Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Лечение внутриутробной пневмонии у новорожденных время лечения

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Статья содержит обзор данных литературы по этиологии, патогенезу и диагностике врожденной пневмонии у недоношенных новорожденных. Приводятся доказательные методы лечения данного заболевания с позиций современной медицины.

Congenital pneumonia in preterm infants: features of the etiology, diagnosis and treatment

The article contains a review of the literature on the etiology, pathogenesis and diagnosis congenital pneumonia in prematurely newborns. Conclusive methods treatment of this disease from the position of modem medicine are provided.

Патология дыхательной системы является одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности новорожденных детей. По данным ВОЗ, внутриутробная инфекция занимает первое место из числа инфекций, являющихся причиной детской смертности [1]. На аутопсии врожденные инфекции встречаются у 82% умерших плодов и недоношенных новорожденных детей [1]. Внедрение в практику современных технологий лечения, в частности ИВЛ, обеспечило возможность успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью, недоношенностью и глубокими нарушениями функции дыхания, связанными с внутриутробной инфекцией. Ранняя неонатальная инфекция передается вертикально от матери, а поздняя приобретается горизонтально, в том числе в виде нозокомиальной инфекции.


Врачи назвали одну из причин болезней новорожденных

Согласно классификации бронхолегочных заболеваний [3] у новорожденных пневмонии разделяют на:

Врожденные (внутриутробные)

Постнатальные (приобретенные):

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Лечение внутриутробной пневмонии у новорожденных время лечения

— внебольничные

— внутригоспитальные

— вентилятор-ассоциированные


Н.А. Ильина - Пневмонии у детей и новорожденных

— аспирационные

Неонатальные пневмонии в МКБ X:

P23. Врожденная пневмония

Р35, Р37. Врожденные инфекции

А50. Ранний врожденный сифилис


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Р24. Аспирационные пневмонии

J15. Постнатальные пневмонии

Врожденная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка [3].

Похожие темы:
Таблетки для лечение пневмонии в домашних условиях
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Лечение пневмонии у пожилых людей антибиотиками

Этиологическая структурапневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. В этиологии неонатальной пневмонии при трансплацентарном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При перинатальном инфицировании важная роль отводится стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes (табл. 1) [4, 8]. По данным D.M. Popovich, A. McAlhany (2004) Chlamydia trachomatis является самым распространенным в США возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путем, при этом хламидийная пневмония развивается у 33% новорожденных [10].

Таблица 1.

Этиология врожденной пневмонии


Как лечить воспаление легких у ребенка

Путь инфицирования

Этиология

При трансплацентарном инфицированииToxoplasma gondiiTreponema pallidum

Listeria monocytogenes

Вирус простого герпеса

Цитомегаловирус


Внутриутробное инфицирование плода. "TORCH" синдром. (40)
При интранатальном инфицированииСтрептококк группы ВE. coli

Klebsiella spp.

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma hominis

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Можно повторно заболеть пневмонией за месяц
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

Ureaplasma urealytiсum

Постнатальный путь инфицирования обусловлен коагулазонегативными стафилококками, золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, аденовирусами, энтеровирусами, цитомегаловирусами, вирусами гриппа А, В, парагриппа, РС-вирусами, кандидами, кишечной палочкой, микобактериями туберкулеза и др. [6, 8].

Особую медико-социальную значимость имеют неонатальные инфекции у недоношенных детей. Ранние инфекции у них представлены бактериемией, пневмонией, менингитом, инфекцией мочевой системы, они характеризуются тяжелым течением и смертность от них достигает 40%, что в 3 раза превышает таковую у недоношенных новорожденных при отсутствии инфекции. Основными их возбудителями являются стрептококки группы В и Escherichia coli [9]. Поздние неонатальные инфекции у недоношенных, в том числе и пневмонии, как правило, вызываются нозокомиальной флорой. При этом основные возбудители — коагулазонегативные стафилококки (около 50% инфекций), Staphylococcus aureus, энтерококки, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., грибы. Риск развития инфекции обратно пропорционален гестационному возрасту и массе тела при рождении и прямо пропорционален степени тяжести состояния новорожденного [9]. По результатам российского исследования, у недоношенных, находившихся на ИВЛ, заболеваемость вентилятор-ассоциированной пневмонией составила 45,8%, а у детей, находившихся в отделениях выхаживания, — 19,2%, причем показано, что продолжительность ИВЛ увеличивает риск развития пневмонии [6]. Проведение микробиологическое исследование эндотрахеального аспирата и материала со слизистой задней стенки глотки показало, что микрофлора, выделяемая из эндотрахеального аспирата и с задней стенки глотки, практически идентична. Все микроорганизмы, выделенные из эндотрахеального аспирата и материала с задней стенки глотки, были типичными представителями нозокомиальной флоры. Наиболее часто выделялись P. aeruginosa и K. pneumoniae. Грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы выделялись редко [6].


09 Как правильно лечить внебольничную пневмонию у ребенка: рекомендации экспертов

Говоря о диагностике неонатальной пневмонии, следует подчеркнуть, что ранние клинические симптомы могут быть неспецифичны. Часто дети рождаются в критическом состоянии, требующем проведения реанимационных мероприятий. Очень важно оценить анамнез и выделить в нем инфекционные факторы. Акушерскими факторами риска внутриутробной пневмонии являются хламидийная инфекция, мало- и многоводие, длительный безводный период, прогрессирующий дистресс плода, перинатальными факторами — малый вес, асфиксия при рождении, морфо-функциональная незрелость. Воспалительные изменения последа, суб- и декомпенсированные формы плацентарной недостаточности при гистологическом исследовании являются ведущими маркерами в реализации внутриутробного инфицирования. Специфичными также являются признаки, определяемые при ультразвуковом сканировании: изменения структуры плаценты (отек, варикоз сосудов, наличие гиперэхогенных включений, контрастирование базальной пластины) и расширение чашечно-лоханочной системы почек плода [6].

В клинической картине возможны такие проявления пневмонии у новорожденного, как цианоз, угнетение ЦНС или, напротив, возбудимость, нарушение температурного контроля и т.д. Со стороны органов дыхания возможны тахипноэ, апноэ, раздувание крыльев носа, ретракция грудной клетки, «хрюкающее» дыхание, нарастание проявлений дыхательной недостаточности. Кашель может отсутствовать или быть слабовыраженным, хотя возможно пенистое отделяемое изо рта. Могут иметь место нарушения гемодинамики, серый цвет кожи, желтуха, геморрагические проявления и другие симптомы [1]. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания часто выслушиваться влажные хрипы и/или крепитация. Однако все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у недоношенных детей на фоне респираторного дистресс-синдрома, а нередко в сочетании с внутриутробной респираторной инфекцией. Поэтому в диагностике большое значение имеют рентгенологическое и лабораторное обследования.

Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления.

Типы инфильтрации:

  • альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол (air-space consolidation, уплотнение, консолидация воздухсодержащих пространств).
  • интерстициальный тип инфильтрации — наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (ground-glass opacity, симптом матового стекла).

Стадии пневмонии:


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

1. Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции интерстициума.

2. Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.

3. Стадия интерстициальных изменений (конец второй — начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.

Согласно Национальному руководству по неонатологии диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака (Антонов, Е.Н. Байбарина, 2003):

Основные:


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

§ очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые трое суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать);

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Острая сердечно сосудистая недостаточность при пневмонии
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

§ высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);

§ при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых трех суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).


Пневмония у ребенка. Заболели!Симптомы?

Вспомогательные диагностические критерии:

Похожие темы:
Клинические рекомендации союза педиатров россии лечение пневмонии
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония высокая температура без симптомов
  • лейкоцитоз более 21×109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни;
  • отрицательная динамика в общем анализе крови на 2–3-и сутки жизни;
  • усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые трое суток жизни;
  • наличие инфекционных заболеваний у матери;
  • наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые трое суток жизни;
  • наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые трое суток жизни;
  • увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г — более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);
  • тромбоцитопения менее 170×109/л;
  • концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;
  • наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;
  • воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.

В неонатологии при бактериальных инфекциях большая диагностическая роль отводится определению С-реактивного белка. По наблюдению Н.Н. Володина и соавт. (2001), определение концентрации белков острой фазы в сыворотке крови в динамике может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение. Так, повышение уровня С-реактивного белка более 10 мг/л является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана [7].

Прокальцитониновый тест (ПКТ) в последнее время считается чувствительным маркером воспалительной реакции. Повышение уровня ПКТ в сыворотке крови у новорожденных более 0,5 нг/мл определяет высокую вероятность инфекционного процесса.


Пневмонии у детей и новорожденных

Таблица 2.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония высокая температура без симптомов
Нейтрофилы при пневмонии у детей

Контрольные диапазоны ПКТ для новорожденных в возрасте 0-48 часов

Возраст в часах

ПКТ (нг/мл)

0-6

2

6-12

8

12-18

15

18-30

21

30-36

15

36-42

8

42-48

2

Сохраняющийся повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови в течение продолжительного времени свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и неадекватности проводимой терапии [5].

Таблица 3.

Изменения состава периферической крови, характерные для воспалительной реакции у новорожденных (Володин Н.Н., 2007)

Показатель

Возраст ребенка

Значение, при котором правомочно использовать соответствующий показатель (х109)

Лейкоцитоз

1-2 дня

› 30 000

3-7 дней

› 20 000

› 7 дней

› 15 000

Лейкопения

‹ 5000

Нейтрофилез*

1-2 дня

› 20 000

3-7 дней

› 7000

› 7 дней

› 6000

Нейтропения*

1-2 дня

‹ 5000

3-7 дней

‹ 2000

› 7 дней

‹ 1500

Увеличение количества юных форм нейтрофилов*

1-2 дня

› 5000

С 3-го дня

› 1500

Нейтрофильный индекс (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов)

≥ 0,2

*— абсолютное число нейтрофилов определяется по формуле: общее число лейкоцитов х% нейтрофилов

Лечение пневмонии новорожденного включает организацию соответствующего ухода и питания, проведение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Безусловно, основой лечения пневмонии является парентеральная антимикробная терапия. Основные принципы антибактериальной терапии у новорожденных (J. Rello, 2001):

§ Антибиотики должны назначаться незамедлительно

§ Учитывается предыдущее применение антибиотиков

§ Лечение начинается с препаратов наиболее широкого спектра действия

§ Обычно назначается сочетание двух антибиотиков

§ Лечение проводится в два этапа

§ На втором этапе лечения проводится коррекция терапии по результатам этиологической расшифровки → используются препараты направленного спектра действия

Стартовой эмпирической антибиотикотерапией ранней бактериальной инфекции, по мнению большинства авторов, остается ампициллин (амоксициллин) в комбинации с аминогликозидом (табл. 4).

  • при нозокомиальной инфекции предпочтение следует отдавать амикацину 10-15 мг/кг/сут, антистафилококковым препаратам (ванкомицину 45 мг/кг/сут и др.)
  • при грамотрицательных кишечных бактериях рекомендуют ампициллин и аминогликозиды или цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтазидим до 100 мг/кг/сут), имипенемы (40-60 мг/кг)
  • при анаэробной инфекции — метронидазол (15 мг/кг/сут)
  • при синегнойной инфекции рекомендуют аминогликозиды с цефтазидимом или тикарциллином, имипенемы.
  • при хламидийной инфекции — макролиды или триметоприм/сульфаметоксазол
  • по показаниям — противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В и др.)

Таблица 4.

Эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний новорожденных
[Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2004]

Врожденная

Стрептококки гр. B, E.coli, K.pneumoniae, L.monocytogenes, M.hominis, U.urealytica, бледная спирохета

Амоксициллин (амоксициллин/клавуланат) + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин)

Ампициллин (ампициллин/сульбактам) + аминогликозиды

Цефотаксим + аминогликозиды

Цефтазидим + аминогликозиды

Эритромицин, азитромицин (при микоплазменной этиологии)

Пенициллин, экстенциллин (при сифилитической этиологии)

Ранняя ИВЛ-ассоциированная у детей первых 3 сут. жизни

Та же

Те же

Те же

Поздняя ИВЛ-ассоциированная

Псевдомонады, серации, клебсиеллы, стафилококки в ассоциации с грибами Candida, M.hominis, U.urealytica, Ch.trachomatis

Цефтазидим + аминогликозиды

Цефоперазон + аминогликозиды

Пиперациллин + аминогликозиды

Ванкомицин

Карбапенемы

Эритромицин, азитромицин

Флуконазол

Ко-тримоксазол

Рифампицин

Внебольничная пневмония

у детей позднего неонатального периода

среднетяжелая

атипичная

тяжелая типичная

Ch.trachomatis, M.hominis, U.urealytica

Стафилококки, энтеробактерии

пневмококки (редко)

Эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, спорамицин

Амоксициллин, мапициллин, оксациллин + аминогликозиды

Цефуроксим,

цефазолин

Цефотаксим, цефтриаксон

Аминогликозиды

Ванкомицин

В случае верификации возбудителя антибактериальную терапию назначают в соответствии с антибиотикограммой.

Показанием к назначению иммунокоррегирующей терапии являются иммунологические нарушения (резкое снижение IgG), выявленные у детей с внутриутробной пневмонией. Используется иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения — пентоглобин 5 мл/кг/сут.

Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении пневмонии новорожденных, включая искусственную вентиляцию легких. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска баротравмы и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. Преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Важно грамотно определить ряд существенных параметров вентиляции и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. В настоящее время уже не вызывает дискуссий тот факт, что раннее начало респираторной помощи позволяет сократить ее длительность, ограничится более мягкими параметрами как по давлению, так и по концентрации кислорода [8]. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новрожденным, в том числе и с пневмониями. Высокочастотной осцилляторной вентиляции легких основывается на стратегии открытых легких, при которой в акте дыхания участвует максимальное количество альвеол [8, 9]. При этом происходит нормализация вентиляционно-перфузионных отношений, сохранение достаточных объемов при более низком давлении в дыхательных путях.

Патогенетическая терапия включает проведение адекватной инфузионной терапии. Основными принципами инфузионной являются:

  • расчет объема жидкости исходя из физиологических потребностей и патологических потерь,
  • введение в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек,
  • необходимость проведения клинико-ла­бо­ра­тор­ного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы.

Базовым раствором для проведения инфузионной терапии является 10% раствор глюкозы. При проведении как энтерального, так и парентерального питания у детей необходимо достичь калорийной потребности 130–140 ккал/кг/сут. Ликвидация последствий гипоксического влияния на организм ребенка эффективно проводится использованием неотона 10 мг/кг/сут 3 раза в день детям с постгипоксической кардиопатией [11].

Таким образом, только рационально построенная комплексная терапия с индивидуальным подходом к ребенку позволяет оптимально купировать воспалительный процесс респираторного тракта, сократить сроки искусственной вентиляции легких и предотвратить развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных.

 

Е.В. Волянюк, А.И. Сафина

Казанская государственная медицинская академия

Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии

 


Использованные источники: http://pmarchive.ru/vrozhdennaya-pnevmoniya-u-nedonoshennyx-novorozhdennyx-osobennosti-etiologii-diagnostiki-i-lecheniya/

Н.В.Короид, А.Л.Заплатников, Г.А.Мингалимова, Н.С.Глухарева
РМАПО, Москва

Пневмония – одно из наиболее серьезных заболеваний у детей. В статье рассматриваются варианты стартовой антибактериальной терапии в зависимости от возрастной группы ребенка. Эффективным и безопасным средством при кашле у детей при пневмонии является препарат Стодаль®, что потверждено в проведенном исследовании.
Ключевые слова: дети, внебольничная пневмония, кашель, Стодаль®.


Community-acquired pneumonia in children: diagnosis and treatment
N.V.Koroid, A.L.Zaplatnikov, G.A.Mingalimova, N.S.Glukharyova
RMAPE, Moscow

Pneumonia is one of the most serious diseases in children. The article discusses options for antibiotic therapy starting depending on the child age. The medicine called Stodal is effective and safe for cough in children with pneumonia, as confirmed in our study.
Keywords: children, community-acquired pneumonia, cough, Stodal.

Сведения об авторах:
Заплатников А.Л. – профессор, РМАПО

Пневмония – острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков [1–4].
Пневмония является одним из наиболее серьезных заболеваний у детей, популяционная частота которого и прогноз напрямую связаны с социально-экономическими условиями [1, 2, 5–8]. Так, в странах с низким культурным и социально-экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами заболеваемость пневмонией у детей первых 5 лет жизни превышает 100 случаев на 1000, а летальность достигает 10%. В то же время в экономически благополучных странах у детей указанной возрастной категории пневмония встречается значительно (практически в 10 раз!!!) реже, а уровень летальности не превышает 0,5–1%. Особо следует подчеркнуть, что в детской популяции России заболеваемость и летальность при пневмонии сопоставимы с показателями ведущих мировых держав [1–9].
Благоприятный прогноз при пневмонии определяется ранней диагностикой, своевременным лечением и адекватным выбором стартовой антибактериальной терапии. При этом своевременная диагностика основывается на результатах детального и последовательного анализа клинико-анамнестических и рентгенологических данных [1–4].
Основными клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить у ребенка пневмонию, являются симптомы токсикоза (лихорадка, снижение аппетита, отказ от питья, снижение диуреза и др.) и дыхательной недостаточности (тахипное, одышка, цианоз), а также типичные физикальные данные. К последним относят: укорочение перкуторного звука над участком поражения легких и локализованные здесь же аускультативные изменения (ослабление или усиление дыхания с последующим появлением крепитирующих или влажнопузырчатых хрипов). Следует, однако, отметить, что при пневмониях у детей раннего возраста нередко сложно выявить аускультативную асимметрию в легких. Это связано с тем, что у детей первых лет жизни воспаление легочной паренхимы редко бывает изолированным и, как правило, развивается на фоне бронхита. При этом на всем протяжении обоих легких могут выслушиваться сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, из-за чего типичная аускультативная картина пневмонии, особенно мелкоочаговой, может не улавливаться. Кроме этого, при нарушении методики выслушивания легких у детей раннего возраста можно вообще не выявить аускультативных изменений.
В целом, если у лихорадящего ребенка, переносящего острую респираторную инфекцию, имеется хотя бы один из таких признаков, как токсикоз, одышка, цианоз и типичные физикальные данные, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При этом обнаружение в легких гомогенных инфильтративных изменений очагового, очагово-сливного или сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными возбудителями (пневмококк и др.). Мелкие негомогенные инфильтраты, имеющие двухстороннюю локализацию и выявленные на фоне усиленного сосудисто-интерстициального рисунка, как правило, свидетельствует в пользу атипичной этиологии пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз). Рентгенологическое подтверждение пневмонии является обязательным критерием «золотого стандарта» диагностики данного заболевания [1–4].
При выявлении у ребенка пневмонии в первую очередь решают вопрос о необходимости госпитализации. Абсолютными критериями для экстренной госпитализации являются дыхательная и/или сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный, гипертермический, геморрагический и другие патологические синдромы. Показаниями для стационарного лечения детей с пневмониями, кроме тяжелых форм заболевания, являются также неонатальный и младенческий возраст ребенка и отягощенный его преморбит (тяжелая врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной, иммунной и других систем). Особо следует отметить, что к абсолютным показаниям для госпитализации относятся все случаи, когда пневмония развивается у детей из «группы социального риска». Таким образом, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения заболевания требуют проведения интенсивной терапии, или имеется высокий риск развития осложнений. Во всех остальных случаях лечение пневмонии может осуществляться «на дому». Необходимо отметить особо, что независимо от того, где проводится лечение (в амбулаторных условиях или в стационаре), терапевтические мероприятия должны быть комплексными и включают адекватный уход за ребенком, правильный режим дня и питания, рациональное использование этиотропных и симптоматических средств. Ключевым звеном при этом является адекватная антибактериальная терапия.
Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях, должен определяться в первую очередь особенностями этиологии заболевания. Однако в подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится, несмотря на то, что в соответствие с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем», десятого пересмотра (МКБ-Х) [10] рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу. Отсутствие данных об этиологии заболевания приводит к тому, что пневмонии, как правило, шифруют под кодом J18 («Пневмония без уточнения возбудителя»), а антибактериальную терапию, соответственно, проводят «вслепую». В ряде случаев стартовый выбор антибиотиков может быть некорректен, что определяет отсутствие эффекта от проводимого лечения. Для уменьшения ошибок при проведении антибактериальной терапии пневмоний у детей в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков [1, 8, 9, 11, 12]. Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как установлено, что этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов (рис. 1). При этом эпидемиологическая рубрикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания [3].
О внебольничной пневмонии говорят в тех случаях, когда инфицирование и заболевание ребенка не связано с его пребыванием в лечебном учреждении. Тем самым подчеркивается, что развитие пневмонии произошло в условиях обычного микробного окружения. Это позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания, так как было установлено, что основным возбудителем пневмонии при этом является Streptococcus pneumoniae. Реже внебольничную пневмонию вызывают Haemophilus influenzae, Мycoplasma pneumoniaе, хламидии (Сhlamydia trachomatis – у детей первых месяцев жизни и Сhlamydia pneumoniaе – в последующие возрастные периоды) и респираторные вирусы. В тех случаях, когда инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 48–72 ч с момента поступления ребенка в больницу или в течение 48–72 ч после его выписки из стационара, ее классифицируют как внутрибольничную [3]. При этом этиология госпитальной пневмонии зависит от эпидемиологических условий, сложившихся в данном лечебном учреждении. Так, установлено, что нозокомиальные пневмонии могут быть вызваны различными, нередко полирезистентными, представителями энтеробактерий, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком и другими госпитальными микроорганизмами. К внутриутробным пневмониям относят такие варианты заболевания, при которых инфицирование произошло в анте- или интранатальный период, а реализация инфекционного воспаления – не позже первых 72 часов жизни ребенка. При этом потенциальными возбудителями внутриутробной пневмонии могут быть различные вирусы, а также Сhlamydia trachomatis, Streptococcus (гр. В), Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Proteus spp., Escherichia spp.) и др. микроорганизмы. Эпидемиологическая рубрикация пневмоний имеет четкую практическую направленность, так как учитывает особенности этиологии различных форм заболевания и позволяет эмпирически выбрать адекватную антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза.
Наиболее частой формой острого инфекционного воспаления легких у детей является внебольничная пневмония. При этом необходимо обратить особое внимание на то, что внебольничная пневмония может характеризоваться различной степенью тяжести. При этом в ряде случаев заболевание может сопровождаться развитием как легочных (деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и внелегочных осложнений (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-легочная недостаточность и др.) [1, 4, 8, 13]. Поэтому ошибочно считать, что внебольничные пневмонии – это нетяжелые формы заболевания, лечение которых всегда можно проводить в амбулаторных условиях. Таким образом, термин «внебольничная пневмония»» должен применяться исключительно для ориентировочной характеристики этиологии заболевания, а не для оценки его тяжести и прогноза.
Для адекватного эмпирического выбора стартовой антибиотикотерапии, помимо эпидемиологической характеристики, необходим детальный анализ индивидуальных данных ребенка (возраст, фоновые состояния, сопутствующая патология) и клинических особенностей заболевания. При этом отмечено, что на этиологию пневмонии, кроме эпидемиологических факторов, существенное влияние оказывают возраст пациента и его преморбидное состояние. Так, частое использование антибиотиков у детей с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.) может привести к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В случае развития пневмонии у таких детей этиология заболевания может быть представлена антибиотикоустойчивыми возбудителями. Аналогичная ситуация может произойти и при возникновении пневмонии у детей с незаконченными курсами антибактериальной терапии или получавших антибиотики в неадекватно низких дозах. Наличие же у ребенка синдрома срыгиваний создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии, вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.) бактериями. Приведенные примеры, которые являются лишь частью возможных клинических ситуаций, свидетельствуют о важности подробного уточнения анамнестических данных в каждом конкретном случае.
Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей первых месяцев жизни. У пациентов данной возрастной группы этиология пневмонии может быть связана с очень широким спектром возбудителей (вирусы, хламидии, стрептококки, стафилококки, протей, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Учитывая это, для адекватного выбора стартовой терапии вначале эмпирически определяют: заболевание вызвано типичными или же атипичными микроорганизмами? Для этого оценивают клинико-анамнестические данные и анализируют результаты рентгенологического обследования. При этом такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четкие физикальные данные, а также очаговые и/или сливные рентгенологические изменения в легких позволяют с большей достоверностью предполагать типичную бактериальную этиологию пневмонии. В этих случаях лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, введение которых, учитывая высокий риск развития тяжелых форм заболевания, целесообразно осуществлять парентерально. В качестве стартовых препаратов используют аминопенициллины и цефалоспорины, а при тяжелых вариантах пневмонии – их комбинацию с короткими курсами аминогликозидов. Такой выбор антибиотиков объясняется необходимостью воздействия на целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые могут быть причиной заболевания у детей данного возраста. Принимая во внимание высокий уровень b-лактамазопродуцирующих штаммов среди потенциальных возбудителей, предпочтение должно отдаваться ингибиторозащищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам 3-го поколения.
В тяжелых случаях необходимо использовать внутривенное введение антибиотиков. При этом амоксициллин/клавуланат применяется в дозе (по амоксициллину): 30–60 мг/кг/сут, а базовые цефалоспорины 3-го поколения (производные цефтриаксона и цефотаксима) в дозе 50–100 мг/кг/сут. Цефалоспорины 3-го поколения активны в отношении бактерий, продуцирующих b-лактамазы широкого спектра действия, а также подавляют штаммы, антибиотикорезистентность которых обусловлена и другими механизмами [11, 12].
Если пневмония развивается у ребенка, имеющего особенности анамнеза в виде генитального хламидиоза у матери, указаний на затяжной конъюнктивит у ребенка, который не купируется при использовании b-лактамных антибиотиков, необходимо исключать возможность атипичной этиологии заболевания. При этом наличие сухого кашля с постепенным нарастанием интенсивности и частоты, медленное развитие других симптомов заболевания и преобладание интерстициальных изменений на рентгенограмме заставляют задуматься о возможной этиологической роли С.trachomatis. Верификация хламидийной пневмонии определяет необходимость назначения современных макролидных антибиотиков (мидекамицина ацетат, кларитромицин, рокситромицин и др.), так как использование эритромицина часто сопровождается развитием побочных эффектов. Терапию макролидами при этом (за исключением азитромицина) проводят в течение 14 дней. В тех же случаях, когда у иммунодефицитных пациентов, а также у недоношенных или соматически ослабленных детей на фоне неспецифических симптомов интоксикации отмечается постепенное нарастание тахипное, превышающее частоту пульса в разгар заболевания (!), а при рентгенологическом обследовании выявляют «ватное легкое», «крылья бабочки» (диффузное двухстороннее усиление интерстициального рисунка, неоднородные очаговые тени с нечеткими контурами, участки локализованного вздутия, мелкие ателектазы, реже – парциальный пневмоторакс) необходимо исключать пневмоцистную пневмонию. При этом препаратом выбора является ко-тримоксазол в дозе 6–8 мг/кг/сут (по триметоприму). При тяжелых формах пневмоцистной пневмонии ко-тримоксазол должен вводиться внутривенно в дозе 15–20 мг/кг/сут (по триметоприму) в 2 приема на протяжении 2–3 нед.
Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста. Лечение детей данного возраста при нетяжелых пневмониях проводится, как правило, в амбулаторных условиях. При этом наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является S.pneumoniaе, реже заболевание вызывается H.influenzaе. Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка в последние годы все чаще проявляют устойчивость к природным пенициллинам, антибактериальную терапию рекомендуют начинать с аминопенициллинов (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат). Поскольку для лечения легких и среднетяжелых форм пневмонии, как правило, не требуется парентеральное введение антибиотиков, предпочтение отдается оральным формам препаратов. В тех случаях, когда пневмония развивается у ребенка, не получавшего ранее пенициллины, препаратом выбора является амоксициллин. Обычно амоксициллин при этом назначается по 10–20 мг/кг на прием с интервалом 8 ч (суточная доза – 30–60 мг/кг/сут). Установлено, что более низкие дозы препарата недостаточны для эрадикации основных возбудителей пневмонии и поэтому не должны использоваться. Следует также отметить, что в тех случаях, когда развитие заболевания связывают с пенициллиноустойчивым пневмококком, амоксициллин рекомендуется назначать в более высоких дозах (до 90 мг/кг/сут) или использовать базовые цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон и цефотаксим) в обычных дозах. Противопоказанием для назначения аминопенициллинов являются анамнестические указания на аллергию к пенициллину. В этих случаях используются макролиды или цефалоспорины 2–3 поколения (риск перекрестной аллергии с пенициллином – 1–3%).
При подозрении на атипичную этиологию пневмонии (хламидии, микоплазмы) терапия проводится современными макролидными антибиотиками (джозамицин, спирамицин, мидекамицин, кларитромицин, рокситромицин или др.). Основанием для предположения об атипичной этиологии пневмонии у детей являются такие клинико-анамнестические данные, как наличие в окружении ребенка «длительно кашляющих» лиц, подострое начало заболевания, длительный субфебрилитет, постепенно нарастающий и длительно сохраняющийся кашель (нередко спастического характера), рецидивирующий бронхообструктивный синдром, а также двухсторонние изменения с мелкими негомогенными очагами и усиленным сосудисто-интерстициальным рисунком на рентгенограмме. В пользу хламидиоза может также свидетельствовать лимфаденопатия, сопутствующая основному заболеванию [7, 15, 16].
Стартовая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей школьного возраста. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у детей данной возрастной категории являются пневмококк (S.pneumoniaе) и микоплазма (М.pneumoniaе). При этом установлено, что каждые 4–8 лет, во время эпидемических подъемов заболеваемости инфекций, вызываемых M.pneumoniae, частота микоплазменных пневмоний значительно возрастает (до 40–60% всех пневмоний у детей школьного возраста). Клинически микоплазменная пневмония характеризуется острым началом, нередко с фебрильной лихорадкой. Однако, несмотря на гипертермию, симптомы интоксикации у ребенка при этом обычно слабо выражены, что является одним из немногих специфических признаков заболевания. Через несколько дней от начала заболевания появляется кашель – сухой, навязчивый, нередко приступообразный. Кашель может отмечаться в течение длительного времени, но постепенно он становится продуктивным. В легких при этом могут выслушиваться рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенологическом обследовании в легких выявляют двухсторонние очаги негомогенной инфильтрации. Установлено, что у 10% детей с микоплазменной пневмонией отмечается преходящая макулопапулезная сыпь. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает нетяжело, характеризуется гладким течением и отсутствием дыхательной недостаточности или слабой ее выраженностью
Поскольку микоплазмы, как и хламидии, обладают природной устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам, но высокочувствительны к макролидам, то последние являются препаратами выбора в этих клинических ситуациях. Таким образом, принимая во внимание особенности этиологии внебольничной пневмонии у детей школьного возраста (сохранение ведущих позиций у S.pneumoniaе и существенное возрастание роли M.pneumoniae), в качестве стартовых антибиотиков могут быть использованы аминопенициллины (при заболеваниях, вызванных типичными пневмотропными возбудителями) и макролиды, преимущественно, при атипичной этиологии пневмонии. В ряде случаев, когда имеются противопоказания для назначения макролидных антибиотиков, лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний у детей старше 8 лет может быть проведено доксициклином [1, 7, 8, 11, 12].
Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивается в первую очередь по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации в течение первых 24–48 ч от начала лечения. При своевременном назначении и адекватном выборе стартового антибиотика, строгом соблюдении рекомендуемого режима дозирования улучшение, как правило, отмечается уже на 2–3-й день лечения. При этом ребенок становится более активным, у него улучшаются аппетит и самочувствие, а температура тела имеет тенденцию к нормализации. Если же в этот период положительная клиническая динамика отсутствует или отмечается ухудшение состояния, то следует проводить смену антибиотика. При этом, если лечение начинали с амоксициллина, то решают следующие вопросы: возможно ли продолжать терапию другими бета-лактамными антибиотиками или же необходимо использовать макролиды. Если же детальный анализ эпидемиологических, клинико-анамнестических и рентгенологических данных не дает оснований считать этиологию пневмонии атипичной, то лечение можно продолжить ингибиторозащищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринами 2–3 поколения. В тех случаях, когда стартовая терапия проводится макролидами, но клинического эффекта нет, вероятнее всего этиология заболевания не связана с такими атипичными возбудителями. В этих ситуациях макролиды необходимо заменить на бета-лактамные антибиотики.
Критерием прекращения антибиотикотерапии при лечении легких и среднетяжелых форм пневмонии является клиническое выздоровление [1, 8, 9]. Так, если имеется полный и стойкий регресс клинических симптомов заболевания, то антибактериальные препараты должны быть отменены после окончания полного курса, даже в тех ситуациях, когда еще сохраняются остаточные рентгенологические изменения. При этом особо следует подчеркнуть, что при благоприятном течении пневмонии нет необходимости проводить так называемый «рентгенологический контроль» эффективности лечения. Следует при этом обратить особое внимание на недопустимость раннего (на 3–5-й день) прекращения терапии антибиотиками (кроме азитромицина), так как при этом не только не достигается полная эрадикация возбудителей, но и потенцируется развитие у них антибиотикорезистентности. В целом продолжительность курса антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах пневмонии, как правило, составляет 7–10 дней. Необходимо отметить, что при лечении пневмоний атипичной (хламидийной, микоплазменной) этиологии может быть оправдан 14-дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин.
Непременным условием эффективного лечения ребенка с пневмонией, наряду с проводимой антибактериальной терапией, является строгое соблюдение режима, рациональной диеты, адекватного ухода и рациональной симптоматической терапии. Симптоматическая терапия при пневмонии может быть использована для уменьшения тех клинических проявлений (лихорадка, кашель), которые нарушают самочувствие ребенка. При этом следует помнить, что при систематическом назначении жаропонижающих невозможно адекватно оценить эффективность проводимой антибактериальной терапии. В связи с этим при отсутствии у ребенка отягощающих факторов – повышение аксиллярной температуры в пределах 38,5–39°С, как правило, не требует применения антипиретиков. В то же время у детей группы риска по развитию осложнений (возраст – первые 2 мес жизни, тяжелые заболевания органов дыхания, кровообращения, ЦНС, наследственные метаболические нарушения, фебрильные судороги в анамнезе) жаропонижающие средства должны быть назначены даже при невысоком подъеме температуры тела (до 38,0° С). Препаратами выбора при этом являются парацетамол и ибупрофен (per os или per rectum). У детей раннего возраста парацетамол рекомендовано использовать в дозе 10–15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен – 5–10 мг/кг массы тела на прием. При выраженном токсикозе антипиретики должны вводиться парентерально (метамизол: 5 мг/кг на 1 введение – у младенцев и 50–75 мг/год на 1 введение – у детей в возрасте старше 1 года; парацетамол: 10–15 мг/кг на 1 введение).
Выбор лекарственных средств от кашля у детей при пневмонии должен проводиться на основе детального анализа клинических особенностей (частота, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер и т.д.) [1, 2, 17]. При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой, показано назначение муколитиков. В тех случаях, когда кашель редкий, мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы отхаркивающие препараты. При этом у детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Назначение противокашлевых препаратов может быть оправдано, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель.
Целесообразно подчеркнуть, что при необходимости назначения антитуссивных средств предпочтение должно отдаваться ненаркотическим противокашлевым препаратам, не оказывающим угнетающего влияния на дыхательный центр и не вызывающим привыкания. При этом в качестве альтерна-
тивы ненаркотическим и кодеин-содержащим противокашлевым препаратам при лечении непродуктивного кашля может быть предложен комплексный гомеопатический препарат Стодаль®. Актив-ными компонентами препарата являются
Pulsatilla (пульсатилла) С6, Rumex crispus (румекс криспус) С6, Bryonia (бриония) С3, Ipeca (ипека) С3, Spongia tosta (спонгия тоста) С3, Sticta pulmonaria (стикта пульмонария) С3, Antimonium tartaricum (антимониум тартарикум) С6, Myocarde (миокардэ) С6, Coccus cacti (коккус какти) С3, Drosera (дрозера) МТ (по Ганеману) [14]. Препарат Стодаль® зарекомендовал себя эффективным и безопасным лекарственным средством при лечении кашля у детей [18–20], что нашло подтверждение и в нашем исследовании. Так, результаты проведенного нами исследование у 61 ребенка в возрасте от 2 лет до 5 лет 11 мес 29 дней с частым, интенсивным, непродуктивным кашлем на фоне острой инфекции органов дыхания показали, что клиническая эффективность изучаемого препарата не уступает кодеин-содержащему лекарственному средству (рис. 2, 3). При этом нами установлено, что при использовании препарата Стодаль® (основная группа, n=32) динамика и темпы снижения интенсивности кашля не отличались от аналогичных показателей группы сравнения (n=31), в которой применяли комбинированный препарат, содержащий кодеин, а также экстракты отхаркивающих и противовоспалительных трав (рис. 2). В то же время было показано, что если в основной группе ночной кашель был купирован к концу 5-го дня терапии, то в группе сравнения – только на 7-е сутки. Более быстрое уменьшение эпизодов кашля в ночное время позволило быстрее нормализовать сон у детей, принимавших препарат Стодаль®. Кроме этого, кашель у детей основной группы значительно быстрее становился продуктивным, что также благоприятно влияло на течение заболевания (рис. 3). Особо следует отметить хорошую переносимость препарата Стодаль®: побочных реакций и нежелательных явлений отмечено не было, что также согласуется с результатами других авторов [18–20].
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что определяющими для благоприятного течения и исхода пневмонии у детей являются ранняя диагностика заболевания и своевременно назначенная рациональная терапия, основные принципы которых изложены в настоящем сообщении.

Литература
1. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М.: 2001; 268.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка 2002; 69.
3. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Рос. вест. перинатол. и педиатр. 1996; 2: 52–56.
4. Пневмонии у детей. Под ред. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Вельтищева. М.: Медицина 1995.
5. Churgay C.A. The diagnosis and management of bacterial pneumonias infant and children. Primary Care. 1996; 4: 822–835.
6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I’enfant: etiologie et traitement. Arh. Pediatr., 2002: 9 (3): 278–288.
7. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27h ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006; 992.
8. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. М.: Медпрактика 2006; 48.
9. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 month of Age. Clin Infect Dis. 2011, 30 august.
10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. ВОЗ, 1994 (пер. на рус.) М.: Медицина; 1998.
11. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. Клиническая микробиология и антимикробная терапия у детей. 2000; 1: 77–87.
12. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Под ред. С.Ю.Каганова. М.: Медпрактика-М. 2002; 1: 65–103.
13. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. Consilium Medicum. 2002; 2: 12–16.
14. Государственный реестр лекарственных средств: МЗиСР РФ, 2011.
15. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia. Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 471–477.
16. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections. Clin. Infect. Dis. 2001; 32: 1281–1289.
17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике. М.: 2000; 53.
18. Радциг Е.Ю. Кашель – защитный механизм и симптом инфекций дыхательных путей. Педиатрия. 2009: 5 (87): 112–116.
19. Радциг Е.Ю. Кашель у детей: дифференциальный диагноз и лечение. Consilium medicum (Приложение Педиатрия). 2009; 1: 66–69.
20. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Симптоматическая терапия кашля с позиций оториноларинголога. Consilium medicum (Приложение Педиатрия). 2010; 1: 3–7.
21. Короид Н.В, Заплатников А.Л., Мингалимова Г.А., Глухарева Н.С. Внебольничные пневмонии у детей: диагностика и лечение. РМЖ. 2011; 22: 1365–1370.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/339/

УДК 616-053.31; 616-053; 612.65

С.М.1 Кененбаева, Д.Т.1 Нарымбаева, Е.В.1 Тикунова, Ж.Б.1 Оспанова,

Г.М.2 Абдуллаева, А.Т.2Каримханова

1 Отделение новорожденных ГККП «Городской родильный дом №5» г. Алматы,

2 Курс педиатрии и неонатологии Института постдипломного образования КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова

 

 

В данной статье приведен ретроспективный анализ медицинских карт 70 пациентов неонатального отделения: оценки физического развития, первичной реанимации, длительности механической вентиляции и продолжительности пребывания в стационаре новорожденных с врожденными инфекциями и реализации внутриутробной инфекции (ВУИ) неуточненной этиологии. В структуре врожденных инфекций преобладали стафилококки и цитомегаловирус, реже моноинфекции, вызванные хламидиями, вирусом простого герпеса и краснухи. В качестве начальной терапии использовались полусинтетические пенициллины и цефалоспорины Iи II поколений. Для пациентов с уточненной этиологией применяли цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами, карбапенемами и реже назначают цефалоспорины IV поколения. Высокая частота использования у детей с ВУИ неуточненной этиологии цефалоспоринов и карбапенемов IV поколения, а также рациональное использование комбинации антибиотиков привело к благоприятному исходу заболевания у всех детей этой группы.

 

Актуальность. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее десятилетие в диагностике и лечении перинатальных инфекций, заболеваемость перинатальными инфекциями неуклонно растет [1, 2]. Возрастание значимости внутриутробных инфекций в перинатологии связано как с появлением информативных методов диагностики и расширением спектра изучаемых возбудителей, так и с увеличением частоты этой патологии, обусловленной возрастанием инфицированности женщин репродуктивного возраста. Латентное течение и отдаленные последствия перинатальных инфекций являются частой причиной отклонений в состоянии здоровья у детей как раннего возраста, так и более старших возрастных групп. Большое разнообразие возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний обусловливает необходимость наличия значительного количества антимикробных средств [3]. От чувствительности микроорганизмов к препарату зависит эффективность антибактериальной терапии и в значительной степени возможность образования резистентных штаммов, что создает значительные трудности на пути ликвидации инфекционного процесса. Показанием для назначения антибактериальной терапии у новорожденных является наличие у ребенка инфекционно-воспалительного процесса, включая и локализованные формы инфекций [4, 5]. В связи с ростом резистентности возбудителей встает проблема оптимизации выбора антибактериальных препаратов для профилактики и лечения инфекций у новорожденных. Среди механизмов приобретенной резистентности наиболее важным является продукция некоторыми микроорганизмами ферментов бета-лактамаз, которые инактивируют пенициллины, цефалоспорины, а в некоторых случаях и карбапенемы. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отмечают длительное течение, увеличивают время пребывания в стационаре, стоимость лечения и ухудшают прогноз. Все это свидетельствует о необходимости внедрения современных методов профилактики и лечения внутриутробных инфекций в практическое здравоохранение [6, 7].

Цель исследования: провести анализ эффективности антибактериальной терапии перинатальных инфекций у новорожденных.

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт «История развития новорожденного» (форма № 097/у) у 70 новорожденных детей, находившихся на лечении в неонатальном отделении ГККП «Городской родильный дом №5» г. Алматы в период с 2010 по 2012 годы включительно. Проанализирована эффективность антибактериальной терапии на основании экспертной оценки историй новорожденных. В зависимости от клинического диагноза были выделены 2 группы детей: 1-я группа – дети с уточненной этиологией заболевания, которую составили 36 новорожденных (n = 36); 2-я группа – дети с врожденной инфекцией без детального уточнения (ВУИ БДУ) (n = 34). Клинический анализ включал оценку физического развития новорожденного, гестационный возраст (ГВ), оценку по шкале Апгар, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания в стационаре. Эпидемиологический анализ включал бактериологический контроль и серологические исследования. Бактериологическое исследование включало посев крови на стерильность, отделяемого из интубационной трубки и четырех локусов: наружного слухового прохода, зева, носа и околопупочной области. Серологические исследования проводились методом ИФА с определением специфических иммуноглобулинов класса IgM и IgG к вирусу краснухи, токсоплазмы, хламидий, цитомегаловируса (ЦМВ) и вирусу простого герпеса (ВПГ). С целью идентификации возбудителя проводилось исследование биологических жидкостей: кровь, ликвор методом ПЦР с целью выявления ДНК ВПГ и ЦМВ. Все бактериологические исследования, ИФА и ПЦР проводились в лаборатории Медицинского центра «Авицена». Антропометрические показатели, гестационный возраст и оценка по шкале Апгар у обследованных новорожденных представлены в таблице 1.

 

Таблица 1 — Антропометрические показатели, гестационный возраст и оценка по шкале Апгар у обследованных групп детей, (M ± m)

Показатель

Группа 1 (n = 36)

Группа 2 (n = 34)

р

Гестационный возраст, недели36,2 ± 0,7032,2 ± 0,90< 0,001
Масса, г2638,6 ± 169,171989,7 ± 183,32< 0,05
Рост, см47,3 ± 1,1442,3 ± 1,38< 0,02
Окружность головы, см32,2 ± 0,6430,3 ± 0,71> 0,05
Окружность груди, см30,4 ± 0,7328,3 ± 0,75> 0,05
Апгар на 1 минуте6,2 ± 0,464,3 ± 0,45< 0,01
Апгар на 5 минуте8,0 ± 0,197,8 ± 0,12> 0,05
Длительность ИВЛ, сут.17,8 ± 4,288,0 ± 1,57< 0,05
Количество к/д в ОИТР23,8 ± 5,3622,1 ± 2,90> 0,05
Количество к/д в стационаре31,6 ± 3,1048,2 ± 4,92< 0,01

 

Средние значения массы тела у младенцев 1 группы составили 2638,6 ± 169,17 г, длины тела – 47,3 ± 1,14 см, окружности головы – 32,2 ± 0,64 см, окружности груди – 30,4 ± 0,73 см. Гестационный возраст младенцев 1 группы составил 36,2 ± 0,70 недель. Большинство младенцев 1 группы 20 (55,5%) были доношенными, недоношенных детей было 16 (44,4%), из них каждый третий – с экстремально низкой массой тела (31,2%). Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 6,19 ± 0,46 балла. В тяжелой асфиксии (1–3 балла) родились 8 детей (22,2%) и 6 (16,7%) – в умеренной (4–6 баллов). На 5-й минуте жизни на ИВЛ находился каждый четвертый ребенок (22,2%). Средняя длительность пребывания на ИВЛ среди младенцев 1-й группы составила 17,8 ± 4,28 суток, а продолжительность пребывания в отделении реанимации – 23,8 ± 5,36 суток. Среди младенцев 2-й группы большинство родились недоношенными (73,5%), из них каждый третий – с экстремально низкой массой тела (28%). Средняя масса тела при рождении у младенцев 2-й группы составила 1989,7 ± 183,32 г, длина тела – 42,3 ± 1,38 см, окружность головы – 30,3 ± 0,71 см, окружность груди – 28,3 ± 0,75 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 4,3 ± 0,45 балла. В тяжелой асфиксии родились 15 детей (44,1%), в умеренной асфиксии – 9 (26,5%). На 5-й минуте жизни на ИВЛ находилось большинство новорожденных (58,8%). Длительность пребывания на ИВЛ составила в среднем 8,0 ± 1,57 суток, а продолжительность пребывания в отделении реанимации – 22,1 ± 2,90 суток.

Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ обследованных групп детей показал, что во вторую группу вошли дети с меньшим сроком гестации, чем в первой (р < 0,001). У детей 2-й группы отмечены более низкие показатели массы и длины тела при рождении, чем у детей 1-й группы (р < 0,05 и р < 0,02) и более низкая оценка по шкале Апгар на первой минуте (р < 0,01). Длительность пребывания в стационаре у детей 2-й группы была значительно больше, чем в 1-й группе (р < 0,01). В то же время длительность ИВЛ у детей 1-й группы значительно превышала длительность во 2-й группе (р < 0,05), что, очевидно, было связано с тяжелой патологией у новорожденных этой группы. В структуре врожденных инфекций у детей 1-й группы первое место занимала ВУИ стафилококковой этиологии – 11 (30,5%), из них в одном случае в сочетании с клебсиеллезной инфекцией. На втором месте ВУИ цитомегаловирусной этиологии (ВУИ CMV) – 9 (25%). Третье место занимал врожденный сепсис в форме септикопиемии – 8 (22,2%). Четвертое место разделили ВУИ стрептококковой этиологии, ВУИ хламидийной и ВУИ краснухой – по 2 случая (16,6%). По одному случаю имел место врожденный токсоплазмоз и ВУИ герпетической этиологии – 5,5%. Учитывая клинический диагноз и проводимые лечебно-диагностические мероприятия, все новорожденных получали массивную антибактериальную терапию в течение всего времени пребывания в ГККП «Городской родильный дом №5». Анализ антимикробной терапии показал, что из всех антибактериальных препаратов в 1-й группе наиболее часто использовались цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами. В качестве стартовой терапии использовались полусинтетические пенициллины и цефалоспорины I поколения (16,7% и 63,9% соответственно). Частота использования антибактериальных препаратов у младенцев обследованных групп детей представлена в таблице 2.

 

Таблица 2 – Частота применения антибактериальных препаратов различных фармакологических групп у младенцев с установленной этиологией заболевания и у новорожденных с ВУИ БДУ

Антибактериальные препараты

1-я группа (n = 36)

2-я группа (n = 34)

ЧИ, абс.ч., (%)

СПК, сутки

ЧИ, абс.ч., (%)

СПК, сутки

Полусинтетические пенициллины (амоксициллин/клавуланат)

6 (16,7)

6,8

18 (52,9)

7,3

Цефалоспорины I поколения (цефазолин)

23 (63,9)

6,3

12 (35,3)

7,2

Цефалоспорины II поколения (цефуроксим)

3 (8,3)

6,3

10 (29,4)

8,4

Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим)

20 (55,5)

8,2

15 (44,1)

11,5

Цефалоспорины IVпоколения (цефепим)

4 (11,1)

10

7 (20,6)

11,0

Аминогликозиды II поколения (гентамицин, нетромицин, тобромицин)

2 (5,5)

5,5

4 (11,8)

7,7

Аминогликозиды III поколения (амикацин)

23 (63,9)

6,8

26 (76,5)

7,8

Фторхинолоны (офлоксацин)

7 (19,4)

8,4

3 (8,8)

9,3

Карбапенемы (имипенем)

11 (30,5)

13,1

11 (32,3)

10,6

Гликопептиды (ванкомицин)

10 (27,7)

7,4

7 (20,5)

9,3

Макролиды (эритромицин)

8 (22,0)

7,5

11 (32,3)

6,2

Нитроимидазолы (метронидазол)

14 (38,9)

6,4

13 (38,2)

6,0

Линкозамиды (клиндамицин)

3 (8,8)

7,3

Примечание.

ЧИ – частота использования,

СПК – средняя продолжительность курса

 

В то же время в лечении наиболее часто использовались цефалоспориновые антибиотики III и IV поколения (66,6%), при этом лидирующие позиции занимали цефотаксим и цефтазидим (55,5%). На втором месте по частоте назначений отмечены аминогликозиды (69,4%), в основном представленные препаратами III поколения (63,9%), а аминогликозиды II поколения использовались в единичных случаях (5,5%). Следующими по частоте назначения отмечены карбапенемы (30,5%) и гликопептиды (27,7%), в меньшем числе случаев – макролиды (22,0%) и фторхинолоны (19,4%). Следует также отметить, что у каждого 3-го ребенка в лечении использовались нитроимидозолы – (38,9%). В 6 (16,7%) случаях использовались противовирусные препараты: ганцикловир, ацикловир. Эмпирическая терапия при сепсисе в 7 случаях (87,5%) была проведена цефалоспоринами I поколения в сочетании с аминогликозидами III поколения и в одном случае – аминогликозидами в комбинации с метронидазолом. Новорожденные с сепсисом получили также по одному курсу имипинема и офлоксацина продолжительностью соответственно 12 и 8 суток. Кроме того, новорожденные с сепсисом получили курс ванкомицина продолжительностью 7,4 суток. Ванкомицин использовался в 27,7% случаев в комбинации с цефалоспоринами. Каждый ребенок с сепсисом получил в среднем по 4 курса антибактериальной терапии во время лечения в стационаре. У детей с герпетической и краснушной инфекцией в качестве стартовой терапии использовались цефалоспорины I поколения с аминогликозидами II – 4 (66,7%), у детей с врожденным хламидиозом – цефалоспорины использовались с макролидами и полусинтетическими пенициллинами. У новорожденных с ВУИ БДУ в качестве стартовой терапии наиболее часто использовались полусинтетические пенициллины – 18 (52,9%), а средняя продолжительность курса составила 7,3 суток. Цефалоспорины I поколения (цефазолин) с аминогликозидами III поколения использовались в 12 случаях (35,3%) и в 4 случаях – с аминогликозидами II поколения (11,8%). В лечении наиболее часто использовались цефалоспорины III поколения – 15 (44,1%) и в меньшем числе случаев – II поколения (29,4%). В то же время цефалоспорины IV поколения отмечены в 7 случаях (20,6%). Из группы аминогликозидов наиболее часто использовались средства III поколения – 26 случаев (76,5%), а средства II поколения – в единичных случаях 4 (11,8%). Вместе с тем каждый третий ребенок (32,3%) получил курс карбапенемов продолжительностью 10,6 суток и макролидов – 6 суток. А каждый пятый ребенок (20,5%) получил курс ванкомицина продолжительностью 9 суток. Реже использовались фторхинолоны (офлоксацин) и линкозамиды (клиндамицин) – по 3 курса (8,8%), продолжительность курса соответственно 9 и 7 суток. Нитроимидазолы (метронидазол) использовались в ходе лечения в каждом третьем случае (38,2%) со средней длительностью курса 6 суток. Каждый ребенок с ВУИ БДУ получил по 4 курса антибактериальной терапии за время лечения в стационаре.

Заключение и выводы. Таким образом, из различных групп антибактериальных препаратов в ходе лечения новорожденным с ВУИ БДУ наиболее часто назначались цефалоспорины III поколения – 15 (44,1%) случаев – с аминогликозидами III поколения – 26 (76,5%). Следующими по частоте назначений отмечены карбапенемы и макролиды – по 11 (32,3%), реже гликопептиды – 7 (20,5%). В то же время фторхинолоны использовались в единичных случаях – 3 (8,8%). Противовирусные препараты также использовались в единичных случаях (8,8%). По данным зарубежных литературных источников, многие антибактериальные препараты (цефалоспорины I–II поколения), применяемые в отделениях интенсивной терапии и реанимации, имеют высокую резистентность, а наименьшую имеет группа карбапенемов и фторхинолонов. В настоящее время признается ведущая роль тех антибактериальных средств, которые в меньшей мере способствуют возникновению резистентности. К ним в первую очередь относятся карбапенемы и цефалоспорины IV поколения. Следует отметить, что частота назначений цефалоспоринов IV поколения и карбапенемов составила во 2-й группе более 50% (52,9%), в первой же группе она составила только 41,7%, Кроме того, во 2-й группе отмечен максимум использования рациональных комбинаций антибиотиков: цефалоспоринов III–IV поколения с аминогликозидами II–III поколения и макролидов с метронидазолом. Целесообразным оказалось также использование карбапенемов с аминогликозидами в 32,3% случаев. Благоприятный исход в 1-й группе отмечен в 34 случаях (94,4%). Летальный исход отмечен у 2 младенцев с экстремально низкой массой тела с диагнозом «врожденный сепсис в форме септикопиемии» (пневмония, менингоэнцефалит, некротический энтероколит). Во 2-й группе летальных исходов не отмечено.

1. Полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения и линкозамиды характеризуются высокой частотой устойчивых к ним микроорганизмов. Применение этих препаратов целесообразно только после определения чувствительности к ним возбудителя.

2. Большая частота назначения цефалоспоринов IV поколения и карбапенемов у детей с врожденной инфекцией без детального уточнения (52,9%), а также максимум использования рациональных комбинаций антибактериальных препаратов обусловили благоприятный исход заболеваний.

3. Целесообразно использование в лечении перинатальных инфекций более эффективных антибиотиков: цефалоспоринов IV поколения, а также карбапенемов и фторхинолонов.

4. Назначение антибактериальных препаратов должно проводиться под контролем бактериологической чувствительности и с учетом рациональных комбинаций этих препаратов, что позволит расширить возможности терапии инфекций, вызванных полирезистентными штаммами бактерий.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

1       Бочарова И.И., Башакин Н.Ф., Аксенов А.Н. и др. Влияние урогенитальной инфекции матери на клинико-иммунологическую адаптацию новорожденного // Вопросы практической педиатрии. — 2006. — Т. 1. — № 4. – 16c.

2       Boxwell G. Neonatal intensive care nursing. — Lodon, New Fetter Line. – 2000. — 455 p.

3       Капура Н.Г., Гнедько Т.В., Печкурова О.Н. Анализ эффективности антибактериальной терапии у новорожденных с перинатальными инфекциями // Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности: сб. науч. тр. / ред.кол.: К.У. Вильчук. — Минск: ГУ РНМБ, 2011. – 242c.

4       Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. – 2005.- Vol. 90. — № 3. — Р. 211-219.

5       Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у но­ворожденных детей / Под ред. Володина Н.Н., Антонова А.Г., Базаровой М.В и др. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. – 2002. — 53 с.

6       Goldstein B., Giroir B., Randolph A. et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatric Critical Care Medicine. – 2005. — Vol. 6, — №1. — P. 2-8.

7       Заплатников А.Л., Коровина Н.А., Корнева М.Ю. и др. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика // Лечащий врач. -2005. — № 8. — С. 54–62.

 

 

 

 

 

 

С.М.1 Кененбаева, Д.Т.1 Нарымбаева, Е.В.1 Тикунова, Ж.Б.1 Оспанова,

Г.М.2 Абдуллаева, А.Т.2Каримханова

АЛМАТЫ ҚАЛАЛЫҚ №5 ПЕРЗЕНТХАНАДА ТУЫЛҒАН НӘРЕСТЕЛЕРДЕ ПЕРИНАТАЛЬДЫ ИНФЕКЦИЯНЫҢ ЕМДЕУІНДЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬДЫ ДӘРМЕКТЕРДІ ҚОЛДАНУ

Түйін: Нәрестелер бөлімінде 70 сәбилеріне физикалық дамуына, алғашқы жедел жәрдем көрсетуіне, механикалық вентиляциясының ұзақтылығына және туыт инфекциялары бар балалардың ем алу ұзақтылығы,анықталмаған этиологиясымен жатырішілік инфекцияның таралуы зерттеліп,ретроспективті анықтама жасалған. Туа пайда болған инфекциялардың құрылымында стафилококктар мен цитомегаловирустардың жиі кездесуі, хламидиялар, герпесті және қызылша қоздырғыштары жеке түрде сирек анықталған. Алғашқы емдеу барысында жартылай синтетикалық пенициллиндер мен бірінші және екінші топтағы цефалоспориндер қолданылған. Этиологиясы анықталған науқастарға III топтағы цефалоспориндердің аминогликозидтармен, карбопенемдерді бірге, ал IV топтағы цефалоспориндер сирек қолданған. Этиологиясы анықталған Жатырішілік инфекциясы бар барлық балаларда цефалоспориндерді және IV топтағы карбопенемдерді жиі қолдануы, сонымен қатар оларды қосарлана еңгізуі аурудың болжамына оң әсеретуі байқалған.

 

 

S.M.1 Kenenbayeva, D.T.1 Narimbayeva, E.V.1 Tikunova, Zh.B.1 Ospanova,

G.M.2 Abdullayeva, A.T.2Karimhanova

Application of antibacterial drugs in the treatment of perinatal infections in newborn infants in SGCE «City Maternity Hospital № 5» Almaty

Resume:  This article for results retrospective analysis of medical records of hospital patients: assessment of physical development is done, the primary intensive care, duration of mechanical ventilation and length of hospital stay 70 newborns with congenital infections and refined unspecified etiology. The structure of congenital infections predominated staphylococcal etiology and cytomegalovirus, more rarely monoinfection caused by chlamydia, herpes and rubella. As initial therapy used semi-synthetic penicillins and cephalosporins I — II generation. For patients with refined etiology used cephalosporins III generation in combination with aminoglycosides, carbapenems and less likely to prescribe cephalosporin IV generation. High frequency of use in children with IUI unspecified etiology of cephalosporins and carbapenems Generation IV, as well as rational use of combinations of antibiotics resulted in favorable outcome of disease in all children in this group.

 

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ В ГККП «ГОРОДСКОЙ РОДИЛЬНЫЙ ДОМ №5» Г.

Поисковые слова:


Использованные источники: https://kaznmu.kz/press/ru/2013/03/13/применение-антибактериальных-препар/

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.