в очаг воспаления, где создаётся концентрация антибиотика на 24–36% выше, чем в здоровых тканях. В высоких концентрациях азитромицин выявляют в лёгких, бронхиальном секрете, альвеолярной жидкости. Через 24–96 ч после приёма азитромицина его концентрация в слизистой оболочке бронхов в 200 раз, а в бронхиальном секрете — в 80 раз превышает таковую в сыворотке крови.

У азитромицина среди макролидов самый длинный период полувыведения (Т1/2) — 35–50 ч, при многократном приёме — до 48–96 ч, что позволяет назначать антибиотик 1 раз в сутки. Т1/2 из тканей значительно больше. Терапевтическая концентрация азитромицина в тканях сохраняется до 5–7 дней после отмены.

Тканевые концентрации азитромицина и его минимальная ингибирующая концентрация (МИК90) для основных патогенов представлены на рис. 1 (File Т.М., Tan J.S., 2003).

Рис. 1. Азитромицин: тканевые концентрации и минимальная ингибирующая концентрация (МИК90) для основных патогенов

Распределение азитромицина в легочной ткани исследовали у здоровых добровольцев при 5- дневном режиме его приёма (500 мг в 1-й день и 250 мг — в 2–5- й дни) (Olsen K.M. et al., 1996).

Концентрация азитромицина в плазме крови была низкой на протяжении всего периода исследования. Через 5 дней после приёма последней дозы концентрация азитромицина в плазме крови составила 0,054±0,008 мкг/ мл, через 10 дней снизилась до 0,015±0,005 мкг/ мл.

Значимую концентрацию азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, выявили уже через 4 ч после приёма первой дозы, она продолжала нарастать, достигнув максимальных значений через 5 дней (3,12±0,93 мкг/ мл). Концентрация азитромицина в альвеолярных макрофагах достигла максимального уровня через 5 дней, в среднем составив 464±65 мкг/ мл. Концентрацию азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах определяли в промежутке между 7 и 21- м днем после начала его приёма.

Концентрация азитромицина в легочной ткани, подобно кларитромицину, значительно превышала его концентрацию в плазме крови. Сохранение высокой концентрации азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах в течение длительного времени подтверждает возможность его применения короткими курсами в лечении инфекций респираторного тракта. При этом отмечено, что, в отличие от кларитромицина, максимальная концентрация азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах достигалась через несколько дней после начала его приёма.

На сегодня накоплен значительный опыт применения современных макролидов при лечении пневмонии у взрослых и детей, базирующийся на принципах доказательной медицины.

В 2008 г. R. Paris и соавторы опубликовали результаты исследования эффективности и безопасности 3- дневного курса азитромицина, которые изучались в сравнении с 7- дневным курсом амоксициллина + клавулановая кислота при лечении взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

В рандомизированном открытом исследовании приняли участие 267 амбулаторных пациентов с клинически диагностированной и рентгенологически подтверждённой внебольничной пневмонией I или II класса риска при оценке по шкале Fine. В 1-й группе пациенты (n=136) получали азитромицин 1 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, во 2-й (n=131) — амоксициллин + клавулановую кислоту 875/125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Методами культуральным и полимеразной цепной реакции или при серологическом исследовании возбудитель пневмонии был идентифицирован у 60 (58,8%) из 136 пациентов 1-й группы и у 61 (62,9%) из 131 пациента 2-й. Клиническую эффективность лечения при оценке на 8–12-й день от начала терапии отмечали у 126 из 136 (92,6%) пациентов при приёме азитромицина и у 122 (93,1%) из 131 при лечении амоксициллином + клавулановой кислотой.

На визите последующего наблюдения (22–26-й день от начала лечения) ни у одного из пациентов не наблюдалось рецидива заболевания. Бактериологическая эрадикация на момент окончания терапии отмечалась у 32 (91,4%) из 35 пациентов при лечении азитромицином и у 30 (90,9%) из 33 при лечении амоксициллином + клавулановая кислота. Нежелательные явления отмечали у 34 (25%) из 136 пациентов, принимавших азитромицин, и у 22 (16,7%) из 132, лечившихся амоксициллином + клавулановой кислотой, в основном в виде симптомов со стороны желудочно- кишечного тракта.

Таким образом, при лечении внебольничной пневмонии у взрослых пациентов азитромицин, принимаемый в дозе 1 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, так же эффективен, как и амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 875/ 125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Результаты сравнительных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что по клинической эффективности, превышающей 90%, азитромицин при таких инфекциях не уступает эритромицину, джозамицину, амоксициллину + клавулановая кислота и цефаклору.

При внебольничных пневмониях у детей (39 человек получали азитромицин 10 мг/ кг массы тела 1 раз в сутки и 34 — амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/ кг в 3 приёма) клиническая эффективность составила 100 и 94% соответственно. В сравнительном исследовании азитромицина (10 мг/ кг 1 раз в сутки) и амоксициллина + клавулановая кислота (40 мг/ кг в 3 приёма) у 97 и 96 детей с инфекциями нижних отделов дыхательных путей клиническая эффективность составила 97 и 96% соответственно. При этом у детей, получавших азитромицин, выздоровление наступало достоверно быстрее, а частота побочных эффектов терапии была меньше. В целом показана сравнимая эффективность короткого курса азитромицина и традиционных курсов лечения внебольничных пневмоний у детей (Foulds G., Johnson R.B., 1993; Tredway G., Goyo R., Suares J. et al., 1996; Страчунский Л.С. и соавт., 1998).

Свидетельством высокой эффективности коротких курсов азитромицина (3-дневный курс при назначении внутрь 1 раз в сутки 500 мг взрослым и 10 мг/ кг массы тела детям) при лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей различной локализации являются результаты проспективного несравнительного изучения препарата в 235 медицинских центрах при участии 1574 взрослых и 781 ребенка. Излечение или быстрое улучшение наблюдалось в >96% случаев, эрадикация возбудителей — в 85,4% (Буданов С.В., 2000).

На проходившем 30 апреля — 5 мая 2004 г. в Праге 14-м Конгрессе Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/ESCMID) особый интерес вызвал доклад T.M. File (США). Он сказал: «Оценивая роль макролидов в лечении инфекций дыхательных путей, необходимо, прежде всего, отметить накопленный в течение десятилетий опыт успешного применения этих препаратов, подтвердивший их эффективность и безопасность. Отчасти это объясняется тем, что макролиды активны в отношении большинства респираторных патогенов — пневмококка, атипичных возбудителей, пиогенного стрептококка. Однако с современных позиции необходимо указать на рост устойчивости пневмококка к макролидам и известные ограничения применения эритромицина (отсутствие антигемофильной активности, неоптимальные параметры фармакокинетики/ фармакодинамики, проблемы, связанные с переносимостью).

В связи с этим особый интерес вызывают новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), характеризующиеся более широким спектром антимикробной активности, оптимальными параметрами фармакокинетики/фармакодинамики, лучшей переносимостью. Так, азитромицин обладает приемлемой активностью в отношении Н. influenzae (наиболее высокой среди всех макролидов), демонстрирует уникальную фармакокинетику (создает высокие концентрации в тканях бронхолегочной системы, в десятки и сотни раз превосходящие концентрации препарата в сыворотке крови, характеризуется продолжительным периодом полуэлиминации, в транспорте препарата к очагам инфекции участвуют фагоциты), очень удобен для проведения непродолжительного курса терапии, безопасен и хорошо переносится больными, характеризуется повсеместно широким применением (антибиотик № 1 в США)» (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная эффективность азитромицина и других антибиотиков в лечении пациентов с внебольничной пневмонией

Автор

Препарат и режим дозирования

Клиническая
эффективность, %

Hoepelman I.M. и соавт., 1997

Амоксициллин + клавулановая кислота — 10 дней
Азитромицин — 3 дня

90
95

O’Doherty В. и соавт., 1998

Кларитромицин — 10 дней
Азитромицин — 3 дня

95
94

Socan М., 1998

Азитромицин — 5 дней
Азитромицин — 3 дня

80
85

В связи с этим азитромицин не случайно находит заслуженное место на страницах современных руководств/рекомендаций. Так, в рекомендациях ATS (2001) и IDSA (2000; 2003) предложено рассматривать азитромицин в качестве препарата выбора при лечении нетяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых в отсутствие так называемых модифицирующих факторов, к числу которых относится ряд сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хронический бронхит или ХОБЛ, хронический алкоголизм, солидные злокачественные новообразования, диффузные заболевания печени и почек, другие факторы риска развития лекарственной устойчивости пневмококка (возраст >65 лет, недавно проведенная антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация и др.)

В наиболее законченном виде роль и место макролидов в лечении внебольничной пневмонии представлены на страницах рекомендаций IDSA (2003). Взрослым с нетяжёлой внебольничной пневмонией без сопутствующих заболеваний, не получавших предшествующую антибактериальную терапию, в качестве препаратов выбора рекомендуют макролиды и доксициклин, в случае же проведения предшествующей антибактериальной терапии — респираторные фторхинолоны или высокодозную терапию бета-лактамами (например амоксициллин по 1,0 г 3 раза в сутки) в сочетании с новыми макролидами (азитромицин, кларитромицин). При развитии нетяжёлой внебольничной пневмонии у пациентов с сопутствующими заболеваниями/ патологическими состояниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественное новообразование), не получавших предшествующую антибактериальную терапию, предпочтение следует отдавать новым макролидам или респираторным фторхинолонам. В случае проведения предшествующей антибактериальной терапии подход такой же; респираторные фторхинолоны или бета-лактамы в высоких дозах в сочетании с новыми макроли дами.

Госпитализированным пациентам, согласно рекомендациям IDSA (2003), следует назначать либо комбинацию бета-лактама (цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин + сульбактам, эртапенем) с макролидом (азитромицин или кларитромицин), либо монотерапию респираторными фторхинолонами (некоторым больным при низком риске неблагоприятного исхода может быть назначен азитромицин в форме ступенчатой терапии — рекомендации ATS (2001). В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что ступенчатая, или последовательная, терапия азитромицином по клинической эффективности сравнима с комбинированным лечением (цефуроксим в сочетании с эритромицином), при этом частота развития нежелательных явлений у пациентов, получавших монотерапию азитромицином, значительно ниже.

Клиническая эффективность коротких курсов азитромицина как у взрослых, так и детей доказана при пневмониях во многих исследованиях (Bradbury F., 1993; Bohte R. et al., 1995; Galova K. et al., 1996; Ficnar B. et al., 1997; Ferwerda A. et al., 2001). Клиническая эффективность 3–5-дневных курсов составляла 82–98%, бактериологическая — 52–100%. По этим показателям азитромицин не уступал эритромицину, рокситромицину и кларитромицину, амоксициллину + клавулановая кислота, цефаклору и другим препаратам, продолжительность лечения которыми составляла 7–10 дней (рис. 2).

Рис. 2. Клиническая эффективность 3-дневного курса азитромицина при внебольничной пневмонии у детей

При лечении азитромицином наблюдались более быстрые нормализация температуры тела, исчезновение лейкоцитоза и субъективное улучшение. Эффективность азитромицина при лечении внебольничных пневмоний подтверждена в метаанализе, включавшем 18 клинических исследований, в том числе 13 исследований, в которых применяли 3-дневный курс терапии. По результатам метаанализа азитромицин позволял уменьшить количество неблагоприятных исходов при внебольничной пневмонии на 1/3 (Medina A.J., Jerez B.B., Brusint O.B. et al., 1993; Langtry H.D., Balfour J.A., 1998; Contopoulos-Ioannidis D.G. et al., 2001).

У больных с легионеллезом в клиническом исследовании зарегистрирована 100% эффективность азитромицина (Carbon C., Poole M.D., 1999).

Азитромицин относится к средствам выбора при атипичной пневмонии.

Азитромицин характеризуется благоприятным профилем безопасности, что подтверждено результатами многочисленных клинических испытаний (Hopkins S., 1993; Treadway G., Pontani D., 1996; Langtry H.D., Balfour J.A., 1998; Principi N., Esposito S., 1999; Ferwerda A. et al., 2001) (рис. 3). Однако следует помнить, что азитромицин способен вступать в пищевые взаимодействия. Под влиянием пищи его биодоступность может существенно снижаться, поэтому препарат необходимо принимать перед едой (Schmidt L.E., Dalhoff K., 2002).

Рис. 3. Частота побочных эффектов

Однократный приём в сутки и короткий курс терапии позволяют значительно повысить аккуратность соблюдения больными режима назначенного лечения. Показано, что в случае, когда лекарственное средство предназначено для 1–2-кратного приёма в сутки, предписанный режим лечения соблюдают >80% пациентов. Если же частота приёма составляет ≥3 раз в сутки, то препарат принимают примерно 50% больных (Pavic-Sladoljev D., Oreskovic К., 1997). Более тщательное исследование зависимости приверженности пациентов лечению от кратности приёма показало, что и 2-кратный режим дозирования антибиотиков устраивал большинство пациентов лишь на словах. Реально 12-часовой интервал между приёмами разовых доз соблюдали только 32,6% пациентов (Favre O. et al., 1997).

M.A. Drehobl и соавторы в 2005 г. опубликовали работу «Однократный приём азитромицина — новая альтернатива в лечении внебольничной пневмонии», где изложили результаты многонационального многоцентрового рандомизированного двойного слепого, двойного сравнительного исследования III фазы. Получены данные о том, что азитромицин для однократного применения (2 г), приготовленный с использованием технологии микросфер, не только так же эффективен, как и 7- дневный курс терапии кларитромицином замедленного высвобождения (1 г/сут) при внебольничной пневмонии лёгкой и средней степени тяжести у взрослых пациентов, но и обладает хорошей переносимостью и может повысить уровень комплаентности (выполнение предписаний врача, связанных с приёмом препарата) пациентов.

В исследовании участвовал 501 взрослый пациент с внебольничной пневмонией лёгкой и средней степени тяжести. Частота клинического выздоровления оказалась сходной в обеих группах на визите оценки эффективности терапии (14–21-е сутки): 92,6% пациентов в группе, получавшей азитромицин, и 94,7% пациентов в группе, получавшей кларитромицин замедленного высвобождения. Подтверждение клинической эффективности было получено и на визите периода последующего наблюдения, проводимого на 28–35-й день от начала терапии, с частотой рецидивов заболевания 0,6 и 2,8% соответственно.

Оценку частоты эрадикации бактериальных возбудителей проводили на визите оценки эффективности терапии у пациентов с положительными результатами бактериологического анализа мокроты при включении в исследование. Суммарные значения уровней эрадикации возбудителя были сходными в обеих группах и составили 91,8% в группе, получавшей азитромицин, и 90,5% — кларитромицин. Оба режима терапии хорошо переносились больными; примерно у ¼ пациентов в каждой группе зарегистрированы нежелательные явления лёгкой или средней степени выраженности (частота возникновения составила 26,3% в группе, получавшей азитромицин, и 24,6% — кларитромицин).

Комплаентность составила 100% в группе, получавшей азитромицин, и 94% — кларитромицин. Данное различие свидетельствует о том, что чем меньше продолжительность курса терапии, тем более вероятно, что пациенты завершат полный курс лечения. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA/Food and Drug Administration) одобрило однократный приём суспензии азитромицина замедленного высвобождения для лечения при внебольничной пневмонии.

Органолептические свойства препарата оказывают существенное влияние на комплаенс в педиатрической практике. Вкус суспензий антибиотиков, их консистенция, гомогенность во многом определяют как регулярность, так и полноту терапии. В настоящее время доказан высокий комплаенс при применении азитромицина в педиатрии. В двух двойных слепых исследованиях продемонстрировано, что суспензия азитромицина является одной из наиболее предпочитаемых детьми суспензий антибиотиков (Карпов О.И., 1999).

В настоящее время не вызывает сомнений, что основой путь введения антибиотиков у детей при нетяжёлой пневмонии — пероральный. Профессор В.К. Таточенко (2002) указывает, что > 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика.

Некоторыми преимуществами перорального применения антибиотиков являются фармакоэкономический эффект — прямой и связанный с устранением дополнительных затрат на введение препаратов парентерально (шприцы, иглы, системы для в/в введения, стерилизация и многое др.); возможность применения терапии дома; снижение риска развития нозокомиальной инфекции; отсутствие неоправданного стресса и боли у детей.

Назначение детям парентеральных антибиотиков на дому в большинстве клинических ситуаций считается архаизмом, данью традициям начала эпохи антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного выбора эффективных препаратов для приёма внутрь (Страчунский Л.С., 1997).

В большинстве западноевропейских стран инъекции в амбулаторной практике — крайняя редкость. Н.В. Белобородова (2001) говорит о лозунге «Счастливое детство — без инъекций» и его реальном воплощении в жизнь.

В тяжёлых случаях у госпитализированных детей применяют ступенчатую антибактериальную терапию, когда на 2–3 дня назначается инфузионная внутривенная терапия, более щадящая, чем внутримышечная, а затем, по мере стабилизации состояния, детские пероральные формы антибиотиков. Тем самым дети избегают неоправданного стресса и излишней боли (Белобородова Н.В., Белобородов С.М., 1999).

Однако, несмотря на преимущества пероральных форм антибиотиков, в некоторых ситуациях их применить нельзя. В этом случае препаратами выбора становятся инъекционные формы. Прежде всего показаниями для назначения инъекций антибиотиков в амбулаторной педиатрической практике являются интоксикация с повышенным рвотным рефлексом у ребенка; тяжёлое течение заболевания; обычное течение заболевания при асоциальных условиях в семье, отсутствии уверенности в надлежащем уходе и комплаенсе.

Сегодня широко известны рекомендации о целесообразности применения ступенчатого метода в антибиотикотерапии пневмоний у детей. Во всем мире расходы лечебных учреждений на приобретение лекарственных средств в среднем составляют 15–20% бюджета, при этом на долю антимикробных препаратов приходится 50–60% этой суммы. Такие высокие экономические затраты оправданы, однако заставляют искать новые, менее дорогостоящие способы лечения пациентов. Именно таким способом является так называемая ступенчатая терапия («sequential therapy», «streamline therapy», «step-down therapy», «switch therapy», «follow-on therapy», «deescalation therapy»).

Последняя актуальна при тяжёлом течении заболевания и заключается в том, что лечение следует начинать с парентерального введения эффективного антибиотика, а при улучшении клинического состояния пациента следует в возможно более короткие сроки перейти на пероральный путь приёма этого же препарата. Это классическая ступенчатая терапия. Переход же на пероральное введение антибиотика другой группы получил название ступенчатой последовательной терапии.

Первые работы по ступенчатой терапии появились в медицинской литературе еще в 1970-е годы, а ступенчатая антибактериальная терапия пневмонии впервые была проведена в 1985 г. F. Shann и соавторами. Однако только спустя 2 года R. Quintiliani и соавторы (1987) научно обосновали этот новый подход к применению антибактериальных препаратов. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения противомикробного препарата, что приводит к значительному снижению стоимости лечения, сокращению сроков пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.

Преимущества такой терапии как для пациента, так и для здравоохранения не вызывают сомнений: это и уменьшение количества инъекций, что делает лечение более комфортным и снижает риск развития постинъекционных осложнений; это и возможность выписаться из стационара раньше и продолжить терапию в домашних условиях, что способствует снижению риска нозокомиальной инфекции и лучшей психологической и социальной адаптации больного. Особенно это актуально в педиатрии, где сама инъекция представляет собой серьезную психологическую травму для больного ребенка.

По данным исследования В.Е. Ноникова и соавторов, проведенном в 1999 г. в Москве, при ступенчатой терапии средняя продолжительность парентерального применения антибиотика при пневмонии составляет 2–3 дня, а пероральная терапия проводится 5–7 дней. Это, по данным авторов исследования, снижает стоимость лечения на 30–60%, что подтверждает экономическую целесообразность ступенчатой антибактериальной терапии пневмоний.

Однако, несмотря на очевидные преимущества ступенчатой терапии, в силу различных причин (прежде всего сложившихся стереотипов) ее не всегда применяют на практике. По данным R. Quintiliani и соавторов (1991) до 75% госпитализированных пациентов с различными инфекциями могли быть переведены с парентерального на пероральный путь введения антибактериальных препаратов.

На сегодня ступенчатая терапия одобрена FDA, и ее принципы изложены в общих рекомендациях этой организации по проведению клинических испытаний. Перечень инфекционных заболеваний, при которых проведены контролируемые клинические испытания по этому поводу, благодаря чему накоплен значительный опыт ступенчатой антибактериальной терапии, включает и пневмонию.

Предпочтение при переходе с парентерального на пероральный приём следует отдавать препарату с наибольшей биодоступностью. При назначении антибиотика врач должен быть уверен, что концентрация препарата в очаге инфекции будет превосходить минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя. Наряду с этим следует учитывать такие фармакодинамические параметры, как время сохранения концентрации выше минимальной подавляющей концентрации, площадь под фармакокинетической кривой и др.

Так, на сегодня стартовая терапия парентерально макролидами возможна: азитромицин, спирамицин и кларитромицин выпускают и в парентеральной лекарственной форме. В частности, СУМАМЕД (азитромицин) производят в лекарственной форме в виде лиофилизата для приготовления раствора для инфузий (порошок для приготовления раствора для в/в инфузии 500 мг). Рекомендуется вводить приготовленный раствор в/в в виде инфузии капельно (не менее 1 ч). Его нельзя вводить в/в струйно или внутримышечно. Показан только для детей с массой тела ≥25 кг.

Например, режим классической ступенчатой антибиотикотерапии при тяжёлой пневмонии может быть ощуществлен следующим образом: макролид (азитромицин) в/в однократно в сутки в течение по крайней мере 2 дней. После окончания в/в введения при улучшении клинического состояния рекомендуется назначение азитромицина внутрь в виде однократной суточной дозы до полного завершения общего курса лечения.

Режим ступенчатой последовательной антибиотикотерапии может быть ощуществлен следующим образом: цефалоспорин (цефотаксим, цефтриаксон или др.) парентерально, далее при улучшении клинического состояния ребенка макролид — СУМАМЕД (азитромицин) per os (таблетки 500 мг, капсулы 250 мг, таблетки 125 мг, суспензия 100 мг/5 мл или суспензия форте 200 мг/5 мл в зависимости от возраста ребенка).

Также очень важно помнить, что тезис о невозможности сочетания бактерицидных и бактриостатических препаратов был опровергнут в последние годы результатами многочисленных исследований. Так, при внебольничной пневмонии, в частности, было показано статистически значимое снижение летальности при использовании комбинации бета- лактамов и макролидов в сравнении с монотерапией бета-лактамами.

Кроме того, для современных макролидов (азитромицина и кларитромицина) выявлено бактерицидное действие в отношении грамположительных кокков (в том числе пневмококков) при пневмонии.

На сегодня убедительно показано снижение летальности у пациентов с внебольничной пневмонией при применении комбинации макролида и бета-лактама по сравнению с монотерапией бета-лактамами. Поэтому возможна и целесообразна комбинация цефалоспорина парентерально и макролида (в частности азитромицина) перорально при лечении пневмонии у ребенка в стационаре.

В известном исследовании (Garcia Vazquez E. et al., 2005) проанализированы исходы пневмонии у 1391 взрослого пациента. В 270 случаях — монотерапия бета-лактамами, в 918 — комбинация бета-лактамов с макролидным антибиотиком. Летальность в группе монотерапии бета-лактамами составляла 13,3%, в группе комбинации бета-лактама и макролида — 6,9% (р=0,001). По шкале PORT (Patient Outcomes Research Team) вероятность летального исхода при монотерапии бета-лактамами оказалась в 2 раза выше по сравнению с таковой при комбинации бета-лактама и макролида.

В исследовании, проведенном J. Trowbridge и соавторами (2002), при ретроспективном анализе исходов внебольничной пневмонии у 450 больных в зависимости от характера антимикробной химиотерапии (цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами, респираторные фторхинолоны, азитромицин, цефалоспорины II и III поколения, бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз) установлено, что применение азитромицина, макролидов в комбинации с цефалоспориными III поколения или респираторных фторхинолонов приводит к уменьшению длительности госпитального лечения на 2,3–5 дней по сравнению с альтернативными методами терапии у взрослых.

В ставшем классическим исследовании, выполненном P.P. Gleason и соавторами (1999), ретроспективно оценивали результативность различных направлений лечения у 12 945 больных, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии. При этом установлено, что летальность в течение 30 сут от момента госпитализации оказалась наиболее высокой в группе пациентов, которым проводили монотерапию цефалоспоринами III поколения, — 14,9%, в то время как в группах больных, получавших цефалоспорины II поколения в сочетании с макролидами, цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами или фторхинолонами, она была достоверно ниже — 8,4; 9,1 и 10,6% соответственно. По данным J. Martinez и соавторов (2003), при лечении пациентов с пневмококковой внебольничной пневмонией, осложненной вторичной бактериемией, наиболее низкой летальности удается достичь при проведении комбинированной терапии — бета-лактамы в сочетании с макролидами.

Схожие закономерности установлены R.B. Brown и соавторами (2003), которые проанализировали исходы внебольничной пневмонии у 44 814 больных: при монотерапии макролидами отмечается более низкая летальность — 2,2%, чем при лечении другими антибиотиками (цефтриаксон, другие цефалоспорины, фторхинолоны, пенициллины), — >5%. Назначение же макролидов в комбинации с цефтриаксоном приводит к снижению риска летального исхода на 30–60% по сравнению с монотерапией бета- лактамами или фторхинолонами. Подобная комбинация сопровождается также уменьшением продолжительности госпитального этапа лечения (на 0,62–1,52 дня; р<0,005) и снижением прямых затрат на терапию по сравнению с ее альтернативными направлениями.

F. Sanchez и соавторы (2003) опубликовали результаты открытого проспективного сравнительного исследования эффективности двух макролидов (азитромицина и кларитромицина), применяемых сочетанно с цефтриаксоном при лечении внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста. В исследование включили 603 пациента с внебольничной пневмонией, которых распределили на две группы. Всем пациентам назначали цефтриаксон в/в (стартовая доза 2 г, в дальнейшем — 1 г/ сут) с последующим переходом на амоксициллин +клавулановую кислоту в дозе 875/ 125 мг 3 раза в сутки курсом 10–14 дней. Пациенты 1-й группы (220) дополнительно получали кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней (в/в, внутрь), пациенты 2-й группы (383) — азитромицин в дозе 500 мг 1 раза в сутки в течение 3 дней. Как показали результаты исследования, средняя продолжительность госпитализации оказалась меньшей в группе азитромицина (7,32±5,0 дня по сравнению с 9,4±7,0 дня в группе кларитромицина, р<0,01). Смертность также была ниже среди пациентов, получавших азитромицин (3,7% по сравнению с 7,3% в группе кларитромицина: р<0,05).

Комментируя результаты исследования, ученые отметили, что благоприятное влияние макролидов на исходы лечения внебольничной пневмонии может быть связано как с их активностью в отношении атипичных возбудителей, так и наличием противовоспалительных свойств (влияния на миграцию нейтрофилов, продукцию цитокинов и др.). К преимуществам азитромицина следует отнести его уникальные фармакокинетические характеристики, благодаря которым средство хорошо проникает и накапливается в слизистой оболочке нижних дыхательных путей, что позволяет применять препарат однократно коротким 3-дневным курсом и обеспечивает высокую комплаентность к такому режиму терапии. В то же время схема применения кларитромицина менее удобна (10- дневный курс с 2-кратным приёмом) и его приём сложнее контролировать, поскольку пациенты обычно выписываются на 5–7-й день терапии и продолжают лечение самостоятельно в амбулаторных условиях.

Е.А. Ушкалова (2004) подчеркивает, что самым применяемым среди современных макролидов является азитромицин. У детей для лечения внебольничной пневмонии, вызванной S. pneumonia, H. influenzae, M. pneumoniae и С. pneumoniae, широко применяется суспензия азитромицина для приёма внутрь, одобренная FDA в 1996 г. Для лечения внебольничной пневмонии у детей азитромицин рекомендуется в виде 5-дневного курса (10 мг/ кг массы тела в 1-й день, далее — по 5 мг/ кг) или 3-дневного курса в суточной дозе 10 мг/ кг. Эффективность и безопасность обоих режимов терапии доказаны в многочисленных сравнительных клинических исследованиях.

Таким образом, современные макролиды занимают ведущую роль в лечении пневмонии у пациентов детского возраста. Особый интерес представляет применение азитромицина (как в виде 3-, так и 5- дневного курса), в том числе при комбинированном применении с цефалоспоринами, а также в схемах ступенчатой антимикробной терапии.

Реферативна інформація

Эффективность коротких курсов антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии: метаанализ

Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H., Bent S. (2007) Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am. J. Med., 120(9): 783–790.

ЦЕЛЬ. Единого мнения относительно оптимальной продолжительности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии не существует. Цель исследования — систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых сравнивали эффективность коротких и длительных (традиционных) курсов приема антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии. МЕТОДЫ. Поиск осуществляли в MEDLINE, Embase, CENTRAL и списках литературных источников публикаций с 1980 г. до июня 2006 г. В обзор включены РКИ, сравнивающие короткие курсы антибактериальной монотерапии внебольничной пневмонии у взрослых пациентов (продолжительностью ≤7 дней) с традиционными курсами терапии (>7 дней). Основная оценка исходов — отсутствие клинического улучшения. РЕЗУЛЬТАТЫ. Идентифицированы 15 РКИ (2796 пациентов), соответствующих нашим критериям включения. В большинстве РКИ применяли короткие курсы терапии азитромицином (n=10), а также бета-лактамы (n=2), фторхинолоны (n=2) и кетолиды (n=1). В целом риск основного исхода (отсутствие клинического улучшения) при терапии коротким и традиционным курсом был сопоставим (0,89; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,78–1,02). Также не было различий в отношении риска смертности (0,81; 95% ДИ: 0,46–1,43) и бактериологической эрадикации (1,11; 95% ДИ: 0,76–1,62). В результате анализа в подгруппах выявлена тенденция в отношении большей клинической эффективности применения коротких курсов всех классов антибиотиков (диапазон относительного риска — 0,88–0,94). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Доступные исследования позволяют предположить, что у взрослых пациентов с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести можно безопасно и эффективно применять курсы антибактериальной терапии длительностью ≤7 дней. Сокращение продолжительности антибактериальной терапии может способствовать снижению частоты развития антибиотикорезистентности, снижению стоимости лечения, улучшению приверженности и переносимости терапии.

 

Ссылки

  • 1. Баранов А.А., Богомильский М.Р., Волков И.К. и др. (2008) Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Здоровье Украины, 10(1).
  • 2. Белобородова Н.В. (2001) Ступенчатая терапия: перспективный антибактериальный режим в педиатрии. Лечащий врач, 10.
  • 3. Белобородова Н.В., Белобородов С.М. (1999) Кларитромицин в педиатрии. Рос. вест. перинатологии и педиатрии, 44(6): 51–60.
  • 4. Буданов С.В. (2000) Азитромицин (Сумамед): основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии. Антибиотики и химиотерапия, 45(10): 28–37.
  • 5. Буданов С.В., Васильев А.Н., Смирнова Л.Б. (2003) Макролиды в современной терапии бактериальных инфекций. Особенности спектра действия, фармакологические свойства. Антибиотики и химиотерапия, 48(11): 15–22. http://www.pliva.ru/content/files/library/172.pdf
  • 6. Карпов О.И. (1999) Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей. Антибиотики и химиотерапия, 44(8): 37–45.
  • 7. Майданник В.Г. (2002) Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. Знання України, Киев, 106 с.
  • 8. Майданник В.Г. (2003) Применение современных макролидов в педиатрической практике. Здоровье Украины, 64.
  • 9. МАКМАХ (2007) Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Выпуск 2, Смоленск, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), 608 с.
  • 10. Новиков Ю.К. (2006) Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии. РМЖ, 14(7).
  • 11. Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Ленкова Н.И., Аргеткина И.Н. (1999) Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний. Инфекции и антимикробная терапия, 2: 44–46.
  • 12. Самсыгина Г.А. (1999) Макролиды. В мире лекарств, 3–4: 67–72.
  • 13. Самсыгина Г.А. Охлопкова К.А., Суслова О.В. (2000) Этиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии. Антибиотики и химиотерапия, 45(11): 29–30.
  • 14. Страчунский Л. С. (1997) Место «старых» и «новых» макролидов в антибактериальной терапии. В кн.: Тезисы IV национального конгресса «Человек и лекарство». Москва.
  • 15. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред.) (2000) Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Москва.
  • 16. Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., Квирквелия М.А. и др. (1998) Лечение внебольничной пневмонии у детей коротким курсом азитромицина: результаты рандомизированного исследования. Педиатрия, 1.
  • 17. Таточенко В.К. (2002) Пневмонии у детей: этиология и лечение. Лечащий врач, 10 (http://medi.ru/doc/1475053.htm).
  • 18. Ушкалова Е.А. (2004) Короткие курсы сумамеда (азитромицина) при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Фарматека, 17.
  • 19. American Thoracic Society (2001) Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia (http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/mtpi/commacq1-25.html).

Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/2665/klinicheskoe-primenenie-makrolidov-pri-pnevmonii-u-detej

По статистике, каждую минуту в мире от пневмонии умирает два ребенка в возрасте до пяти лет, а каждый год от пневмонии и инфекций нижних дыхательных путей умирает 4 миллиона человек  25 сентября  — Всемирный день легких.  Мы решили развенчать главные мифы об этом опасном заболевании вместе с врачом пульмонологом Василием Штабницким.

 

Правда ли, что пневмония – это всегда высокая температура?

В.Ш.: Нет, конечно это неправда. В большинстве случаев пневмонии действительно наблюдается высокая температура, но есть определенное количество пневмоний, так называемые атипичные, для которых как раз высокая температура не характерна. Она может быть субфебрильной и не подниматься выше 38 градусов.

Правда ли, что пневмония чаще всего бывает последствием, осложнением ОРВИ?

В.Ш.:  Скорее миф. Большинство случаев пневмонии развиваются на фоне абсолютного здоровья. Хотя, конечно, какой-то предрасполагающий фактор  всегда есть.  Но ОРВИ отнюдь не на первом месте. Длительное ОРВИ не приводит к пневмонии. То есть можно сказать, что между ОРВИ и пневмонией как таковой связи нет.

Правда ли, что сиропы от кашля и антибиотики «на всякий пожарный» во время ОРВИ защитят от пневмонии?

В.Ш.: Не защитят. Антибиотики профилактически, к сожалению, не работают. А работают только по факту. Сиропы, конечно, есть разные. Но в целом это все симптоматические средства, которые меняют свойства мокроты и от пневмонии никак защитить не могут. За исключением  редких случаев, когда, допустим, пациент с муковисцидозом пьет муколитики, поскольку ему показана мокроторазжижжающая терапия, и вот она да, может снижать риск пневмонии. Но это исключительный и очень редкий случай.

Правда ли, что пневмонию можно не услышать?

В.Ш.:  К сожалению, это действительно так. Это несовершенство метода аускультации (лат. auscultatio — «выслушивание» — физический метод медицинской диагностики, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования внутренних органов — прим. ред.). Некоторые небольшие пневмонии, особенно те, что располагаются не со стороны поверхности легких, а внутри, ближе к сердцу,  действительно очень сложно услышать даже хорошему опытному врачу.

Правда ли, что пневмонию обязательно нужно лечить антибиотиками?

В.Ш.:  Тут сложно. Согласно российским рекомендациям, бактериальную классическую пневмонию мы должны лечить антибиотиками. На Западе потихонечку набирает популярность такой взгляд, что самые легкие пневмонии, которые не сопровождаются повышением белка, отвечающего за воспаление, можно не лечить антибиотиками. И исследования подтверждают, что время выздоровления у таких пациентов сокращается, поскольку они не получают антибиотики, и уменьшается вред от побочных эффектов употребления антибиотиков. То есть это не ухудшает прогноз, а, напротив, ускоряет выздоровление, и пациент быстрее покидает госпиталь. Но это справедливо только для самых легких пневмоний!

Правда ли, что антибиотики при пневмонии необходимы исключительно в уколах?

В.Ш.:  Биодоступность антибиотиков не отличается между пероральной  (сиропы, суспензии, таблетки) формой и парентеральной (инъекции).  И соответственно показанием к парентеральному введению антибиотиков, и это кстати не уколы, а только внутривенное введение, является только невозможность проглотить суспензию, таблетку или еще что-то или отсутствие пероральной формы антибиотика. И действительно такие антибиотики есть, но их очень мало.  А так, многие антибиотики представлены во всех формах для приема.

Если пациенту показан условный цефтриаксон, который повсеместно используют в больницах, это значит, что пациент госпитализирован в больницу  с тяжелой или среднетяжелой пневмонией. При таком течении болезни  один из вариантов терапии  — цефалоспоринами, и они действительно в большинстве своем вводятся только внутривенно. Но не внутримышечно! То есть ни о каких уколах речь идти не может.

Правда ли, что пневмонию лечат только в условиях стационара?

В.Ш.:  Нет. Опять же, зависит от ее формы. Легкую пневмонию совершенно спокойно можно лечить амбулаторно, и в свою очередь именно легкая форма пневмонии пока что доминирует в распространенности заболевания. Если нет выраженной интоксикации, пневмония протекает без каких-то тяжелых признаков, сохраняется хорошее самочувствие, то госпитализация не требуется.

Целесообразность госпитализации при пневмонии:

  •  уровень кислорода в крови ниже 90%
  •  обезвоживание
  •  выраженная интоксикация
  •  умеренная или тяжелая дыхательная недостаточность
  •  нет эффекта от проводимой терапии в течение 48-72 часов
  • сопутствующие заболевания
  • Осложнения пневмонии
  • Подозрение на вирулентный штамм инфекции (например золотистый стафилококк)

Правда ли, что тяжесть протекания пневмонии зависит от того, каким возбудителем она вызвана?

В.Ш.:  Это правда. Бактериальный агент, вызвавший пневмонию, действительно имеет значение, хотя и не решающее. Микоплазменная и хламидийная пневмония чаще протекают в легкой форме. А вот легионеллезная – в тяжелой. Стрептококковая – 50 на 50. Бывает что обходится легкой формой, а бывает, что перерастает и в тяжелую.

Правда ли, что не существует прививки от пневмонии?   

В.Ш.:  Прививка от пневмонии существует. Вернее даже несколько. Пневмокококковая вакцинация, либо 13-валентная, либо 23 валентная, которые входят в Национальный календарь прививок. Прививка от гриппа косвенно защищает от пневмонии, поскольку пневмония может быть осложнением этого заболевания. И гемофильная вакцинация защищает от гемофильной инфекции, которая тоже может давать пневмонию.

5 советов родителям, как обезопасить ребенка от пневмонии:

Вакцинация Превенар всем детям, согласно Национальному Календарю прививок, до года. И после года тоже можно.

Лечение сопутствующих заболеваний, которые кажутся какой-нибудь ерундой, типа дефицита витамина D, или дефицита железа.

Частое мытье рук, особенно в сезон вирусных инфекций.

Спорт, прогулки и хорошее питание.

Гигиена полости рта.

Правда ли, что при пневмонии не обязательно выявлять возбудителя инфекции?   

В.Ш.:  Это так. Есть экспресс-диагностика, которая позволяет у постели больного выделить бактерию, но это нужно только для среднетяжелых и тяжелых пневмоний. Легкие пневмонии не требуют определения возбудителя. Диагностику проводить можно, но целесообразно лишь в некоторых случаях.

Хороший врач может назначить лечение просто после осмотра и выявления всей клинической картины заболевания. То есть для лечения пневмонии нам, по сути, не нужно ничего кроме подтверждения самого факта наличия пневмонии. В случае тяжелой и среднетяжелой пневмонии мы можем озаботиться выбором антибиотика более прицельно. Провести стрептококковый тест, на определение стрептококкового антигена в моче, и аналогичный тест на определение легионеллы в моче. Эти два теста позволяют подтвердить или исключить две серьезные инфекции и, соответственно, понять, в каком направлении двигаться.

Правда ли, что обязательно нужен контрольный рентген?

В.Ш.:  В классической форме пневмонии при амбулаторном лечении рентген не нужен. Тем более, как правило, рентгенологическое выздоровление запаздывает от клинического. Порой рентгенологическая инфильтрация может держаться месяц.  Поэтому повторный рентген, выполненный через неделю, или через две, через три, может выявить инфильтрат, который, скорее всего, заставит врача назначить еще один антибиотик. И таким образом, пациент получит лишний курс антибиотиков, который в свою очередь, может пагубно сказаться на его здоровье.

Контрольный рентген нужен, только если у нас что-то идет не так.  Если пациент не выздоравливает, мы не видим положительной динамики или нам не нравится течение болезни, тогда мы делаем рентген снимок.

Красные флаги, указывающие на возможность пневмонии:

  •  второй эпизод подъема температуры, выше 38 за короткое время
  •  длительный подъем фебрильной температуры, больше одной недели
  •  чрезмерная слабость
  •  очень плохое самочувствие
  •  чрезмерная потливость
  •  боль в грудной клетке
  •  откашливание мокроты с кровью
  • Одышка и признаки затрудненного дыхания

Родители самостоятельно не должны подозревать пневмонию у ребенка Для этого есть врач. Пневмония – врачебный диагноз. И только врач может его поставить, подтвердить и назначить соответствующее лечение.

***

Людмила Чиркова


Использованные источники: http://workingmama.ru/articles/11-mifov-o-pnevmonii-ukoly-kontrolnyj-rentgen-i-obyazatelnaya-gospitalizaciya/

Место азитромицина в лечении внебольничной пневмонии у детей

Крамарев Сергей Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Украины, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, Киев

Пневмония — инфекционное заболевание нижних отделов респираторного тракта, характеризующееся вовлечением в патологический процесс, прежде всего, альвеол, а также бронхов мелкого калибра и бронхиол (Синопальников А.И., Козлов Р.С., 2011).

В настоящее время наиболее полно отражает особенности течения пневмонии и позволяет обосновать антибактериальную терапию при данном заболевании Международная классификация болезней-10. Важно рассматривать пневмонию с учетом условий и времени инфицирования легочной ткани. Согласно указанным факторам выделяют внебольничную и нозокомиальную пневмонию. Такое разделение позволяет предположить возможного возбудителя заболевания, определить на основании этого тактику этиотропной терапии и оценить прогноз.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Вид микроорганизма, вызвавшего заболевание, зависит от условий, в которых произошло инфицирование, возраста ребенка, предшествующей антибактериальной терапии, наличия сопутствующих заболеваний, таких как иммунодефицитное состояние или аспирационный синдром. У детей, посещающих детские учреждения закрытого типа (интернаты, дома ребенка), может присутствовать особый микробный пейзаж респираторной системы с высокой частотой антибиотикорезистентности. Это приводит к тому, что у детей в разные возрастные периоды может преобладать та или иная группа возбудителей заболевания, что может облегчить эмпирический выбор антибактериальной терапии и делает возраст маркером, по которому можно предположить предпочтительную группу антибиотиков.

У детей в возрасте до 6 мес можно выделить две группы внебольничной пневмонии, отличающиеся по клиническим проявлениям и этиологии: типичная пневмония — фокальная (очаговая, сливная), развивающаяся на фоне фебрильной лихорадки, и атипичная — с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающая при незначительно повышенной или нормальной температуре тела.

Типичная пневмония чаще развивается у детей с привычной аспирацией пищи (наличием рефлюкса и/или дисфагии), а также как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов. Основными возбудителями при этом являются Escherichia coli и другая грамотрицательная кишечная флора, Staphylococcus, редко — Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis). Реже возбудителями являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae —Str. pneu­moniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae —H. influenzae), обычно у детей, имеющих контакт с больным острой респираторной инфекцией.

Внебольничная пневмония у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет чаще всего (70–88%) вызвана Str. pneumoniae. H. influenzae типа B выявляют реже (до 10%); наряду со Str. pneumoniae она обусловливает большинство случаев заболевания, осложнен­ных легочной деструкцией и плевритом. Str. pneumoniae выделяют редко. Атипичную пневмонию, вызванную Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), диагностируют у 15% больных, Chlamydophila pneumoniae (Ch. pneumoniae) — у 3–7%. Из вирусов в этом возрасте чаще всего выявляют респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, рино- и аденовирусы типа 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21 и 35, часто вместе с бактериальными возбудителями. При смешанной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, выступает как фактор, способствующий инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой.

В этиологической структуре внебольничной пневмонии у детей в возрасте старше 5 лет, наряду с Str. pneumoniae (35–40%), преобладают атипичные возбудители — M. pneumoniae и Ch. pneumoniae, которые выявляют в 23–44% и 15–30% случаев соответственно. H. influenzae типа B в этой возрастной группе практически не выявляют, в редких случаях пневмонию вызывает Str. pyogenes, распространяющийся лимфогенно из очага воспаления в миндалинах (Woodhead M., 2002; Чучалин А.Г. и соавт., 2010).

К редким (3–5%) возбудителям внебольничной пневмонии относят: H. influenzae, Staphylococcusaureus(S. aureus) и Klebsiella pneumoniae, в очень редких случаях — Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом). Существенная (8–40%) доля случав заболевания обусловлена смешанной вирусно-бактериальной инфекцией. Вирусные респираторные инфекции, прежде всего грипп, безусловно, рассматривают как свое­образный проводник бактериальной инфекции и ведущий фактор риска воспаления легких.

Выбор антибиотика для этиотропной терапии при внебольничной пневмонии проводят с учетом активности препаратов, однако в каждой конкретной ситуации необходимо учитывать распространенность и характер резистентности возбудителей.

Учитывая то что более половины всех случаев внебольничной пневмонии у детей вызваны Str. pneumoniae, клинически важным является учет природной резистентности микроорганизма к антибиотикам. В Российской Федерации (РФ) в течение более 10 лет проводят изучение чувствительности возбудителей инфекций дыхательных путей к антибиотикам в рамках многоцентрового исследования ПеГАС (табл. 1) (Чучалин А.Г. и соавт., 2010).

Таблица 1 Чувствительность Str. pneumoniae в РФ к некоторым антибактериальным препаратам (данные исследования ПеГАС)
АнтибиотикКоличество чувствительных штаммов (%)
1999–2003 гг.2004–2005 гг.2006–2009 гг.
Пенициллин90,391,988,8
Амоксициллин99,999,799,6
Эритромицин91,893,495,4
Кларитромицин91,993,692,7
Азитромицин92,093,692,7
Левофлоксацин100,099,9100,0
Моксифлоксацин99,799,9100,0

Резистентность Str. pneumoniae к антибиотикам связана с модификацией пенициллинсвязывающего белка, что влечет потерю сродства рецепторов микроба к антибиотику. Данные мониторинга резистентности клинических штаммов Str. pneumoniae в рамках исследования ПеГАС свидетельствуют о том, что уровень устойчивости Str. pneumoniae не превышает 10%. Все пенициллинорезистентные Str. pneumoniae сохраняют чувствительность к амоксициллину, а резистентность к цефтриаксону колеблется в пределах 0–2% (Козлов Р.С. и соавт., 2006).

Отмечена невысокая резистентность Str. pneumoniae к макролидам (не более 6–8%). Высокую активность по отношению к данному возбудителю сохраняют респираторные фторхинолоны.

Основной механизм резистентности H. influenzae, M. catarrhalis связан с продукцией ими ферментов, разрушающих β-лактамные антибиотики — β-лактамаз, гидролизующих пенициллины и цефалоспорины. Как показано в исследовании ПеГАС, уровень устойчивости H. influenzae в РФ к аминопенициллинам составил 4,7%. Резистентные к азитромицину штаммы H. influenzae составили всего 1,5%, при этом резистентности к цефтриаксону, амоксициллину/клавулановой кислоте и респираторным фторхинолонам не выявлено (Чучалин А.Г. и соавт., 2006).

Учитывая преобладание в этиологической структуре внебольничной пневмонии у детей в возрасте старше 5 лет, наряду с Str. pneumoniae, атипичных возбудителей (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae) и высокую вероятность наличия смешанной флоры, в этой возрастной группе актуальным является применение в стартовой антибиотикотерапии макролидных антибиотиков (Ан­типкин Ю.Г. и соавт., 2008; Середа Е.В., Катосова Л.К., 2010). В международном справочнике по антимикробной терапии представлены следующие рекомендации по эмпирической антимикробной терапии при внебольничной пневмонии у детей (табл. 2).

Таблица 2 Международные рекомендации по эмпирической антимикробной терапии при внебольничной пневмонии у детей
ВозрастЭтиологияСтартовый антибиотикАльтернативный антибиотик
От 4 мес до 5 летРеспираторно-синцитиальный вирус
Метапневмовирус человека
Str. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
S. aureus
Амоксициллин
Ампициллин
Цефотаксим
Азитромицин
Ванкомицин
5–15 летM. pneumoniae
Ch. pneumoniae
Str. pneumoniae
Legionella ssp.
Респираторные вирусы
Вирусно-бактериальные инфекции (в 23% случаев)
Азитромицин или амоксициллин + кларитромицин (в тяжелых случаях)Амоксициллин
Доксициклин
Эритромицин

Среди всех макролидных антибиотиков выделяется Сумамед® («TEVA», Израиль) — оригинальный препарат азитромицина. За счет создания высоких концентраций в тканях последний проявляет бактерицидный эффект в отношении целого ряда возбудителей и демонстрирует значительно более высокую активность по сравнению с другими макролидами в отношении микроорганизмов, вызывающих инфекции нижних дыхательных путей: H. influenzae (включая штаммы, продуцирующие β-лакта­мазы), M. catarrhalis, M. pneumoniae, Legionella pneumophila и несколько меньшую, но вполне достаточную для эрадикации Ch. pneumoniae, Str. pneumoniae и Bordetella pertussis (Bauernfeind A., 1993; Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 1998).

При пероральном приеме азитромицин быстро проникает в ткани и достигает концентраций, в 10–100 раз превышающих его уровень в плазме крови. В дальнейшем высвобождение азитромицина из тканей происходит медленно. Высокие концентрации антибиотика в тканях позволяют применять препарат при инфекциях дыхательных путей в течение 3–5 дней (Foulds G. et al., 1990).

К преимуществам фармакокинетики азитромицина относится низкий (7–51%)уровень его связывания с белками плазмы крови, что обусловливает более быстрое перемещение из сосудистого русла в ткани. Высокая липофильность азитромицина также способствует его хорошему проникновению в ткани и накоплению в них, о чем свидетельствует большой объем распределения — 31,1 л/кг массы тела. Все это способствует тому, что концентрации азитромицина в тканях в десятки и сотни раз превышают таковые в плазме крови (например в слизистой оболочке бронхов — в 240, в жидкости альвеолярного эпителия — в 80 раз), поддерживаясь на высоком уровне в течение 5–7 дней после отмены препарата.

Азитромицин хорошо проникает внутрь клеток (включая эпителиоциты, макрофаги, фибробласты и др.) и создает длительно сохраняющиеся высокие внутриклеточные концентрации, до 1200 раз превышающие концентрацию в крови. Наибольшее накопление отмечается в фосфолипидном слое мембран лизосом фагоцитирующих клеток крови (нейтрофилов, моноцитов) и тканей (альвеолярных макрофагов). Фагоциты, насыщенные азитромицином, транспортируют препарат в очаг инфекционного воспаления за счет миграции под влиянием секретируемых бактериями хемотаксических факторов, создавая в нем концентрацию антибиотика выше, чем в здоровых тканях, причем она возрастает пропорционально выраженности воспаления (рис. 1).

Высвобождение азитромицина из нейтрофилов в тканях в зависимости от наличия воспаления (Карпов О.И., 2006)

Высвобождение из макрофагов, нейтрофилов и моноцитов происходит в процессе фагоцитоза под действием бактериальных стимулов, что обеспечивает высокие концентрации именно в очаге инфекционного воспаления, которые обеспечивают эрадикацию даже устойчивых in vitro штаммов Str. pneumoniae с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) к эритромицину ≤8 мг/л (Amsden G.W., 1999).

Важнейшим предиктором эффективности ряда антибиотиков и азитромицина, в частности, считается отношение площади под фармакокинетической кривой Area Under Curve — AUC) к МПК, которое должно быть не менее 50 для обеспечения эффективности в амбулаторных условиях на уровне >90% (рис. 2).

Показатели соотношения AUC/МПК азитромицина (Сумамед®) для различных тканей (Карпов О.И., 2006)

В США рост устойчивости Str. pneu­moniae к макролидам не вызвал снижения их клинической эффективности. Это обусловлено тем, что штаммы бактерий с M-фенотипом резистентности могут быть чувствительными к создаваемым in vivo концентрациям антибиотика, а также выраженными иммуномодулирующими свойствами последнего. Кроме того, накопление азитромицина в лизосомах фагоцитирующих клеток обеспечивает терапевтические концентрации препаратов в фаголизосомах и цитоплазме, что особенно важно с точки зрения воздействия на внутриклеточных возбудителей (Chlamydophila spp., Legionella spp., Mycoplasma spp. и некоторых других) (Hof H., 1991).

Таким образом, важной особенностью азитромицина является его достаточная эф­фективность в отношении Str. pneumoniae и других представителей типичной флоры.

Многие экспериментальные и клинические исследования показали, что макролиды, в частности азитромицин, способны оказывать противовоспалительное, иммуномодулирующее и мукорегулирующее действие, связанное с модулирующим влиянием макролидов на фагоцитоз, хемотаксис, киллинг и апоптоз нейтрофилов. Под влиянием макролидов уменьшается образование высокоактивных соединений кислорода, в первую очередь оксида азота, способных повреждать клетки и ткани. Воздействуя на клеточное звено иммунной системы, макролиды ингибируют синтез и секрецию провоспалительных (интерлейкин-1, -6, -8, фактор некроза опухоли-α), усиливая выработку противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-2, -4, -10). Азитромицин, в отличие от некоторых других макролидов, уже на раннем этапе способен подавлять продукцию интерлейкина-8, трансэндотелиальную миграцию нейтрофилов и моноцитов. Кроме того, имеет место дополнительное опосредованное действие азитромицина, проявляющееся в замедлении миграции лейкоцитов за счет подавления киназы, осуществляющей диапедез. Азитромицин имеет наибольшую степень проникновения в полиморфноядерные нейтрофилы и значительно дольше задерживается в них, что в большей степени способствует фагоцитозу и антиинфекционной защите (Tamaoki J., 2004).

Применение азитромицина при инфекциях нижних отделов респираторного тракта основано, во-первых, на его способности создавать высокие и длительно поддерживающиеся концентрации в бронхиальном секрете, слизистой оболочке бронхов, легочной ткани и жидкости, покрывающей эпителий альвеол, во-вторых — на оптимальном спектре активности в отношении как типичных, так и атипичных респираторных патогенов.

Исследования показали, что по клинической эффективности при внебольничной пневмонии у детей азитромицин не уступает другим антибиотикам. В двух рандомизированных клинических исследованиях показано, что эмпирическая терапия азитромицином в течение 5 дней у детей в возрасте с 6 мес до 16 лет обладает таким же высоким клиническим эффектом, как терапия амоксициллином/клавулановой кислотой или эритромицином у детей в возрасте до и старше 5 лет соответственно в течение 10 дней. При этом нежелательные явления при применении азитромицина наблюдались существенно реже (Wubbel L. et al., 1999; Kogan R. et al., 2003).

Азитромицин имеет высокий профиль безопасности, обладая вторым по значимости среди макролидов (после спирамицина) минимальным уровнем метаболизма в печени, что означает минимальную возможность межлекарственных взаимодействий и лекарственного поражения печени. Более 50% препарата выводится в неизмененном виде с желчью, а почечная экскреция не превышает 6%. Общая частота развития побочных эффектов при его применении у детей составляет около 9% (при применении кларитромицина — 16%, эритромицина — 30–40%). Необходимость отмены препарата вследствие развития нежелательных явлений в среднем не превышала 0,8% (Ruuskanen O., 2004).

Учитывая широкий спектр действия (грамположительные и грамотрицательные кокки и палочки, внутриклеточные возбудители, некоторые виды микобактерий и ана­эробов), низкий уровень микробной резистентности к препарату, наличие клинически значимых дополнительных свойств (иммуномодуляция, противовоспалительный эффект), высокий профиль безопасности, большую клиническую доказательную базу и присутствие в клинических рекомендациях, азитромицин (Сумамед®) отнесен к препаратам первого выбора при лечении внебольничной пневмонии у детей, не требующей госпитализации. Прежде всего это касается детей в возрасте старше 5 лет, в развитии заболевания у которых превалирует атипичная или смешанная флора. Это наглядно отражено в российско-украинских рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у детей (табл. 3).

Таблица 3 Российско-украинские рекомендации по эмпирической антимикробной терапии при внебольничной пневмонии у детей
Возраст больногоНаиболее частые возбудителиПрепараты выбораАльтернативные препараты
От 3 мес до 5 летВирусы
Str. pneumoniae
H. influenzae
  • Внутрь:
  • Амоксициллин
  • Амоксициллин/клавулановая кислота
  • Макролиды
Внутрь:
Цефуроксим + макролид
Парентерально:
Ампициллин
Цефалоспорины II–III поколения
Карбапенемы
Возраст старше 5 летStr. pneumoniae
M. pneumoniae
Ch. pneumoniae
Внутрь:
Амоксициллин
Макролиды
Внутрь:
Амоксициллин/клавулановая кислота
Цефуроксим
Парентерально:
Цефалоспорины II–IV поколения
Карбапенемы
Линкозамиды
Пневмония, осложненная плевритом или деструкцией легкогоStr. pneumoniae
H. influenzae
Enterobacter spp.
S. aureus
Парентерально:
Амоксициллин/клавулановая кислота
Амоксициллин/сульбактам
Парентерально:
Цефалоспорины II–IV поколения
Цефазолин + аминогликозиды
Линкозамиды + аминогликозиды
Карбепенемы

Список использованной литературы

  • Антипкин Ю.Г., Лапшин В.Ф., Уманец Т.Р. (2008) Принципы диагностики и лечения негоспитальных пневмоний у детей. Здоровье Украины, 24/1: 11–13.
  • Карпов О.И. (2006) Короткие курсы антибиотиков в лечении осложненных респираторных инфекций у детей. Детские инфекции, 2: 39–42.
  • Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. (2006) Антибиотикорезистентность S. pneumoniae в России в 1999–2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-1 и ПеГАС-2. Клин. микроб., антимикроб. химиотер., 8: 33–47.
  • Середа Е.В., Катосова Л.К. (2010) Место азитромицина в педиатрической практике. Совр. педиатр., 6(34): 1–3.
  • Синопальников А.И., Козлов Р.С. (2011) Внебольничные инфекции дыхательных путей. Киев, 288 с.
  • Страчунский Л.С., Козлов С.Н. (1998) Макролиды в современной клинической практике. Русич, Смоленск, 304 с.
  • Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. (2010) Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Москва, 106 с.
  • Amsden G.W. (1999) Pharmacological considerations in the emergence of resistance. Int. J. Antimicrob. Agents, Suppl. 1: S7–S14.
  • Bauernfeind A. (1993) In-vitro activity of dirithromycin in comparison with other new and established macrolides. J. Antimicrob. Chemother., Suppl. C: 39–49.
  • Foulds G., Shepard R.M., Johnson R.B. (1990) The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues. J. Antimicrob. Chemother., 25 Suppl. A: 73–82.
  • Hof H. (1991) Intracellular microorganisms: a particular problem for chemotherapy. Introduction. Infection, 19 Suppl. 4: S193– S194.
  • Kogan R., Martínez M.A., Rubilar L. et al. (2003) Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxicillin for treatment of community-acquired pneumonia in children. Pediatr. Pulmonol., 35(2): 91–98.
  • Ruuskanen O. (2004) Safety and tolerability of azithromycin in pediatric infectious diseases: 2003 update. Pediatr. Infect. Dis. J., 23(2 Suppl.): S135–S139.
  • Tamaoki J. (2004) The effects of macrolides on inflammatory cells. Chest, 125(2 Suppl.): 41S–450S.
  • Woodhead M. (2002) Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur. Respir. J., 36: 20s–27s.
  • Wubbel L., Muniz L., Ahmed A. et al. (1999) Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr. Infect. Dis. J., 18(2): 98–104.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников.


Сумамед®

№ UA/2396/02/01, № UA/2396/03/01, № UA/2396/02/02 от 07.12.2009 г.
Общая характеристика. Азитромицина дигидрат в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, по 0,125 и 0,5 г; в капсулах по 0,25 г. Азитромицин является представителем группы макролидных антибиотиков — азалидов. Фармакологические свойства. Механизм действия азитромицина состоит в ингибировании синтеза бактериального белка за счет связывания с 50S-субъединицей рибосом и предотвращения транслокации пептидов при отсутствии влияния на синтез полинуклеотидов. Сумамед® проявляет широкий спектр противомикробного действия. К азитромицину чувствительны аэробные грамположительные бактерии — Staphylococcus aureus, метициллинчувствительный Streptococcus pneumoniae, пенициллинчувствительный Streptococcus pyogenes (группа А); аэробные грамотрицательные бактерии — Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida; анаэробные бактерии — Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., другие бактерии — Chlamydia trachomatis. Показания. Инфекции, вызванные микроорганизмами, чувствительными к азитромицину — инфекции ЛОР-органов (бактериальный фарингит/тонзиллит, синусит, средний отит), инфекции дыхательных путей (бактериальный бронхит, внегоспитальная пневмония), инфекции кожи и мягких тканей: мигрирующая эритема (начальная стадия болезни Лайма), рожа, импетиго, вторичные пиодерматозы, воспаление органов малого таза; инфекции, передающиеся половым путем — неосложненный и осложненный уретрит/цервицит, вызванный Chlamydia trachomatis. Побочные эффекты. Сумамед® хорошо переносится и имеет низкую частоту побочных эффектов. Изредка возможны тромбоцитопения, агрессивность, гиперактивность, тревога, головокружение, сонливость, головная боль, нарушение слуха, выраженное ощущение сердцебиения, аритмия, желудочковая тахикардия, тошнота, рвота, диарея, дискомфорт в животе, гепатит, холестатическая желтуха, аллергические реакции, артралгия, интерстициальный нефрит и др.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/53613/mesto-azitromicina-v-lechenii-vnebolnichnoj-pnevmonii-u-detej

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.