Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Международный протокол лечения пневмонии у детей

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Н.Н. Козачок, М. Н. Селюк, С. А. Бычкова, Украинская военно-медицинская академия, Киев

История изучения пневмонии насчитывает не одно тысячелетие. Один из первых ее исследователей Гип­пократ, работы которого дошли до наших дней, описал основные симптомы пневмонии и ее лечение. Антич­ные лекари отмечали, что пневмония это комплекс­ное и многостадийное заболевание, требующее особо­го внимания врачей [1, 15].

Несмотря на столь долгую историю изучения про­блемы, вопросы лечения пневмонии по-прежнему акту­альны. Пневмонию и сегодня относят к наиболее широ­ко распространенным заболеваниям. Согласно данным ВОЗ, в 40% случаев продолжительность жизни людей в мире сокращается вследствие инфекционных болез­ней, а пневмония занимает четвертое место среди при­чин смерти в общей популяции [9-11]. Невзирая на успе­хи медицины (новые методы и подходы к диагностике, лечению и профилактике пневмоний), распространен­ность этого заболевания увеличивается с каждым го­дом, что, в свою очередь, ведет к большим экономиче­ским потерям за счет высоких показателей инвалидизации и смертности. Сегодня пневмония рассматрива­ется как острое инфекционное заболевание преимуще­ственно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации. Термин «хроническая пневмония» в современных рекоменда­циях не применяется [9].


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992) из рубрики «Пнев­мония» исключены заболевания, спровоцированные физическими факторами и факторами аллергического или сосудистого происхождения, а в основу классифи­кации положена этиология. Безусловно, классификация пневмонии, основанная на типе ее возбудителя, являет­ся оптимальной, поскольку позволяет обосновать этиотропную терапию. На сегодняшний день выделены па­тогены, чаще всего вызывающие внебольничную пнев­монию (ВП) (табл. 1).

К сожалению, невозможность идентификации па­тогена в сжатые сроки крайне затрудняет практиче­ское применение данной классификации, поскольку адекватная терапия пневмонии требует введения пер­вой дозы антибактериального препарата (АБП) не позд­нее 8 ч от начала развития заболевания, а использо­вание стандартных методов лабораторной диагности­ки позволяет идентифицировать патоген лишь через 48-72 ч после изъятия образца [11]. Это и побудило кли­ницистов разработать классификацию, в которой учте­ны условия развития заболевания, особенности инфи­цирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма. Такой подход позво­ляет с высокой степенью вероятности определять эти­ологию заболевания и назначать адекватное лечение. Современная классификация пневмонии по особенно­стям инфицирования и условиям возникновения выгля­дит следующим образом [13, 16]:

1) негоспитальная, или внебольничная пневмония:

Похожие темы:
Укол антибиотик при бронхите и пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония высокая температура без симптомов

2) внутригоспитальная, госпитальная, или нозокоми­альная пневмония (НП) (развившаяся в течение 48 ч по­сле госпитализации пациента):

  • у лиц с самостоятельным дыханием;
  • у лиц с искусственным дыханием;

3) аспирационная:

  • аспирация орофарингеальной микрофлоры;
  • аспирация желудочно-кишечной микрофлоры;

4)  пневмония при иммунодефицитных состояниях:


Лечение пневмонии народными средствами
  • врожденном иммунодефиците;
  • ВИЧ-инфекции;
  • иммуносупрессии.

Практическая значимость этой классификации, в основу которой положены этиология и степень тяжести заболевания, в первую очередь влияющие на выбор ан­тибиотика, бесспорна.

Создание новых протоколов ведения пациентов с пневмонией связано с тем, что в последние годы были получены новые данные о резистентности ключевых бактериальных возбудителей заболеваний верхних ды­хательных путей, пополнился арсенал АБП, проанали­зированы неудачи проводимой терапии. Помимо это­го, значительно расширилась доказательная база, ко­торую следует учитывать при ведении данной катего­рии пациентов, опубликованы результаты новых кон­тролируемых клинических исследований, метаанали­зов и систематических обзоров. Все эти обстоятельства предопределили создание новых рекомендации, под­готовленных экспертами Европейского респираторно­го общества (EuropeanRespiratorySocietyERS) и Ев­ропейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesESCMID) [14, 16]. В нашей стране к таким рекомендациям относится при­каз МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. «Об утверждении клинических протоколов оказания медицинской помо­щи по специальности «Пульмонология» [9].

Внебольничная пневмония одно из самых распро­страненных заболеваний, с которым каждодневно при­ходится иметь дело практическому врачу. Для правиль­ного выбора лечения больных ВП подразделяют на 4 ка­тегории. В зависимости от категории, к которой принад­лежит пациент, назначают амбулаторное либо стацио­нарное лечение. Для каждой группы больных характе­рен свой спектр возбудителей, и знание наиболее рас­пространенной этиологии упрощает выбор антибакте­риального препарата.

Диагноз пневмонии верифицируется на основании комплексного подхода, предполагающего анализ кли­нических симптомов, рентгенологических и лаборатор­ных данных, результатов микробиологического иссле­дования, а также эффективности проводимой антибак­териальной терапии.


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Клиническая диагностика основывается на ряде симптомокомплексов:

  • кашель + гнойная мокрота + крепитация;
  • кашель + гнойная мокрота + клинические призна­ки пневмонии;
  • признаки консолидации легочной ткани (три и бо­лее: укорочение перкуторного звука, бронхиальное ды­хание, звучная крепитация, усиление голосового дро­жания и бронхофонии).

Чувствительность и специфичность клинических признаков в диагностике ВП составляют 74 и 84% со­ответственно. Ни один из симптомов пневмонии не является специфичным, но отсутствие одного или бо­лее из них делает диагноз заболевания менее веро­ятным.

Методы лабораторной диагностики пневмонии, предложенные ERS(2005), представлены в таблице 2 [16].

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

Среди лабораторных методов в Украине наиболее широко применяются рутинные и специальные тесты. К первым относятся:

  • бактериоскопия окрашенной по Граму мокроты;
  • посев мокроты (стационарные больные);
  • защищенная браш-биопсия (катетер-щетка);
  • при НП у интубированных пациентов эндотрахеальная аспирация.

К специальным тестам относят:

  • определение в моче антигена Legionellapneumophilaсерогруппы 1; исследование проводится у всех боль­ных с тяжелой ВП, а также при наличии соответству­ющих клинических/эпидемиологических данных в пользу легионеллезной пневмонии (ERS, 2005);
  • определение антигена возбудителя с использованием моноклональных антител, ДНК-зондирования или по­лимеразной цепной реакции;
  • определение ВИЧ-инфекции у всех пациентов в воз­расте от 15 до 54 лет;
  • для НП исследование гемокультуры (2 образца из двух вен) [11].


09 Как правильно лечить внебольничную пневмонию у ребенка: рекомендации экспертов

Одним из методов подтверждения диагноза являет­ся рентгенодиагностика. Однако высокая частота лож­ноотрицательных результатов при данной патологии не позволяет абсолютно точно верифицировать диа­гноз. Отсутствие изменений на рентгенограмме может быть обусловлено обезвоживанием организма, ран­ними стадиями заболевания (стетоакустические дан­ные могут опережать рентгенологическую симптома­тику приблизительно на 24 ч), выраженной нейтропенией. Чувствительность рентгенографии в диагностике очагово-инфильтративных изменений в легких состав­ляет 56-87%.

При проведении рентгенодиагностики пневмонии также необходимо помнить о возможности ложнопо­ложительных результатов. Следует исключить очаговые поражения легких, такие как лучевой пневмонит, «бен­зиновая пневмония», а также аллергические заболева­ния (легочную эозинофилию) и очаговые поражения легких сосудистого происхождения (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, гранулематоза Вегенера) (Рекомендации Канадского общества ин­фекционных болезней/Канадского торакального обще­ства [CIDS/CTS], 2000).

Оценку течения заболевания проводят по так назы­ваемым малым и большим критериям тяжести (приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г.).

К «малым» критериям тяжелого течения ВП относят:

  • частоту дыхания 30 и более в минуту;
  • нарушение сознания;
  • SaO2 менее 90%, PaO2 менее 60 мм рт. ст;
  • систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
  • двустороннее или мультилобарное поражение, плев­ральный выпот, полостные распады.

«Большие критерии» тяжелого течения ВП включают:


Пневмония у детей: распознать и не запустить
  • необходимость проведения искусственной вентиля­ции легких;
  • быстрое прогрессирование пневмонического инфиль­трата более чем на 50% в сравнении с исходными дан­ными в течение ближайших 48 ч;
  • септический шок или необходимость введения вазопрессоров;
  • наличие острой почечной недостаточности (количе­ство мочи 80 мл за 4 ч, уровень креатинина более 0,18 ммоль/л при отсутствии хронической почечной недо­статочности).

О тяжелом течении пневмонии говорят при наличии одного «большого» или двух «малых» критериев [9-12].

Критерии риска летального исхода или осложнен­ного течения изложены в шкале PORT(1997) и базиру­ются на учете возраста больного, степени воспалитель­ного процесса, признаков интоксикации, наличия со­путствующей патологии.

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Слова к слову пневмония угадай слово
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

В 2003 г. была опубликована шкала CRBдля опреде­ления вариантов лечения больных ВП в зависимости от степени тяжести заболевания (W.S. Lim et al.,2003), предполагающая наличие следующих признаков:

  • нарушение сознания;
  • частота дыхания >30 в минуту;
  • артериальное давление систолическое <90 мм рт. ст., диастолическое <60 мм рт. ст.;
  • возраст >65 лет.

При отсутствии признаков тяжести ВП назначают ам­булаторное лечение, при наличии 1-2 признаков лече­ние в стационаре, 3-4 признаков неотложную госпи­тализацию в отделение реанимации и интенсивной те­рапии.

На рисунке 1 отображен алгоритм оценки степени риска больных ВП, предлагаемый российскими пульмо­нологами.


Как не пропустить воспаление лёгких у ребёнка. Пневмония у детей

После верификации диагноза решается вопрос о на­значении соответствующей терапии. Лечение прово­дится дифференцированно, с учетом вышеперечислен­ных критериев. Алгоритм дифференцированной тера­пии представлен на рисунке 2.

Согласно недавно изданному приказу МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г., больные ВП подразделяются на категории, аналогичные указанным в предыдущих ре­комендациях. Что касается вопросов рекомендованной терапии, то в этот раздел внесены коррективы, основан­ные на новых данных, полученных при изучении рези­стентности основных возбудителей к АБП. Пациенты с нетяжелым течением заболевания, без сопутствующей патологии и «модифицирующих» факторов риска появ­ления отдельных возбудителей не нуждаются в госпита­лизации и лечатся амбулаторно. Также к амбулаторным больным отнесены пациенты II группы (с нетяжелым течением, которые не нуждаются в госпитализации, с на­личием сопутствующей патологии и/или других «моди­фицирующих» факторов). Препаратами выбора у таких больных являются АБП, проявившие максимальную эф­фективность в отношении основных возбудителей ВП, наилучшую переносимость и максимальное удобство применения. В лечении амбулаторных форм ВП предпо­чтение следует отдавать пероральным АБП. Таким обра­зом, сегодня антибактериальную терапию амбулатор­ным больным 1 группы необходимо проводить пероральными АБП на протяжении 7-10 дней.

Антибактериальная терапия пневмоний являет­ся наиболее рациональным видом лечения, посколь­ку носит этиотропный характер. Успех лечения пневмо­нии в значительной степени зависит от безошибочной идентификации возбудителя. Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинско­го учреждения начальное антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клиниче­ской картины, эпидемиологической ситуации. В боль­шинстве современных руководств к выбору АБП реко­мендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается и, следовательно, требует назначения различных антибиотиков. При ВП актуаль­ны пенициллины (особенно в сочетании с ингибитора­ми р-лактамаз) и макролиды. При НП предпочтение от­дается противостафилококковым антибиотикам и АБП, действующим на грамотрицательную флору и анаэро­бы (гликопептидам, цефалоспоринам II и III поколения, фторхинолонам). Дополнительным критерием выбора антибиотика является возраст младше или старше 60 лет. Следует отметить, что хотя этот критерий апроби­рован в масштабных статистических исследованиях, его адекватное применение не гарантирует успеха в каж­дом конкретном клиническом случае. Другим чрезвы­чайно важным критерием выбора антибактериальной терапии является тяжесть заболевания.

К основным принципам антибактериальной тера­пии ВП относят своевременное начало лечения, охват наиболее вероятных возбудителей заболевания (S. pneumoniae, «атипичных» микроорганизмов), учет мест­ных эпидемиологических особенностей и данных по ми­кробной резистентности. В нашей стране на сегодняш­ний день отсутствуют доказательные данные по рези­стентности микроорганизмов к АБП. Несмотря на появ­ление в последние годы совместных с российскими уче­ными проектов по изучению антибиотикорезистентности [5, 6], выбор АБП в Украине все еще производится с учетом данных по резистентности, накопленных в других странах (России, Чехии, Словакии, Польше). Наиболее из­ученными причинами резистентности являются: продук­ция бактериями разрушающих антибиотик ферментов, изменение структуры клеточных мишеней, перестройка каналов в клеточной стенке бактерий и уменьшение ее проницаемости для антибиотика, эффлюкс АБП из клетки и формирование метаболического «шунта» [2]. С каждым годом фармакотерапия ВП существенно корректируется, что обусловлено рядом факторов:


Лечение пневмонии народными методами
  • развитием и распространением устойчивости сре­ди наиболее актуальных респираторных патогенов;
  • внедрением в медицинскую практику инновацион­ных микробиологических методов диагностики, новых антибиотиков или их лекарственных форм;
  • новыми подходами к оценке прогноза и степени тя­жести ВП.

Все вышеизложенное заставляет медиков периоди­чески обновлять свои рекомендации с учетом результа­тов новейших исследований ключевого фактора, опре­деляющего характер терапии, резистентности к анти­биотикам. Постоянное изучение вопроса резистентно­сти основных возбудителей к АБП значительно упроща­ет работу клиницистов. Результаты недавно проведен­ного масштабного российского 6-летнего исследования ПеГАС позволяют и нашим врачам грамотно подбирать антибактериальную терапию больным ВП. Данные по резистентности S. pneumoniae[5, 6] (одного из наибо­лее распространенных возбудителей ВП) в России пред­ставлены в таблице 3.

Streptococcuspneumoniae — один из ведущих возбу­дителей ВП среди пациентов как с легким, так и с тяже­лым ее течением (около 20%). У больных пневмонией с бактериемией S. pneumoniaeявляется причиной более 66% всех случаев ВП.

Второе место по значению среди возбудителей ВП занимают атипичные микроорганизмы Mycoplasmapneumoniaeи Chlamydophilapneumoniae(до 10-20%), распространенность которых варьирует в зависимости от времени года, возраста больных, географического ре­гиона.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Роль Staphylococcusaureus, Legionellapneumophilaи грамотрицательных бактерий (Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeuruginosaи др.) в генезе ВП не столь зна­чительна, но возрастает по мере увеличения тяжести за­болевания. Инфекции Legionellaspp. встречаются в основ­ном в регионах с теплым климатом (страны Средиземно­морья) и довольно редко в странах Северной Европы [7].

Похожие темы:
Может ли оставаться кашель после пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

Значительно увеличился удельный вес пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и другим антибиотикам (полирезистентные штаммы). Доля штаммов S. pneumoniae, резистент­ных к пенициллину, в мире варьирует от 5 до 50% в зави­симости от географического региона, популяции (пре­обладает среди детей), локализации инфекции (преиму­щественно в назофарингеальной зоне) и клинического окружения (чаще в стационаре). По данным Российско­го многоцентрового исследования ПеГАС-1, на долю пе­нициллиноустойчивых приходится 9% всех выделенных штаммов S. pneumoniae(умеренно резистентных 7%, высокорезистентных 2%) [6].

Основываясь на данных по резистентности S. pneumoniae, отечественные ученые рекомендуют осуществлять выбор АБП по схеме, показанной в табли­це 4 (приказ МЗ Украины № 128).


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Основными целями антибактериальной терапии яв­ляются:

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония высокая температура без симптомов
  • эрадикация патогена;
  • купирование клинической симптоматики. Рациональная антибиотикотерапия базируется на сле­дующих принципах:
  • учете локальных и региональных данных относитель­но резистентности возбудителей;
  • адекватности дозирования АБП;
  • расчете разовой дозы АБП;
  • кратности применения антибиотика;
  • учете фармакокинетических/фармакодинамических параметров и риска побочных действий препарата;
  • предварительной оценке стартовой антибиотикотерапии через 48-72 ч от начала лечения.

Оптимальный АБП должен:

  • обладать свойством быстрого и адекватного проник­новения в ткани, слизистую оболочку, бронхи, парен­химу и жидкости респираторного тракта; в случае вну­триклеточных возбудителей накапливаться в высокой концентрации интрацеллюлярно;
  • обладать способностью концентрироваться в локусе инфекции;
  • накапливаться в респираторном тракте в концентра­циях, превышающих таковые в сыворотке крови;
  • обладать длительным периодом полувыведения (T1/2) из организма, что позволяет уменьшить кратность при­ема;
  • обладать длительным T1/2 из тканей и жидкостей ре­спираторного тракта, существенно превышающим тако­вой в сыворотке крови;
  • иметь широкий спектр терапевтических концентра­ций.

Несмотря на широкий арсенал АБП, только незначи­тельное их количество может быть использовано в те­рапии ВП [6].


Когда ОРВИ переходит в пневмонию? - Доктор Комаровский

Основной проблемой лечения пневмококковых инфекций является устойчивость S. pneumoniaeк АБП. Наиболее востребованы в терапии ВП препараты груп­пы пенициллинов, что обусловлено, прежде всего, вы­сокой чувствительностью основных возбудителей к данному классу лекарственных средств (ЛС). В боль­шинстве стран и сегодня устойчивость пневмокок­ков к пенициллину остается невысокой, хотя количе­ство резистентных штаммов также увеличилось. Среди стран СНГ достаточно полно изучена резистентность S. pneumoniaeк АБП в России. Одним из немногих АБП, сохраняющих максимально высокую антимикробную активность в отношении S. pneumoniae, является амоксициллин [5-7].

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относят:

  • возраст больных младше 7 и старше 60 лет;
  • наличие тяжелых соматических заболеваний;
  • частое и длительное лечение антибиотиками в анам­незе;
  • проживание в домах престарелых.

Поскольку механизмы резистентности к пеницил­лину у пневмококка и гемофильной палочки различ­ны (изменения мембраны и выработка ß-лактамаз со­ответственно), то защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) актив­ны против H. influenzae, продуцирующей ß-лактамазу.

Ведущим защищенным антибиотиком пеницилли­нового ряда является Амоксиклав (амоксициллин, за­щищенный от действия ß-лактамаз клавулановой кис­лотой), обладающий высокой бактерицидной активно­стью, в том числе к штаммам микроорганизмов, рези­стентных к амоксициллину.

Амоксиклав активен в отношении:

  • аэробных грамположительных бактерий (включая штаммы, продуцирующие ß-лактамазы): Staphylococcusaureus, Staphylococcusepidermidis, Streptococcuspyo­genes, Streptococcusanthracis, Streptococcuspneu­moniae, Streptococcusviridans, Enterococcusfaecalis, Corynebacteriumspp.,Listeriamonocytogenes;
  • анаэробных грамположительных бактерий: Clostridiumspp.,Peptococcusspp.,Peptostreptococcusspp.;
  • аэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие ß-лактамазы): Escherichiacoli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Bordetella pertussis, Yersinia enterocolitica, Gardnerella vaginalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Yersinia (ранее Pasteurella) multocida, Campylobacterjejuni;
  • анаэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие ß-лактамазы): Bacteroidesspp., в том числе Bacteroidesfragilis.

Клавулановая кислота ингибирует II, III, IV и V типы ß-лактамаз, неактивна в отношении ß-лактамаз I типа, продуцируемых Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Acinetobacter spp. Она облада­ет высокой тропностью к пенициллиназам, благодаря чему образует стабильный комплекс с ферментом, пре­пятствующий ферментативной деградации амоксициллина под влиянием ß-лактамаз.

Широкий спектр антимикробного действия и актив­ность в отношении амоксициллинрезистентных штам­мов делают Амоксиклав незаменимым в лечении брон­холегочной инфекции, особенно при высоком риске на­личия возбудителей, продуцирующих ß-лактамазы, пре­имущественно у больных с иммунодефицитом и при внутрибольничной инфекции. Фармакологические ха­рактеристики амоксициллина и клавулановой кислоты очень похожи. При внутривенном введении их концен­трации в сыворотке крови многократно превосходят необходимые. При пероральном приеме они быстро абсорбируются. Пиковые уровни обоих соединений в сыворотке крови достигаются примерно через час по­сле приема препарата. Одновременное употребление пищи не влияет на абсорбцию. Препарат хорошо рас­пределяется в органах и тканях, создавая концентра­цию, вполне достаточную для уничтожения штаммов чувствительных бактерий [2, 3].

Амоксиклав легко проникает в различные ткани и жидкости. Помимо плазмы крови, его высокая концен­трация наблюдается в мокроте, бронхиальном секрете, тканях легкого, плевральной жидкости, достигая в боль­шинстве случаев адекватных антибактериальных уров­ней. Период полувыведения для обоих компонентов со­ставляет в среднем около 1 ч. Основная часть препара­та выводится через почки.

Амоксиклав превосходит другие пенициллино­вые антибиотики в отношении фармакокинетических свойств, в частности благодаря большей биодоступно­сти при пероральном приеме, возможности одновре­менного приема с пищей или молоком, меньшей степе­ни связывания с белками плазмы и др. Эффективность монотерапии (один антибиотик, один курс) в группе па­циентов, получающих Амоксиклав, достоверно выше. Необходимо отметить также более низкую антибакте­риальную нагрузку в группе Амоксиклава, где курс ле­чения требует в среднем меньших доз [8].

Оба компонента препарата метаболизируются в пе­чени: амоксициллин на 10% от введенной дозы, клавулановая кислота на 50%.

Препарат выводится в основном почками (клубоч­ковая фильтрация и канальцевая секреция): 50-78% дозы амоксициллина и 25-40% клавулановой кислоты экскретируются в неизмененном виде в течение первых 6 ч после приема.

Побочные эффекты при применении препарата но­сят легкий, преходящий характер; отмечаются рас­стройства со стороны желудочно-кишечного тракта и аллергические реакции. Амоксиклав разрешен к при­менению во всех триместрах беременности [2].

Имеется несколько лекарственных форм препарата: таблетки по 375 мг, 625 мг и 1000 мг, предназначенные для перорального применения, что позволяет исполь­зовать их в амбулаторной практике, и флаконы по 600 мг и 1200 мг для парентерального введения.

Амоксиклав можно сочетать с АБП других групп. До­ступность различных лекарственных форм данного ан­тибиотика подразумевает возможность как паренте­ральной терапии, так и приема peros. При лечении не­тяжелых (амбулаторных) форм ВП и обострений хрони­ческого бронхита предпочтение следует отдавать пероральным формам антибиотика. При тяжелом течении инфекции АБП необходимо вводить парентерально. Высокоэффективной является и ступенчатая терапия, которая предполагает переход с парентерального пути введения препарата на пероральный при условии ста­билизации состояния больного или улучшения течения заболевания (обычно на 2-3-й день от начала лечения).

Ступенчатая антибактериальная терапия эффективна при пневмониях и обострениях хронических бронхитов. Средняя продолжительность парентерального примене­ния антибиотиков составляет 2-3 дня, а последующая пероральная терапия длится, как правило, 5-7 дней.

Почему же все-таки эффективность лечения не всег­да оправдывает ожидания? Прежде всего, в результа­те ошибок, свойственных как отечественным, так и рос­сийским клиницистам. Наиболее распространенные ошибки при назначении антибактериальной терапии приведены в таблице 5.

В России были проанализированы результаты лече­ния 778 амбулаторных пациентов с ВП в возрасте от 16 до 88 лет (47,1±17,2 года). Наиболее часто назначаемы­ми группами ЛС были антибиотики для системного при­менения (99,5%), препараты для лечения кашля и про­студы (75,5%), витамины (24,0%) и антигистаминные ЛС (23,4%). Среди АБП чаще назначали гентамицин (29,3%), ко-тримоксазол (22,7%), ампициллин (20,3%), ципрофлоксацин (17,2%). В качестве стартовой у 83,6% пациен­тов применялась монотерапия (чаще всего гентамицином 18,7%, ампициллином 14,5%, ципрофлоксацином 12,5%), у 16,4% комбинации АБП (ампициллин + ко-тримоксазол 24,4%, гентамицин + ко-тримоксазол — 8,7%). Повторные курсы АБП назначались в 24,7% слу­чаев. Средняя продолжительность лечения АБП соста­вила 9,9±4,7 дня. В 28,6% случаев АБП вводили парен­терально. Клиническое выздоровление наблюдалось у 74,2% пациентов. Частота госпитализации составила 25,3%. Результаты исследования продемонстрировали значительные отличия реальной практики лечения ВП в амбулаторных условиях от существующих стандартов: необоснованный выбор АБП, нерациональная тактика антибактериальной терапии, применение ЛС с недока­занной при ВП клинической эффективностью [4].

Одной из наиболее распространенных ошибок яв­ляется назначение препарата, не рекомендованно­го для лечения пневмонии у определенной категории больных. В первую очередь это касается необоснован­ного назначения ампициллина при амбулаторном лече­нии ВП. Следует помнить, что биодоступность ампицилли­на при приеме внутрь колеблется от 37 до 40%, зависит от приема пищи и от состояния желудочно-кишечного трак­та. Биодоступность ампициллина максимальна натощак. Всасываемость зависит от приема пища, моторики, кислотообразования и кровообращения в желудке. Совместный прием антацидов, гастропротекторов, метоклопрамида и циметидина снижает всасывание ампициллина, что при­водит к непредсказуемым колебаниям концентрации пре­парата в плазме и тканях, снижая его антимикробную ак­тивность. Другие возможные причины неэффективности терапии АБК представлены в таблице 6.

Для обеспечения большей безопасности следует от­давать предпочтение пероральному введению АБП или своевременному переключению с парентерального пути введения на пероральный (ступенчатая терапия).

Критериями для перехода с парентерального пути введения АБП на пероральный следует считать нор­мализацию температуры тела при двукратном измере­нии за последние 16 ч, тенденцию к нормализации чис­ла лейкоцитов, субъективное улучшение самочувствия, отсутствие признаков нарушения всасывания. В идеале на пероральное лечение переходят после 48-27-часо­вой парентеральной терапии. Обычно переходят на пероральную форму того же АБП, однако возможно при­менение препарата, близкого по антибактериальному спектру к парентеральному АБП. Для обеспечения вы­сокой комплайентности целесообразны АБП с высокой биодоступностью и удобным режимом дозирования (1-2 раза в сутки).

Стоимость АБП не является решающим фактором в назначении лечения. В то же время использование эф­фективных антибиотиков, наиболее показанных при данной патологии, ассоциируется с более быстрой по­ложительной динамикой, сокращением длительности антибиотикотерапии и общей продолжительности ле­чения, что в конечном итоге дает значительный эконо­мический эффект. Относительно более дорогостоящий антибиотик Амоксиклав при сравнении с традиционны­ми препаратами (пенициллином, линкомицином, ампи­циллином и др.) оказался более экономичным.

В ряде случаев не удается достичь положительного результата. При отсутствии эффекта антибактериальной терапии в течение первых 48-72 ч лечения производит­ся замена антибиотика.

Минимальная продолжительность антибиотикотера­пии при ВП, вызванных внутриклеточными возбудителя­ми, равна 10-14 дням. Основным критерием прекраще­ния антибактериальной терапии считается стойкая апирексия (3-4 дня). Сохранение отдельных клинических, ла­бораторных или рентгенологических признаков заболе­вания не является абсолютным показанием к продолже­нию антибактериальной терапии либо ее модификации.

Адекватным ответом лиц без предшествующих забо­леваний на антибактериальную терапию считают:

  • нормализацию температуры тела: 2-4 дня (быстрее при S. рпеитошае-инфекции);
  • разрешение инспираторной крепитации/влажных хрипов (сохраняется >7 дней у 20-40% больных);
  • рентгенографическую динамику (у лиц младше 50 лет разрешение пневмококковой пневмонии наблюдает­ся в течение 4 недель в 60% случаев).

Для профилактики возникновения ВП в настоящее время предлагается вакцинация 23-валентной пнев­мококковой вакциной определенных популяций, а именно:

  • пациентов с факторами риска;
  • всех лиц в возрасте 65 лет и старше с застойной сер­дечной недостаточностью без иммунологических на­рушений;
  • всех лиц моложе 65 лет с застойной сердечной недо­статочностью, хронической обструктивной болезнью легких (но не бронхиальной астмой), диабетом, алко­голизмом, циррозом печени;
  • пациентов с иммуносупрессией, в том числе получа­ющих иммуносупрессивную терапию.

Таким образом, лечение ВП в современных условиях проводится с учетом чувствительности основных возбу­дителей к АБП, тяжести течения основного заболевания и наличия сопутствующей патологии.

Литература

  1. Ариэль Б.М., Барштейн Ю.А. Методология изуче­ния пневмонии (опыт двух столетий) // Пульмонология. —  1991. № 1. С. 56-58.
  2. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. М., 2001. 473 с.
  3. Богун Л.В. Антибиотикотерапия при внебольничной пневмонии // Клиническая антибиотикотерапия. 2005. № 4. С. 5-10.
  4. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии тяже­лого течения. Современные возможности антибактери­альной пневмонии // Пульмонология. 2003. № 2. С. 123-127.
  5. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. Антими­кробная резистентность Streptococcuspneumoniaeв России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС-І) // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2002. № 4. С. 267­277.
  6. Козлов Р.С. От эмпирической терапии к доказа­тельным принципам выбора антибиотика //Здоров’я України. 2005. № 21 (130). С. 38-39.
  7. Легнани Д. Роль пероральных антибиотиков в ле­чении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей //Український медичний часопис. 1999. № 2 (10). С. 34-39.
  8. Мостовой Ю.М. Пневмония: современное состоя­ние вопроса. Лекция для врачей. Киев, 1998. 28 с.
  9. Наказ МЗ України № 128 від 19.03.2007 р. «Про за­твердження клінічних протоколів надання медичної до­помоги за спеціальністю «Пульмонологія».
  10. Симонов С.С., Дзюблик А.Я. Современные стан­дарты лечения в пульмонологии // Здоров’я України. 2004. № 8 (98). С. 9.
  11. Фещенко Ю.І., Дзюблик О.Я., Мостовий Ю.М. та ін. Негоспітальна пневмонія у дорослих. Етіологія, патоге­нез, класифікація, антибактеріальна терапія: Методичні рекомендації. 2004. 47 с.
  12. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А. Новый подход к клас­сификации и лечению пневмоний // Фармновости. 1998. № 3-4. С. 3-7.
  13. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практиче­ские рекомендации по диагностике, лечению и профи­лактике. М., 2005. 37 с.
  14. Bosker G., Amin A., Emerman C.L. et al. Antibiotic Selection and Outcome-Effective Management of Community-Acquired Pneumonia: Year 2005 Update.
  15. Hedlund J.V., Ortqist A.B., Kalin M.E., Granath F. Factors of importance for the long term prognosis after hospital treated pneumonia. Thorax 1993; 48 (8): 785-9.
  16. Woodhead М., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.

Использованные источники: https://medprosvita.com.ua/aktualnye_voprosy_lecheniya_pnevmonii/

Современный подход к лечению бронхитов: убеждает то, что доказано

Зупанец Игорь Альбертович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий кафедрой клинической фармакологии с фармацевтической опекой Национального фармацевтического университета, Харьков
Отришко Инна Анатольевна — кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры клинической фармакологии с фармацевтической опекой Национального фармацевтического университета, Харьков

Заболевания органов дыхания достаточно часто отмечают среди всех слоев населения. Их распространенность почти достигает уровня заболеваний органов кровообращения (в разных возрастных группах — 15–20%). В то же время заболевания дыхательной системы характеризуются высокими показателями временной нетрудоспособности и инвалидности.

Бронхит — заболевание дыхательной системы, при котором в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка бронхов, — входит в десятку самых распространенных причин обращения за медицинской помощью. Выделяют две формы бронхита:

  • острый бронхит — острое диффузное воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, характеризующееся увеличением объема бронхиальной секреции с кашлем и отделением мокроты;
  • хронический бронхит — диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с развитием воспалительного процесса, сопровождающегося гиперсекрецией мокроты, нарушением очистительной и защитной функции бронхов.

Наиболее частая жалоба при заболеваниях органов дыхания, в том числе и при бронхите, — кашель. Кашель является причиной около 20% (!) всех обращений к врачу. На лечение кашля пациенты в США тратят более 1 млрд дол. США, в Англии — 0,5 млрд (Morice A.H. et al., 2004).

Пациенты, стремящиеся приобрести средство для лечения кашля, составляют значительную часть посетителей аптеки. При отпуске лекарств этой категории провизор должен помнить, что среди многочисленных заболеваний органов дыхания ответственное самолечение с помощью безрецептурных препаратов возможно только на первом этапе острых респираторных заболеваний. Обязательного участия врача в медикаментозной терапии требуют острый бронхит (тяжелое течение), обострение хронического бронхита, пневмония, бронхиальная астма, туберкулез, плеврит, абсцесс и опухоли легкого. В современных условиях, учитывая значительный рост заболеваемости туберкулезом, провизору следует проявлять особую осторожность при отпуске безрецептурных препаратов больным с жалобами на кашель.

Кашель — сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в воздухоносных путях слизи, мокроты, попадании инородного тела и позволяет очистить от них дыхательные пути. Физиологическая роль кашля заключается в очищении дыхательных путей от посторонних веществ, предупреждении развития механического препятствия, улучшении проходимости дыхательных путей.

Негативное влияние кашля на организм связано с:

  • возможным повышением внутригрудного (>300 мм рт. ст.) и внутрибронхиального давления, что приводит к формированию эмфиземы легких;
  • уменьшением присасывающего действия грудной клетки, что приводит к затруднению притока крови к сердцу и развитию сердечно-легочной недостаточности;
  • повышением артериального давления, что вызывает гипертонический криз и инсульт;
  • повышением венозного давления и, как следствие, возникновением мелких кровоизлияний в слизистую оболочку глаз;
  • снижением качества жизни.

По своему характеру кашель может быть сухим (непродуктивным) — без выделения мокроты, и влажным (продуктивным) — с ее выделением. Продуктивный кашель отмечают при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ)  — на разрешающей стадии, хроническом фарингите, хроническом бронхите, пневмонии, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, опухоли легкого; непродуктивный — при ОРВИ (в первые дни заболевания), кашле курильщиков, ларингите, трахеите, остром бронхите, вдыхании раздражающих веществ, плеврите, коклюше, бронхиальной астме, ложном крупе.

На первом этапе фармацевтической опеки следует попытаться установить возможную причину кашля у пациента и выявить наличие (или отсутствие) у него «угрожающих» симптомов.

«Угрожающие» симптомы при кашле (Протокол провизора при отпуске безрецептурных лекарственных средств. Симптоматическое лечение кашля. Приказ МЗ Украины от 16.05. 2011 г. № 284):

  • кашель длительностью более недели и/или с постоянной температурой тела 37,5–38 °С;
  • одышка, боль в грудной клетке при дыхании;
  • изменение голоса;
  • слабость, уменьшение массы тела;
  • сильный кашель в течение часа, приступы удушья;
  • внезапный приступ сильного кашля;
  • обильное потоотделение, озноб;
  • мокрота с прожилками крови;
  • густая зеленоватая мокрота;
  • обильное отделение мокроты.

Патогенетическая терапия кашлевого синдрома включает три основные составляющие:

1. облегчение выведения мокроты за счет изменения ее реологических свойств (муколитическое, секретолитическое, мукокинетическое действие);

2. увеличение просвета бронхов за счет снятия спазма, отека (бронхоспазмолитическое действие);

3. уменьшение отрицательного воздействия непродуктивного, надсадного, изнуряющего кашля (противокашлевое действие).

Алгоритм выбора мукоактивной терапии включает следующие направления:

  • оценка характера кашля (продуктивность, интенсивность, периодичность, степень влияния на состояние пациента);
  • на основании анамнестических, физикальных и, при необходимости, дополнительных лабораторных и инструментальных исследований определение причины кашля, характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости и количество);
  • выявление наличия обструкции (бронхоспазм, отек, большое количество мокроты).

Требования к современным отхаркивающим препаратам:

  • соотношение «эффективность/безопасность»;
  • отхаркивающее действие;
  • бронхолитический эффект;
  • противокашлевое действие;
  • противомикробное действие;
  • противовоспалительный (антиэкссудативный эффект);
  • возможность применения у всех категорий больных (дети, пожилые, беременные);
  • минимум противопоказаний;
  • удобный режим дозирования (повышение комплаентности пациентов);
  • отсутствие спирта, сахара, красителей в жидких формах;
  • удобная форма выпуска (для жидких форм — приятный вкус);
  • приемлемая цена.

Весомое место в линейке средств для терапии бронхитов занимают препараты, представленные на рынке компанией «Альпен Фарма АГ».

Проспан — растительный препарат классической медицины с высоким профилем безопасности, с опытом применения у более 100 млн пациентов за более чем 50 лет, представляет собой оригинальный стандартизированный экстракт из сухих листьев плюща Hedera helix L. (5–7,5:1), содержащий тритерпенсапонины, эфеусапонины, гедерасапонины B, D, F, G, H, I, фитостеролы, полины, эфирные масла, флавоноиды.

Проспан представлен на отечественном фармрынке в следующих лекарственных формах — таблетки шипучие, сироп и раствор для перорального применения.

В форме сиропа возможно применение препарата у детей с грудного возраста, таблетки шипучие применяют с 4 лет, раствор для перорального применения — старше 12 лет. Проспан можно применять одновременно с другими группами препаратов, например с антибактериальными средствами.

Фармакодинамический потенциал Проспана убедительно подтвержден данными доказательной медицины и включает муколитическое (Vogel G., 1963; Hiller K., 1966; Sachverstandigenkommission E., 1988; Mansfeld H.J., 1997), мукокинетическое (Hamacher H., 1986; Sachverstandigenkommission E., 1988), бронхолитическое (Bucher K., 1974, Mansfeld H.J., 1997; Trute A., 1997) и противокашлевое (Sachverstandigenkommission E., 1988; Schulz V., 1996) действие.

Безопасность Проспана исследована для различных категорий пациентов в разных странах (Германия — 52 тыс., Аргентина — 9,7 тыс., Украина — 7,5 тыс.). Механизм действия Проспана изучен на молекулярном и клеточном уровнях. Установлено, что основное действующее вещество, содержащееся в листьях плюща обыкновенного, — альфа-гедерин — частично блокирует процесс усиленного в условиях патологии эндоцитоза, в результате чего на поверхности клеток остается больше функционирующих β2-адренорецепторов. Таким образом, при назначении Проспана создаются условия для более эффективной физиологической реализации влияния адреналина на рецепторы. Стимуляция β2-адренорецепторов клеток эпителия бронхов усиливает выработку сурфактанта и уменьшает вязкость слизи, в результате улучшается ее отхождение и уменьшается выраженность кашля. Снижение внутриклеточной концентрации кальция в мышечных клетках приводит к их расслаблению и расширению просвета бронхов.

Важно отметить, что вышеперечисленные убедительные данные доказательной медицины относятся именно к оригинальному стандартизированному экстракту из сухих листьев плюща Hedera helix L. (5–7,5:1), содержащемся в препарате Проспан. Технология получения данного экстракта оригинальна и используется только для производства препарата Проспан. Зарегистрированные в настоящее время в Украине средства, содержащие другие экстракты плюща, не являются аналогичными и будет ошибочно полностью переносить данные исследований оригинального препарата на другие.

Приказом МЗ Украины от 16.05.2011 г. № 284 Проспан включен в протоколы провизора (фармацевта) при отпуске безрецептурных лекарственных средств для симптоматического лечения кашля.

Вышеперечисленные особенности препарата Проспанобусловливают его высокую эффективность и безопасность, позволяя считать данный препарат средством достойного альтернативного выбора в комплексной терапии пациентов с кашлем.

Для лечения острого бронхита, рецидивирующего бронхита и обострения хронического бронхита активно используется еще один препарат компании «Альпен Фарма АГ» — Умкалор, применение которого также основано на серьезной доказательной базе.

Умкалор представляет собой раствор для пер­орального применения, содержащий экстракт из корней Pelargonium sinoides, оказывающий политропное действие (противовирусное, антибактериальное, иммуномодулирующее, цитопротекторное).

Препарат активен по отношению к широкому спектру грамнегативных микроорганизмов (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae) и грампозитивных микроорганизмов (β-гемолитический стрептокок, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae — в том числе пенициллин- и метициллинрезистентных). Наиболее высокой антибактериальной активностью обладают умкалин, 6,8-диокси-5,7-диметоксикумарин и метиловый эфир галловой кислоты (Kolodsiej H. et al., 1997). Умкалор препятствует адгезии бактерий и вирусов. С одной стороны, он оказывает противовирусное действие, защищая клетки от разрушения и одновременно активируя собственные защитные силы организма против возбудителя. С другой — на поверхности клеток слизистой оболочки уменьшается адгезия микроорганизмов, являющаяся первым шагом в развитии воспаления (Daschner F.D., Traugott U., 2004). В то же время иммуномодулирующее действие реализуется путем стимуляции фагоцитарной активности макрофагов за счет индукции синтеза NO и интерлейкинов, стимуляции синтеза интерферона и TNF-α.

Дозирование препарата у взрослых и детей в возрасте старше 12 лет осуществляют по 30 капель 3 раза в сутки; 6–12 лет — по 20 капель 3 раза в сутки; 1 года – 6 лет — по 10 капель 3 раза в сутки.

Фармацевтическая опека пациентов, применяющих Умкалор: необходимо учитывать возможный эффект потенцирования действия непрямых коагулянтов (например, варфарин) при совместном применении.

Учитывая многовекторное действие препарата — противовирусное, антибактериальное, иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиоксидантное и мембранопротекторное — Умкалор можно считать стандартом стартовой этиопатогенетической терапии ОРВИ и бронхитов, препаратом выбора для профилактики их бактериальных осложнений.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников

ПРОСПАН (PROSPAN). Код АТС: R05C A16**. Состав и формы выпуска: ПРОСПАН® ФОРТЕ ТАБЛЕТКИ ШИПУЧИЕ ОТ КАШЛЯ, табл. шип. 65 мг, № 10; сухой экстракт листьев плюща (5-7,5:1) 65 мг; р.с. № UA/0672/01/01 от 25.02.2009 г. до 25.02.2014 г. ПРОСПАН® СИРОП ОТ КАШЛЯ, сироп фл. 100 мл, с мерной чашкой, № 1; сухой экстракт листьев плюща (5–7,5:1) 7 мг/мл; р.с. № UA/0672/02/01 от 20.04.2012 г. до 20.04.2017 г. ПРОСПАН® РАСТВОР ОТ КАШЛЯ, р-р оральный 35 мг/5 мл стик, № 21, № 30; сухой экстракт листьев плюща (5-7,5:1) 35 мг/5 мл; р.с. № UA/0672/03/01 от 23.06.2010 г. до 23.06.2015 г. Показания: острые и хронические воспалительные заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем и образованием вязкого, трудноотделяемого секрета; острый и хронический бронхит, особенно с синдромом бронхообструкции; бронхиальная астма. Побочные эффекты: обычно хорошо переносится; возможно развитие слабительного эффекта (при приеме сиропа).

УМКАЛОР (UMCKALOR). Код АТС: R05X. Р.с. № UA/6691/01/01 от 13.09.2012 г. до 13.09.2017 г. Состав и форма выпуска: р-р д/перорал. прим. фл. 20 мл, фл. 50 мл; экстракт корня Pelargonium sidoides (1:8-10) 800 мг/1 г. Показания: острые и хронические инфекции дыхательных путей и носоглотки — бронхит, синусит, тонзиллярная ангина, ринофарингит. Побочные эффекты: со стороны ЖКТ: нечасто — боль в желудке, изжога, тошнота или диарея; редко — легкая кровоточивость десен; со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — легкие носовые кровотечения; со стороны кожи и подкожных тканей/иммунной системы: редко — реакции гиперчувствительности (в том числе сыпь на коже, крапивница, зуд кожи и слизистых оболочек), в крайне редких случаях — тяжелые реакции гиперчувствительности с отеком лица, одышкой и снижением АД; со стороны гепатобилиарной системы: очень редко — повышение показателей печени (причинно-следственная связь между повышением этих показателей и применением препарата не установлена).


Цікава інформація для Вас:


Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/233201

Michael Harris, Julia Clark, Nicky Coote, Penny Fletcher, Anthony Harnden, Michael McKean, Anne Thomson

On behalf of the British Thoracic Society Standards of Care Committee
Oxford Children's Hospital, The John Radcliffe, Headington, Oxford, UK
Department of Paediatric Immunology and Infectious Diseases, Old COPD, Great North Children's Hospital, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, UK
Children's Ambulatory Unit, Hammersmith Hospital, Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK
Pharmacy Department, Imperial College Healthcare NHS Trust, St Mary's Hospital, London, UK
Department of Primary Health Care, University of Oxford, Headington, Oxford, UK
Department of Paediatric Respiratory Medicine, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, UK
Additional appendices are published online only. To view these files please visit the journal online (http://thorax.bmj.com).

Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl_2011_200598
Received 10 June 2011
Accepted 16 June 2011
BMJIJournals October 2011 Volume 66 Supplement 2

Перевод печатается с сокращением. Полную версию на языке оригинала читайте в №7.


Использованные источники: https://med-expert.com.ua/klinicheskij-protokol-britanskogo-torakalnogo-obshhestva-o-taktike-lechenija-vnebolnichnoj-pnevmonii-u-detej-obnovlenie-2011-goda-3/

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.