Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Протокол лечения бронхитов и пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Острый бронхит: современные представления

Введение

Острый бронхит — инфекционное воспаление слизистой оболочки бронхов (Европейское респираторное общество/European Respiratory Society, Европейский пульмонологический фонд/European Lung Foundation; www.european-lung-foundation.org). В рекомендациях Американской коллегии врачей — специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (American College of Chest Physicians — АССР) — указывается: острый бронхит — острая респираторная инфекция, манифестирующаяся кашлем с/без продукции мокроты, длительностью до 3 нед (Braman S.S., 2006).

Статистика свидетельствует, что острый бронхит чаще всего отмечается у мужчин в возрасте до 40 лет (Утешев Д.Б., 2010). Заболевание поражает приблизительно 5% взрослого населения ежегодно, причем 82% случаев происходят в зимнее и осеннее время. В США острый бронхит является 9-й, а в Австралии — 5-й наиболее распространенной причиной обращения пациентов к врачам общей практики (Stocks N.P. et al., 2004; Wenzel R.P., Fowler A.A., 2006). В то же время за последнее десятилетие распространенность острого бронхита в странах Западной Европы снизилась более чем в 2 раза (примерно с 50 до 22 случаев на 1000 человек в год). Данное наблюдение связывают с улучшением выявления врачами общей практики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а также с наметившейся тенденцией к более редкому обращению пациентов за врачебной помощью по поводу инфекций дыхательных путей (Березняков И.Г., 2008).

Согласно рекомендациям АССР большинство пациентов с острым бронхитом являются в других отношениях здоровыми и рассматриваются как имеющие неосложненный острый бронхит. Иммунокомпрометированные пациенты (химиотерапия, СПИД), пациенты с заболеваниями легких (ХОБЛ или бронхоэктатическая болезнь), застойной сердечной недостаточностью рассматриваются как группа высокого риска возникновения осложнений острого бронхита (Braman S.S., 2006).


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Этиология

Вирусы ответственны за 85–95% случаев острого бронхита у здоровых в остальном взрослых (Worrall G., 2008). Причиной острого бронхита являются аденовирусы, коронавирусы, коксакивирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный (РС)-вирус, риновирус (Knutson D., Braun C., 2002). Доля специфических патогенов варьирует в зависимости от многих факторов, включая наличие эпидемии, время года, уровень охвата населения вакцинацией (Wenzel R.P., Fowler A.A., 2006). Наиболее часто инфекции, вызванные парагриппом, энтеровирусом и риновирусом, развиваются осенью; гриппом, РС-вирусом и коронавирусом — зимой и весной (Knutson D., Braun C., 2002). Чаще всего с острым бронхитом ассоциируется вирус гриппа (Le J., Lipsky M.S., 2005). У детей раннего возраста возбудителями острого бронхита преимущественно являются РС-вирус и вирус парагриппа III типа (наиболее частые причины развития бронхообструктивного синдрома), а также цитомегаловирус, риновирусы, вирус гриппа (Костроміна В.П., Речкіна О.О., 2007). РС-вирус часто ведет к заболеванию с тяжелым течением у лиц в возрасте старше 60 лет (Gonzales R., Sande M.A., 2000).

В 2001 г. исследователями из Нидерландов выделен новый РНК-содержащий вирус, принадлежащий к семейству Paramyxoviridae —метапневмовирус человека (human metapneumovirus — hMPV), отвечающий за приблизительно 2–12% случаев заболеваний нижних дыхательных путей у детей и меньшее количество у взрослых. В умеренных климатических широтах метапневмовирус циркулирует преимущественно в конце зимы и ранней весной, пик его активности часто совпадает или следует за пиком активности РС-вируса. У большинства здоровых в остальном взрослых hMPV вызывает преимущественно заболевание средней тяжести, характеризующееся кашлем, охриплостью голоса, затрудненным носовым дыханием и ринореей. Лихорадка не является обязательным симптомом. Тяжелое течение отмечается у очень молодых пациентов или у пациентов с хроническими заболеваниями/иммуносупрессией. Метапневмовирусная инфекция у детей чаще сопровождается экспираторной одышкой и обструктивным бронхитом (Alto W.A., 2004; Williams J.V. et al., 2004; Евсеева Е.Л., 2009).

Причиной острого бронхита может быть бокавирус человека (human bocavirus — HBoV), впервые описанный в сентябре 2005 г. сотрудниками клиники Каролинского университета (Karolinska University Hospital), Стокгольм, Швеция (Schildgen O. et al., 2008). Возбудитель HBoV-инфекции — ДНК-содержащий вирус, принадлежащий к семейству Parvoviridae. Описана сезонность с пиком заболеваемости зимой и ранней весной. Заражение HBoV, как полагают, осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем, но не исключается и алиментарный путь распространения вируса. Клинически HBoV-инфекция во многом сходна с типичными ОРВИ (характерны лихорадка, ринит, особенно у детей младшего возраста, фарингит и кашель), однако в большинстве случаев развивается обструктивный синдром, клинически сходный с РС-инфекцией и нередко сопровождающийся явлениями диспепсии (Козулина И.С. и соавт., 2009).

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Ошибки в лечении при пневмонии у детей

По данным микробиологических исследований неосложненный острый бронхит вне эпидемий в <10% случаев имеет бактериальную причину (Gonzales R., Sande M.A., 2000). Этиологическими факторами острого бронхита могут быть Mycoplasma (М.) pneumoniae, Chlamydophila (С.) pneumoniae, Bordetella (В.) pertussis и Bordetella parapertussis (Le J., Lipsky M.S., 2005). Проспективные исследования здоровых в остальном подростков и взрослых с кашлем длительностью ≥5 дней показали, что M. pneumoniae и C. pneumoniae являются причиной острого бронхита в <1% случаев. Бóльшая частота описана при эпидемиях острого заболевания среди населения, а также среди военных или студентов колледжей, проживающих в кампусах. В этих случаях у близко 36% пациентов выявляется смешанная инфекция: вирус и M. pneumoniae, C. pneumoniae или B. pertussis (Braman S.S., 2006).

Инфекция B. pertussis может быть ассоциирована с симптомами острого бронхита и должна рассматриваться как у взрослых, так и у детей при продолжительном кашле с пароксизмами (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008). По некоторым данным B. pertussis может являться причиной кашля длительностью ≥6 дней в 13–32% случаев, хотя результаты проспективного исследования, завершенного в 2005 г., установили этиологическую роль B. pertussis только в 1% случаев острого бронхита (цит. по: Wenzel R.P., Fowler A.A., 2006). В настоящее время доказана способность B. pertussis и B. parapertussis вызывать острый бронхит у предварительно иммунизированных взрослых лиц. В то время как после перенесенного коклюша формируется стойкий пожизненный иммунитет, после плановой вакцинации в детском возрасте напряженность поствакцинного иммунитета снижается уже через 3 года, а спустя 10–12 лет он полностью исчезает (Березняков И.Г., 2008).

Существовавшая долгое время гипотеза об остром бактериальном бронхите, вызываемом, напримерStreptococcus (S.) pneumoniae, Haemophilus (Н.) influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella (М.) catarrhalis или даже грамотрицательными бактериями, не нашла подтверждения; исключение составляют больные, перенесшие хирургические манипуляции, например трахеотомию, либо подвергшиеся эндотрахеальной интубации (Синопальников А.И., 2007).


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Существует также острый бронхит химической, аллергической природы и другого неинфекционного происхождения (Костроміна В.П., Речкіна О.О., 2007). К неинфекционным триггерам острого бронхита относятся поллютанты атмосферного воздуха, аммиак, табак, конопля, тяжелые металлы (Knutson D., Braun C., 2002).

Патогенез

Большинство вирулентных вирусов, таких как грипп и аденовирус, вызывают кашель в результате деструкции, иногда обширной, эпителия нижних дыхательных путей. Для менее вирулентных вирусов, являющихся, например, причиной ринита, играет важную роль активация медиаторов воспаления и нарушение мукоцилиарной функции (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008). Острая фаза инфекции длительностью 1–5 дней в зависимости от инфекционного агента характеризуется такими общими симптомами, как лихорадка, миалгия и общее недомогание. Затяжная фаза неосложненного острого бронхита является результатом гиперчувствительности трахеобронхиального эпителия и рецепторов дыхательных путей (бронхиальная гиперреактивность). Характеризуется преимущественно кашлем, часто сопровождающимся продукцией мокроты и свистящим дыханием, и обычно длится 1–3 нед. Патологические значения легочных функциональных проб достигают максимума через 1 нед после начала заболевания и не связаны с острым цитопатическим эффектом или типом инфекции (вирусная или бактериальная). Важную роль в воспалении дыхательных путей играет функционирование клеток респираторного эпителия, а опосредованная вагусом гиперчувствительность дыхательных путей снижается одновременно с восстановлением бронхиального эпителия. Также могут присутствовать другие механизмы бронхиальной гиперчувствительности, такие как дисбаланс адренергического и холинергического тонуса и IgE-опосредованное высвобождение гистамина (Gonzales R., Sande M.A., 2000).

Результаты спирометрии показывают, что симптомы острого бронхита очень сходны с симптомами бронхиальной астмы средней степени тяжести. Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (forced expiratory volume — FEV1) <80% прогнозируемых значений отмечался почти у 40% пациентов с острым бронхитом. Однако за 5 нед значения этого показателя наряду со значениями скорости потока воздуха в середине форсированного выдоха (forced midexpiratory flow rate — FEF25–75) и максимальной скорости выдоха (peak flow) вернулись к норме (Williamson H.A. Jr., 1987). Английскими исследователями у пациентов с острым бронхитом, помимо существенного снижения в начале заболевания FEV1 и максимальной скорости выдоха, в 37% случаев выявлены позитивные результаты пробы с гистамином через 6 нед от начала заболевания (Boldy D.A. et al., 1990). С другой стороны, Н. Williamson и Р. Schultz (1987) установили, что у пациентов с острым бронхитом в последствие в 10 раз чаще диагностируется бронхиальная астма. А в исследовании, проведенном J.S. Jónsson и соавторами (1998), 34% пациентов с острым бронхитом в течение последующих 3 лет установлен диагноз хронического бронхита или бронхиальной астмы.

Вопросы диагностики

Острый бронхит — клинический диагноз, основанный на данных анамнеза и физикального исследования (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008). Американская ассоциация по изучению легких (American Lung Association; www.lungusa.org) в симптомы острого бронхита включает кашель, непродуктивный или продуктивный, с мокротой бесцветной либо желтого/зеленого цвета; свистящее дыхание; невысокую лихорадку; стеснение дыхания или боль в груди; одышку (в тяжелых случаях). При прогрессировании заболевания кашель часто становится более выраженным. Тяжесть симптомов острого бронхита может возрастать при контакте с табачным дымом и поллютантами (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008).

Согласно рекомендациям АССР диагноз острого бронхита устанавливается только при отсутствии клинических или рентгенологических признаков пневмонии, а также при исключении инфекции верхних дыхательных путей (common cold), бронхиальной астмы или обострений хронического бронхита как причины кашля (Braman S.S., 2006).


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Наиболее важным состоянием, требующим исключения, является пневмония (Worrall G., 2008). Золотой стандарт диагностики пневмонии — рентгенография грудной клетки (Woodhead M. et al., 2005). Показаниями для проведения рентгенологического исследования при жалобах на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии является выявление в ходе осмотра пациента тахикардии (>100 уд./мин), одышки (>24 дыханий/мин), или температуры тела >38 °C, либо выслушивание при аускультации влажных мелко- и крупнопузырчатых хрипов на вдохе и выдохе, а также крепитирующих хрипов на вдохе на стороне поражения (шум трения плевры) (Синопальников А.И., 2007). Различие между острым бронхитом и пневмонией особенно важно у пациентов старшей возрастной группы, ввиду того, что пневмония у них часто ассоциирована с отсутствием характерных признаков и симптомов (Braman S.S., 2006; Wenzel R.P., Fowler A.A., 2006).

Около половины пациентов с острым бронхитом сообщают об отхождении гнойной мокроты (Wenzel R.P., Fowler A.A., 2006). Однако наличие гнойной мокроты и ее цвет не может использоваться в качестве предиктора бактериальной инфекции (Hueston W.J., Mainous 3rd A.G., 1998). У здоровых в остальном пациентов гнойная мокрота обычно указывает на наличие слущенного трахеобронхиального эпителия и клеток воспаления, и их положительная предиктивная ценность в отношении наличия альвеолярного заболевания низка (≈10%) (Wenzel R.P., Fowler A.A., 2006). Гнойная мокрота отмечается у 65% пациентов с пневмонией, но также и у 48% пациентов без пневмонии (Gonzales R., Sande M.A., 2000). Данный симптом часто отмечается при инфекции, вызванной вирусами (Worrall G., 2008). Мокрота зеленого/желтого цвета является только индикатором воспалительной реакции (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008), изменение цвета вызвано пероксидазой, выделенной лейкоцитами в мокроте (Knutson D., Braun C., 2002).

Из лабораторных признаков наибольшее значение придается лейкоцитозу и С-реактивному протеину (Березняков И.Г., 2008). Большинство вирусных инфекций за исключением аденовируса и вируса Эпштейна — Барр не ассоциировано с повышением уровня С- реактивного протеина (Gonzales R., Sande M.A., 2000). При повышении количества лейкоцитов в периферической крови (≥10,4·109/л) вероятность пневмонии возрастает в 3,7 раза, тогда как в отсутствие этого признака она снижается в 2 раза. Повышение содержания С-реактивного протеина в крови ≥50 мг/л ассоциируется с повышением вероятности пневмонии в 5 раз (Березняков И.Г., 2008).

Похожие темы:
Пневмония лечение симптомы от чего бывает
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Можно ли дышать паром при пневмонии

Новым подходом является начало и завершение антибиотикотерапии под руководством уровня прокальцитонина, суррогатного биомаркера оценки вероятности бактериальной инфекции. Результаты 11 рандомизированных контролируемых исследований с участием 3500 пациентов из различных европейских стран показали существенное уменьшение числа случаев применения антибиотиков без повышения риска для пациентов на фоне контроля уровня прокальцитонина. Так, у пациентов с легким течением респираторной инфекции (острого бронхита) преимущественно вирусной этиологии в отделениях первой и неотложной помощи количество случаев антибиотикотерапии снизилось на 30–80% (Schuetz P. et al., 2009; 2010).

У амбулаторных пациентов причиной кашля как основного симптома заболевания в 70% случаях является острая инфекция верхних дыхательных путей, в 6% — бронхиальная астма, в 5% — пневмония (Washington State Department of Health and the Washington State Medical Association, 2010).

При инфекции верхних дыхательных путей в первые 2 дня заболевания кашель возникает в 83% случаев, и поскольку инфекция верхних дыхательных путей и острый бронхит имеют много одинаковых симптомов, клиническое распознавание острого, хронического бронхита и инфекции верхних дыхательных путей затруднительно (таблица). Острый бронхит также может сопровождаться синдромом кашля верхних дыхательных путей (upper airway cough syndrome, ранее называемый синд­ромом постназального затекания/postnasal drip syndrome), что еще больше усложняет диагностику (Braman S.S., 2006).


Лечение пневмонии дома и в стационаре

Таблица. Дифференциальная диагностика острого бронхита
(Hueston W.J., Mainous 3rd A.G., 1998)

ЗаболеваниеПризнаки и симптомы
Реактивное заболевание дыхательных путей (reactive airway disease)
Бронхиальная астмаСвидетельство обратимой обструкции дыхательных путей при отсутствии инфекции
Аллергический аспергиллезМигрирующие легочные инфильтраты; эозинофилия в мокроте и периферической крови
Производственные вредностиУхудшение симптомов во время работы с тенденцией к улучшению в выходные дни
Хронический бронхитХронический ежедневный кашель с продукцией мокроты в течение минимум 3 мес; обычно у курильщиков
Респираторная инфекция
СинуситБолезненность в области синусов; постназальное отделяемое
Простуда (common cold)Воспаление верхних дыхательных путей при отсутствии свистящего дыхания
ПневмонияПризнаки инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки
Другие причины
Застойная сердечная недостаточностьХрипы в базальных отделах легких, ортопноэ, кардиомегалия, признаки скопления жидкости в интерстициальной ткани или альвеолах на рентгенограмме, протодиастолический ритм галопа, тахикардия. Ухудшение кашля, одышки и свистящих хрипов в ночное время
Рефлюкс-эзофагитПериодически возникающие симптомы, усиление симптомов в положении лежа; изжога
Бронхогенная опухольЧасто наличие системных признаков, хронический кашель, иногда с кровохарканьем
Аспирационный синдромОбычно связь с провоцирующим событием, например вдыханием дыма; наличие рвоты; снижение уровня сознания

До 45% пациентов с острым кашлем длительностью >2 нед на самом деле имеют бронхиальную астму или ХОБЛ. Свистящее дыхание, удлиненный выдох, количество пачко-лет, аллергические заболевания в анамнезе и женский пол имеют прогностическую ценность в диагностике данных заболеваний (Woodhead M. et al., 2005). При отсутствии очевидных признаков обструкции бронхиальная астма средней степени тяжести может диагностироваться как острый бронхит (Hueston W.J., Mainous 3rd A.G., 1998). Н.А. Thiadens и соавторы (2000) показали, что у ⅓ пациентов с симптомами острого бронхита на самом деле имеет место бронхиальная астма. В исследовании J. Hallett и R. Jacobs (1985) у 65% пациентов с повторяющимися эпизодами острого бронхита идентифицирована бронхиальная астма средней степени тяжести. Однако в этих исследованиях не было контрольных групп и неясно, ведет ли острый бронхит непосредственно к хроническому процессу или хроническое заболевание/предрасположенность к его развитию уже имелось на момент воспаления крупных дыхательных путей (Wenzel R.P., Fowler A.A., 2006). Поскольку клиническая картина обоих заболеваний часто практически одинакова, единственным диагностическим инструментом, на который может полагаться врач, является проспективная оценка пациента для установления, является ли острый бронхит изолированным событием или предиктором хронического заболевания, такого как бронхиальная астма (Braman S.S., 2006). Диагноз бронхиальной астмы может быть установлен в случае, если нарушение легочной функции сохраняется после острой фазы заболевания (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008).

Острый бронхит — самоограничивающееся (self-limited) респираторное заболевание и в случае длительности кашля >3 нед следует рассматривать другие диагнозы (Braman S.S., 2006). У иммунокомпетентных взрослых пациентов с длительностью кашля >3 нед в случае отсутствия признаков патологии по данным рентгенографии органов грудной клетки наиболее вероятным (в 90% случаев) диагнозом являются синдром постназального затекания, бронхиальная астма, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь или их комбинация (Le J., Lipsky M.S., 2005).

Терапия

В 50–79% случаев при остром бронхите врачи назначают антибиотики (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008). Причем в >½ случаев это антибиотики широкого спектра. Курильщики с острым бронхитом получают антибиотики в >90% случаев, хотя доказательства преимущества антибиотикотерапии у курильщиков без ХОБЛ по сравнению с некурящими отсутствуют (Braman S.S., 2006).

Распространенными причинами необ­основанного назначения антибиотиков являются ожидания пациентов, клинические ошибки, большой объем работы врача (Evertsena J. et al., 2010). Зачастую, зная о низкой эффективности антибиотиков при остром бронхите, врач назначает их из-за боязни, что пациент останется неудо­влетворенным лечением. Шотландской сетью колледжей по подготовке руководств (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2002) рекомендуется применение врачом термина «chest cold» («грудная простуда») вместо «бронхит», что может снизить ожидания пациента в отноше­нии назначения антибиотиков — так, при опросе установлено, что в 4 раза больше пациентов уверены в необходимости антибиотикотерапии для выздоровления при диагнозе «острый бронхит» по сравнению с «грудной простудой» (цит. по: Braman S.S., 2006). Лечащему врачу необходимо вести с пациентом просветительскую работу об отсутствии в таких случаях необходимости антибиотиков и потенциальных рисках, связанных с их применением (Braman S.S., 2006). Недостаток времени, отведенного на прием пациента, является крайне слабым аргументом в пользу антибиотикотерапии — в исследовании с участием 4000 взрослых пациентов с инфекцией верхних дыхательных путей или острым бронхитом средняя длительность визита в кабинете врача составила 14,2 мин при назначении антибиотиков и 15,2 мин — в случае, если антибиотики не были назначены (Linder J.A. et al., 2003).


Бронхит - Доктор Комаровский

Прием антибиотиков не предотвращает вторичную бактериальную инфекцию нижних дыхательных путей. Результаты проведенного А. Gadomski (1993) мета­анализа 9 исследований по оценке эффективности антибиотикотерапии у детей с инфекцией верхних дыхательных путей свидетельствуют, что антибиотики не уменьшают длительность заболевания и не предотвращают развития пневмонии. Бактериальные осложнения развиваются, как правило, быстро, в первый день заболевания, на фоне вызванных вирусами нарушений мукоцилиарного клиренса и кратковременной иммуносупрессии, то есть их отсутствие в начале заболевания позволяет прогнозировать его дальнейшее благоприятное течение. Кроме того, угнетая рост чувствительной микрофлоры, антибиотики открывают путь для заселения дыхательных путей стойкой флорой, повышая в 2 раза частоту таких осложнений, как отит и пневмония (Костроміна В.П., Речкіна О.О., 2007).

Проведенный в 2004 г. Кокрановским сотрудничеством обзор 14 рандомизированных контролируемых исследований (общее количество пациентов >1500, включая курильщиков и некурящих, без сопутствующей патологии легких) показал умеренный позитивный эффект антибиотикотерапии у пациентов с острым бронхитом или острым продуктивным кашлем без других очевидных причин. У больных, получавших антибиотики, реже отмечался кашель (отношение рисков (ОР) 0,64; 95% ДИ 0,49–0,85), в том числе в ночное время (ОР 0,67; 95% ДИ 0,54–0,83), длительность заболевания сократилась в среднем на 0,64 дня. При этом авторы обзора подчеркивают, что данное преимущество следует рассматривать в широком контексте потенциальных побочных эффектов, медикализации при самоограничивающихся состояниях, повышении резистентности респираторных патогенов и стоимости антибиотикотерапии (Smucny J. et al., 2004).

Гнойная мокрота как единственный признак не является показанием к антибиотикотерапии у ранее здоровых пациентов при отсутствии физикальных признаков пневмонии (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2002). Согласно рекомендациям Британского торакального общества (British Thoracic Society) у детей при остром бронхите с отхождением мокроты зеленого цвета при отсутствии признаков пневмонии антибиотики также не показаны (Shields M.D. et al., 2008). Американское общество по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America) рекомендует применение антибиотиков только при тяжелом или длительном течении (>14 дней) острого бронхита или обос­нованной вероятности наличия коклюша (Washington State Department of Health and the Washington State Medical Association, 2010). Руководства АССР и Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention) поддерживают применение антибактери­альных средств только при бронхите, вызванном B. pertussis (Le J., Lipsky M.S., 2005).

Похожие темы:
Может ли быть пневмония от переохлаждения
Пневмония стандарт оказания медицинской помощи 1213н
Препараты первого ряда при лечении внебольничной пневмонии

В рекомендациях Национального института здоровья и качества медицины Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии (National Institute for Health and Clinical Excellence in the United Kingdom) указывается, что острый бронхит не следует лечить антибиотиками, за исключением наличия риска тяжелых осложнений вследствие коморбидных состояний. Прием антибиотиков рекомендован пациентам с острым кашлем в возрасте старше 65 лет с ≥2 следующими критериями: случаи госпитализации за последний год, наличие сахарного диабета или застойной сердечной недостаточности, или терапия глюкокортикоидами; а также всем пациентам в возрасте старше 80 лет с ≥1 из вышеперечисленных критериев (Tan T. et al., 2008).

Детям первых 6 мес при остром бронхите назначается антибактериальная терапия при тяжелом течении заболевания (нейротоксикоз и т.д.), наличии отягощающего преморбидного фона (родовая травма, недоношенность, гипотрофия), активных хронических очагов инфекции, подозрении на наслоение бактериальной инфекции (лихорадка выше 39 °С, слабость, отказ от пищи, выраженные симптомы интоксикации, одышка, асимметрия хрипов, лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов). Также показанием является затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточную причину возбудителя (МОЗ України, 2005).

При выборе антибиотика следует ориентироваться на региональные данные о резистентности микроорганизмов (Костроміна В.П., Речкіна О.О., 2007).


Средство для лечения астмы, пневмонии, бронхита и других заболеваний дыхательной системы.

Противогриппозные средства (включая осельтамивир и занамивир) у пациентов, инфицированных вирусами, чувствительными к данным лекарственным средствам, снижают длительность симптомов заболевания на приблизительно 1 день и способствуют более раннему (на 0,5 дня) возвращению к нормальной активности (Wenzel R.P., Fowler A.A., 2006).

Поскольку причиной острого бронхита в большинстве случаев является вирусная инфекция, обычно требуется только симп­томатическая терапия (Knutson D., Braun C., 2002). Необходимо также помнить об устранении из окружающей среды триггеров кашля (например пыли или перхоти) и достаточном увлажнении воздуха (Gonzales R., Sande M.A., 2000). Лечащий врач должен указать пациенту на необходимость прекращения курения, в том числе пассивного (Michigan Quality Improvement Consortium, 2010).

Ввиду того, что показатели функции легких при бронхиальной астме средней степени тяжести и остром бронхите одинаковы, предполагается, что бронходилататоры могут облегчать симптоматику у пациентов с бронхитом (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008). В обзоре, проведенном Кокрановским сотрудничеством (Smucny J. et al., 2006), установлено, что при остром бронхите терапия β2-агонистами может способствовать облегчению симптомов, включая кашель, у пациентов с признаками обструкции дыхательных путей. Однако потенциальная польза данных лекарственных средств должна рассматриваться с учетом неблагоприятных эффектов, ассоциированных с их приемом.

Из-за отсутствия доказательной базы АССР не рекомендует при остром бронхите прием пер­орально ингалируемых антихолинергических средств (Braman S.S., 2006). Кортикостероиды (ингаляционно или перорально) также не рекомендованы ввиду недостатка доказательств в поддержку их применения при данном заболевании (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008). Кроме того, в рекомендациях АССР указывается на отсутствие установленного в терапевтических исследованиях стойкого благоприятного эффекта отхаркивающих или муколитических средств при кашле, ассоциированном с острым бронхитом (Braman S.S., 2006).

В целом кашель является физиологическим феноменом, инициируемым воспалительным процессом в слизистой оболочке, способствующим очищению бронхиального дерева от слизи. Таким образом, подавление кашля нелогично в случае, если пациент откашливает значительное количество мокроты (Woodhead M. et al., 2005). Противокашлевая терапия предписана в случаях, если кашель вызывает существенный дискомфорт, и при условии, что подавление защитного механизма очищения дыхательных путей не препятствует выздоровлению (Knutson D., Braun C., 2002). Согласно рекомендациям АССР в терапии пациентов с острым бронхитом противокашлевые средства иногда полезны и могут быть назначены для кратко­временного симптоматического облегчения кашля (Braman S.S., 2006), однако их прием не уменьшает длительность заболевания (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008). Выбор противокашлевого препарата необходимо проводить индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний (Синопальников А.И., 2007).


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Бронхолитин в терапии острого бронхита

Отечественным врачам хорошо известен комбинированный препарат Бронхолитин® («Софарма», Болгария), обладающий противокашлевым, бронходилатирующим и бронхоантисептическим действием. Несмотря на многолетнюю историю медицинского применения, Бронхолитин® остается по-прежнему востребованным лекарственным средством. Бронхолитин® применяется в комплексной терапии заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся сухим непродуктивным кашлем (острый и хронический бронхит, трахеобронхит, бронхиальная астма, пневмония, бронхоэктатическая болезнь). При применении 3 раза в сутки препарат надежно подавляет кашель, возникающий в различных рецепторных зонах бронхолегочной системы (Бабушкина А.В., 2010а; Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010).

Комплексное действие Бронхолитина обусловлено свойствами его основных компонентов: глауцина гидробромида и эфедрина гидрохлорида. Алкалоид глауцин угнетает кашлевой центр, не оказывая при этом угнетающего воздействия на дыхательный центр. Обладает слабовыраженным бронхоспазмолитическим и адренолитическим действием и не вызывает привыкания и зависимости. Эфедрин оказывает спазмолитическое действие на гладкие мышцы бронхов. В течение длительного времени расслабляет бронхиальные мышцы, что обусловлено выраженным стимулирующим действием на β2— адренергические рецепторы. Под влиянием эфедрина уменьшается отек слизистой оболочки бронхов и расширяется их просвет. В фармакологических исследованиях установлено, что Бронхолитин® снижает спастическое действие гистамина на бронхи. Бронходилатирующий эффект эфедрина обусловливает облегчение отделения мокроты и снижение обструкции бронхов. Масло базилика обладает противовоспалительными, анестезирующими и слабыми антисептическими свойствами, успокаивающее действует на нервную систему (Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010).

Терапевтическая эффективность и безопасность Бронхолитина доказаны в ходе клинических испытаний, проводившихся с участием взрослых пациентов и детей. В результате лечения препаратом наблюдалось подавление кашля, уменьшение обструкции и одышки бронхов, облегчение выделения мокроты и изменения ее характеристик. Результаты проведенных клинических исследований свидетельствуют, что в терапевтических дозах Бронхолитин® хорошо переносится как взрослыми, так и детьми. Применение Бронхолитина в качестве противокашлевого средства оценивается как достаточно безопасное в амбулаторных и стационарных условиях лечения пациентов (Бабушкина А.В., 2010а; б).

Выводы

Одним из наиболее распространенных диагнозов, отмечаемых в практике врача-терапевта, является острый бронхит. Диагноз острого бронхита основывается на данных анамнеза и физикального исследования. Острый бронхит диагностируется у пациентов с острой респираторной инфекцией, манифестирующейся преимущественно кашлем с/без продукции мокроты, длительностью до 3 нед, при отсутствии клинических или рентгенологических признаков пневмонии, при исключении инфекции верхних дыхательных путей, бронхиальной астмы или обострения хронического бронхита как причины кашля.

В 85–95% случаев острый бронхит имеет вирусную этиологию. Причиной острого бронхита также могут быть M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis и B. parapertussis. Поскольку этиологическим фактором острого бронхита в большинстве случаев является вирусная инфекция, обычно требуется только симптоматическая терапия. В случаях, если кашель вызывает существенный дискомфорт, и при условии, что подавление защитного механизма очищения дыхательных путей не препятствует выздоровлению, применяется противокашлевая терапия. Выбор противокашлевого препарата должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия и противокашлевой активности препарата с учетом критерия польза/риск.


Бронхит, пневмония, плеврит, бронхиальная астма. Как лечить. Фролов Ю.А.

В комплексной терапии заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся сухим непродуктивным кашлем, эффективно применяется комбинированный препарат Бронхолитин®, обладающий противокашлевым, бронходилатирующим и бронхоантисептическим действием. При применении 3 раза в сутки Бронхолитин® надежно подавляет кашель, возникающий в различных рецепторных зонах бронхолегочной системы. Проведенные клинические исследования показали хорошую переносимость Бронхолитина как взрослыми, так и детьми. Несмотря на многолетнюю историю медицинского применения, Бронхолитин® остается по- прежнему актуальным и востребованным лекарственным средством.

Похожие темы:
Пневмония у ребенка лечение комаровский видео
Сколько длится пневмония у лежачих больных
Нейтрофилы при пневмонии у детей

Литература

  • Андреева Т.И., Красовский К.С. (2004) Табак и здоровье. Киев, 224 с.
  • Бабушкина А.В. (2010а) Вопросы диагностики и терапии непродуктивного кашля. Укр. мед. часопис, 5(79): 104–108 (www.umj.com.ua/article/6962; www.umj.com.ua/uploads/2010/10/2651.pdf).
  • Бабушкина А.В. (2010б) Бронхолитин® — безопасность и эффективность, проверенные временем. Укр. мед. часопис, 1(75): 53–53 (www.umj.com.ua/article/2972; www.umj.com.ua/uploads/archive/75/pdf/1580_rus. pdf).
  • Березняков И.Г. (2008) Острый бронхит: нужны ли антибиотики? Здоров’я України, 12: 38–39.
  • Евсеева Е.Л. (2009) Клинико- эпидемиологические особенности, диагностика метапневмовирусной инфекции у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук, Москва, 23 с.
  • Козулина И.С.,Самсыгина Г.А., Исаева Е.И. и др. (2009) Бокавирус — новый инфекционный агент в этиологии острых респираторных заболеваний в детском возрасте. Педиатрия, 88(6): 51–54.
  • Компендиум 2010 — лекарственные препараты (2010) В.Н. Коваленко, А.П. Викторов (ред.) МОРИОН, Киев, С. Л-254–Л-255 (www.compendium.com.ua/info/135366/sopharma/bronkholitin-sup-sup).
  • Костроміна В.П., Речкіна О.О. (2007) Раціо­нальна антибіотикотерапія бронхітів у педіатричній практиці. Здоров’я України, 2: 5–10.
  • МОЗ України (2005) Наказ від 13.01.2005 р. № 18 «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія» (www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20050113_18.html).
  • Синопальников А.И. (2007) Диагностика и лечение острого бронхита. Лечащий врач (www.lvrach.ru/2007/08/4716367).
  • Утешев Д.Б. (2010) Ведение больных с острым бронхитом в амбулаторной практике. Русский медицинский журнал (РМЖ), 18(2): 60–64.
  • Alberta Clinical Practice Guideline Working Group (2008) Guideline for the management of acute bronchitis (www.albertadoctors.org).
  • Alto W.A. (2004) Human metapneumovirus: a newly described respiratory tract pathogen. J. Am. Board Fam. Pract., 17(6): 466–469.
  • Boldy D.A., Skidmore S.J., Ayres J.G. (1990) Acute bronchitis in the community: clinical features, infective factors, changes in pulmonary function and bronchial reactivity to histamine. Respir. Med., 84(5): 377–385.
  • Braman S.S. (2006) Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 129 (Suppl. 1): 95S–103S.
  • Evertsena J., Baumgardner D.J., Regnery A., Banerjee I. (2010) Diagnosis and management of pneumonia and bronchitis in outpatient primary care practices. Prim. Care Resp. J., 19(3): 237–241.
  • Gadomski A. (1993) Potential interventions for preventing pneumonia among young children: lack of effect of antibiotic treatment for upper respiratory infections. Pediatr. Infect. Dis. J., 12(2): 115–120.
  • Gonzales R., Sande M.A. (2000) Uncomplicated acute bronchitis. Ann. Intern. Med., 133: 981–991.
  • Hallett J., Jacobs R. (1985) Recurrent acute bronchitis: the association with undiagnosed asthma. Ann. Allergy, 55(4): 568–570.
  • Hueston W.J., Mainous A.G. 3rd (1998) Acute bronchitis. Am. Fam. Physician, 57(6): 1270–1284.
  • Jónsson J.S., Gíslason T., Gíslason D., Sigurdsson J.A. (1998) Acute bronchitis and clinical outcome three years later: prospective cohort study. BMJ, 317: 1433.
  • Knutson D., Braun C. (2002) Diagnosis and management of acute bronchitis. Am. Fam. Phys., 65(10): 2039–2044.
  • Le J., Lipsky M.S. (2005) Therapeutic management of bronchitis. Am. J. Manag. Care, 5(Suppl.1): 3–11.
  • Linder J.A., Singer D.E., Stafford R.S. (2003) Association between antibiotic prescribing and visit duration in adults with upper respiratory tract infections. Clin. Ther., 25(9): 2419–2430.
  • Michigan Quality Improvement Consortium (2010) Michigan Quality Improvement Consortium Guideline. Management of Uncomplicated Acute Bronchitis in Adults (www.mqic.org).
  • National Institute for Health and Clinical Excellence (2008) Respiratory tract infections — antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care (www.nice.org.uk).
  • Schildgen O., Müller A., Allander T. et al. (2008) Human bocavirus: passenger or pathogen in acute respiratory tract infections? Clinical microbiology reviews, 21(2): 291–304.
  • Schuetz P., Albrich W., Christ-Crain M. (2010) Procalcitonin for guidance of antibiotic therapy. Expert Rev. Anti Infect. Ther., 8(5): 575–587.
  • Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et al. (2009) Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA, 302(10): 1059–1066.
  • Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002) Community management of lower respiratory tract infection in adults. A national clinical guideline (www.sign.ac.uk).
  • Shields M.D., Bush A., Everard M.L. et al. (2008) Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax, 63(Suppl. 3): iii1–iii15.
  • Smucny J., Becker L., Glazier R. (2006) Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD001726.
  • Smucny J., Fahey T., Becker L., Glazier R. (2004) Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD000245/
  • Stocks N.P., McElroy H., Sayer G.P., Duszynski K. (2004) Acute bronchitis in Australian general practice. Aust. Fam. Physician, 33(1/2): 91–93.
  • Tan T., Little P., Stokes T. (2008) Antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care: summary of NICE guidance. BMJ, 337: a437.
  • Thiadens H.А., Postma D.S., de Bock G.Н. et al. (2000) Asthma in adult patients presenting with symptoms of acute bronchitis in general practice. Scand. J. Prim. Health Care, 18(3): 188–192.
  • Wark P. (2008) Bronchitis (acute). Clin. Evid., 7: pii1508.
  • Washington State Department of Health and the Washington State Medical Association (2010) Practice Guidance for judicious use of antibiotics. Acute uncomplicated bronchitis.
  • Wenzel R.P., Fowler A.A. (2006) Acute bronchitis. N. Engl. J. Med., 355(20): 2125–2130.
  • Williams J.V., Harris P.A., Tollefson S.J. et al. (2004) Human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children. N. Engl. J. Med., 350(5): 443–450.
  • Williamson H.A. Jr. (1987) Pulmonary function tests in acute bronchitis: evidence for reversible airway obstruction. J. Fam. Pract., 25(3): 251–256.
  • Williamson H., Schultz P. (1987) An association between acute bronchitis and asthma. J. Fam. Pract., 24(1): 35–38.
  • Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. (2005) Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur. Respir. J., 26(6): 1138–1180.
  • Worrall G. (2008) Acute bronchitis. Can. Fam. Physician., 54(3): 238–239.

А.В. Бабушкіна

Резюме. У статті висвітлено сучасні уявлення щодо етіології, патогенезу і терапії гострого бронхіту. Представлено аспекти застосування комбінованого препарату Бронхолітин® у комплексній терапії цього захворювання.


COVID пневмонии. Практические алгоритмы лечения

Ключові слова:гострий бронхіт, етіологія, патогенез, непродуктивний кашель, протикашльова терапія, комбінований препарат, Бронхолітин®.

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

A.V. Babushkina

Summary. State of the art concerning aetiology, pathogenesis and therapy of acute bronchitis are presented in the article. Aspects of application of the combined drug Bronholytin® in complex therapy of an acute bronchitis are covered.


Помощь в лечении бронхита и пневмонии дома, рецепт

Key words:acute bronchitis, aetiology, pathogenesis, unproductive cough, antitussive therapy, combined drug, Bronholytin®.

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/8252/ostryj-bronxit-sovremennye-predstavleniya

Современный подход к лечению бронхитов: убеждает то, что доказано

Зупанец Игорь Альбертович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий кафедрой клинической фармакологии с фармацевтической опекой Национального фармацевтического университета, Харьков
Отришко Инна Анатольевна — кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры клинической фармакологии с фармацевтической опекой Национального фармацевтического университета, Харьков

Заболевания органов дыхания достаточно часто отмечают среди всех слоев населения. Их распространенность почти достигает уровня заболеваний органов кровообращения (в разных возрастных группах — 15–20%). В то же время заболевания дыхательной системы характеризуются высокими показателями временной нетрудоспособности и инвалидности.

Бронхит — заболевание дыхательной системы, при котором в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка бронхов, — входит в десятку самых распространенных причин обращения за медицинской помощью. Выделяют две формы бронхита:

  • острый бронхит — острое диффузное воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, характеризующееся увеличением объема бронхиальной секреции с кашлем и отделением мокроты;
  • хронический бронхит — диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с развитием воспалительного процесса, сопровождающегося гиперсекрецией мокроты, нарушением очистительной и защитной функции бронхов.

Наиболее частая жалоба при заболеваниях органов дыхания, в том числе и при бронхите, — кашель. Кашель является причиной около 20% (!) всех обращений к врачу. На лечение кашля пациенты в США тратят более 1 млрд дол. США, в Англии — 0,5 млрд (Morice A.H. et al., 2004).

Пациенты, стремящиеся приобрести средство для лечения кашля, составляют значительную часть посетителей аптеки. При отпуске лекарств этой категории провизор должен помнить, что среди многочисленных заболеваний органов дыхания ответственное самолечение с помощью безрецептурных препаратов возможно только на первом этапе острых респираторных заболеваний. Обязательного участия врача в медикаментозной терапии требуют острый бронхит (тяжелое течение), обострение хронического бронхита, пневмония, бронхиальная астма, туберкулез, плеврит, абсцесс и опухоли легкого. В современных условиях, учитывая значительный рост заболеваемости туберкулезом, провизору следует проявлять особую осторожность при отпуске безрецептурных препаратов больным с жалобами на кашель.

Кашель — сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в воздухоносных путях слизи, мокроты, попадании инородного тела и позволяет очистить от них дыхательные пути. Физиологическая роль кашля заключается в очищении дыхательных путей от посторонних веществ, предупреждении развития механического препятствия, улучшении проходимости дыхательных путей.

Негативное влияние кашля на организм связано с:

  • возможным повышением внутригрудного (>300 мм рт. ст.) и внутрибронхиального давления, что приводит к формированию эмфиземы легких;
  • уменьшением присасывающего действия грудной клетки, что приводит к затруднению притока крови к сердцу и развитию сердечно-легочной недостаточности;
  • повышением артериального давления, что вызывает гипертонический криз и инсульт;
  • повышением венозного давления и, как следствие, возникновением мелких кровоизлияний в слизистую оболочку глаз;
  • снижением качества жизни.

По своему характеру кашель может быть сухим (непродуктивным) — без выделения мокроты, и влажным (продуктивным) — с ее выделением. Продуктивный кашель отмечают при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ)  — на разрешающей стадии, хроническом фарингите, хроническом бронхите, пневмонии, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, опухоли легкого; непродуктивный — при ОРВИ (в первые дни заболевания), кашле курильщиков, ларингите, трахеите, остром бронхите, вдыхании раздражающих веществ, плеврите, коклюше, бронхиальной астме, ложном крупе.

На первом этапе фармацевтической опеки следует попытаться установить возможную причину кашля у пациента и выявить наличие (или отсутствие) у него «угрожающих» симптомов.

«Угрожающие» симптомы при кашле (Протокол провизора при отпуске безрецептурных лекарственных средств. Симптоматическое лечение кашля. Приказ МЗ Украины от 16.05. 2011 г. № 284):

  • кашель длительностью более недели и/или с постоянной температурой тела 37,5–38 °С;
  • одышка, боль в грудной клетке при дыхании;
  • изменение голоса;
  • слабость, уменьшение массы тела;
  • сильный кашель в течение часа, приступы удушья;
  • внезапный приступ сильного кашля;
  • обильное потоотделение, озноб;
  • мокрота с прожилками крови;
  • густая зеленоватая мокрота;
  • обильное отделение мокроты.

Патогенетическая терапия кашлевого синдрома включает три основные составляющие:

1. облегчение выведения мокроты за счет изменения ее реологических свойств (муколитическое, секретолитическое, мукокинетическое действие);

2. увеличение просвета бронхов за счет снятия спазма, отека (бронхоспазмолитическое действие);

3. уменьшение отрицательного воздействия непродуктивного, надсадного, изнуряющего кашля (противокашлевое действие).

Алгоритм выбора мукоактивной терапии включает следующие направления:

  • оценка характера кашля (продуктивность, интенсивность, периодичность, степень влияния на состояние пациента);
  • на основании анамнестических, физикальных и, при необходимости, дополнительных лабораторных и инструментальных исследований определение причины кашля, характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости и количество);
  • выявление наличия обструкции (бронхоспазм, отек, большое количество мокроты).

Требования к современным отхаркивающим препаратам:

  • соотношение «эффективность/безопасность»;
  • отхаркивающее действие;
  • бронхолитический эффект;
  • противокашлевое действие;
  • противомикробное действие;
  • противовоспалительный (антиэкссудативный эффект);
  • возможность применения у всех категорий больных (дети, пожилые, беременные);
  • минимум противопоказаний;
  • удобный режим дозирования (повышение комплаентности пациентов);
  • отсутствие спирта, сахара, красителей в жидких формах;
  • удобная форма выпуска (для жидких форм — приятный вкус);
  • приемлемая цена.

Весомое место в линейке средств для терапии бронхитов занимают препараты, представленные на рынке компанией «Альпен Фарма АГ».

Проспан — растительный препарат классической медицины с высоким профилем безопасности, с опытом применения у более 100 млн пациентов за более чем 50 лет, представляет собой оригинальный стандартизированный экстракт из сухих листьев плюща Hedera helix L. (5–7,5:1), содержащий тритерпенсапонины, эфеусапонины, гедерасапонины B, D, F, G, H, I, фитостеролы, полины, эфирные масла, флавоноиды.

Проспан представлен на отечественном фармрынке в следующих лекарственных формах — таблетки шипучие, сироп и раствор для перорального применения.

В форме сиропа возможно применение препарата у детей с грудного возраста, таблетки шипучие применяют с 4 лет, раствор для перорального применения — старше 12 лет. Проспан можно применять одновременно с другими группами препаратов, например с антибактериальными средствами.

Фармакодинамический потенциал Проспана убедительно подтвержден данными доказательной медицины и включает муколитическое (Vogel G., 1963; Hiller K., 1966; Sachverstandigenkommission E., 1988; Mansfeld H.J., 1997), мукокинетическое (Hamacher H., 1986; Sachverstandigenkommission E., 1988), бронхолитическое (Bucher K., 1974, Mansfeld H.J., 1997; Trute A., 1997) и противокашлевое (Sachverstandigenkommission E., 1988; Schulz V., 1996) действие.

Безопасность Проспана исследована для различных категорий пациентов в разных странах (Германия — 52 тыс., Аргентина — 9,7 тыс., Украина — 7,5 тыс.). Механизм действия Проспана изучен на молекулярном и клеточном уровнях. Установлено, что основное действующее вещество, содержащееся в листьях плюща обыкновенного, — альфа-гедерин — частично блокирует процесс усиленного в условиях патологии эндоцитоза, в результате чего на поверхности клеток остается больше функционирующих β2-адренорецепторов. Таким образом, при назначении Проспана создаются условия для более эффективной физиологической реализации влияния адреналина на рецепторы. Стимуляция β2-адренорецепторов клеток эпителия бронхов усиливает выработку сурфактанта и уменьшает вязкость слизи, в результате улучшается ее отхождение и уменьшается выраженность кашля. Снижение внутриклеточной концентрации кальция в мышечных клетках приводит к их расслаблению и расширению просвета бронхов.

Важно отметить, что вышеперечисленные убедительные данные доказательной медицины относятся именно к оригинальному стандартизированному экстракту из сухих листьев плюща Hedera helix L. (5–7,5:1), содержащемся в препарате Проспан. Технология получения данного экстракта оригинальна и используется только для производства препарата Проспан. Зарегистрированные в настоящее время в Украине средства, содержащие другие экстракты плюща, не являются аналогичными и будет ошибочно полностью переносить данные исследований оригинального препарата на другие.

Приказом МЗ Украины от 16.05.2011 г. № 284 Проспан включен в протоколы провизора (фармацевта) при отпуске безрецептурных лекарственных средств для симптоматического лечения кашля.

Вышеперечисленные особенности препарата Проспанобусловливают его высокую эффективность и безопасность, позволяя считать данный препарат средством достойного альтернативного выбора в комплексной терапии пациентов с кашлем.

Для лечения острого бронхита, рецидивирующего бронхита и обострения хронического бронхита активно используется еще один препарат компании «Альпен Фарма АГ» — Умкалор, применение которого также основано на серьезной доказательной базе.

Умкалор представляет собой раствор для пер­орального применения, содержащий экстракт из корней Pelargonium sinoides, оказывающий политропное действие (противовирусное, антибактериальное, иммуномодулирующее, цитопротекторное).

Препарат активен по отношению к широкому спектру грамнегативных микроорганизмов (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae) и грампозитивных микроорганизмов (β-гемолитический стрептокок, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae — в том числе пенициллин- и метициллинрезистентных). Наиболее высокой антибактериальной активностью обладают умкалин, 6,8-диокси-5,7-диметоксикумарин и метиловый эфир галловой кислоты (Kolodsiej H. et al., 1997). Умкалор препятствует адгезии бактерий и вирусов. С одной стороны, он оказывает противовирусное действие, защищая клетки от разрушения и одновременно активируя собственные защитные силы организма против возбудителя. С другой — на поверхности клеток слизистой оболочки уменьшается адгезия микроорганизмов, являющаяся первым шагом в развитии воспаления (Daschner F.D., Traugott U., 2004). В то же время иммуномодулирующее действие реализуется путем стимуляции фагоцитарной активности макрофагов за счет индукции синтеза NO и интерлейкинов, стимуляции синтеза интерферона и TNF-α.

Дозирование препарата у взрослых и детей в возрасте старше 12 лет осуществляют по 30 капель 3 раза в сутки; 6–12 лет — по 20 капель 3 раза в сутки; 1 года – 6 лет — по 10 капель 3 раза в сутки.

Фармацевтическая опека пациентов, применяющих Умкалор: необходимо учитывать возможный эффект потенцирования действия непрямых коагулянтов (например, варфарин) при совместном применении.

Учитывая многовекторное действие препарата — противовирусное, антибактериальное, иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиоксидантное и мембранопротекторное — Умкалор можно считать стандартом стартовой этиопатогенетической терапии ОРВИ и бронхитов, препаратом выбора для профилактики их бактериальных осложнений.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников

ПРОСПАН (PROSPAN). Код АТС: R05C A16**. Состав и формы выпуска: ПРОСПАН® ФОРТЕ ТАБЛЕТКИ ШИПУЧИЕ ОТ КАШЛЯ, табл. шип. 65 мг, № 10; сухой экстракт листьев плюща (5-7,5:1) 65 мг; р.с. № UA/0672/01/01 от 25.02.2009 г. до 25.02.2014 г. ПРОСПАН® СИРОП ОТ КАШЛЯ, сироп фл. 100 мл, с мерной чашкой, № 1; сухой экстракт листьев плюща (5–7,5:1) 7 мг/мл; р.с. № UA/0672/02/01 от 20.04.2012 г. до 20.04.2017 г. ПРОСПАН® РАСТВОР ОТ КАШЛЯ, р-р оральный 35 мг/5 мл стик, № 21, № 30; сухой экстракт листьев плюща (5-7,5:1) 35 мг/5 мл; р.с. № UA/0672/03/01 от 23.06.2010 г. до 23.06.2015 г. Показания: острые и хронические воспалительные заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем и образованием вязкого, трудноотделяемого секрета; острый и хронический бронхит, особенно с синдромом бронхообструкции; бронхиальная астма. Побочные эффекты: обычно хорошо переносится; возможно развитие слабительного эффекта (при приеме сиропа).

УМКАЛОР (UMCKALOR). Код АТС: R05X. Р.с. № UA/6691/01/01 от 13.09.2012 г. до 13.09.2017 г. Состав и форма выпуска: р-р д/перорал. прим. фл. 20 мл, фл. 50 мл; экстракт корня Pelargonium sidoides (1:8-10) 800 мг/1 г. Показания: острые и хронические инфекции дыхательных путей и носоглотки — бронхит, синусит, тонзиллярная ангина, ринофарингит. Побочные эффекты: со стороны ЖКТ: нечасто — боль в желудке, изжога, тошнота или диарея; редко — легкая кровоточивость десен; со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — легкие носовые кровотечения; со стороны кожи и подкожных тканей/иммунной системы: редко — реакции гиперчувствительности (в том числе сыпь на коже, крапивница, зуд кожи и слизистых оболочек), в крайне редких случаях — тяжелые реакции гиперчувствительности с отеком лица, одышкой и снижением АД; со стороны гепатобилиарной системы: очень редко — повышение показателей печени (причинно-следственная связь между повышением этих показателей и применением препарата не установлена).


Цікава інформація для Вас:


Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/233201

1
Заженова Н.Н. 1 Кожегулова А.Б. 1 Кулишова Т.В. 1 Папуша М.И. 1

1 НАО «Медицинский университет Караганды»

Проведен сравнительный анализ клинических протоколов Министерства Здравоохранения Республики Казахстан и клинических рекомендаций Российской Федерации по наиболее распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой («Артериальная гипертензия», «Ишемический инсульт», «Инфаркт миокарда с подъемом ST»), дыхательной систем («ХОБЛ», «Бронхиальная астма», «ОРВИ», «Острый бронхит у детей», «Внебольничная пневмония у взрослых») и сахарному диабету 2 типа. Стремясь найти унифицированный подход к профилактике данных социально значимых заболеваний, рассмотрено наличие или отсутствие в выбранных стандартах раздела «Профилактика» и уровня его доказательной базы. Выявлено, что рекомендуемые пациентам профилактические мероприятия, в целом, имеют достаточную доказательную базу с преобладанием уровня «А» и «В». Обнаружены методические дефекты представления раздела «Профилактика» для пользователей, что, вероятно, связано со сложностью этиопатогенеза некоторых заболеваний (артериальная гипертензия, ХОБЛ), требующего неразрывного лечебно-профилактического подхода, больше наблюдаемые в стандартах МЗ Казахстана. При составлении протоколов разработчикам необходимо уделять большее внимание данному разделу и продолжить работу по поиску уровня доказательности в интересах пациента для обоснованного использования рекомендаций по профилактике в повседневной амбулаторной практике врача и эффективного управления болезнями населения.

профилактика

клинические рекомендации

стандарты

доказательная база

1. ВОЗ. О сердечно-сосудистых заболеваниях. [Электронный ресурс]. – URL: https://www.who.int/cardiovascular_diseases/about_cvd/ru (дата обращения: 25.04.2019).

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. [Электронный ресурс]. – URL: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/01/wms-GINA-2017–main-report-tracked-changes-for-archive.pdf (дата обращения: 25.04.2019).

3. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2018 Report [Электронный ресурс]. – URL: https://goldcopd.org/gold-reports (дата обращения: 25.04.2019).

4. Программы управления хроническими неинфекционными заболеваниями. [Электронный ресурс]. – URL: http://bmcudp.kz/ru/patients/prevention/puz (дата обращения: 25.04.2019).

5. Постановление Правительства Республики Казахстан «Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи» №2136 от 15 декабря 2009 года с изменением № 29 от 27.01.14 г. [Электронный ресурс]. – URL: https:// tengrinews.kz/zakon/pravitelstvo_respubliki_kazahstan_premer_ministr_rk/zdravoohranenie/id-P090002136_ (дата обращения: 25.04.2019).

6. Костюк А.В., Гаркалов К.А., Ким М.Е. и др. Клинические руководства: разработка и внедрение: методическое пособие. – Астана, 2012. – 134 с.

7. Клинические протоколы Республиканского Центра Развития Здравоохранения (Казахстан). [Электронный ресурс]. – URL: http://rcrz.kz/index.php/ru/2017–03–12–10–51–13/klinicheskie-protokoly (дата обращения: 25.04.2019).

8. Клинические рекомендации РФ (Россия) [Электронный ресурс]. – URL: https://diseases.medelement.com/?searched_data=diseases&diseases_filter_type=list&diseases_content_type=270857091501043305 (дата обращения: 25.04.2019).

9. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 8-й вып.. – М.: УП ПРИНТ; 2017. – 112 с.

10. Вакцинопрофилактика гриппа у разных категорий населения. Научный обзор исследований и опыта применения противогриппозной полимер-субъединичной вакцины. – М., 2017.– 38 с.

11. Тарасова А.А., Колбасина Е.В., Лукушина Е.Ф., Кузмичёв Ю.Г., Костинов М.П. Иммуногенность и безопасность трёхвалентной иммуноадъювантной субъединичной противогриппозной вакцины у детей с сахарным диабетом 1–го типа: результаты проспективного сравнительного исследования // Вопросы современной педиатрии.– 2016. – № 5. – С. 489–496.

12. Fernandez J., Stokes L. Х-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) [Электронный ресурс]. – URL: https://www.msdmanuals.com/ru (дата обращения: 25.04.2019).

13. Набор реагентов «B&T-test» для количественного определения ДНК TREC и KREC. Инструкция по медицинскому применению [Электронный ресурс]. – URL: http://online.zakon.kz/Document/?doc_id=35386184 (дата обращения: 25.04.2019).

14. Вакцины и аутизм: что вам следует знать // Вопросы и ответы. Т. 2, 2012. [Электронный ресурс]. – URL: http://vaccine.chop.edu (дата обращения: 25.04.2019).

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE SECTION «PREVENTION» OF CLINICAL PROTOCOLS OF KAZAKHSTAN AND RUSSIA


Zazhenova N.N. 1 Kozhegulova A.B. 1 Kulishova T.V. 1 Papusha M.I. 1

1 NAO «Medical University of Karaganda»


Abstract:

A comparative analysis of the clinical protocols of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan and clinical recommendations of the Russian Federation is conducted on the most common cardiovascular diseases («Arterial hypertension», «Ischemic stroke», «Myocardial infarction with ST elevation»), respiratory systems (COPD, «Bronchial asthma», «ARVI», «Acute bronchitis in children», «Community-acquired pneumonia in adults») and type 2 diabetes. In an effort to find a unified approach to the prevention of these socially significant diseases, the presence or absence of the Prevention section in the selected standards and the level of its evidence base was considered. It was revealed that the prophylaxy measures recommended by patients, in general, have a sufficient evidence base with predominance of «A» and «B» levels. Methodological defects in the presentation of the «Prevention» section for users were discovered, which is probably due to the complexity of the etiopathogenesis of some diseases (arterial hypertension, COPD), which requires an indissoluble treatment-and-prophylactic approach, more observed in the standards of the Ministry of Health of Kazakhstan. At drafting protocols, developers need to pay more attention to this section and continue to work on finding the level of evidence in the interests of the patient in order to make sound use of recommendations for prevention in the daily outpatient practice of the doctor and effective management of diseases of the population.


Keywords:

prevention

clinical guidelines

standards

evidence base

Актуальность исследования. Современные политические декларации ООН, обращённые к национальным системам здравоохранения, призывают создавать многопрофильные стратегии в области профилактики неинфекционных заболеваний и борьбы с ними как одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения. Так, в структуре заболеваемости патология сердечно-сосудистой системы занимает лидирующую позицию и являются основной причиной смертности во всем мире [1]. Наряду с этим, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) без проведения лечебно-профилактических мероприятий также являются прогрессирующими и угрожающими жизни заболеваниями, распространённость которых с каждым годом увеличивается [2,3]. Такие факторы риска как курение, загрязнение атмосферного воздуха, воздействие аэрополлютантов в жилых помещениях негативно воздействуют на органы дыхания всех возрастных категорий. Однако, проводя обоснованную профилактику заболеваний, влияя на факторы риска, используя методы донозологической диагностики с высоким уровнем доказательности, при условии солидарной ответственности пациента, возможно эффективное их управление [4]. Поскольку миссия врача общей практики заключается, прежде всего, в проведении профилактики заболеваний, и должна основываться не только на знаниях, опыте, мнении авторитетных коллег, но и на стандартах оказания медицинской помощи, нас интересовал уровень доказательности имеющихся современных рекомендаций по профилактике наиболее распространённых заболеваний сердечно-сосудистой («Артериальная гипертензия (АГ)», «Ишемический инсульт», «Инфаркт миокарда с подъемом ST (ИМ с подъемом ST)») и дыхательной систем («ХОБЛ», «БА», «ОРВИ», «Острый бронхит у детей», «Внебольничная пневмония у взрослых»), а также угрожающего своим стремительным ростом заболевания «Сахарный диабет 2 типа», нашедшие своё отражение в протоколах ведения и лечения пациентов [5,6]. Стремясь найти унифицированный подход к профилактике данных болезней, нами поставлена цель – рассмотреть и сравнить клинические протоколы стран-братьев (Россия и Казахстан): 10 протоколов МЗ РК и 10 клинических рекомендаций РФ по вышеуказанным нозологиям, учитывая наличие раздела «Профилактика» и ссылку на уровень доказательности (УД) [7, 8].

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе анализа государственных документов нами отмечено, что клинические рекомендации РФ, например, по ведению пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД) представлены в виде мирового консенсуса «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», базирующегося на результатах завершённых международных и российских рандомизированных клинических испытаний [9]. И, хотя данный актуализированный выпуск составлен на основе доказательной медицины, неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах, форумах, получил одобрение абсолютного большинства специалистов и не вызывает сомнений, однако, уровень доказательности его не представлен в виде отдельных ранговых ссылок, а дан в обобщённом виде в предисловии к изданию. Вместе с тем, в казахстанском клиническом протоколе «СД 2 типа» 2017 года раздел «Профилактика» вообще не представлен, в отличие от российских, где рассматриваются группы риска развития данного заболевания (факторы риска, преддиабет, скрининговые тесты). В стратегию профилактики документа РФ также входят: выявление групп риска СД, оценка его степени и снижение (снижение массы тела, гипокалорийное питание), регулярная физическая активность (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) не менее 150 мин в неделю. Даны медикаментозно-терапевтические возможности профилактики при трудностях в достижении желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена. Так, при отсутствии противопоказаний у лиц с очень высоким риском (нарушение толерантности к глюкозе или нарушение гликемии натощак) может быть рассмотрено применение метформина (показание внесено в инструкцию) 500–850 мг 2 раза в день – особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ >30 кг/м2, а в случае хорошей переносимости также может быть рассмотрено применение акарбозы (препарат утвержден в РФ для проведения профилактики СД 2 типа). В рекомендациях также изложены меры профилактики макрососудистых осложнений, диабетической нефропатии, нейропатии, кардиоваскулярной автономной нейропатии, нейроостеоартропатии, синдрома диабетической стопы, скрининг на ишемическую болезнь сердца у пациентов с диабетом, скрининг на сахарный диабет и диабетические осложнения у детей.

Такие различия в клинических документах двух стран, вероятно, связаны с имеющимся организационно-методическим государственным подходом к профилактике неинфекционных заболеваний, отражённом, например, в действующем приказе МЗ РК «Правила профилактических медицинских осмотров целевых групп населения» №145 от 07.03.2011г., определяющий порядок и периодичность скриннинговых осмотров среди населения Республики. Они направлены на раннее выявление и предупреждение не только сахарного диабета среди мужчин и женщин, но и основных болезней системы кровообращения – АГ, ИБС; предопухолевых, злокачественных новообразований шейки матки и молочной железы среди женщин; глаукомы среди мужчин и женщин; предопухолевых, злокачественных новообразований толстой и прямой кишки среди мужчин и женщин; уровней риска употребления психоактивных веществ среди учащихся от 17 лет и старше путем скрининговых опросов и тестирования.

Результаты изучения других изданий наших двух братских стран по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи пациентам представлены ниже в разработанной нами таблице и даны в сопоставлении. Выявлено, что в четырёх из десяти клинических протокола МЗ РК не представлен раздел «Профилактика». Ими оказались, помимо протокола по ведению сахарного диабета 2 типа, рассмотренного выше, рекомендации по лечению пневмонии у взрослых, бронхитов у детей, инфаркта миокарда. В трёх клинических протоколах «Артериальная гипертензия», «Ишемический инсульт», «БА у взрослых» отсутствуют ссылки на уровень доказательности рекомендуемых профилактических мероприятий, однако, при внимательном изучении протоколов «АГ» и «ХОБЛ», нами всё же найдены таковые в разделе лечения, что, вероятно, связано со сложностью этиопатогенеза этих заболеваний, требующего неразрывного лечебно-профилактического подхода.

В клинических рекомендациях РФ, помимо рассмотренного выше протокола ведения пациентов с диабетом 2 типа, отсутствуют ссылки на уровень доказательности профилактических мероприятий только в клинических рекомендациях «Острый бронхит у детей», и, в одном случае, аналогично казахстанским протоколам, нами выявлен дефект раздела «Профилактика» – у протокола лечения ХОБЛ, где данные об уровне доказательности также представлены в разделе «Лечение».

Анализируя актуальные медицинские документы по ведению пациентов, наш интерес привлекли вопросы иммунопрофилактики ОРВИ и бронхитов у детей. Повышение современных требований к оценке безопасности вакцин и необходимость ежегодной иммунизации против гриппа, в первую очередь, детей с увеличением охвата детских контингентов, определяет круг многочисленных исследований свойств вакцинных препаратов [10]. Однако, несмотря на подтверждённый высокий уровень доказательности («А» и «В» по шкале уровня доказательности), рекомендованное их широкое применение в детской практике, в том числе в рамках Национального календаря прививок России, Казахстана и других стран, всё ещё дискутабельным остаётся вопрос антигенной нагрузки на организм, вакцинальным и поствакцинальным реакциям, особенно в случаях латентного первичного иммунодефицита, а также безопасность вакцинации против гриппа детей с аутоиммунной патологией [11]. Так, при первичном иммунодефиците, тяжелой комбинированной Х-сцепленной агаммаглобулинемии, характеризующихся отсутствием функциональных Т- и В-лимфоцитов, соответственно, и, как следствие, антител, без своевременной ранней диагностики, лечения дети страдают от инфекционных заболеваний, ведущих к инвалидизации или смерти, при этом, применение живой противовирусной вакцины противопоказано [12]. Поэтому целесообразен, помимо других методов диагностики, профилактический неонатальный скрининг на определение Т-рецепторных эксцизионных колец – тест TREC [13]. Данный TREC-скрининг всех новорождённых часто рекомендуется и рутинно проводится во многих штатах США и России и, возможно, будет внедрен в родильных домах Казахстана.

Сегодня в публикациях продолжает обсуждаться вопросы безопасного расширения спектра иммунизации населения, различий в масштабах иммунологической нагрузки, оказываемой вакцинами и естественной нагрузкой окружающей среды, проблемы «перегрузки чрезмерным количеством вакцин в слишком раннем возрасте». Однако, известно, что каждый раз, когда к существующему графику вакцинации добавляется новая вакцина, как правило, проводятся исследования совместного применения плановых и новых вакцин. И, хотя число вакцинных средств резко увеличилось за прошедшее столетие, количество иммунологических компонентов в них на самом деле уменьшилось. Так, например, ранее использовавшаяся вакцина против оспы содержала около 200 иммунологических компонентов, а сегодня, благодаря достижениям в области очистки белка и технологии рекомбинантной ДНК, 14 вакцин для детей младшего возраста, содержат только около 150 таких компонентов [14]. Кроме того, по данным Сусуму Тонегава, молекулярного биолога, лауреата Нобелевской премии, человеческий организм имеет возможность вырабатывать от 1 миллиарда до 100 миллиардов различных типов антител, а дети способны реагировать примерно на 100 000 различных вакцин одновременно.

Но все же, несмотря на положительные тенденции в области иммунизации населения, например включение в российский Национальный календарь прививок с 2014 года иммунизации против гриппа пациентов с метаболическими нарушениями, остаются актуальными дальнейшие исследования эффективности данных профилактических мероприятий в группах риска детского и взрослого населения.

Исходя из вышеизложенного, нами сделаны следующие выводы.

Выводы

1. Рекомендуемые пациентам профилактические мероприятия, представленные в казахстанских и российских клинических протоколах, в целом, имеют достаточную доказательную базу с преобладанием уровня «А» и «В».

2. При сравнении раздела «Профилактика» некоторых клинических протоколов Казахстана и России выявлены методические дефекты его представления для пользователей, больше наблюдаемые в стандартах МЗ Казахстана.

3. Отсутствие раздела «Профилактика» в некоторых казахстанских клинических стандартах («Сахарный диабет 2 типа», «Инфаркт миокарда»), вероятно, связано с организационно-методическим государственным подходом к профилактике данных неинфекционных заболеваний, заключающемся в проведении медицинских осмотров целевых групп населения для выявления заболеваний на ранних стадиях и их предупреждение.

4. При составлении протоколов разработчикам необходимо уделять большее внимание разделу «Профилактика» и продолжить работу по поиску уровня доказательности в интересах пациента для удобства и обоснованного использования рекомендаций в работе врача общей практики.

Сравнительная характеристика раздела «Профилактика» некоторых клинических протоколов Казахстана и России

Протоколы МЗ РК

Профилактика

УД

Рекомендации РФ

Профилактика

УД

АГ, 2015

мониторинг АД, ограничение животных жиров, соли,пища, богатая калием, снижение массы, физ. активность, режим труда и отдыха

-

АГ у взрослых, 2016

снижение соли, отказ от алкоголя, курения, режим питания, снижение массы тела, физ. активность

IB

Ишемический инсульт, 2016

ЗОЖ, рациональное питание, снижение веса, отказ от курения, лечение заболеваний ССС, СД и др. заболеваний

-

Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015

скрининг АД и соответствующая терапия при АГ, снижение холестерина

А

Профилактика и лечение СД, коррекция дислипидемии

В

отказ от курения, алкоголя, снижение веса

С

ИМ с подъемом сегмента ST, 2017

-

-

О. ИМ с подъемом сегмента ST, 2016

Первичная и вторичная профилактика: диета, физические нагрузки, отказ от курения и соответствующая лекарственная терапия.

I A

БА у взрослых, 2014

Отказ от курения, гипоаллергенная диета, уменьшение воздействия аллергенов, нормализация массы тела,ежегодная вакцинация от гриппа, лечение заболеваний верхних дыхательных путей и ГЭРБ

-

БА, 2016

Кормление грудью, отказ от курения

С

Пищевые продукты и добавки

Д

Ожирение, аллергенспецифическая иммунотерапия, дыхание по методу Бутейко

В

Обучение пациентов

А

БА у детей, 2017

Ограничение контакта с табачным дымом

В

БА у детей, 2016

Ограничение контакта с табачным дымом

В

ХОБЛ, 2016

школа пациента ХОБЛ, нормализация массы тела, вакцинация от гриппа и пневмококка, лечение сопутствующих заболеваний, физ.ктивность,коррекция тревожности и депрессии

-

ХОБЛ, 2016

контроль факторов риска (курение, вредности на рабочем месте и загрязнение среды обитания)

А, В

отказ от курения (в т.ч. пассивного), проведение легочной реабилитации

А

уменьшение воздействия профессиональных факторов, домашних и внешних поллютантов

В, D

прием базисной терапии (ДДБА, ИГКС и/или ИФДЭ-4)

А, В

Бронхиты у детей, 2017

-

-

О. бронхит у детей, 2016

Вакцинация,борьба с загрязнением воздуха, пассивным курением

-

Пневмония у взрослых, 2017

-

-

Тяжелая внебольничная пневмония у взрослых,2014

вакцинация групп высокого риска

В

Ревакцинация

С

ОРВИ у детей, 2017

вакцинация от гриппа

А

ОРВИ у детей, 2016

вакцинация от гриппа, не использовать иммуномодуляторы

В

Противоэпидемические мероприятия

-

пассивная иммунизация паливизумабом

А

Аскорбиновая кислота, поливитамины, фитонциды

С

бактериальные лизаты

С


Библиографическая ссылка

Заженова Н.Н., Кожегулова А.Б., Кулишова Т.В., Папуша М.И. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗДЕЛА «ПРОФИЛАКТИКА» КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ КАЗАХСТАНА И РОССИИ // Научное обозрение. Педагогические науки. – 2019. – № 5-3. – С. 55-59;
URL: https://science-pedagogy.ru/ru/article/view?id=2194 (дата обращения: 08.05.2020).

Использованные источники: https://science-pedagogy.ru/ru/article/view?id=2194

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.