Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Стандарт лечения внебольничной пневмонии у детей

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Приказ Минздрава Свердловской области от 21.08.2012 N 948-п

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

В соответствии с Решением штаба Министерства здравоохранения Свердловской области от 11.10.2011 N 2 “Об оценке готовности органов управления здравоохранением, учреждений здравоохранения Свердловской области к работе в условиях распространения гриппа, в том числе A(H1N1)-2009 в эпидсезон 2011 – 2012 годов” приказываю:

1. Утвердить методические рекомендации “Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией” (полную и краткую версии).


09 Как правильно лечить внебольничную пневмонию у ребенка: рекомендации экспертов

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Свердловской области, начальнику Управления здравоохранением Администрации г. Екатеринбурга Дорнбушу А.А.:

1) внедрить в работу учреждений здравоохранения методические рекомендации “Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией”;

2) осуществлять проведение ведомственной и вневедомственной экспертизы по оказанию медицинской помощи больным с пневмониями в соответствии с утвержденными методическими рекомендациями “Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией”.

Похожие темы:
Ощущения в легких после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Нейтрофилы при пневмонии у детей

3. Признать утратившими силу Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области от 13.08.2002 N 434-П “Об утверждении территориального стандарта “Клинико-организационное руководство: внебольничная пневмония”, от 13.07.2012 N 773-п “Об утверждении Территориального стандарта “Внебольничная пневмония”.

4. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области С.Б. Туркова.

И.о. министра
Д.Р.МЕДВЕДСКАЯ


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ (издание 2-е переработанное и дополненное)

Под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина

Екатеринбург 2012

Уважаемые коллеги!

Со времени издания первого территориального стандарта Министерства здравоохранения Свердловской области “Внебольничная пневмония” прошло почти 10 лет. За это время территориальный стандарт приобрел популярность и востребованность среди врачей. Внедрение территориального стандарта в практическое здравоохранение привело к снижению общего уровня смертности при внебольничной пневмонии в Свердловской области с 39,6 на 100 тыс. населения в 2003 году до 24,3 на 100 тыс. населения в 2006 году (снижение в 1,6 раза). В 2009 году показатель смертности при пневмонии увеличился до 31,2 на 100 тыс. населения, что связано с пандемией вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и развитием жизнеопасных осложнений (пневмонии, респираторного дистресс синдрома, полиорганной недостаточности). За эти годы изменилась структура назначения антибактериальных препаратов для лечения больных пневмонией. До настоящего времени внебольничная пневмония остается одной из самых актуальных проблем внутренней медицины. Пневмония занимает 4-е место в структуре всех причин смертности. Среди умерших людей от пневмонии в Свердловской области, более половины составляют больные трудоспособного возраста.

Необходимость выпуска 2-го издания территориального стандарта “Внебольничная пневмония” обусловлена несвоевременной выявляемостью заболевания, сохраняющимся высоким уровнем смертности при пневмонии трудоспособного населения, особенно в период эпидемических вспышек гриппа, появлением новых международных и национальных клинических рекомендаций по внебольничной пневмонии.

И.о. министра
Д.Р.МЕДВЕДСКАЯ

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

-------------------------------+-------------------+-----------------------¦ Фамилия, имя, отчество, ¦ Место работы ¦ Адрес места работы, ¦¦ должность, ученая степень, ¦ ¦ телефон, E-mail ¦¦ звание ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Лещенко Игорь Викторович, ¦ГБОУ ВПО ¦620109, ¦¦Заслуженный врач РФ, доктор ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦медицинских наук, главный ¦государственная ¦ул. Заводская, 29 ¦¦внештатный ¦медицинская ¦Тел. ¦¦специалист-пульмонолог ¦академия" ¦+7 (343) 246-44-75 ¦¦Министерства здравоохранения ¦Минздравсоцразвития¦leshchenkoiv@mail.ru ¦¦Свердловской области ¦РФ ¦ ¦¦и Управления здравоохранения ¦ ¦ ¦¦г. Екатеринбурга, профессор ¦ ¦ ¦¦кафедры пульмонологии и ¦ ¦ ¦¦фтизиатрии ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Бобылева Зинаида Давыдовна, ¦ГБОУ ВПО ¦620102, ¦¦доктор медицинских наук, ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦ассистент кафедры терапии ¦государственная ¦ул. Волгоградская, 185¦¦факультета повышения ¦медицинская ¦Тел. ¦¦квалификации и последипломной ¦академия" ¦+7 (343) 351-15-31 ¦¦подготовки ¦Минздравсоцразвития¦zbobyleva@mail.ru ¦¦ ¦РФ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Трифанова Наталья Михайловна, ¦ООО "МО Новая ¦620109, ¦¦кандидат медицинских наук, ¦больница" ¦г. Екатеринбург, ¦¦пульмонолог центра хронических¦ ¦ул. Заводская, 29 ¦¦обструктивных заболеваний ¦ ¦тел. ¦¦легких медицинского ¦ ¦+7 (343) 242-50-40 ¦¦объединения "Новая больница" ¦ ¦natashat77@mail.ru ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Руднов Владимир Александрович ¦ГБОУ ВПО ¦620109, ¦¦доктор медицинских наук, ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦профессор, заведующий кафедрой¦государственная ¦ул. Заводская, 29 ¦¦анестезиологии и реаниматологи¦медицинская ¦+7 (343) 246-39-48 ¦¦Уральской государственной ¦академия" ¦vrudnov@mail.ru ¦¦медицинской академии, главный ¦Минздравсоцразвития¦ ¦¦внештатный ¦РФ ¦ ¦¦анестезиолог-реаниматолог ¦ ¦ ¦¦Управления здравоохранения ¦ ¦ ¦¦г. Екатеринбурга ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Левит Александр Львович доктор¦ГБУЗ "Областная ¦620102, ¦¦медицинских наук, профессор, ¦клиническая ¦г. Екатеринбург, ¦¦заведующий отделением ¦больница N 1" ¦ул. Волгоградская, 185¦¦анестезиологии ¦ ¦+7 (343) 351-16-85 ¦¦и реанимации ГУЗ "СОКБ N 1", ¦ ¦lal@okb1.ru ¦¦главный внештатный ¦ ¦ ¦¦анестезиолог-реаниматолог ¦ ¦ ¦¦Министерства здравоохранения ¦ ¦ ¦¦Свердловской области ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Базарный Владимир Викторович, ¦ГБОУ ВПО ¦620102, ¦¦д.м.н., профессор кафедры ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦клинической лабораторной и ¦государственная ¦ул. Волгоградская, 185¦¦микробиологической диагностики¦медицинская ¦vlad-bazarny@yandex.ru¦¦ФПК и ПП ¦академия" ¦ ¦¦Раздел лабораторной ¦Минздравсоцразвития¦ ¦¦диагностики (Приложение 1) ¦РФ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Смирнова Светлана Сергеевна, ¦ГБУЗ "Свердловский ¦620102, ¦¦к.м.н., заместитель главного ¦областной центр ¦г. Екатеринбург, ¦¦врача ¦по профилактике и ¦ул. Ясная, 46 ¦¦Раздел лабораторной ¦борьбе со СПИД и ¦+7 (343) 243-07-07 ¦¦диагностики (Приложение 2, 3) ¦инфекционными ¦smirnova_ss@mail.ru ¦¦ ¦заболеваниями" ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Рыжкин Владимир Михайлович, ¦ГБУЗ "СОКБ N 1" ¦620102, ¦¦заведующий ¦ ¦г. Екатеринбург, ¦¦физиотерапевтическим ¦ ¦ул. Волгоградская, 185¦¦отделением, главный внештатный¦ ¦rvm@okb1.ru ¦¦специалист по физиотерапии ¦ ¦ ¦¦Министерства здравоохранения ¦ ¦ ¦¦Свердловской области ¦ ¦ ¦¦Раздел кинезотерапии ¦ ¦ ¦¦(Приложение 4) ¦ ¦ ¦-------------------------------+-------------------+-----------------------

РЕЦЕНЗЕНТЫ

-------------------------------+-------------------+-----------------------¦Синопальников ¦ГБОУ ДПО ¦123242, Москва, ¦¦Александр Игоревич, ¦"Российская ¦ул. Баррикадная, 2/1 ¦¦заслуженный врач РФ, д.м.н., ¦медицинская ¦+7 (499) 254-45-80 ¦¦профессор, заведующий кафедрой¦академия ¦www.aisyn@list.ru ¦¦пульмонологии ¦последипломного ¦ ¦¦ ¦образования" ¦ ¦¦ ¦Минздравсоцразвития¦ ¦¦ ¦РФ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Климушева Наталья Федоровна, ¦ГУЗ "СОКБ N 1" ¦620102, ¦¦к.м.н., заслуженный врач РФ, ¦ ¦г. Екатеринбург, ¦¦заместитель главного врача ¦ ¦ул. Волгоградская, 185¦¦по медицинской части ¦ ¦+7 (343) 3511616 ¦¦ ¦ ¦klimusheva@okb1.ru ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Колотова Галина Борисовна, ¦МАУ "ГКБ N 40" ¦620102, ¦¦д.м.н., заслуженный врач РФ, ¦ ¦г. Екатеринбург, ¦¦заместитель главного врача ¦ ¦ул. Волгоградская, 189¦¦по медицинской части ¦ ¦+7 (343) 2669512 ¦¦ ¦ ¦pretty777@mail.ru ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Фомина Елена Николаевна, ¦Екатеринбургский ¦620120 ¦¦к.м.н., заместитель директора ¦межтерриториальный ¦г. Екатеринбург, ¦¦ ¦филиал ТФОМС ¦ул. Московская, 54 ¦¦ ¦Свердловской ¦fomina@tfomce-burg.ru ¦¦ ¦области ¦ ¦-------------------------------+-------------------+-----------------------

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинико-организационное руководство по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт), издание 2-е переработанное и дополненное.

Нормативные ссылки

Основанием для разработки второго издания клинико-организационного руководства “Внебольничная пневмония” является Решение рабочей группы Министерства здравоохранения Свердловской области по вопросам улучшения организации оказания медицинской помощи больным пневмониями в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований Свердловской области от 26.04.2011.


Новые клинические рекомендации по внебольничной пневмонии

Территориальный стандарт разработан в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального управления Роспотребнадзора по Свердловской области от 03.06.2005 N 01-05/81 и от 03.06.2005 N 414-п “Об усилении профилактических и противоэпидемических мероприятий по пневмониям”, с учетом стандарта специализированной медицинской помощи больным с пневмонией, среднетяжелого и тяжелого течения Минздравсоцразвития России 2010 года (Порядок оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями пульмонологического профиля Минздравсоцразвития России N 222-н от 07.04.2010).

Цель разработки и внедрения стандарта

Целью разработки и внедрения нового клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт) является обеспечение граждан Свердловской области доступной и качественной медицинской помощью, основанной на научных результатах и высоком уровне доказательности, повышение эффективности диагностики и лечения у пациентов с данным заболеванием.

Задачи разработки и внедрения стандарта

1. Определение спектра диагностических и лечебных услуг больным с внебольничной пневмонией.

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов
Хламидийная пневмония у детей симптомы и лечение

2. Определение перечня лекарственных средств, применяемых при лечении больных с внебольничной пневмонией.

3. Определение алгоритмов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения при оказании медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией.

4. Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным с внебольничной пневмонией медицинскую помощь.


Лекция: «Внебольничная пневмония: диагностика и лечение с позиций доказательной медицины».

5. Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Предлагаемое 2-е издание клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт) разработан на основании международных руководств и национальных практических рекомендаций по внебольничной пневмонии для взрослых [1 – 3], а также с учетом результатов внедрения в работу первого издания территориального стандарта по внебольничной пневмонии и программы по интенсивной терапии в ОРИТ [4, 5].

В руководстве освещены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и неотложной терапии при внебольничной пневмонии, определены показания к госпитализации больных с внебольничной пневмонией в терапевтические/пульмонологические отделения, отделение реанимации и интенсивной терапии круглосуточного стационара. Изложены вопросы осложнений пневмонии и факторы риска неблагоприятного исхода пневмоний, особенности течений пневмонии у лиц старшего возраста.

2-е издание территориального стандарта по внебольничной пневмонии предназначено для совершенствования оказания медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях на территории Свердловской области.

Для придания целостности излагаемого материала авторы данного руководства сочли возможным повторить некоторые положения, изложенные в предыдущем территориальном стандарте [4].


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

Адресность

Территориальный стандарт по внебольничной пневмонии адресован врачам-терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров, фтизиатрам, врачам скорой медицинской помощи, реаниматологам, инфекционистам, клиническим фармакологам, преподавателям, а также может представлять интерес для врачей других специальностей.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП антибактериальные препараты АБТ антибактериальная терапия АД артериальное давление ВП внебольничная пневмония ГКС глюкокортикостероиды ДН дыхательная недостаточность ЗСН застойная сердечная недостаточность ИВЛ искусственная вентиляция легких ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение ЛС лекарственные средства МЗ министерство здравоохранения ОДН острая дыхательная недостаточность ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ПИТ палата интенсивной терапии СКС системные кортикостероиды СМП скорая медицинская помощь ССВР синдром системной воспалительной реакции ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких ХПН хроническая почечная недостаточность ЦФ цефалоспорины ЧД частота дыханий ЧСС частота сердечных сокращений PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови PaCO2 парциальное давление углекислого газа в артериальной крови PS пульс SpO2 степень насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови, определяемая при пульсоксиметрии

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МИКРООРГАНИЗМОВ

B. cepacia – Burkholderia cepacia.

Candida spp. – род Candida.

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Пневмония у черепах лечение антибиотики

C. pneumoniae – Chlamydophila pneumoniae.

Chlamydophila spp. – род Chlamydophila.

Enterobacteriaceae – семейство Enterobacteriaceae.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Enterococcus spp. – род Enterococcus.

H. influenzae – Haemophilus influenzae.

K. pneumoniae – Klebsiella pneumoniae.

Klebsiella spp. – род Klebsiella.

L. pneumophila – Legionella pneumophila.


Н.А. Ильина - Пневмонии у детей и новорожденных

Legionella spp. – род Legionella.

M. catarrhalis – Moraxella catarrhalis.

M. pneumoniae – pneumoniae.

MSSA – метициллиночувствительный Staphylococcus aureus.

MRSA – метициллинорезистентный Staphylococcus aureus.


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Mycoplasma spp. – род Mycoplasma.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

Neisseria spp. – род Neisseria.

P. aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa.


Когда ОРВИ переходит в пневмонию? - Доктор Комаровский

S. aureus – Staphylococcus aureus.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Приказ по лечению пневмонии у детей
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

Staphylococcus spp. – род Staphylococcus.

S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae.


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

S. pyogenes – Streptococcus pyogenes.

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Боль в правой лопатке после пневмонии
Если пневмония к какому врачу идти

ВВЕДЕНИЕ (ПРЕДИСЛОВИЕ К 1 ИЗДАНИЮ)

Эпидемиологическими исследованиями установлено, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам в связи с заболеваниями дыхательных путей. Около одной трети из них приходится на инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей.

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость пневмонией составляет от 3 до 15 случаев на 1000 населения. В Свердловской области заболеваемость пневмониями на протяжении ряда лет имеет определенную цикличность и колеблется следующим образом: в 1993 году – 4,7, в 1996 году – 3,9 и в 2001 году – 4,7.

Летальность при пневмониях составляет до 5%, среди лиц пожилого возраста она возрастает до 15 – 20%. Пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности.

В Свердловской области за последние три года регистрируется увеличение летальности от пневмоний с 1,8 до 2,9% и увеличение смертности с 23,1 до 34,9 случаев на 100 тыс. населения.

Пневмония одно из распространенных и, в то же время, плохо диагностируемых в поликлинике заболеваний. Только у одной трети пациентов с пневмонией правильный диагноз устанавливается при обращении к врачу в амбулаторных условиях, из них в первые три дня болезни лишь у 35% заболевших. Между тем, ранняя диагностика пневмонии и своевременно начатое лечение во многом определяют прогноз заболевания.

Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях является, возможно, наиболее важным клиническим заключением, принимаемым врачом в течение всей болезни. Это решение имеет непосредственное отношение к определению места, оценке лабораторных исследований, выбору антибактериальной терапии и стоимости лечения.

В настоящее время принцип обязательной госпитализации всех пациентов с пневмонией утратил свое значение.

Появление в клинической практике антибактериальных средств с целенаправленным спектром действия и достигающих высоких концентраций в легочной ткани при пероральном приеме позволяет осуществлять лечение большинства пациентов в амбулаторных условиях.

Немаловажна и экономическая сторона такой переориентации тактики лечения, поскольку хорошо известно, что госпитализация значительно его удорожает. В нынешних условиях преимущества стационара перед поликлиникой часто являются эфемерными. Стационары зачастую не могут предложить условия пребывания лучше домашних, а скученность в палатах, особенно в осенне-зимний период, способствует распространению инфекции, возникновению нозокомиальных пневмоний.

В международных исследованиях показано, что стоимость лечения пневмонии в стационаре в 20 раз дороже, чем стоимость лечения в домашних условиях.

Исключительно важным показателем, который может влиять на выбор антибиотика, является стоимость/ эффективность. По данным О.И. Карпова (1999 – 2000 гг.) наиболее экономичными являются амоксициллин, азитромицин, мидекамицин.

Несмотря на имеющиеся международные и национальные рекомендации по лечению пневмоний, в поликлиниках Екатеринбурга и Свердловской области продолжается практика назначения больным пневмониями малоэффективных антибактериальных препаратов: гентамицина, ципрофлоксацина, бисептола, ампициллина внутрь.

Решением Комиссии по антибиотической политике МЗ РФ признано, что распространенную практику широкого использования аминогликозидов при лечении внебольничных пневмоний следует признать ошибочной, т.к. аминогликозиды реально не обладают антипневмококковой активностью.

Многоцентровое Российское исследование (фаза А проекта ПеГАС-1, 2002) установило высокий уровень резистентности S. pneumoniae к тетрациклину и ко-тримоксазолу соответственно в 27,0 и 33,0% случаев. Согласно данным национального исследования фаза А проекта ПеГАС-1, 2002 г. частота выделения штаммов S. pneumoniae, промежуточно устойчивых/устойчивых к пенициллину, составляет 9%, резистентных к эритромицину 6%.

Необоснованное назначение перечисленных лекарственных средств ведет к повышению устойчивости бактериальных патогенов к антибиотикам, усугубляет течение заболевания, ведет к росту числа госпитализаций и приводит к неблагоприятным исходам.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО 2 ИЗДАНИЮ

Прошло 10 лет со времени создания 1-го областного клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт). Востребованность территориального стандарта среди врачей, руководителей здравоохранения доказана временем. ВП остается ведущей причиной смерти среди больных с патологией органов дыхания и представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. В 2010 году в Свердловской области, в структуре причин смертности от болезней органов дыхания 39,1% составила ВП, занимая 1-е место и опережая смертность при туберкулезе. Большую часть больных, госпитализируемых по поводу тяжелой ВП, составляют лица моложе 60 лет, доставленные СМП позднее 4-го дня со дня появления симптомов болезни (77,0% [95% ДИ: 68,9 – 89,9]) [6]. С 2006 года смертность при ВП в области колебалась от 24,4 до 31,3 на 100 тыс. населения (2009 год) и хотя показатель смертности при ВП не превышает общероссийский (31,0 на 100 тыс. населения), тем не менее, заслуживает внимание, т.к. в структуре смертности преобладают лица трудоспособного возраста среди мужского населения.

Областные показатели больничной летальности при ВП в области составляли от 2,7 в 2007 году до 3,67% в 2009 году. По данным литературы, наименьшая летальность при ВП (1 – 3%) отмечается у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет при наличии тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, бактериемия, септический шок), этот показатель достигает 15 – 30% [1].

Летальность при ВП в ОРИТ многопрофильных больниц г. Екатеринбурга равнялась 18 – 25,0%.

Внедрение в практику здравоохранения Свердловской области первого территориального стандарта “Внебольничная пневмония” в 2003 – 2010 гг. изменило структуру АБП, привело к сокращению их наименований, применяемых для лечения больных с пневмонией в амбулаторных и стационарных условиях.

Так, в амбулаторных условиях в 1999 году адекватная антибактериальная терапия применялась только у 18% больных с ВП, а, начиная в 2004 года по настоящее время, АБТ, соответствующая принятому стандарту, назначалась в 50 – 60% случаев. Из практики назначения для лечения больных ВП исчезли бисептол и ампициллин, назначаемый внутрь, практически не применяется гентамицин. ЦФ 3-й генерации занимают лидирующее место в структуре АБТ больных, госпитализируемых в стационар (70,5% назначений в структуре АБП). В то же время, при тяжелом течении заболевания доля ЦФ 3-й генерации в сочетании с макролидами составила 26%, респираторных фторхинолонов 6,9% [6].

Второе издание территориального стандарта “Внебольничная пневмония” помимо традиционного обновления разделов дополнено главами, посвященными ведению пациентов с “неразрешающейся” пневмонией, вопросам вакцинопрофилактики ВП, особенностям течения ВП у пожилых пациентов, а также факторам риска неблагоприятного исхода при ВП, установленным в результате исследования, проведенного в Свердловской области.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ПНЕВМОНИИ – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [1]. Поскольку ВП – острое инфекционное заболевание, то определение “острая” перед диагнозом “пневмония” является излишним, тем более, что диагноз “хроническая пневмония” является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин – устаревшим.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ВП) – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть, вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч. от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах для престарелых, отделениях длительного медицинского наблюдения = 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [1].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-X, 1992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.

Из рубрики “Пневмония” исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими (“бензиновая” пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое (“эозинофильная пневмония”) или сосудистое (инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики “Пневмония”.

Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-X (табл. 1). Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50 – 70% пациентов, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации ВП.

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ В СООТВЕТСТВИИ С МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ, ТРАВМ И ПРИЧИН СМЕРТИ X ПЕРЕСМОТРА (1992 Г.)

------------+--------------------------------------------------------------¦ Рубрика ¦ Нозологическая форма ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J13 ¦Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J14 ¦Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J15 ¦Бактериальная пневмония, не классифицированная в других ¦¦ ¦рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. - ¦¦ ¦J16.0 и "болезнь легионеров" - A48.1) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.0 ¦Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.1 ¦Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.2 ¦Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.3 ¦Пневмония, вызванная стрептококками группы В ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.4 ¦Пневмония, вызванная другими стрептококками ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.5 ¦Пневмония, вызванная Escherichia coli ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.6 ¦Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными ¦¦ ¦бактериями ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.7 ¦Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.8 ¦Другие бактериальные пневмонии ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.9 ¦Бактериальная пневмония неуточненной этиологии ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J16 ¦Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными ¦¦ ¦в других рубриках (исключены: орнитоз - A70, пневмоцистная ¦¦ ¦пневмония - B59) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J16.0 ¦Пневмония, вызванная Chlamydia spp. ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J16.8 ¦Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J17 <*> ¦Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других ¦¦ ¦рубриках ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.0 <*>¦Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, ¦¦ ¦классифицированных в других рубриках (пневмония при: ¦¦ ¦актиномикозе - A42.0, сибирской язве - A22.1, гонорее - ¦¦ ¦A54.8, нокардиозе - A43.0, сальмонеллезе - A022.2, ¦¦ ¦туляремии - A721.2, брюшном тифе - A031), коклюше - A37) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.1 <*>¦Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных ¦¦ ¦в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной ¦¦ ¦болезни - B25.0, кори - B05.2, краснухе - B06.8, ¦¦ ¦ветряной оспе - B01.2) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.2 <*>¦Пневмония при микозах ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.3 <*>¦Пневмония при паразитозах ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.8 <*>¦Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других ¦¦ ¦рубриках (пневмония при: орнитозе - A70, Ку-лихорадке - A78, ¦¦ ¦острой ревматической лихорадке - 100, спирохитозе - A69.8) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J18 ¦Пневмония без уточнения возбудителя ¦------------+--------------------------------------------------------------

——————————–

<*> Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику “Пневмония”.

Классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

– Пневмония внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения);

– Пневмония госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении). Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная;

– Пневмония аспирационная;

– Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Внебольничные пневмонии, с учетом места лечения, делятся на 3 группы:

1. Пневмонии, не требующие госпитализации.

2. Пневмонии, требующие госпитализации в стационар.

3. Пневмонии, требующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

В настоящее время утратило свое значение подразделение ВП, в зависимости от возраста (до 60 лет и старше 60 лет). Несмотря на то, что возраст пациента является одним из факторов риска тяжелого течения заболевания, известно, что тяжелое течение ВП может быть у больного любого возраста.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ

– переохлаждение организма;

– респираторные вирусные инфекции;

– стрессовые ситуации (физический или эмоциональный стресс);

– алкоголизация;

– курение;

– хронический обструктивный бронхит;

– застойная сердечная недостаточность;

– сахарный диабет;

– злокачественные заболевания;

– хроническая недостаточность мозгового кровообращения;

– скученность проживания;

– возраст (дети – до 5 лет и взрослые – старше 65 лет).

Современная классификация пневмоний учитывает условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 2). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания и сделать врачу оптимальный выбор АБП.

Таблица 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ (R.G. WUNDERINK, G.M. MUTLU, 2006; С ИЗМЕНЕНИЯМИ)

-------------------------+-----------------------+-------------------------¦Внебольничная ¦Нозокомиальная ¦Пневмония, связанная ¦¦пневмония ¦пневмония ¦с оказанием медицинской ¦¦ ¦ ¦помощи ¦+------------------------+-----------------------+------------------------+¦I. Типичная (у пациентов¦I. Собственно ¦I. Пневмония ¦¦с отсутствием выраженных¦нозокомиальная ¦у обитателей домов ¦¦нарушений иммунитета): ¦пневмония ¦престарелых ¦¦а) бактериальная; ¦II. Вентилятор- ¦II. Прочие категории ¦¦б) вирусная; ¦ассоциированная ¦пациентов: ¦¦в) грибковая; ¦пневмония ¦а) антибактериальная ¦¦г) микобактериальная; ¦III. Нозокомиальная ¦терапия ¦¦д) паразитарная. ¦пневмония у пациентов ¦в предшествующие 3 мес.;¦¦II. У пациентов ¦с выраженными ¦б) госпитализация ¦¦с выраженными ¦нарушениями иммунитета:¦(по любому поводу) ¦¦нарушениями иммунитета: ¦а) у реципиентов ¦в течение = 2 суток ¦¦а) синдром ¦донорских органов; ¦в предшествующие ¦¦приобретенного ¦б) у пациентов, ¦90 дней; ¦¦иммунодефицита (СПИД); ¦получающих ¦в) пребывание в других ¦¦б) прочие заболевания / ¦цитостатическую терапию¦учреждениях ¦¦патологические ¦ ¦длительного ухода; ¦¦состояния. ¦ ¦г) хронический диализ ¦¦III. Аспирационная ¦ ¦в течение = 30 суток; ¦¦пневмония / абсцесс ¦ ¦д) обработка раневой ¦¦легкого ¦ ¦поверхности в домашних ¦¦ ¦ ¦условиях; ¦¦ ¦ ¦е) иммунодефицитные ¦¦ ¦ ¦состояния/заболевания ¦-------------------------+-----------------------+-------------------------

ПАТОГЕНЕЗ

Имеется четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:

– аспирация секрета ротоглотки;

– вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

– гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);

– непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов “самоочищения” трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. В июле – августе 2007 года в Верхней Пышме Свердловской области произошла эпидемическая вспышка легионеллеза, в результате техногенной катастрофы, из-за нарушения нормативов эксплуатации систем водоснабжения [9]. Нарушения эксплуатации систем водоснабжения явились причиной попадания Legionella pneumophila в бытовые душевые системы, в результате чего вдыхание аэрозоля содержащего Legionella pneumophila послужило причиной одной из крупных вспышек легионеллеза в мировой практике [10].

Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.

С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.

Считаем необходимым обратить внимание медицинских работников, что, как правило, ВП не является контагиозным заболеванием, и больные ВП не нуждаются в строгой изоляции.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30 – 50% случаев заболевания) [9].

Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых всего приходится от 8 до 30% случаев заболевания [5]:

– Chlamydophila pneumoniae;

– Mycoplasma pneumoniae;

– Legionella pneumophila.

К редким (3 – 5%) возбудителям ВП относятся:

– Haemophilus influenzae;

– Staphylococcus aureus;

– Klebsiella pneumoniae, еще реже другие энтеробактерии.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.

Вирусы гриппа типа A и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, являются своеобразным “проводником” бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин “вирусно-бактериальная пневмония”, поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.

Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхо-легочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:

– Streptococcus viridans;

– Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки;

– Enterococcus spp.;

– Neisseria spp.;

– Candida spp.

В таблице 3 представлена летальность при ВП в зависимости от возбудителя. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

Таблица 3

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ВП [8]

--------------------+------------------¦ Возбудитель ¦ Летальность, % ¦+-------------------+-----------------+¦S. pneumoniae ¦ 12,3 ¦+-------------------+-----------------+¦H. influenzae ¦ 7,4 ¦+-------------------+-----------------+¦M. pneumoniae ¦ 1,4 ¦+-------------------+-----------------+¦Legionella spp. ¦ 14,7 ¦+-------------------+-----------------+¦S. aureus ¦ 31,8 ¦+-------------------+-----------------+¦K. pneumoniae ¦ 35,7 ¦+-------------------+-----------------+¦C. pneumoniae ¦ 9,8 ¦--------------------+------------------

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. В зависимости от тяжести ВП и вероятных возбудителей определены 4 группы пациентов. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе ВП (табл. 4).

Таблица 4

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ ВП И ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

-------------------------+------------------------+---------------------¦Характеристика пациентов¦ Место лечения ¦ Вероятные ¦¦ ¦ ¦ возбудители ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП нетяжелого течения ¦Возможность лечения ¦S. pneumoniae ¦¦у лиц без сопутствующих ¦в амбулаторных условиях ¦M. pneumoniae ¦¦заболеваний, ¦(с медицинских позиций) ¦C. pneumoniae ¦¦не принимавших последние¦ ¦ ¦¦3 мес. АБП ¦ ¦ ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП нетяжелого течения ¦Возможность лечения ¦S. pneumoniae ¦¦у лиц с сопутствующими ¦в амбулаторных условиях ¦H. influenzae ¦¦заболеваниям, и/или ¦(с медицинских позиций) ¦C. pneumoniae ¦¦принимавшими последние ¦ ¦S. aureus ¦¦3 мес. АБП ¦ ¦Enterobacteriaceae ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП нетяжелого течения ¦Лечение в условиях ¦S. pneumoniae ¦¦ ¦стационара (отделение ¦H. influenzae ¦¦ ¦общего профиля) ¦C. pneumoniae ¦¦ ¦ ¦M. pneumoniae ¦¦ ¦ ¦S. aureus ¦¦ ¦ ¦Enterobacteriaceae ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП тяжелого течения ¦Лечение в условиях ¦S. pneumoniae ¦¦ ¦стационара (отделение ¦Legionella spp. ¦¦ ¦интенсивной терапии) ¦S. aureus ¦¦ ¦ ¦Enterobacteriaceae ¦-------------------------+------------------------+---------------------

Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств B и C) – см. таблицу 5.

Таблица 5

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП ИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

--------------------------------------+------------------------------------¦ Условия возникновения ¦ Вероятные возбудители ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Алкоголизм ¦S. pneumoniae, анаэробы, ¦¦ ¦аэробные грам (-) бактерии ¦¦ ¦(чаще - K. pneumoniae) ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦ХОБЛ/курение ¦S. pneumoniae, H. influenzae, ¦¦ ¦M. catarrhalis, Legionella spp. ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Декомпенсированный сахарный диабет ¦S. pneumoniae, S. aureus ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Пребывание в домах престарелых ¦S. pneumoniae, представители ¦¦ ¦семейства Enterobacteriaceae, ¦¦ ¦H. influenzae, S. aureus, ¦¦ ¦C. pneumoniae, анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Несанированная полость рта ¦Анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Эпидемия гриппа ¦S. pneumoniae, S. aureus, ¦¦ ¦S. pyogenes, H. influenzae ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Предполагаемая массивная аспирация ¦Анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, ¦P. aeruginosa, B. cepacia, ¦¦муковисцидоза ¦S. aureus ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Внутривенные наркоманы ¦S. aureus, анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Локальная бронхиальная обструкция ¦Анаэробы ¦¦(например, бронхогенная карцинома) ¦ ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Контакт с кондиционерами, ¦L. pneumophila ¦¦увлажнителями воздуха, системами ¦ ¦¦охлаждения воды ¦ ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Вспышка заболевания в закрытом ¦S. pneumoniae, M. pneumoniae, ¦¦организованном коллективе (например, ¦C. pneumoniae ¦¦школьники, военнослужащие) ¦ ¦--------------------------------------+------------------------------------

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ

Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинических, объективных критериев и данных рентгенологического обследования органов грудной клетки. Основанием для диагностики пневмонии являются следующие симптомы или, по крайней мере, два из ниже перечисленных:

– острое начало, повышение температуры тела >= 38,0 град. C;

– кашель с мокротой, возможно малопродуктивный;

– физикальные признаки инфильтрации в легочной ткани (крепитация, хрипы, бронхиальное дыхание, притупление при перкуссии).

Диагноз ВП более вероятен при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей.

Клинические и рентгенологические признаки и симптомы ВП представлены следующим образом:

– в большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на “типичную” (например, пневмококковую) и “атипичную” (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения;

– клинические признаки ВП, такие как, начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь у 50 – 70%, клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП “дебютирует” симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний;

– поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 4 ч.) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания;

– плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10 – 25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания;

– образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной ВП, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных бактерий и анаэробов;

– ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной ВП (однако, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПНЕВМОНИЮ И ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ

При подозрении на пневмонию врачу необходимо выполнить алгоритм действий, представленный на рис. 1.

------------------------------------------------------------------¦ Пациенты с подозрением на пневмонию ¦¦ (см. раздел "Подозрение на пневмонию") ¦--------------------------------+--------------------------------- \/------------------------------------------------------------------¦ Рентгенография органов грудной клетки ¦--------------------------------+--------------------------------- \/------------------------------------------------------------------¦ Подтверждение диагноза ¦¦ Решение о госпитализации ¦---------+----------------------------------+--------------------- \/ \/------------------- -------------------------------------------¦ Лечение на дому ¦ ¦ Лечение в стационаре ¦---------+--------- ---------------------+--------------------- ¦ \/ ¦ ------------------------- \/ \/ \/------------------- -------------------- -------------------¦ Эмпирическая ¦ ¦ Исследование ¦ ¦ Мокрота ¦¦антибактериальная¦ ¦ мокроты ¦ ¦ не получена ¦¦ терапия ¦ ¦(при откашливании)¦ ---------+---------------------------- ---------+---------- \/ \/ ------------------- ------------------------ ¦ Эмпирическая ¦ ¦ ¦ ¦антибактериальная¦ \/ \/ ¦ терапия ¦------------------- -------------------- -------------------¦ Окраска мокроты ¦ ¦ Тест ¦ /\¦ по Граму ¦ ¦ на идентификацию +-----------------------+--------- ¦ возбудителя (-) ¦ \/ ---------------------------------------¦ Терапия, ¦¦ направленная ¦¦ на выявленный ¦¦ возбудитель ¦-------------------

Рис. 1. Алгоритм действий врача при подозрении у пациента пневмонии

ПОДОЗРЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЮ у врача должно возникать при:

1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки (T тела 38 град. C и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей:

– в сочетании с жалобами на кашель;

– одышку (ЧД 20/мин. и выше);

– отделение мокроты особенно с кровью;

– и/или при появлении боли в грудной клетке при глубоком вдохе;

либо у

2. Больных с острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура несоответствующая тяжести ОРВИ (более 37,5 град. C), сохраняющаяся более 4 суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями, появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ВП

– укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого;

– локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;

– фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации;

– усиление бронхофонии и голосового дрожания.

У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).

Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.

Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить “ориентиром” для выбора антибактериальной терапии.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

а) при очевидной клинической симптоматике ВП и отсутствии изменении в легких на рентгенограмме;

б) при выявлении нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);

в) при рецидивирующих инфильтративных изменениях в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (выше 4 недель).

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Диагноз ВП является определенным (категория доказательств A) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t тела > 38,0 град. C);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

9 г) лейкоцитоз > 10,0 x 10 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Диагноз ВП неточный/неопределенный (категория доказательств A) при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомах.

Предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств A), если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика. Критерии диагноза ВП отражены в табл. 6.

Таблица 6

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

-----------------+--------+--------+----------+--------+------------------¦\ Критерии ¦R-графи-¦Физи- ¦Острое ¦Кашель ¦Лейкоцитоз ¦¦ \ ¦ческие ¦кальные ¦начало, ¦с мокро-¦ 9 ¦¦ \ ¦признаки¦признаки¦T > ¦той ¦> 10 x 10 /л или ¦¦ \ ¦ ¦ ¦38 град. C¦ ¦п/я сдвиг > 10% ¦¦ \ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Диагноз \¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+¦Определенный ¦ + ¦Наличие любых двух критериев ¦+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+¦Неточный/ ¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦ +/- ¦¦неопределенный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+¦Маловероятный ¦ - ¦ - ¦ + ¦ + ¦ +/- ¦-----------------+--------+--------+----------+--------+------------------

ПОКАЗАНИЯ К ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

– наличие пневмонии или подозрения на пневмонию.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИИ

При подозрении у больного пневмонии врачом определяются:

– показания для госпитализации (см. раздел “Выбор места лечения больных пневмонией”);

– решается вопрос о назначении антибактериальной терапии. Обращается внимание, что проведение дополнительных методов диагностики (лучевых и/или лабораторных) не должно влиять на время назначения антибактериальных препаратов в соответствии с принятыми стандартами (см. раздел “Лечение пневмонии в амбулаторных и стационарных условиях”).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться опотенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10,0 - 12,0 x 910 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения 9 9ниже 4,0 x 10 /л или лейкоцитоз выше 25,0 x 10 /л являются неблагоприятнымипрогностическими признаками.

Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение.

У пациентов с явлениями ДН, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ необходимо определение газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня PaO2 ниже 60 мм рт. ст. и, и/или снижение уровня SpO2 ниже 90% (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 60 – 80% пациентов. Малопродуктивный кашель у 20 – 30% больных, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя спустя 48 – 72 ч. с момента получения материала, трудности в разграничении “микроба-свидетеля” и “микроба-возбудителя”, распространенная практика приема АБП до обращения за медицинской помощью делает невозможным определение этиологической принадлежности у большинства больных ВП.

Тем не менее, является актуальным идентификация у больных с ВП бактериального возбудителя и определение локальной чувствительности выделенных пневмотропных бактериальных патогенов к АБП.

Микробиологическое исследование проводится всем госпитализируемым больным с тяжелым течением ВП.

Результативность микробиологической диагностики в основном зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных ниже:

1. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.

2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.

3. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.

4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч. после забора.

Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении в 100 раз), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости.

Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Больным с ВП, осложненной тяжелым сепсисом или септическим шоком, госпитализируемым в ОРИТ, следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен). При венепункции следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1 – 2% раствором йода. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5 – 1:10). Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с питательной средой. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения.

Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии.

Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии (категория доказательств B). В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.


Использованные источники: https://ekb4.info/act6/prikaz14.htm

УДК616.24-002-053.2-085

Г.Е.Ержанова

Областная детская больница, г.Кызылорда

Пневмония это острое инфекционное заболевание легочной паренхимы,              пневмонию могут вызывать вирусы, бактерии и грибки.Пневмонию можно предупредить с помощью иммунизации, адекватного питания и устранения экологических факторов.

Пневмонию, вызванную бактериями, можно лечить антибиотиками, однако только около 30% детей с пневмонией получают необходимые им антибиотик.

Среди заболевании органов дыхания, пневмония  является важнейшей отдельно взятой причиной смертности детей во всем мире. Ежегодно она уносит жизни примерно 1,1 миллиона детей в возрасте до пяти лет. Она является причиной  всех случаев смерти детей в возрасте до пяти лет во всем мире. Пневмония распространена повсеместно,  пневмонию можно предупредить с помощью простых мер, она поддается лечению простыми недорогостоящими препаратами при надлежащем уходе и при  раннем выявлении и своевременном  госпитализации в стационары больных детей. 

Ключевые слова: пневмония,атипичная пневмония, дети, диагностика,антибиотики.

 

Пневмония это острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируется по синдрому дыхательных расстройств или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие этих рентгенологических признаков «золотой стандарт», по мнению ВОЗ с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии процесса и позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, большинство поражений нижних дыхательных путей: бронхиты, в том числе обструктивные, вызываемых респираторными вирусами и не нуждающихся в антибактериальном лечении.

Актуальность: Широкое распространение острых пневмоний  представляет  большую опасность для детей. Пневмония является важнейшей отдельно взятой причиной смертности детей во всем мире. Ежегодно она уносит жизни примерно 1,1 миллиона детей в возрасте до пяти лет. Она является причиной  всех случаев смерти детей в возрасте до пяти лет во всем мире. Своевременная правильная диагностика острых пневмоний у детей,  оценка тяжести  течения болезни с учетом сопутствующих заболеваний,

правильный выбор антибактериальной терапии позволяет  полному выздоровлению детей от пневмонии, снижению осложнений и летальности от пневмоний.

Пневмонии делятся на вне и внутрибольничные. Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях, внутрибольничные  через 72 часов пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. Выделяют также пневмонии новорожденных.

Проблема: Внебольничная пневмония  остается важнейшей медицинской проблемой ввиду своей распространенности и высокой летальности. Streptococcus pneumoniae является наиболее частым возбудителем  внебольничной пневмонии . Наряду с этим значительную роль играют атипичные возбудители пневмонии (Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp., Chlamydia pneumonia), которые вместе ответственны за возникновение примерно 40% случаев внебольничной пневмонии, в качестве основных или ко-патогенов, при этом летальность может увеличиваться и достигать 25%. Лабораторные методы выявления атипичной флоры нельзя назвать рутинными и общедоступными, возбудители не выявляются при окраске по Граму, культивирование этих микробов обычными микробиологическими методами — затруднительно. Отсутствуют достоверные различия клинических и рентгенографических проявлений инфекций, вызванных типичной и атипичной флорой. Поэтому эмпирическая терапия  внебольничной пневмонии должна быть выбрана с учетом необходимости подавления и типичной, и атипичной флоры.

Важно различать «типичные» формы с четким, гомогенного вида, очагом или инфильтратом на рентгенограмме и «атипичные» с негомогенными, не имеющими четких границ изменениями. Тяжесть пневмонии обусловливается легочно-сердечной недостаточностью, токсикозом и наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасываются за 2-4 недели, осложненные за 1-2 месяца, затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев. К госпитализации подлежат : Возраст ребенка менее 2 месяцев, вне зависимости от тяжести и распространенности процесса, возраст до 3 лет при лобарном характере поражения легких,возраст до 5 лет при поражении более чем  одной доли легкого,Лейкопения < 6 тыс., лейкоцитоз > 20 тыс, ателектазы,дети с тяжелой энцефалопатией любого генеза, дети первого года  жизни с внутриутробными инфекциями, дети с врожденными пороками развития, особенно сердца, дети с сопутствующей бронхиальной астмой, сахарным диабетом, заболеваниями ССС, почек, онкогематологией, дети из плохих социально-бытовых условий, отсутствие  гарантированного выполнения лечебных мероприятий  в  домашних условиях.

Диагностируется пневмонии аускультативно и перкуторно. Признаки пневмонии: лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких. Температура выше 38,0°C более 3 дней,одышка в отсутствие признаков бронхиальной обструкции (>60/мин у детей до 2 месяцев, >50 в возрасте 2 — 12 месяцев и >40 у детей 1 — 5 лет),асимметрия влажных хрипов. Гемограммы для диагностики пневмонии не столь значительно, как это принято считать, клинические признаки имеют более высокую диагностическую эффективность. Лейкоцитоз ниже 15х109/л наблюдается в первые дни болезни у 40% больных кокковой и 96% атипичной пневмонией, фактически, столь же часто, как и при бронхитах. И лишь цифры выше 15х109/л позволяют исключить вирусную этиологию поражения нижних дыхательных путей с умеренной вероятностью, поскольку и при бронхитах (РС-вирусных у детей в возрасте 2-3 месяца) такие цифры возможны. Уровни СРБ >30 мг/л и ПКТ >2 нг/мл более надежны для диагностики пневмонии. Уровни лейкоцитоза выше

15х109/л и прокальцитонина (ПКТ) выше 2 нг/мл исключают атипичную пневмонию, однако, при меньших уровнях отличия практически полностью сглаживаются. Атипичная пневмония по уровням маркеров от ОРВИ и бронхита отличается мало. При пневмониях у детей первого полугодия, вызванных C. trachomatis, нередко встречается очень высокий лейкоцитоз (30-40*109/л) и эозинофилия более 5%.Внебольничные пневмонии. В возрасте 1-6 месяцев часто наблюдаются атипичные формы, вызываемые Chlamidia trachomatis. Более чем у половины больных типичные пневмонии связаны с аспирацией пищи, муковисцидозом, первичным иммунодефицитом,их возбудители грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. Атипичная пневмония при выявленном возбудителе встречается в 7–20% внебольничной пневмонии. C учетом пациентов без четкой клинической симптоматики и при отсутствии идентификации возбудителя этот процент может быть выше.Часто среди атипичных пневмонии встречается, микоплазменная пневмония.Пневмонии у детей вызывается возбудителями, обычно циркулирующий в дыхательных путях, обнаружение этих возбудителей в мокроте не говорит об их этиологической роли. Выявление любым методом вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист при отсутствии клинической картины соответствующей пневмонии не является доказательством их этиологической роли, как, впрочем, и наличия самой пневмонии. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако в течение первой недели с момента начала вызванной микоплазмой пневмонии они часто отсутствуют. Часто микоплазменная инфекция протекает бессимптомно и выявляется только при обнаружении сероконверсии. При развитии поражения дыхательных путей жалобы пациента часто не соответствуют скудным объективным данным. Начало постепенное, с головных болей, недомогания, лихорадки, не достигающих высокой степени выраженности.Симптомы поражения дыхательных путей: Кашель от сухого, надрывного до продуктивного со светлой мокротой. Кашель – самый частый симптом при поражении респираторного тракта. У больных с микоплазменной инфекцией кашель присутствует всегда, но среди кашляющих всего 3–10% больных пневмонией.Одышка – довольно редкий симптом, если она возникает, то выражена слабо.Лихорадка – характерный симптом микоплазменной инфекции – не достигает высокой степени выраженности. В основном нет соответствия между лихорадкой и рентгенологической картиной и анализами крови.Симптомы фарингита у 6–59%.Ринорея у 2–35%.Боли в ухе (мирингит) у 5%. Бессимптомный синусит.При физикальном обследовании выявляются невыраженные хрипы (сухие или влажные мелкопузырчатые), перкуторно чаще всего изменений не обнаруживают. Внелегочные проявления микоплазменной инфекции: Гемолиз, сопровождающийся повышенными титрами холодовых агглютининов, катаральный панкреатит,катаральный менингит, менингоэнцефалит, нейропатия, церебральная атаксия, макуло–папулезные поражения кожи (описывается связь с синдромом Стивенса–Джонсона),миокардит (не часто),гломерулонефрит (не часто),миалгии, артралгии (без картины истинного артрита).

Объективные методы обследования: Рентгенологическое обследование чаще всего выявляет усиление легочного рисунка, характерное для перибронхиальнной инфильтрации, но могут быть очаговые инфильтраты, дисковидные ателектазы, увеличение лимфоузлов корня легкого, плеврит.Лабораторные данные: гемолитическая анемия с повышением титров холодовых агглютининов и ретикулоцитозом. Лейкоцитоз не отмечается. Тромбоцитоз возможен, как ответ на анемию.Иммунологическая диагностика: определение титров противомикоплазменных антител (IgM, IgG). Положительный результат: исходное повышение титров антител >=1:32 или 4–х кратное увеличение в динамике. Появление антител отмечается к 7–9 дню, а максимум – к 3–4 неделе заболевания. Определение антигенов (максимально достоверные результаты в течение одной недели от начала болезни).Полимеразная цепная реакция основана на определении специфической ДНК микоплазмы пневмонии. Чувствительность метода – 93%, специфичность – 98%. Пневмонии, вызванные пневмококками и Haemophilus influenzae типа b, встречаются у 10% детей; обычно это дети, заболевшие в результате контакта с больным ОРЗ.У детей 6 месяцев — 6 лет наиболее частым возбудителем пневмонии является пневмококк, в возрасте 7-15 лет основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк.

Подбор антибиотиков для лечения пневмоний оптимален при расшифровке ее этиологии, однако экспресс-методы оказываются не всегда надежны и доступны. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя с учетом очевидных симптомов, а также возраста больного ребенка, времени и места развития заболевания.  Выбор антибактериального средства при пневмонии проводят эмпирически с учетом разных возбудителей в разных возрастах, тяжести процесса и вероятности устойчивости возбудителя. Если нет уверенности в отношении этиологии, можно использовать препарат или комбинацию двух препаратов с более широким спектром. Показаниями к замене препарата является отсутствие клинического эффекта в течение 36-48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие побочных эффектов. При осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на оральные при наступлении эффекта (ступенчатый метод).

При нетяжелых пневмониях как в стационаре, так и в поликлинике предпочтительны оральные препараты, если терапия была начата парентерально, после достижения эффекта (падения температуры) следует перейти на оральный препарат: амоксициллин, амоксициллин клавуланат (аугментин), цефуроксим-аксетил (зиннат), действующие как на пневмококки, так и на гемофильную палочку. Феноксиметилпенициллин-бензатин (сироп оспен) и цефалоспорины I поколения подавляют только кокковую флору, поэтому их лучше применять у более старших детей. Частота пневмонии, вызванной атипичными возбудителями (микоплазмами, хламидиями и легионеллами), составляет 20% и более среди всех внебольничных пневмоний. Поэтому для проведения эмпирической терапии внебольничной пневмонии при неизвестном возбудителе рекомендуется использовать комбинацию бета–лактамных антибиотиков и макролидов или монотерапию новыми фторхинолонами (спарфлоксацин и др.). Эти препараты обладают широким спектром противомикробной активности, включающим кокковую флору, грамотрицательные и атипичные возбудители.

При атипичных пневмониях препаратами выбора служат макролиды и азитромицин. Поскольку они действуют и на кокковую флору, эти средства можно использовать у лиц с аллергией на b-лактамы, однако их широкое применение нежелательно из-за стимуляции ими лекарственной устойчивости флоры.

Оценка эффективности лечения проводится через 24, 36 и 48 ч лечения. Полный эффект регистрируется при падении температуры ниже 38,0°С (без жаропонижающих) и улучшении общего состояния, появлении аппетита, рентгенологическая картина при этом может улучшиться или остаться прежней. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату, следовательно, лечение этим лекарственным средством следует продолжать. Частичный эффект регистрируется при улучшении общего состояния и аппетита, а также отсутствии отрицательной динамики в очаге, но при сохранении фебрильной температуры, такая картина наблюдается при гнойного очага (деструкция) или иммунопатологического процесса (метапневмонический плеврит). При этом антибиотик не меняют, полный эффект наступает позже — при опорожнении гнойника или назначении противовоспалительных средств. Если у больного сохраняется фебрильная температура, нарастает инфильтрация в легких или общие расстройства, принято считать, что наличии эффект отсутствует,в этих случаях требуется немедленная смена антибиотика.

Длительность лечения нетяжелых пневмоний 5-7 дней, осложненных форм 10-14 дней (2-3 дня после падения температуры). При внутрибольничных пневмониях замена препарата проводится по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24-36 часа, при первых признаках неэффективности. У детей старше 12 лет и в крайне тяжелых случаях у пациентов более младшего возраста при резистентности энтеробациллярной, синегнойной и атипичной флоры используют фторхинолоны. При анаэробных процессах используют метронидазол, при процессах грибковой этиологии флуконазол, кетоконазол. Лечение нетяжелых пневмоний при хороших условиях возможно на дому.При быстром наступлении эффекта антибиотиков, другие виды терапии не нужны. Жаропонижающие при пневмонии не назначают,так как это может затруднить оценку эффективности лечения. Проветривание помещения обязательно. До наступления эффекта режим постельный, при быстрой обратной динамике ребенка переводят на полупостельный режим, а с 6-10-го дня на общий режим. Возобновлять закаливание можно через 10-14 дней, но большие физические нагрузки (спорт) допустимы через 6 недель, при нетяжелой и 12 недель после осложненной пневмонии.В течение этого времени восстанавливается легочный кровоток.Сниженный в первые дни аппетит быстро восстанавливается, что делает излишним назначение витаминов. Физиотерапевтические процедуры на грудную клетку (ионофорез, СВЧ и т. д.), в том числе в период репарации, неэффективны.

Выводы: При раннем выявлении и своевременной госпитализации в стационары больных детей с острой  пневмонией  на педиатрических участках педиатрами,снижает летальный исход и назначение адекватной  терапии.

 

Список литературы

  • Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Этиологический спектр пневмоний у детей // Пульмонология. — 1997. – 2. – С. 29-35.
  • Gendrel D. Pneumonies communautaires de l’enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. – 2002. — 9 (3). – С. 278 — 288.
  • Hendricson K. J. Viral pneumonia in children: Seminar in Pediatric infectious Diseases. — 1998. – 9. — С. 217 — 233.
  • Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник перинатол. и педиатрии. — 1996. -41. – 6. – С. 52 — 55.
  • Nix DE. Intrapulmonary concentrations of antimicrobial agents. Infect Dis Clin North Am.1998:12:631-646.
  • Carbon C. Pharmacodynamics of macrolides, azalides, and streptogramins: effect on extracellular pathogens. Clin Infect Dis. 1998:27:28-32.
  • Nelson S, Summer WR. Innate immunity, cytokines, and pulmonary host defense. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:555-567.
  • Baldwin DR, Honeybourne D, Wise R. Pulmonary disposition of antimicrobial agents: in vivo observations and clinical relevance. Antimicrob Agents Chemother. 1992:36:1176-1180.
  • Craig WA. Postantibiotic effects and the dosing of macrolides, azalides and streptogramins. In: Zinner SH, Young LS, Acar JF, Neu HC, eds. Expanding Indications for the New Macrolides, Azalides and Streptogramins. New York: Marcel Dekker Inc; 1997:27-38.
  • Forgie S, Marrie TJ. Healthcare-associated atypical pneumonia. Semin Respir Crit Care
    1. Feb 2009;30(1):67-85.
  • Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. Mar 1 2007;44 Suppl 2:S27-72.
  • Honeybourne D, Baldwin DR. The site concentrations of antimicrobial agents in the lung. J Antimicrob Chemother. 1992;30:249-260.
  • Baldwin DR, Honeybourne D, Wise R. Pulmonary disposition of antimicrobial agents: methodological considerations. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:1171 -1175
  • Пульмонология. Современный справочник для педиатров. – 2004. – C. 24-67.

 

 

Г.Е.Ержанова

Облыстық балалар ауруханасы, Қызылорда қаласы

Түйін: Пневмония өкпе тінінің қабынуы болып табылады. Балаларда өкпе қабынуы тыныс бұзылыстарымен, рентгенограммадағы инфильтративті өзгерістерімен және өкпе паренхимасының инфекциялық қабынуымен сипатталатын ауру. Балаларда болатын пневмонияның кейбір ерекшеліктері бар. Олар пневмониямен ауырғанда демігумен бірге бетінің әр жері, әсіресе үстіңгі ернінің айналасы әлсін-әлсін көгереді, диспепсия белгілері байқалуы мүмкін. Көп жағдайда тәбеті мен ұйқысы бұзылады. Жаңа туған сәби пневмониямен ауырғыш келеді. Кейде кеудесі сырылдап, сілекейі көбіктенеді. Жас балалар мен сәбилерде болатын пневмония өте қауіпті, көп жағдайда ауру асқынып, отитке немесе плевритке ауысады. Емі: өкпе жедел қабынса, ауруханада стационарлық ем қабылдау қажет. Пневмонияны кең спектрлі әсер ететін антибиотиктермен емдейді.

Физиотерапия: емдік денешынықтырумен айналысу, құнарлы, витамині көп тағамдар ішу пневмонияның алдын алуға көмектеседі.

 

G.E.Erzhanova

Regional Children’s Hospital, Kyzylorda

Resume: The presence of these radiographic signs «gold standard» , according to the WHO with a high probability indicates bacterial etiology of the process and allows you to exclude from the range of diseases , defined as pneumonia , most lesions of the lower respiratory tract : bronchitis , including obstructive caused by respiratory viruses and requiring antibacterial treatment. Pneumonia is an acute disease of the lung parenchyma any etiologii.Pnevmonii divided into outside and nosocomial. Community-acquired pneumonia occur in a child under the usual conditions for hospital after 72 hours of hospital stay or within 72 hours after discharge from there. Pneumonia is an acute infectious disease of the lung parenchyma , diagnosed by respiratory distress syndrome or physical data in the presence of focal or infiltrative changes on radiographs.

 

Поисковые слова:


Использованные источники: https://kaznmu.kz/press/ru/2014/11/24/%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D0%B8-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9/

.


3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.