Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Пневмоцистная пневмония у вич инфицированных лечение бисептолом

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Что такое оппортунистические инфекции?

 

Так называют заболевания, которые могут возникать на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при ослабленной иммунной системе. Некоторые из них развиваются только при ВИЧ-инфекции, другие в сочетании с ВИЧ обретают особо тяжелую, опасную для жизни форму. Пути борьбы с ОИ — их профилактика, симптоматическое лечение и противовирусная терапия.

Сам по себе ВИЧ не вызывает болезнь или смерть, опасность представляют оппортунистические заболевания, которые развиваются на фоне ВИЧ-инфекции. Эти заболевания вызываются инфекциями, которые безвредны или почти безвредны при нормальном иммунитете, но при развитии иммунодефицита могут привести к серьезным проблемам. Их также называют ВИЧ-ассоциированными заболеваниями.


Оппортунистические инфекции: Пневмоцистная пневмония

Вопреки распространенному мнению, простая простуда или грипп не более опасны для ВИЧ-положительных людей, чем для всех остальных. Далеко не все инфекции относятся к оппортунистическим и их не так много.

Оппортунистические инфекции у людей с ВИЧ

 

Бактериальная пневмония. Заражение бактериями при ВИЧ-инфекции может развиться в бактериальную пневмонию. Риск повышается, если вы курите или употребляете наркотики. Профилактика ПЦП (пневмоцистной пневмонии) помогает предотвратить и бактериальную пневмонию. Бактерии также могут быть причиной тяжелых желудочно-кишечных расстройств.

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Внебольничная пневмония в верхней доле слева
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — широко распространенная генитальная инфекция, вызываемая группой вирусов, объединенных под названием «вирус папилломы человека». ВПЧ легко передается от одного человека другому при сексуальных контактах. Вирус вызывает генитальные бородавки, которые выглядят как шишки на поверхности пениса, влагалища или ануса. Определенные типы ВПЧ также могут становиться причиной возникновения рака шейки матки. Вирус может передаваться от одного человека другому даже при отсутствии симптомов. ВПЧ может передаться каждому, однако у людей с ВИЧ заболевание протекает значительно более серьезно, может многократно возобновляться и длиться долгое время. Лекарственных препаратов от ВПЧ не существует, однако имеются многочисленные способы удаления бородавок и лечения дисплазии шейки матки и ануса, вызываемой ВПЧ.

Гистоплазмоз вызывается грибком, живущим в почве, в которую попадает через птичьи экскременты либо иные органические вещества. В организм человека грибок поступает при вдыхании пыли, содержащего этот грибок. Воздействию грибка подвергаются многие люди, однако обычно в здоровом организме болезнь не развивается. Обычно гистоплазмоз поражает легкие, однако у людей с ослабленной иммунной системой может распространиться и на весь организм. Гистоплазмоз не передается от человека человеку. Лечится гистоплазмоз противогрибковыми препаратами.

Кандидоз (молочница) обычно поражает ротовую полость, гортань, легкие и/или влагалище. Грибки, вызывающие кандидоз, естественным образом присутствуют в человеческом организме, именно они являются причиной большинства случаев заболевания. Часто встречается и у ВИЧ-отрицательных людей, но ВИЧ-положительные подвержены ему гораздо больше. Тяжелые случаи кандидоза бывают у людей с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл. Кандидоз лечится противогрибковыми препаратами, однако повторные случаи заболевания нередки.


Два любопытных вопроса о ВИЧ: первичная резистентность и нейрокогнитивные нарушения

Комплекс Mycobacterium avium — заболевание, вызываемое микобактериями Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare. Эти два сходных типа бактерий присутствуют повсеместно в воде, почве, пыли и пище. Инфекция может поразить любого, однако у ВИЧ-положительных риск развития серьезного заболевания значительно выше. Бактерии могут поражать отдельные участки или же распространяться по всему организму. Существует широкий спектр препаратов для профилактики и лечения комплекса Mycobacterium avium, а также для предотвращения его повторных вспышек.

Криптококковый менингит возникает при CD4 ниже 50. Вызывается грибком Cryptococcus, который в обычных условиях присутствует в почве, куда попадает через птичьи экскременты. В организм человека Cryptococcus поступает при вдыхании пыли, в которой присутствует данный грибок. Воздействию грибка подвергаются многие люди, однако в здоровом организме болезнь обычно не развивается. Криптококковый менингит не передается от одного человека к другому.

Криптоспоридиоз — кишечная инфекция, легко передающаяся при контакте с водой, фекалиями и пищей, зараженными обыкновенным паразитом Cryptosporidium. У ВИЧ-отрицательных болезнь продолжается одну-две недели, однако у людей с ВИЧ она может продолжаться значительно дольше и даже представлять угрозу жизни. Медикаментов для предотвращения и лечения криптоспоридиоза не существует, однако имеются различные методы облегчения диареи, вызванной инфекцией.

Опоясывающий герпес (Herpes zoster), также известный под названием опоясывающий лишай, вызывается тем же вирусом Herpes Varicella-zoster, что и ветряная оспа. Хотя этот вирус поражает и ВИЧ-отрицательных людей, он наиболее широко распространен среди ВИЧ-положительных ввиду ослабления иммунной системы. Результатом поражения вирусом являются чрезвычайно болезненные высыпания на груди, спине и лице. Высыпания обычно появляются на одном участке тела и держатся несколько недель. Опоясывающий герпес лечатся противогерпесными препаратами и средствами для обезболивания.

Пневмоцистная пневмония (ПЦП). Возбудитель — микроорганизм Pneumocystis carinii, обитающий повсюду в окружающей среде. Считается, что грибок распространяется воздушным путем. Грибок может присутствовать в легких любого человека, однако пневмония развивается только у людей с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл. Пневмоцистная пневмония хотя и полностью поддается профилактике и лечению, но представляет собой серьезное заболевание, которое при отсутствии лечения может стать фатальным. Пневмоцистная пневмония поддается лечению и профилактике с помощью различных антибиотиков, например, котримоксазола (Бисептол).


Вторичные симптомы ВИЧ-инфекции. Саркома Капоши, туберкулез, деменция при ВИЧ

Простой герпес (ВПГ) — заболевание, вызываемое вирусом Herpes simplex. Вирус простого герпеса вызывает язвочки на губах («лихорадка») и глазах, а также этот вирус вызывает генитальный или анальный герпес. У людей с ВИЧ высыпания герпеса встречаются чаще и более сильны, чем у ВИЧ-отрицательных. При низком иммунном статусе представляет серьезную проблему. Существующие противогерпетические препараты снимают и предотвращают симптомы герпеса, хотя и не вылечивают его полностью. Если вы у вас нет вируса простого герпеса, избегайте заражения, которое может произойти половым путем или при контакте с людьми, болеющими активной формой герпеса.

Токсоплазмоз. Возбудитель — внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii, вызывающий у людей с иммунным статусом ниже 100 воспаление головного мозга — энцефалит. Токсоплазмоз передается при употреблении полусырого мяса, а также от контакта с пометом кошек. Токсоплазмоз не передается от одного человека другому и не развивается у людей со здоровой иммунной системой. После заражения токсоплазма может долго жить в организме человека, пока снижение иммунного статуса не позволит инфекции перейти в опасное заболевание.

Туберкулез (ТБ). Опасная бактериальная инфекция, обычно поражающая легкие. Заразиться туберкулезом человек может от больного с активной формой туберкулеза при кашле, чихании или при разговоре. Хотя туберкулезом могут заболеть и ВИЧ-отрицательные, для людей с ВИЧ риск значительно выше. Хотя туберкулезом заболевает не каждый инфицированный ВИЧ человек, ТБ-инфекция ускоряет развитие ВИЧ-инфекции и является основной причиной смерти среди ВИЧ-положительных во всем мире. Именно поэтому для ВИЧ-положительных очень важна профилактика, своевременная диагностика и лечение туберкулеза. Наличие микобактерии определяют с помощью кожной пробы Манту — ее следует проводить регулярно, не реже раза в год. Если проба положительная (папула более 5 мм в диаметре), назначают профилактическое лечение изониазидом. В зависимости от степени тяжести заболевания лечение может занять несколько месяцев и даже лет.

Похожие темы:
Пневмония у новорожденных сколько длится лечение
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
При пневмонии может быть задышка

Цитомегаловирус (ЦМВ) может вызывать у людей с низким иммунным статусом опасное заболевание глаз — ретинит — приводящее к потере зрения. ЦМВ также вызывает заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы и других органов. Наиболее велик риск при CD4 ниже 50. При положительной реакции на ЦМВ-антитела и низком иммунном статусе назначается профилактическое лечение (ганцикловир и др. препараты). ЦМВ уже присутствует в организме большинства людей: он чаще всего передается половым путем. Если вы ЦМВ-отрицательны, предохраняйтесь, используя презервативы или безопасный секс.

Как избежать оппортунистических инфекции?

 

При ВИЧ-инфекции важно избегать инфекций, которые могут быть опасны при ослабленном иммунитете. Однако и жить «под колпаком» тоже не нужно. Несколько элементарных рекомендаций могут помочь вам избежать неприятностей:


Оппортунистические инфекции: СПИД-индикаторные заболевания ЦМВ этиологии.

Поговорите с врачом о вакцинации против различных инфекций. ВИЧ-положительным не рекомендуются «живые вакцины», в остальных случаях они не противопоказаны.

Не ешьте сырую рыбу и яйца, непрожаренное мясо или птицу, в них могут быть опасные бактерии. Сырые и готовые к употреблению продукты нужно хранить отдельно и резать на разных разделочных досках. Не храните продукты слишком долго, не доедайте то, что «вот-вот испортится». Всегда тщательно мойте фрукты и овощи, и, конечно же, руки.

Собак и кошек лучше кормить специальным кормом, а не сырым мясом, и не пропускать регулярных визитов к ветеринару. Кошек лучше делать полностью домашними и не выпускать на улицу. Если у вас дома живет кошка, меняйте ее лоток только в перчатках. При иммунном статусе ниже 200 клеток/мл лучше, если это сделает кто-то другой.

ВИЧ-положительным женщинам важно регулярно (примерно раз в 6 месяцев) проходить гинекологическое обследование. Обязательно обращайтесь к врачу при нарушениях менструального цикла, ненормальных выделениях из влагалища или болях внизу живота. Желательно регулярно делать цитологическое обследование шейки матки, оно позволит предотвратить развитие онкологических заболеваний.

При иммунном статусе ниже 100 клеток/мл лучше пить только бутилированную или хорошо прокипяченную воду для профилактики такой инфекции как криптоспоридиоз.


Депортация больных ВИЧ и СПИДом

По возможности следует избегать контакта с людьми с активной формой туберкулеза. Если у вас был подобный риск — обратитесь к врачу, возможно, понадобится профилактический курс лечения, который предотвратит развитие туберкулеза.

И наконец, не забывайте обращаться к врачу при серьезных и опасных симптомах, которые могут в том числе относится к различным инфекциям: высокой температуре; крови в стуле; продолжительной диарее; сильной боли в груди или животе; не проходящей головной боли; затрудненном дыхании; ухудшении зрения; жжении и язвочках в ротовой полости. Эти проявления могут оказаться и не связанными ни с какими серьезными заболеваниями, но зачем рисковать, если вам могут помочь от них избавиться?


Использованные источники: http://www.hiv-sar.ru/hiv-2/hiv_aids-oi

В статье приведены изменения иммунограммы и клинические особенности тяжелой внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Выяснено, что в группе пациентов с уровнем СД4+клеток менее 100 кл/мкл уровни лейкоцитов, СД3+клеток, СД8+клеток были достоверно ниже, чем в других группах, что обусловило более тяжелое течение болезни.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

Changes in immunograms and features of clinical manifestations of severe community-acquired pneumonia in HIV-infected patients 

The article investigates the changes in immunograms and clinical features of severe community-acquired pneumonia in HIV-infected patients. The study found that in patients with CD4 + cell levels below 100 cells/mm levels of leukocytes, CD3+ cells, CD8+ cells were significantly lower than in other groups, resulting in a more severe course of illness.  

Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, каждое ее звено претерпевает изменения. Особенностью фагоцитоза при ВИЧ-инфекции является то, что моноциты и макрофаги, СД4+ Т-лимфоциты выступают клетками-мишенями для возбудителя этой инфекции. Моноциты и макрофаги экспрессируют молекулы СД4+ и хемокиновые рецепторы ССR5 и CXCR4, являющиеся для вируса входными воротами в клетку. Моноциты и макрофаги устойчивы к цитопатическому действию вируса и служат его резервуаром в организме. Вирус обнаруживается в моноцитах больных ВИЧ-инфекцией, получающих мощную антивирусную терапию даже при его отсутствии в крови[1].

Наличие вируса ухудшает поглощение и внутриклеточную гибель M.avium, Pn.carinii, C.albicans, T.gondii и др., что является одной из причин развития оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией. Подавляется также хемотаксис этих клеток.


«Пневмоцистная пневмония у больной артериитом Такаясу на фоне лечения..»

Главную роль в процессе поглощения опсонизированных фагоцитами микробов играют рецепторы, распознающие Fc-фрагмент IgG (FcγR) и фрагменты С3-компонента комплемента (CRIII и CD11b/CD18). Опсонизацией называется способность сыворотки крови или плазмы повышать поглощение лейкоцитами корпускулярных частиц. Этот феномен вызывают ряд белков крови: комплемент, иммуноглобулины, пентраксины, коллектины, фиколины. Оказалось, что ВИЧ подавляет синтез γ-цепи – главного компонента рецепторов FcγRI (CD64) и FcγRIIIa (CD32), следствием чего является существенное снижение экспрессии этих рецепторов [2]. Происходит также понижение поглощения опсонизированных микробов через рецептор CRIII из-за повышения в инфицированной клетке уровня цАМФ, подавляющего фагоцитоз через этот рецептор, экспрессия самого рецептора при этом не снижается [3].

Важную роль в подавлении фагоцитоза играют токсические продукты, вырабатываемые инфицированными клетками. Ингибицию нейтрофильного фагоцитоза осуществляют вирусные ингибиторы протеаз, являющиеся также индукторами повышенного апоптоза нейтрофилов, наблюдаемого при ВИЧ-инфекции. Ряд вирусных белков подавляют процессы созревания и активации макрофагов и дендритных клеток.

Одной из причин оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции является снижение опсонизирующих свойств биологических жидкостей организма. Пневмококковая инфекция является одной из часто встречающихся инфекций у ВИЧ-инфицированных. Оказалось, что опсонизирующая активность IgG в отношении пневмококка как в сыворотке крови, так и бронхоальвеолярном лаваже больных резко снижена [4].

Туберкулез легких при ВИЧ является результатом неспособности альвеолярных макрофагов убивать поглощенные микобактерии. Образовавшаяся фагосома не сливается с кислыми лизосомами и гранулами макрофагов, в результате не образуется фаголизосома, не происходит внутриклеточного киллинга микробов. Микроорганизмы размножаются в фагосоме, разрушают ее и переходят в цитозоль клетки, являясь источником инфекции для других клеток.

Роль гуморального ответа в течение ВИЧ-инфекции мало изучена. ВИЧ влияет на функциональную активность В-лимфоцитов, увеличивая синтез иммуноглобулинов и особенно продукцию IgG. Большинство антител, несмотря на присутствие вируса, являются неспецифическими (лишь около 5% от всех иммуноглобулинов – специфические) и их вырабатывается значительно больше, чем нормальными В-клетками.


Клинический случай. Оппортунистические инфекции: Пневмоцистная пневмония

Такая гиперпродукция иммуноглобулинов нарастает в процессе развития инфекции. Тканевые макрофаги у ВИЧ-инфицированных часто содержат вирус и поскольку они не погибают от его действия, то могут выступать источником данного вируса в организме. У макрофагов снижается хемотаксис, продукция активных форм кислорода, антибактериальная токсичность [5].

Таким образом, поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, проявляясь глубокой супрессией Т- и В-звеньев клеточного иммунитета. В процессе развития ВИЧ-инфекции происходят закономерные изменения гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты, функциональной активности лимфоцитов и моноцитов/макрофагов. Повышается уровень сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. Наряду с дефицитом CD4+-лимфоцитов в динамике заболевания нарастает функциональная недостаточность СD8+-лимфоцитов, ЕK-клеток, нейтрофилов. Нарушение иммунного статуса клинически проявляется инфекционным, аллергическим, аутоиммунным и лимфопролиферативным синдромами, а также  синдромом иммунологической недостаточности. Все это определяет клинику ВИЧ-инфекции.

Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных наблюдается чаще, чем у остального населения, и способствует грубому фиброзообразованию. Это нередко приводит к рестриктивным нарушениям дыхания, которые сохраняются годами. Бактериальная пневмония встречается и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, однако по мере усугубления иммунодефицитного состояния ее риск возрастает. Заболевание бактериальной пневмонией значительно ухудшает долгосрочный прогноз пациента. Поэтому бактериальная пневмония, возникающая чаще одного раза в год, считается ВИЧ-индикаторным заболеванием.

Клиническая картина и прогноз при бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и у лиц с нормальным иммунитетом существенно не различаются. Тем не менее, у ВИЧ-инфицированных чаще отмечаются нормальное количество лейкоцитов в крови и слабо выраженная симптоматика.

Наиболее часто возбудителями оказываются пневмококки и Haemophilus influenzae. На фоне ВИЧ-инфекции чаще, чем при нормальном иммунитете, выделяются Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на поздних стадиях, когда количество CD4+-лимфоцитов не превышает 100 мкл-1, еще и Pseudomonas spp. При наличии в легких медленно увеличивающегося инфильтрата с полостью распада следует заподозрить редко встречающуюся инфекцию, вызываемую Rhodococcus equi, и легочный нокардиоз. Нередко причиной пневмоний у больных СПИДом является условно патогенная флора. У 10-30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, что затрудняет диагностику.


Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией

Важным показателем для оценки тяжести состояния больных наряду с общепринятыми критериями является количество CD4+-лимфоцитов. Снижение его до уровня менее 100 кл/мкл сопровождается шестикратным увеличением летальности. Поэтому, оценивая состояние ВИЧ-инфицированных с пневмонией, не следует полагаться на критерии риска, принятые для больных с нормальным иммунитетом. Таких больных целесообразно госпитализировать и при менее выраженной клинической картине заболевания.

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Искусственная вентиляция легких при пневмонии длительность

Наиболее часто бактериальная пневмония встречается у ВИЧ-инфицированных наркоманов. Особенностью течения пневмонии при ВИЧ-инфекции является высокая частота осложнений, таких как раннее развитие деструктивных процессов, бактериемия, эмпиема плевры, а также нередкие рецидивы болезни после адекватной антимикробной терапии. При этом отмечается значительное повышение количества ЦИК, уровней поглотительной активности нейтрофилов, снижение гемолитической активности системы комплемента (активация системы с потреблением компонентов комплемента) на фоне возможной тромбоцитопении и эритроцитопении (развитие системного воспалительного процесса).

Пневмонии при ВИЧ-инфекции на фоне внутриклеточного инфицирования проявляется угнетением активности клеточных иммунных реакций, значительным повышением уровня ЦИК, иммуноглобулинов всех основных классов (M, A, G) в сыворотке крови, что свидетельствует о неадекватности иммунного ответа на внутриклеточную инфекцию, тенденции к хронизации инфекционно-воспалительного процесса, его затяжному течению. Изменения иммунограммы при внутриклеточном инфицировании следующие: выраженный лимфоцитоз, незначительное повышение СОЭ, высокое цитотоксических лимфоцитов (СD8+, СD16+), активация Т-лимфоцитов, фагоцитоза (поглотительной активности нейтрофилов, спонтанной бактерицидности), умеренное повышение концентрации ЦИК, иммуноглобулинов класса М, умеренное повышение содержания острофазовых белков (СРБ, компонентов системы комплемента) [6].


П.В. Гаврилов - Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией. Разбор клинического случая.

Данные по изучению характера функционирования иммунной системы при внебольничных пневмониях различной этиологии и тяжести течения на фоне ВИЧ-инфекции весьма скудны и противоречивы. В связи с этим большой интерес представляет комплексное изучение иммунологических показателей при внебольничных пневмониях различной этиологии и тяжести течения.

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Нейтрофилы при пневмонии у детей

Материалы и методы

Нами было обследовано 77 госпитализированных в отделение пульмонологии ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелой пневмонией в различной стадии ВИЧ-инфекции (3, 4А, 4Б, 4В стадии по классификации В.И.Покровского 2001-2002) в возрасте от 23 до 49 лет. Среди обследованных больных было 47 мужчин и 30 женщин. Все они были потребителями инъекционных наркотиков группы дезоморфина и курильщиками, состояли на учете в городском Центре по профилактике и борьбе со СПИД. Регулярно никто из них не принимал АРВТ по разным причинам. Всем пациентам, наряду со стандартными исследованиями (общий анализ крови, мокроты, рентгенография легких), проводились исследование иммунограммы, консультации специалистов центра СПИД. Лечение проводилось в соответствии с национальными рекомендациями по лечению пневмонии 2010 года (РРО).


СПИД в Крыму - Радио Крым.Реалии

После обследования в зависимости от количества CD4+ клеток в периферической крови пациенты были разделены на 3 группы.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония при раке центральном раке легких

Первая группа включала 19 человек с уровнем CD4 клеток менее 100 кл/мкл, из них мужчин 10, женщин 9.

Вторая группа включала 34 человека с уровнем CD4 клеток 100-399 кл/мкл, из них мужчин 21, женщин 13.

Третья группа включала 24 человека с уровнем CD4 клеток более 400 кл/мкл, из них мужчин 16, женщин 8.

Тяжелее всего протекала пневмония в первой группе. Специалистами городского Центра по профилактике и борьбе со СПИД у 8 пациентов была диагностирована пневмоцистная пневмония. У этих больных преобладали тяжелая дыхательная недостаточность, гипотония, длительный лихорадочный период, большой дефицит массы тела, длительная астенизация. Самыми частыми сопутствующими заболеваниями были тяжелая анемия, хронические вирусные гепатиты В и С, кандидоз слизистых рта и пищевода. Пациенты получали лечение в ОРИТ и длительную кислородотерапию в отделении, проводилось переливание компонентов крови, к антибактериальным препаратам добавлялся бисептол (триметоприм/сульфометоксазол) из расчета 15мг/кг массы тела. На фоне лечения у всех пациентов была достигнута положительная динамика, при выписке рекомендовался профилактический прием бисептола.

Течение пневмонии во второй и третьей группах сильно не отличалось. У данных пациентов часто встречались деструктивные пневмонии, сопутствующими заболеваниями были посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей и хронические вирусные гепатиты. Пациенты получали макролиды в сочетании с цефалоспоринами 3-го поколения, были выписаны с положительной динамикой.

Результатыи обсуждение

Результаты анализа иммунограммы представлены в таблице 1. Анализ иммунограммы показал, что уровень лейкоцитов в первой и второй группах (5,48±0,75*106 и 5,31±0,53 кл/мкл) был достоверно ниже, чем в третьей группе (7,48±0,63). Абсолютное число лимфоцитов было выше всего в третьей (2498,83±290,08) по сравнению с первой и второй группами (880,63±183,1 и 1360,59±146,55). Абсолютное значение CD3+ клеток было выше в третьей группе (2036,01±189,76), чем в первой и второй группах (616,99±80,01 и 1136,32±140,16 соответственно). Абсолютное значение CD4+ клеток было выше всего в третьей группе (721,91±70,26), чем в первой и второй группах (40,96±7,13 и 231,74±13,47 соответственно).

Таблица 1.

Показатели иммунограммы в зависимости от уровня СД4+

Показатель Градации CD4 абсСтатистическая значимость пар групп
<100
M±mn=19
100–399
M±m
n=34
>=400
M±m
n=24
1—22—31—3
Le5,48±0,755,31±0,537,48±0,630,6760,0030,040
Лимфоциты %16,21±1,5928,71±2,4334,25±2,110,0010,063<0,001
Лимфоциты абс880,63±183,101360,59±146,552498,83±290,080,006<0,001<0,001
CD3%75,28±4,0482,72±2,8984,98±3,590,0620,5170,017
CD3 абс616,99±80,011136,32±140,162036,01±189,760,009<0,001<0,001
CD4%5,98±1,3021,49±1,7331,34±1,90<0,001<0,001<0,001
CD4 абс40,96±7,13231,74±13,47721,91±70,26<0,001<0,001<0,001
CD8%86,47±3,2072,21±1,8066,64±2,81<0,0010,050<0,001
CD8 абс767,99±172,831006,71±110,071643,18±178,230,0780,001<0,001
cd4/cd80,07±0,020,32±0,030,44±0,05<0,0010,019<0,001
B-лимф%23,63±4,2514,45±1,8513,54±3,150,1210,4150,026
B-лимф абс280,58±122,74182,90±36,43347,42±105,830,4310,0880,040
Фагоцитарный показатель76,89±2,4876,50±2,4474,42±3,860,7520,8620,932
Фагоцитарное число17,69±4,6412,99±0,8110,95±0,700,7040,0760,142
НСТ баз22,68±3,9628,38±2,9925,50±3,070,2420,6190,391
НСТ нагр55,32±6,5761,18±3,7459,88±4,340,6230,8250,839
ИАН баз0,30±0,040,39±0,040,37±0,050,3110,5590,462
ИАН нагр1,20±0,131,28±0,101,16±0,090,6030,5380,942
IgA2,59±0,352,25±0,222,25±0,180,3390,4970,705
IgM2,66±0,262,70±0,133,05±0,160,7650,2730,201
IgG21,65±1,6722,45±0,9921,82±1,730,9300,5320,563

 

Абсолютное значение CD8+ было выше всего третьей группе (1643,18±178,23) по сравнению с первой и второй группами (767,99±172,83 и 1006,71±110,07 соответственно).Значение коэффициента CD4+/CD8+ ниже всего было в первой группе (0,07±0,02) по сравнению со второй (0,32±0,03) и третьей группами (0,44±0,05), соответственно.

Выявлено повышение уровней IgG в сыворотке крови, которые участвуют в образовании иммунных комплексов, активации системы комплемента, оседают на микробных клетках и усиливают фагоцитоз. Повышение уровней IgM свидетельствует о высокой активности В-лимфоцитов, следовательно — гуморального иммунитета. IgA – суррогатный маркер прогрессирования ВИЧ-инфекции, повышение их уровня при сочетании ВИЧ-инфекции с внебольничной пневмонией свидетельствует о значительных нарушениях в иммунитете. Уровень абсолютного количества В-лимфоцитов, относительное количество В-лимфоцитов, показатели фагоцитоза и иммуноглобулинов были повышенными во всех трех группах, но достоверно не отличались.

Выводы

Таким образом, можно сказать, что уровни лейкоцитов, CD3+, CD4+, CD8+, отношение CD4+/CD8+ были достоверно ниже в первой группе пациентов, что обусловило более тяжелое течение болезни. Больным часто требовалась госпитализация в ОРИТ, дорогостоящая длительная антибактериальная терапия, переливание компонентов крови.

Гиперпродукция иммуноглобулинов всех классов свидетельствовала о неадекватности иммунного ответа, способствовала хронизации воспалительного процесса и затяжному течению болезни во всех группах больных.

 

Р.Я. Сабитова 

Клиническая больница №5, г. Тольятти 

Сабитова Римма Ядкаровна — врач-пульмонолог пульмонологического отделения

 


Использованные источники: http://pmarchive.ru/izmeneniya-immunogrammy-i-osobennosti-klinicheskix-proyavlenij-pri-tyazheloj-vnebolnichnoj-pnevmonii-u-vich-inficirovannyx/

Случай лечения пневмоцистной пневмонии, туберкулеза и церебрального токсоплазмоза у больного ВИЧ-инфекцией

Больной А., 28 лет, житель Смоленской области, образование высшее, официально не работает, поступил в ТКБ № 7 г. Москвы 16.12.08г. с жалобами на лихорадку до 39,5ºС, общую слабость, сухой кашель, снижение массы тела (на 12 кг за два месяца).

Из анамнеза заболевания выяснено, что туберкулезом ранее не болел. ВИЧ-инфекция у пациента впервые диагностирована в ноябре 2008г. На учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом не состоит, АРВТ не получал. Плановое флюорографическое обследование проходил четыре месяца назад, изменений в легких не было выявлено. Путь заражения ВИЧ – употребление внутривенных психоактивных веществ. Из сопутствующих заболеваний – хронический вирусный гепатит С.

Заболел полтора месяца назад подостро, появилась фебрильная температура, стала нарастать одышка. 21.11.08г. был госпитализирован в КИБ №2, где была диагностирована пневмоцистная пневмония, по поводу которой пациент получал лечение триметоприм-сульфометоксазолом. На фоне терапии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения одышки, но лихорадка сохранялась. При проведении ФБС выявлен двусторонний катаральный эндобронхит и косвенные признаки увеличенных бронхо-пульмональных лимфатических узлов. В БАЛ обнаружена ДНК МБТ методом ПЦР. Пациент консультирован фтизиатром, заподозрена туберкулезная этиология процесса и 16.12.08г. больного перевели в ТКБ №7.

Данные объективного обследования: рост — 179 см, вес – 63 кг. Общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы чисты, обычной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены, периферических отеков нет, температура тела – 39,2°С. Видимые слизистые чистые, розовые. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии обнаруживается легочной звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в мин. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови: Hb 120г/л, эр. 3,9•10¹², л. 6,0•10⁹, СОЭ 15 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,6 ммоль/л, общий билирубин 18,4 мкм/л, аспартатаминотрансфераза 45 U/1, аланинаминотрансфераза 32 U/1. В мокроте обнаружены КУМ методом люминесцентной микроскопии (1+). Спустя полтора месяца получен рост культуры МБТ на твердых питательных средах (2+), культура устойчивая к стрептомицину. Реакция на пробу Манту – отрицательная.
Иммунный статус от. 23.12.08г.: количество СD4-лимфоцитов – 65 клеток/мкл (6%), СD8-лимфоцитов 707 клеток/мкл (68%), соотношение СD4/ СD8 = 0,088. Уровень РНК ВИЧ в плазме 490 390 копий/мл.

На обзорной рентгенограмме ОГК от 16.02.08г. – негомогенная инфильтрация в верхней доле правого легкого, связанная с корнем, корни с обеих сторон расширены, неструктурные (рис. 1). При томографическом обследовании выявлены увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы справа и бронхопульмональные лимфатические узлы с обеих сторон.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмм больного А., 28 лет перед началом лечения туберкулеза.

22.12.08 г. у больного развился судорожный припадок с кратковременной потерей сознания. Пациент осмотрен неврологом, рекомендовано выполнение МРТ головного мозга для исключения очагового поражения головного мозга.
26.12.08г. на серии МР-томограмм головного мозга в правой лобно-теменной области определяется очаг округлой формы, с достаточно четкими контурами размером 32×18х21 мм, неоднородного характера, окруженный небольшим перифокальным отеком. Кроме того в левой гемисфере мозжечка выявляется небольшой очаг овальной формы с размытыми контурами, однородного характера. Заключение: МРТ признаки очагового поражения головного мозга, наиболее вероятно токсоплазмоз.

26.12.08 г. осмотрен окулистом – патологии не выявлено. В крови методом иммуноферментного анализа обнаружены anti-TOXO IgG в количестве 193,85 МЕ/мл (референсное значение <9 МЕ/мл).

При сопоставлении клинико-лучевой картины и данных лабораторного обследования выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия IV В, фаза прогрессирования при отсутствии АРВТ. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (инфильтративная форма) с бронхолегочным поражением верхней доли справа МБТ (+), ЛУ (S). Пневмоцистная пневмония, фаза разрешения. Церебральный токсоплазмоз. Сопутствующий: хронический вирусный гепатит С.

Больному назначена интенсивная фаза противотуберкулезной терапии по 1 режиму (рифабутин, изониазид, пиразинамид, этамбутол), продолжен прием ТМП-СМЗ в профилактической дозе по 920 мг через день. Через неделю после начала противотуберкулезной терапии к лечению добавлена антиретровирусная терапия по схеме: комбивир, калетра, при этом доза рифабутина была снижена до 150 мг через день. Для лечения церебрального токсоплазмоза назначен сульфадоксин / пириметамин (фансидар) в дозе по пириметамину 200 мг в сутки однократно, затем 50 мг в сутки в сочетании с лейковорином 25 мг 1 раз в сутки. Длительность терапии составила восемь недель.

В результате комбинированной терапии интоксикационный синдром купирован через неделю, бактериовыделение прекратилось через месяц. Рентгенологически отмечалась замедленная, но положительная динамика в виде значительного рассасывания инфильтрации в верхней доле правого легкого и улучшения структуры корня к пяти месяцам интенсивной фазы лечения (рис. 2)

Рис. 2. Обзорная рентгенограмм больного А., 28 лет через пять месяцев лечения.

При мониторинге эффективности АРВТ отмечена положительная динамика. Иммунологический статус через 12 недель терапии: количество СD4-лимфоцитов 129 (10%); СD8-лимфоцитов 811 (63%), соотношение СD4/ СD8 = 0,8, уровень РНК ВИЧ – 90 копий/мл.

На фоне лечения ухудшения в неврологическом статусе выявлено не было, судорожные припадки регистрировались еще три раза. При выполнении МРТ головного мозга в динамике (26.03.09г.) отмечена выраженная положительная динамика в виде отсутствия очага в мозжечке. Изменения в правой лобно-теменной области регрессировали, приобрели характер слабо выраженных субкортикальных кистозных изменений. Заключение: МТР-признаки слабо выраженной кистозной трансформации в лобно-теменной области справа (как исход церебрального токсоплазмоза).

Пациент в удовлетворительном состоянии через пять месяцев интенсивной фазы лечения (150 доз противотуберкулезных препаратов) переведен на фазу продолжения и выписан на амбулаторный этап лечения.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует развитие одновременно трех вторичных заболевания (пневмоцистная пневмония, туберкулез и церебральный токсоплазмоз) у больного ВИЧ-инфекцией на фоне глубокого иммунодефицита (исходное количество CD4+лимфоцитов – 65 клеток/мкл). При проведении адекватной этиотропной терапии каждого заболевания с присоединением АРВТ удалось добиться излечения пневмоцистой пневмонии, регрессии очагов токсоплазменного энцефалита с исходом в кистозную трансформацию и положительной динамики туберкулеза во ВГЛУ и легких.


Использованные источники: https://coinfection.net/sluchaj-lecheniya-pnevmocistnoj-pnevmonii-tuberkuleza-i-cerebralnogo-toksoplazmoza-u-bolnogo-vich-infekciej/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.