Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Цефалоспорины 2 поколения для лечения пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Ю.Л. Мизерницкий, Е.В. Сорокина
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

По данным Минздрава, болезни органов дыхания (БОД) стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков. Большую их часть составляют острые инфекционные заболевания. Наиболее часто ими болеют дети раннего возраста, и основная часть смертности от острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ) связана с пневмониями у детей первых лет жизни. В Российской Федерации от пневмонии ежегодно умирает около 1 тыс детей [5]. ОРВИ – этиологически разнородная группа инфекций со сходными клиническими характеристиками в виде воспаления слизистых оболочек респираторного тракта. Среди них выделяют острые заболевания верхних (ринит, синусит, фарингит, тонзиллит, отит) и нижних (ларингит, трахеит, бронхит, пневмония) дыхательных путей (от англ. upper or low respiratory tract infections) [8, 9]. Важно также различать внебольничные и госпитальные инфекции, т. к. этим определяется спектр патогенных возбудителей. Чаще всего (95 %) острые респираторные инфекционные заболевания имеют вирусную природу, реже (обычно как осложнение вирусных инфекций) – бактериальную. В ряде случаев они могут быть обусловлены атипичной флорой (микоплазмы, хламидии, легионеллы), пневмоцистами, редко – грибковой. Следует иметь в виду, что практически все методы этиологической диагностики имеют ретроспективный характер. Поэтому при назначении терапии приходится руководствоваться клиническими показаниями и эпидемиологической ситуацией. Для ОРВИ характерна сезонность, более высокая частота в экологически неблагополучных регионах, в регионах холодного, жёсткого климата, а также у детей раннего возраста в период расширения контактов, с началом посещения детского коллектива. Среди вирусных возбудителей ОРВИ наиболее частыми являются грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, ECHO- и Коксаки вирусы. Среди бактериальных возбудителей респираторных инфекций в настоящее время лидируют пневмококк и гемофильная палочка (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) [10].
Выздоровление от ОРВИ всегда связано с активацией иммунных реакций и формированием иммунитета к возбудителю. Однако в силу высокого разнообразия этиологических агентов, защиты от ОРВИ в дальнейшем это не обеспечивает. Профилактическая вакцинация имеет ограниченное значение. Профилактика связана в основном с предотвращением контактов в эпидемический сезон, закаливанием, а также применением препаратов интерферона и других средств, повышающих неспецифическую резистентность организма, что в последнее время приобретает всё большую популярность. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в клинический диагноз при ОРВИ необходимо включать указание топики инфекционного процесса, этиологии (если возможно), ведущих клинических синдромов, характера и тяжести течения.
С учётом всего этого строится и терапия заболевания. Принципы и характер неотложных мероприятий при ОРВИ определяются ведущими синдромами: наличием гипертермии, стеноза гортани, судорог, токсикоза, бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности [7].
Антибактериальная терапия показана только при ОРВИ, осложнённых бактериальной инфекцией (наличие бактериальных очагов, соответствующих гематологических сдвигов, клинически определяемых: гнойной ангины, синусита, отита, пневмонии или бронхита, обусловленных бактериальной флорой). Одновременное с антибактериальными средствами назначение с профилактической целью противогрибковых препаратов, как правило, нецелесообразно. Лечение ОРВИ желательно проводить в домашних условиях. Госпитализации подлежат лишь больные с тяжёлыми и осложнёнными формами, а также дети из социально-неблагополучных условий и дети раннего возраста при невозможности организации их лечения в домашних условиях. Госпитализировать следует детей с пневмонией, развившейся сразу после выписки из стационара, так как в этом случае их микробная флора часто бывает устойчива к антибиотикам, применяющимся в домашних условиях, а также больных, у которых лечение на дому в течение 2-3 дней не даёт эффекта.
Для типичных инфекций нижних дыхательных путей характерно острое начало с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем, характерными физикальными изменениями. Для инфекций, вызванных атипичными возбудителями, характерно подострое малосимптомное начало с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствие интоксикации, конъюнктивит (приблизительно в половине случаев), сухой навязчивый коклюшеподобный кашель, обильные крепитирующие хрипы в лёгких. Возбудителями атипичных внебольничных пневмоний чаще всего являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila spp. Этиологическая значимость внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм) в последнее десятилетие возросла до 25-40 %, особенно у детей младенческого и подросткового возраста [7, 10].
Бактериальные осложнения обычно развиваются на 3-5-й день от начала острого респираторно-вирусного заболевания на фоне ещё не угасших катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. У ребёнка повышается температура тела до 38-39 °С, изменяется поведение: он возбужден или апатичен, нарушается сон, отказывается от еды, питья, у детей раннего возраста нередко отмечается срыгивание, а иногда и рвота. Нарушение дыхания проявляется в раздувании крыльев носа, втяжении надключичных ямок и межрёберных промежутков, одышке. У детей первых месяцев жизни может появляться пена у рта, цианоз носогубного треугольника. В большинстве случаев отмечается влажный кашель, но он может быть и сухим, навязчивым, болезненным. Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в грудной клетке, слабость, усталость, сильное потоотделение по ночам. Все эти симптомы должны настораживать в отношении возможности развития воспалительного процесса в лёгких.
Диагноз пневмонии следует всегда подозревать при лихорадке выше 38 °С в течение 3 суток и более, наличии одышки (более 50-60 в мин – у детей до года, более 40 в мин – у детей старше года), втяжении уступчивых мест грудной клетки при дыхании (в отсутствии крупа и бронхообструктивного синдрома).
При тщательном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука над лёгкими или тимпанит, выслушиваются мелкопузырчатые, иногда крепитирующие хрипы на стороне поражения. Эти симптомы с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии у ребёнка пневмонии. Выраженное укорочение перкуторного звука, переходящее в тупость, ослабление или отсутствие дыхания над поражёнными участками лёгкого позволяют заподозрить полисегментарную пневмонию с плевральными осложнениями.
Пневмония обычно сопровождается выраженными реакциями со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы, ускоренная СОЭ). Следует помнить, что диагноз пневмонии клинико-рентгенологический и потому требует рентгенологического подтверждения.
Не осложнённые бактериальной инфекцией ларингиты, трахеиты, бронхиты не требуют антибактериальной терапии!
Для профилактики бактериальных осложнений возможно применение (по показаниям) только местных антибактериальных средств, что в какой-то мере может снизить потребность в назначении системных антибиотиков (это касается часто болеющих, ослабленных в силу тех или иных причин, иммунокомпрометированных больных и т. п.). При наличии показаний к системным антибиотикам выбор стартового препарата проводят эмпирически с учётом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудителя. При этом всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. Правильность выбора антибиотика подтверждается быстрой положительной динамикой клинического состояния. При отсутствии таковой в течение 2 дней решают вопрос о смене антибиотика или используют комбинацию препаратов для расширения антибактериального спектра. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора в амбулаторной практике при лечении острых инфекций нижних дыхательных путей используют три группы антибиотиков, так называемые препараты «золотого стандарта»: аминопенициллины, в т. ч. «защищённые», цефалоспорины II-III поколения и макролиды.
Все препараты из группы бета-лактамов действуют бактерицидно. Механизм действия этих антибиотиков заключается в их способности проникать через клеточную оболочку бактерий и связываться с так называемыми «пенициллинсвязывающими белками». В результате нарушается синтез пептидогликана в микробной стенке, что приводит к нарушению строения клеточной стенки.
Наиболее распространённый препарат группы бета-лактамов – амоксициллин, является едва ли не самым часто назначаемым антибиотиком. Его отличает высокая биодоступность и эффективность. Однако в последнее десятилетие в мире наблюдается отчётливое увеличение инфекций, вызываемых патогенами, продуцирующими ферменты b-лактамазы, способные разрушать β-лактамное кольцо в структуре пенициллинов и цефалоспоринов [1]. Данный механизм защиты является основным для таких возбудителей, как Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Bacteroides fragilis. В настоящее время синтезированы соединения, инактивирующие β-лактамазы бактерий: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Эти соединения получили название ингибиторов β-лактамаз. Создание комбинированных «защищённых» препаратов позволило не только сохранить «старые» пенициллины, но и расширить спектр их действия в отношении ряда бактерий (стафилококк, клебсиелла и др.) [12]. Эти комбинированные антибиотики по-своему уникальны, поскольку, несмотря на быстрое развитие резистентности бактерий и более чем 20-летний опыт применения, их широкий спектр и высокая эффективность остаются практически неизменными. И хотя в России доля патогенных штаммов, продуцирующих β-лактамазы в настоящее время ещё не столь велика (до 15 %) как в Западной Европе, поэтому высокую активность сохраняет и амоксициллин, но из года в год их число нарастает. Поэтому «защищённые» пенициллины в перспективе будут всё чаще и чаще использоваться в качестве препаратов первого ряда. Если назначение в качестве препарата первого выбора амоксициллина в течение 2 дней не даёт отчётливого клинического эффекта, или исходя из эпидемиологических данных изначально предполагается его неэффективность, следует прибегнуть к назначению ингибиторозащищённого амоксициллина.
Наиболее часто используется сочетание амоксициллина и клавуланата калия. Добавление ингибитора β-лактамаз (клавулановой кислоты) к амоксициллину значительно повышает эффективность антибактериальной терапии, поскольку клавулановая кислота необратимо связывается с β-лактамазами. Причём оказалось, что сочетание с клавулановой кислотой одновременно повышает внутриклеточную киллинговую способность нейтрофилов, а сама клавулановая кислота потенцирует активность амоксициллина не только за счёт подавления эффекта бета-лактамаз, но и за счёт усиления активности против бактерий, не продуцирующих этот фермент (S. pneumoniae).
Большое удобство для педиатров представляют лекарственные формы амоксициллина и амоксициллина/клавуланата в виде растворимых таблеток, изготовленных по технологии Солютаб (Флемоксин Солютаб, Флемоклав Солютаб), обеспечивающих контролируемое высвобождение активных компонентов. Препараты этой линейки имеют высокую биодоступность, оптимальный профиль безопасности, минимальный риск клинических неудач, сокращают затраты на лечение и существенно улучшают комплаенс. Проведённые в России многоцентровые исследования подтвердили, что применение при инфекциях дыхательных путей у детей Флемоклава Солютаб внутрь в дозе 30-60 мг/кг сут в 3 приёма в растворённом виде обеспечивает минимальную частоту нежелательных реакций (3,2 %) при максимальной эффективности терапии (96,8 %) [2].
Цефалоспорины – наиболее многочисленное и разнообразное по химической структуре семейство β-лактамных антибиотиков, получившее широкое распространение в клинической практике благодаря высокой эффективности и низкой токсичности. Они разделяются на 4 поколения, которые отражают не только хронологию их появления, но и различия в антибактериальных свойствах. Кроме того, цефалоспорины принято разделять на парентеральные и пероральные.
Цефалоспорины I поколения имеют узкий спектр антимикробной активности и в настоящее время при респираторных инфекциях используются редко.
Цефалоспорины II поколения отличаются от цефалоспоринов I поколения повышенной активностью в отношении грамотрицательных бактерий – H. influenzae, M. catarrhalis и бактерий кишечной группы (E. сoli, Klebsiella, индолположительных Proteus). Цефаклор и цефуроксим аксетил являются распространёнными в мире цефалоспоринами для приёма внутрь и в настоящее время весьма популярны для лечения инфекций дыхательных путей.
Цефалоспорины III поколения по сравнению с цефалоспоринами I и II поколения хуже действуют на стафилококки, однако имеют более высокую активность в отношении различных грамотрицательных микроорганизмов, включая многие полирезистентные нозокомиальные штаммы. Некоторые из цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефоперазон) активны против Pseudomonas aeruginosa. Пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен) уступают парентеральным по антипневмококковой активности и не используются для эмпирической терапии респираторных инфекций. Для лечения тяжёлых форм внебольничной пневмонии используются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Антибиотики цефалоспоринового ряда для парентерального введения назначают в дозе 50-80-100 мг/кг/сут, разделённой на 2-3 введения. Цефалоспорины III поколения отличаются от цефалоспоринов I и II поколения не только по спектру своего действия, но и по фармакокинетическим показателям. Так, цефтриаксон имеет самый длительный период полувыведения (5-7 часов), поэтому вводится 1 раз в сутки, что, несомненно, повышает его значимость в педиатрической практике. Кроме того, при парентеральном введении цефтриаксон хорошо проникает в лёгочную ткань и плевральную жидкость, где бактерицидные концентрации в отношении чувствительных респираторных патогенов сохраняются в течение 23-53 часов.
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных инфекций нижних дыхательных путей у детей в большинстве случаев может быть успешна при использовании бета-лактамных антибиотиков. Неэффективность стартовой терапии бета-лактамами может свидетельствовать как о резистентности микрофлоры, так и об атипичной этиологии пневмонии. В этом случае показано назначение макролидов. Макролиды также используются в качестве альтернативных при неэффективности или непереносимости бета-лактамных антибиотиков.
Высокая эффективность использования макролидных антибиотиков в терапии внебольничных пневмоний связана со спектром их антимикробной активности, включающим большинство респираторных патогенов, в т. ч. и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы), а также со способностью создавать в очагах воспаления высокие концентрации, превышающие концентрацию антибиотика в сыворотке крови [1]. Кроме того, макролиды не разрушаются бета-лактамазами, которые вырабатывают некоторые причинно-значимые микроорганизмы (моракселла, стафилококк). Практически ценным является то, что макролиды относятся к препаратам с минимальным количеством нежелательных реакций [10, 11]. Низкая токсичность макролидов позволяет использовать их в педиатрии для лечения детей всех возрастных групп. Макролиды высокоэффективны при пероральном применении, что особенно важно учитывать в детском возрасте. Новые макролиды лишены недостатков, присущих эритромицину. Они обладают удовлетворительными вкусовыми качествами, особенно детские формы (суспензии, диспергируемые таблетки и саше), реже вызывают побочные реакции, имеют лучшие фармакокинетические параметры, что позволяет принимать их 1-2 раза в сутки и более коротким курсом.
Спектр антимикробной активности макролидов включает грамположительные кокки (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., включая пенициллинорезистентные штаммы), и палочки (Сorynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes), грамотрицательные кокки (Мoraxella catarrhalis) и палочки (Вordetella pertussis, Legionella spp.). К макролидам высокочувствительны хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и спирохеты. Метициллинорезистентные штаммы S. aureus являются устойчивыми ко всем макролидам.
Несомненным достоинством макролидов является их способность создавать высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие уровень препаратов в сыворотке крови. Тканевые концентрации джозамицина, кларитромицина, азитромицина в 10-100 раз выше плазменных, что обусловливает наибольшую эффективность этих препаратов против внутриклеточных возбудителей. Наиболее интенсивно макролиды накапливаются в миндалинах, лимфоузлах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, лёгких, бронхиальном секрете, плевральной жидкости. Концентрации антибиотиков, создаваемые в лёгочной паренхиме, бронхах, бронхиальном секрете во много раз превышают минимальные подавляющие концентрации для чувствительных микроорганизмов. Высокая тропность макролидов к лёгочной ткани обусловливает эффективность их применения в терапии бронхолёгочных заболеваний.
Макролиды имееют существенное значение при лечении пневмоний, вызванных внутриклеточными патогенными микроорганизмами – легионеллами, микоплазмами, хламидиями. Кларитромицин, джозамицин, азитромицин способны проникать в фагоцитирующие клетки и транспортироваться в очаг воспаления. Концентрации этих антибиотиков в тканях длительно сохраняются на терапевтическом уровне в результате медленного их высвобождения из клеток. Установлено, что эти препараты одновремено обладают иммуностимулирующими свойствами [6]. Для всех макролидов характерно наличие постантибиотического эффекта, выражающегося в продолжении подавления роста бактерий после прекращения приёма антибиотика, что имеет важное клиническое значение.
Нельзя не отметить, что джозамицин обладает особенно высокой активностью в отношении S. pneumoniae (в т. ч. ряда штаммов, устойчивых к эритро-, кларитро-, рокситро- и азитромицину) и внутриклеточных возбудителей, характеризуется стабильной биодоступностью при пероральном приёме, которая не зависит от приёма пищи. Кроме того, в сравнении с 14-членными макролидами (эритромицином, кларитромицином и др.), джозамицин отличает низкая частота лекарственных взаимодействий, а также лучший профиль безопасности. В настоящее время джозамицин выпускается в т. ч. в форме диспергируемых таблеток (Солютаб), имеющих указанные выше преимущества (Вильпрафен Солютаб), содержащих 1 000 мг активного вещества, что обеспечивает удобство приёма детьми и возможность применения препарата 2 раза в сутки [3].
Гиперчувствительность к макролидным антибиотикам отмечается редко. Эти препараты не обладают перекрёстными аллергическими реакциями с бета-лактамами, что позволяет использовать их у пациентов с аллергией на пенициллины и цефалоспорины.
Антимикробный спектр макролидов обусловливает их широкое применение при инфекциях нижних дыхательных путей. Они эффективны у 80-90 % больных с бронхитами и внебольничными пневмониями. Макролиды являются препаратами выбора при инфекции дыхательных путей у больных с непереносимостью бета-лактамных антибиотиков.
При тяжёлом течении пневмонии и бронхита в лечении используют парентеральные антибиотики. Хорошо зарекомендовал себя метод «последовательной» (sequential therapy) или «ступенчатой» (step-down therapy) терапии. При использовании этого режима лечение начинается с парентерального введения антибиотика, а при достижении клинического эффекта (обычно через 3 дня), когда парентеральная терапия обеспечила улучшение состояния больного, возможен переход на пероральный приём антибиотика.
Резервные антибиотики применяют только в случаях выраженной полирезистентности флоры, как правило, в стационарах. В этих случаях желателен мониторинг возбудителей и их антибиотикочувствительности.
Фторхинолоны применяют только у детей старше 12 лет и по витальным показаниям. Хотя в последние годы и появились доказательства безопасности их применения у детей в более раннем возрасте, до настоящего времени эти препараты для широкого применения в педиатрической практике не разрешены.
Ко-тримоксазол эффективен только при пневмоцистной инфекции. Широкое его применение, и тем более в «профилактических» целях, необоснованно.
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для лечения бывает достаточно 7 дней (от 5 до 10 дней). Хотя при необходимости (при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями) терапия соответствующим антибиотиком может быть пролонгирована до 14 дней. Следует подчеркнуть, что основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение же отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии.
Наиболее распространённые врачебные ошибки при пневмониях у детей (в настоящее время) [4]:

1. Гипердиагностика пневмоний педиатрами, в связи с трудностями дифференциального диагноза пневмоний с ОРВИ в детском возрасте (до 20-25 %, особенно в амбулаторной практике) и, как следствие необоснованное назначение антибиотиков.
2. Нерациональный выбор врачом лекарственного препарата, его дозы и длительности применения (в 25 % случаев).
3. Одновременное применение двух и более препаратов разных групп без учёта их взаимодействия (у 9,5 % пациентов).

Безусловно, лечение пневмоний и других инфекций нижних дыхательных путей не ограничивается антибактериальными средствами, является всегда комплексным и строится индивидуально, с учётом преобладающих в клинической картине синдромов.


"Ценнейший Состав Компресса", при ПНЕВМОНИИ-Воспалении Лёгких, с Любовью , от Нателлы Борисовны.

Литература
1. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1996; 176.
2. Егорова О.А., Жаркова Л.П., Карпова Е.П. и др. Эффективность и безопасность новой лекарственной формы амоксициллина/клавуланата при респираторных инфекциях у детей // Трудный пациент. 2008; 6: 9: 29-32.
3. Козлов Р.С. Современные ингибиторозащищённые пенициллины в практике педиатра. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М.: 2009; Выпуск 9: 78-82.
4. Козлова Л.В., Мизерницкий Ю.Л., Галкина Е.В. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005; 3: 9-11.
5. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В., Ермакова И.Н. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005; 3: 4-8.
6. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Макролиды при инфекциях дыхательных путей у детей: современные представления о механизмах действия // Consilium medicum. Прил. Педиатрия: 2006; 2: 23-26.
7. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Принципы терапии острых респираторных заболеваний (ОРВИ, бронхитов и пневмоний). /В кн.: «Ребёнок и лекарство» / Под ред. А.Д. Царегородцева. М: Оверлей, 2008; II. Фармакотерапия в педиатрии: 479-499.
8. Научно-практическая программа Союза педиатров России «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика». М.: 2002; 73.
9. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В.К. Таточенко. М.: 2000; 53-110.
10. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск, МАКМАХ, 2007; 464.
11. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002; 436.
12. Jacobs M.R., Felmingham D., Appelbaum P.C., Grunrberg R.N. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents // J Antimicrob Chemother. 2003; 52: 229-246.
13. White A.R., Kaye C., Poupard J. et al. Augmentin (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent // J Antimicrob Chemother. 2004; 53: 1: 3-20.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6510/

ТИЕНАМ — препарат выбора для лечения тяжелой внутрибольничной пневмонии

ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Пневмония — острое инфекционное заболевание легких с преимущественным очаговым поражением их паренхимы.

Похожие темы:
Сколько еще держится кашель после пневмонии
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония высокая температура без симптомов

Возбудителями пневмонии являются разнообразные микроорганизмы, чаще всего — пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, микоплазмы, хламидии, энтеробактерии и др. При этом микроорганизмы проявляют различную антибиотикорезистентность. Так, у двух больных пневмония может быть вызвана одним и тем же возбудителем, но с различной степенью устойчивости к антибиотикам. Это обусловливает необходимость назначать разные антибактериальные препараты.

Для оценки наиболее вероятных возбудителей пневмонии у конкретного больного и соответственно для обоснованного выбора антибиотика используют классификацию пневмонии. В соответствии с современной классификацией выделяют внебольничную пневмонию (развивается вне лечебного учреждения), внутрибольничную пневмонию (развивается у больных во время их пребывания в лечебном учреждении), аспирационную пневмонию (обусловлена аспирацией желудочного содержимого), пневмонию у пациентов с выраженной иммуносупрессией (например, у ВИЧ-инфицированных). При этом наиболее распространенные внебольничные и внутрибольничные пневмонии с позиции микробиологического обоснования выбора антибиотика также не являются однородными группами заболеваний. Так, критериями выделения дополнительных подгрупп больных с внебольничной пневмонией являются: наличие сопутствующих заболеваний, возраст пациента, степень тяжести пневмонии. У лиц с внебольничной пневмонией в возрасте до 60 лет воспаление обычно вызывают условно-патогенные микроорганизмы, часто обитающие во внешней среде и не обладающие значительной резистентностью к антибиотикам. Это является причиной назначения в таких случаях препаратов группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин). У лиц с сопутствующими заболеваниями в возрасте старше 60 лет обоснованным является применение «защищенных» аминопенициллинов (препаратов, которые, кроме аминопенициллина, содержат клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам) в сочетании или без сочетания с макролидными антибиотиками (например, азитромицином, рокситромицином, спирамицином и другими), что обусловлено возбудителем пневмонии. У пациентов с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, в том числе в отделение реанимации, следует использовать цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидными антибиотиками.

Более сложным является выбор препаратов в случае неэффективности приведенных выше антибиотиков первого ряда, особенно у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии. В этом случае одновременно с определением возбудителя болезни назначают антибактериальные средства широкого спектра действия. Пациентам с внебольничной пневмонией назначают фторхинолоны последнего поколения (спарфлоксацин, гатифлоксацин, тровафлоксацин и др.) и ТИЕНАМ — комбинированный антибактериальный препарат, в состав которого входит b-лактамный антибиотик группы карбапенемов — имипенем и специфический ингибитор метаболизма имипенема — циластатин натрия.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Возбудителей внутрибольничной пневмонии гораздо больше, чем внебольничной. Антибиотиками выбора при лечении пациентов с внутрибольничной пневмонией являются цефалоспорины II или III поколения (например, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), «защищенные» аминопенициллины, а в зависимости от клинической ситуации — некоторые другие антибактериальные средства (например, после операций на органах брюшной полости — клиндамицин или метронидазол, проявляющие активность в отношении анаэробной микрофлоры; ванкомицин — при подозрении на инфицирование высокорезистентным стафилококком у больных, находящихся в коме, у пациентов с сахарным диабетом, почечной недостаточностью и др.).

У больных с тяжелой внутрибольничной пневмонией, протекающей с дыхательной, сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточностью, в том числе требующей госпитализации в отделение реанимации, развитие пневмонии обычно вызвано высокорезистентными к антибиотикам внутрибольничными штаммами микроорганизмов. В таких случаях необходимо применение антибиотиков, обладающих широким спектром действия. При этом препаратом выбора являются ТИЕНАМ, предпочтительно в сочетании с аминогликозидами последнего поколения (нетилмицин, амикацин) или фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин). В случае применения некоторых цефалоспоринов III поколения (цефтазидим или цефоперазон) их предпочтительнее использовать в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами. При подозрении на инфицирование полирезистентным стафилококком дополнительно назначают ванкомицин.

Статистические данные по США [1] наглядно демонстрируют значение правильного выбора антибиотика для лечения внутрибольничной пневмонии (в Украине такого самостоятельного заболевания по статистической отчетности нет).

Смертность от внутрибольничной пневмонии составляет 30–33%, а продолжительность пребывания в стационаре увеличивается на 4–9 койко-дней, а при высокой стоимости стационарного лечения в США дополнительные расходы составляют 1,2 миллиарда долларов в год. Неправильный выбор начальной антибиотикотерапии внутрибольничной пневмонии повышает вероятность смертельного исхода более чем на 20% [2]. Именно этим обоснована современная тактика антибиотикотерапии в случаях тяжелого течения заболевания: назначение препаратов широкого спектра действия, а после определения возбудителя — назначение антибиотика, проявляющего активность в отношении конкретного возбудителя инфекции.

ТИЕНАМ оказывает действие на большинство грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий. Учитывая соотношение эффективность/стоимость, медленно развивающуюся к препарату резистентность микроорганизмов, ТИЕНАМ можно рассматривать как «золотой стандарт» среди антибиотиков. Этим обоснован выбор ТИЕНАМА для лечения тяжелой внутрибольничной и длительно неразрешающейся внебольничной пневмонии.


Базисная фармакология бета-лактамов. Часть 1

В антибиотикотерапии пневмонии в настоящее время чаще всего используют эмпирический подход. Он базируется на знании наиболее типичных возбудителей заболевания у различных групп больных. При тяжелом течении вне- и внутрибольничной пневмонии необходимо использовать антибактериальные препараты с широким спектром действия, в частности ТИЕНАМ.

Беляев А.В., профессор кафедры
детской анестезиологии и интенсивной терапии
Киевской медицинской академии последипломного образования

ЛИТЕРАТУРА

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

1. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for disease control and prevention // MMWR Morb Mortal WKly Rep. — 1997. — Vol. 46, № 3. — Р. 1–79.

2. Kollef M.H. Ventilator-associated pneumonia: the importance of initial empiric antibiotic selection // Infect.Med. — 2000. — Vol. 17. — P. 278–283.

ТИЕНАМ — антибиотикотерапия, нацеленная в будущее

Цікава інформація для Вас:


Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/12086

Место защищенных цефалоспоринов в лечении инфекций нижних дыхательных путей

Актуальность проблемы антибиотико­резистентности бактерий

Министерство здравоохранения Украины отмечает ключевую роль в решении вопроса антибиотикорезистентности (АБР), поскольку проблема нечувствительности бактерий к антибиотикам (АБ), применяемым для лечения вызываемых ими инфекций, приобретает глобальные масштабы. В частности, лечение при пневмонии, туберкулезе, гонорее и других инфекциях с каждым годом усложняется, поскольку АБ постепенно теряют свою клиническую эффективность. АБР микроорганизмов признана одной из самых опасных угроз для человечества.


Цефалоспорины в лечении негоспитальной пневмонии

Арсенал АБ для применения у пациентов с воспалительными заболеваниями дыхательных путей велик. Целый ряд из них имеет широкий спектр антибактериальной активности и до сих пор не утратил своей эффективности. Однако нерациональное назначение АБ, а также свободный отпуск их в розничной сети аптек приводят к высоким темпам развития АБР. Немаловажную роль в формировании и распространении АБР-штаммов микроорганизмов играют «профилактическое» их назначение при вирусных инфекциях, неверный выбор АБ и режима его дозирования, длительности лечения, а также несоблюдение пациентами врачебных рекомендаций. Отметим, что стоимость лечения при инфекциях, вызванных резистентными микроорганизмами, значительно возрастает. АБР имеет огромное социально-экономическое значение, и в развитых странах рассматривается как угроза национальной безопасности.

Резистентные штаммы возбудителей являются причиной длительного течения заболевания, чаще требующего госпитализации и сопровождающегося ухудшением прогноза. Неправильно выбранный АБ или режим его применения обусловливают неэффективность начального лечения, необходимость дополнительных посещений врача и повторных курсов терапии, что приводит к значительному повышению ее стоимости. Необходимым условием успешной антибактериальной терапии (АБТ) является полная эрадикация возбудителя. В условиях, когда лечение не заканчивается полной ликвидацией патогенных микроорганизмов, происходит «селекция» устойчивых к применяемому препарату штаммов — развивается АБР, что сегодня является глобальной проблемой для всех стран мира (Sumpradit N. et al., 2012; Laxminarayan R. et al., 2013).

Несмотря на наличие в арсенале врачей большого количества высокоэффективных АБ, борьба с инфекциями в настоящее время представляет большие трудности. Это, прежде всего, связано с широкой распространенностью резистентных форм микроорганизмов, снижающих эффективность АБ.

Современные подходы к назначению АБ

Существуют две основные концепции назначения АБ: эмпирическая и этиотропная. Первая предусматривает начало АБТ сразу же после установления клинического диагноза. Целенаправленное этиотропное лечение возможно только после забора клинического материала для проведения исследования, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к АБ. Ввиду того что от момента забора материала до получения результатов проходит как минимум 72 ч, обычно у практического врача нет возможности начать лечение при инфекциях с этиотропной терапии, а потому назначение АБ при лечении амбулаторных инфекций производят эмпирическим путем. В такой ситуации очень важно «не промахнуться» с выбором препарата.

С момента открытия Александром Флемингом (Alexander Fleming) пенициллина до настоящего времени β-лактамные АБ остаются одними из самых востребованных препаратов для лечения пациентов с инфекционными заболеваниями дыхательных путей. Впервые получить синтетический АБ (метициллин) удалось полвека назад. Позднее, в 1961 г., появились ампициллин, в 1972 г. — амоксициллин.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

В 1962 г. в клиническую практику введен первый АБ класса цефалоспоринов — цефалоридин, однако широкое клиническое применение цефалоспоринов началось только в конце 1970-х годов. В настоящее время насчитывают более 50 цефалоспоринов, поэтому нет ничего удивительного в том, что врач испытывает немалые затруднения при выборе необходимого препарата в соответствии с показаниями. Несмотря на различные лекарственные формы цефалоспоринов и разделение препаратов по поколениям, все они имеют общие свойства (Страчунский А.С. и соавт., 2004; Chambers H.F., 2006; Fuda C. et al. 2006):

  • мощное бактерицидное действие;
  • низкую токсичность;
  • широкий терапевтический диапазон;
  • отсутствие действия на энтерококки, листерии, метициллиноустойчивые штаммы Staphylococcus aureus (methi­cillin-resistant S. aureus — MRSA).

Появление в практике цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефтизоксим, цефиксим, цефтибутен), обладающих высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий, позволило подобрать ключ к решению проблемы возрастающей АБР госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, что дало определенные надежды на прогресс в лечении при серьезных инфекциях в стационаре. В 1980-е годы большинство госпитальных штаммов микроорганизмов проявляли высокую чувствительность к цефалоспоринам III поколения, что определяло их надежную клиническую эффективность при инфекциях различной локализации.

В конце 1980-х годов созданы цефалоспорины IV поколения (цефпиром, цефепим), сочетавшие высокую активность цефалоспоринов I–II поколения в отношении стафилококков и высокую активность цефалоспоринов III поколения в отношении грам­отрицательных бактерий. Важно в практическом отношении то, что цефалоспорины IV поколения в некоторых случаях проявляют активность в отношении штаммов семейства Enterobacteriaceae, устойчивых к препаратам III поколения.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония этиология патогенез клиника лечение у детей
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

Цефепим по многим параметрам близок к цефалоспоринам III поколения, однако благодаря некоторым особенностям химической структуры имеет повышенную способность проникать через внешнюю мембрану грамотрицательных бактерий и характеризуется относительной устойчивостью к гидролизу хромосомными β-лактамазами класса С. Наряду со свойствами, характерными для базовых цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефепим проявляет следующие особенности:

  • высокую активность в отношении Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) и неферментирующих микроорганизмов;
  • активность в отношении микроорганизмов — гиперпродуцентов таких хромосомных β-лактамаз класса С, как Enterobacter species (spp.), Citrobacter freundii (C. freundii), Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri;
  • более высокую устойчивость к гидролизу β-­лактамазами расширенного спектра (β-ЛРС).

Цефалоспорины IV поколения показаны для лечения тяжелых, преимущественно нозокомиальных инфекций, вызванных полирезистентной микрофлорой: инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры), осложненных инфекционных заболеваний мочевых путей, инфекций кожи, мягких тканей, костей и суставов, интраабдоминальных инфекций, сепсиса. Кроме того, их применяют в терапии инфекций на фоне нейтропении и других иммунодефицитных состояний.

Цефтазидим и цефоперазон по основным антимикробным свойствам сходны с цефотаксимом и цефтриаксоном. К их отличительным характеристикам можно отнести следующие (Sahm D.F. et al., 2002):


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.
  • выраженная (особенно у цефтазидима) активность в отношении P. aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов;
  • существенно меньшая активность в отношении стрептококков, прежде всего Streptococcus pneumoniae (Str. pneumoniae);
  • высокая чувствительность к гидролизу β-ЛРС.

Механизмы развития АБР

В 1940 г. Г. Абрахам и Э. Чейн выявили разрушающий пенициллин фермент (пенициллиназу) — один из механизмов защиты, которые имели микроорганизмы в доантибиотическую эру. Однако впоследствии этот механизм АБР оказался наиболее распространенным, что потребовало создания препаратов, ингибирующих разрушающее действие ферментов — β-лактамаз микроорганизмов (Яковлев С.В., 2005).

Выделяют несколько основных механизмов формирования АБР-микроорга­низмов. Среди них наиболее высокоспецифичным считают инактивацию проти­вомикробных средств ферментами, продуцируемыми как грамположительными, так и грамотрицательными бактериями. Примером этого механизма развития АБР является разрушение пенициллинов и/или цефалоспоринов β-лактамазами или аминогликозидов (АГ) группой «модифицирующих» энзимов. Другие значимые механизмы АБР — модификация мишеней АБ, снижение концентрации АБ вследствие снижения проницаемости бактериальной стенки, а также под влиянием бактериальных «насосов» (efflux-pump) — рассматривают как менее специфичные. Считается, что пенициллинсвязывающие белки, являющиеся мишенями β-лактамных АБ, имеют много общего c β-лактамазами. В процессе эволюции ферменты, осуществляющие синтез пептидогликана и разрушающие β-лактамные АБ, выделились в самостоятельные группы.

С практической точки зрения при характеристике β-лактамаз необходимо учитывать их следующие параметры:

  • способность разрушать конкретные АБ;
  • чувствительность к ингибиторам β- лактамаз;
  • локализацию (хромосомы и/или плазмиды) гена.

Существуют несколько основных направлений преодоления АБР-бактерий, продуцирующих β-лактамазы:

  • синтез β-лактамазоустойчивых АБ. Примерами являются оксациллин, цефа­золин (устойчивы к эффекту стафилококковых «пенициллиназ»), цефало­спорины III–IV поколений (устойчивы к β-лакта­мазам широкого спектра грам­отрицательных бактерий) и, конечно, карбапенемы, активные в отношении β-лактама­зопродуцирующих штаммов большинства актуальных патогенов;
  • синтез ингибиторов β-лактамаз;
  • применение комбинаций АБ с ингибиторами β-лактамаз, которые призваны повысить (восстановить) активность АБ в отношении бактерий, вырабатывающих гидролизующие энзимы;
  • синтез АБ новых химических структур, не подверженных действию β-лактамаз (например хинолоны), или химическая трансформация известных природных структур.

Динамика уровня АБР показывает, что микроорганизмы постепенно (обычно в прямой зависимости от интенсивности применения АБ) приобретают способность преодолевать защиту, заложенную в структуру антимикробного препарата при его создании. Причем это достигается не только за счет формирования новых механизмов АБР (модификация мишеней, «насосов»), но и за счет продукции все более агрессивных типов β-лактамаз. К сожалению, этот негативный процесс прогрессирует. Если к 1970 г. описано 14 типов β-лактамаз, то к 2000 г. их число достигло 283, к 2010 г. — >500. На сегодняшний день идентифицировано уже >1000 разных форм этого фермента (Sumpradit N. et al., 2012). Ярким примером последствия такой агрессии является практически полная беззащитность цефалоспоринов III поколения перед мутантами β-лактамаз широкого спектра грамотрицательных бактерий — энзимами расширенного спектра. Даже казавшаяся непреодолимой защита карбапенемов начинает сдавать под напором ранее неизвестных металло-β-лактамаз. С этой точки зрения более прогнозируемым представляется защитное действие ингибиторов β-лактамаз, удлиняющих «клиническую жизнь» целого ряда полезных, но исходно незащищенных АБ.


Как лечить пневмонию? 💊 Правильная диагностика и лечение пневмонии. Моситалмед

С клинической точки зрения наиболее актуальной является проблема роста уровня β-лактамазопродуцирующих штаммов микроорганизмов. Ферменты, разрушающие β-лактамные АБ (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы), получили название β-лактамаз. Они разрушают β-лактамное кольцо этих препаратов, тем самым проявляя АБР. К возбудителям, выделяющим β- лактамазы, относят S. aureus, Haemophilus influenzae (H. influenzae), Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis), Escherichia coli (E. coli), Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae), Bacteroides fragilis (B. fragilis). Эти микроорганизмы значимы для респираторной патологии.

Пути борьбы с АБР

Одной из актуальных задач современной фармакологии является борьба с возбудителями инфекций, устойчивость которых к противомикробным средствам обусловлена выработкой β-лактамаз. В целях преодоления АБР получены соединения, инактивирующие β- лактамазы, так называемые ингибиторы β- лактамаз (рисунок). Идея о том, что β-лактамные структуры могут ингибировать продуцируемые микроорганизмами β-лактамазы, воплотилась в жизнь в начале 1970‑х годов, когда был получен первый ингибитор β-лактамаз — клавулановая кислота (Laxminarayan R. et al., 2013).

Химическая структура ингибиторов β-лактамаз

Существует несколько способов борьбы с АБР бактерий, обусловленной продукцией β-лактамаз. Наиболее эффективным считают комбинирование β-лактамных АБ с различными ингибиторами β- лактамаз, среди которых широкое клиническое применение получили клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам. Имея β- лактамную структуру, последние необратимо связывают β-лактамазы и инактивируют их. В результате при одновременном применении β-лактамного АБ и ингибиторов β-лактамаз последние защищают АБ от гидролиза (Яковлев С.В., 2005).

Ингибиторы β-лактамаз работают только в присутствии β-лактамаз и потому не могут повлиять на АБР бактерий, связанную с другими причинами (как в случае с резистентностью S. aureus к метициллину), не изменяют они и чувствительность природно-резистентных микроорганизмов. Доступные в настоящее время в клинической практике ингибиторы β-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам) имеют крайне слабую антимикробную активность, но зато способны необратимо связываться с β-лактамазами, инактивируя их.

Клавулановая кислота по своей структуре является производной Streptomyces clavuligeris, а сульбактам и тазобактам — полусинтетические производные пенициллановой кислоты (сульфоны). Активность ингибиторов β-лактамаз в отношении инфекционных агентов минимальна и сопоставима, при этом только сульбактам обладает природной бактерицидной активностью в отношении Acinetobacter spp., B. fragilis и Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) (Sumpradit N. et al., 2012). Ингибиторы β-лактамаз — вещества β-лактамной природы, способны, жертвуя собой, необратимо связываться с β-лактамазами и таким образом ингибировать их активность — процесс, называемый также суицидным ингибированием. Ингибитор β-лактамаз защищает АБ от гидролиза, поэтому лекарственные формы, в которых соединены АБ и ингибиторы β-лактамаз, получили название защищенных.


Пневмония и 😷 бронхит. Укрепление, лечение и восстановление легочной ткани. Рецепт док. Евдокименко.

В целом клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам имеют сходный спектр ингибирующей активности, однако установлено, что сульбактам имеет ряд преимуществ перед другими ингибиторами. Во-первых, он в меньшей степени индуцирует продукцию хромосомных β-лактамаз, характеризуясь низкими темпами роста АБР-микроорганизмов (Sumpradit N. et al., 2012). Во-вторых, обладает природной бактерицидной активностью в отношении Acinetobacter spp., B. fragilis и N. gonorrhoeae (в отношении других инфекционных агентов собственная активность ингибиторов β- лактамаз минимальна и сопоставима). В-третьих, сульбактам имеет значительно большую, чем клавулановая кислота или тазобактам, устойчивость к изменениям рН раствора. Это означает, что в условиях актуального инфекционно-воспалительного процесса, протекающего со значительными вариациями кислотности среды, сульбактам активнее проникает в ткани (Зайцев А.А. и соавт., 2008). В-четвертых, сульбактам имеет высокую степень абсорбции в желудочно-кишечном тракте (биодоступность сульбактама при приеме внутрь составляет 85%). В отличие от клавулановой кислоты, сульбактам устойчив к метаболизму и выводится преимущественно в неизмененном виде, что определяет минимальную вероятность возникновения нежелательных реакций со стороны печени и желчевыводящих путей; он устойчив в водных растворах (возможность длительного хранения). Сульбактам является необратимым ингибитором и по своим характеристикам удовлетворяет условиям «идеального» ингибитора β-лактамаз, имея:

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
В домашних условиях вылечить пневмонию
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
  • высокую стабильность и активность в жидких средах;
  • хорошее проникновение в ткани организма, в частности ткань легкого, создавая высокие концентрации (70–80%) и мочевыводящие пути (возможность лечения актуальных внебольничных инфекций);
  • устойчивость в водных растворах и устойчивость к изменениям pH среды;
  • собственную антибактериальную активность против аэробов (например Acinetobacter spp.) и анаэробов (B. fragilis), что дает возможность лечения при абдоминальных инфекциях в хирургии, N. gonorrhea;
  • активность при энтеральном и парентеральном пути введения (возможность ступенчатой терапии) (Зайцев А.А. и соавт., 2008).

Таким образом, применение комбинаций АБ с различными ингибиторами β- лактамаз позволяет расширить возможности АБТ. С этих позиций весьма перспективным представляется препарат защищенного цефтриаксона, в котором в качестве ингибитора β- лактамаз использован сульбактам (Сульбактомакс, «Венус Ремедис Лимитед», Индия), одним из показаний к применению которого являются инфекции дыхательных путей, в том числе пневмонии.

Применение защищенных цефалоспоринов в лечении больных пневмонией

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и обязательным наличием внутриальвеолярной экcсудации (Міністерство охорони здоров’я України, 2007). Пневмония — одно из наиболее распространенных заболеваний. Так, в США ежегодно диа­гностируют 5–6 млн случаев негоспитальной пневмонии (НП), при этом >1 млн пациентов требуют госпитализации. По данным консенсусных рекомендаций, в США НП вместе с гриппом занимают 7-е место среди ведущих причин смертности.


Помощь в лечении бронхита и пневмонии дома, рецепт

Диагноз пневмонии — абсолютное показание к назначению АБ, которые являются основой лечения пациентов с этим заболеванием. Лечение начинают сразу после установления диагноза, и это имеет особое значение для лиц, которым показана госпитализация.

Похожие темы:
Левосторонняя очаговая пневмония нужна ли госпитализация
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Нейтрофилы при пневмонии у детей

В соответствии с национальными согласительными документами, пациентов с НП делят на группы по наличию/отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей АБТ и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени АБР, а также по исходам заболевания.

1-я группа — пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее АБ (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса АБТ). В данной группе возбудителями заболевания являются Str. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae (чаще отмечают у курильщиков), Chlamydia pneumonia (Chl. pneumonia) и респираторные вирусы.


Цефуроксим таблетки - показания (видео инструкция) описание, отзывы - Цефуроксима аксетил

Ко 2-й группе относят пациентов с легким течением заболевания, не требующих госпитализации. Это могут быть лица с сопутствующей патологией (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие АБ в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается Str. pneumoniae, в том числе АБР-штаммами, Chl. pneumoniae, H. influenzae,S. аureus(менее часто), семейством Enterobacteriaceae, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У пациентов этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грамотрицательные энтеробактерии (например E. coli, K. pneumoniae). Следует учитывать возможность анаэробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. Лечение таких больных начинают амбулаторно, однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса АБТ.

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Антибиотики в лечении пневмонии у детей
Для лечения микоплазменной пневмонии наиболее эффективным является

Пациентов 3-й группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируют в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинским показаниям. Заболевание у этих больных обусловлено Str. pneumoniae, Chl. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, грамотрицательными энтеробактериями, например семейством Enterobacterioceae, вирусами. У этой категории лиц в 10–40% случаев выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.

В 4-ю группу выделяют пациентов с НП и тяжелым течением, требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии. Спектр микробной флоры у них включает Str. pneumoniae, Legionella spp., Chl. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии, S. аureus, редко — M. pneumoniae.

В соответствии с существующими протоколами лечения цефалоспорины III поколения (в нашей стране чаще всего цефтриаксон) применяют у пациентов 2–4-й группы. Лечение пациентов 2-й группы начинают с защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов ІІ поколения; в качестве альтернативного препарата назначают цефтриаксон или другой цефалоспорин III поколения. Это обосновывается растущей этиологической ролью грамотрицательных микроорганизмов у пациентов этой группы. Также парентеральное применение последнего целесообразно при невозможности перорального приема или низком комплаенсе (несоблю­дение назначенной схемы лечения по разным причинам). Благодаря фармакокинетическим свойствам цефтриаксона возможно парентеральное введение всей суточной дозы 1 раз в сутки.

Пациентам 3-й группы назначают комбинированное лечение защищенным аминопенициллином или цефалоспорином III поколения (цефтриаксон и др.) в сочетании с макролидным АБ.

Лечение пациентов 4-й группы также предполагает применение комбинации АБ внутривенно: защищенный аминопенициллин или цефалоспорин III поколения в сочетании с макролидом. Альтернативой может служить комбинация фторхинолонового и β-лактамного АБ. Оценку эффективности АБТ первым препаратом проводят через 48 ч после начала лечения.

Таким образом, цефтриаксон является одним из препаратов выбора для лечения пациентов с НП 2–4-й группы. Он эффективен в отношении основных возбудителей НП у пациентов указанных групп. Однако, принимая во внимание растущую резистентность микроорганизмов к цефтриаксону, для расширения спектра антимикробной активности и, соответственно, повышения эффективности лечения целесообразно применять цефтриаксон с ингибитором β-­лактамаз (Козлов Р.С. и соавт., 2002; Березняков И.Г., 2012). Такие комбинации существуют, их успешно применяют в отношении резистентных к незащищенным АБ штаммов. Ввиду дороговизны резервных препаратов (таких как карбапенемы) и огромных затрат времени и материальных ресурсов на разработку принципиально новых препаратов создают новые комбинации ингибиторов β-­лактамаз со «старыми» АБ. Одним из таких комбинированных препаратов является цефтриаксон/сульбактам — Сульбактомакс («Mili Healthcare», Великобритания).

Цефтриаксон/сульбактам: основные характеристики

Цефтриаксон — цефалоспориновый АБ III поколения, оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования синтеза клеточной стенки бактерий. Препарат имеет широкий спектр противомикробного действия, который включает различные аэробные и анаэробные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, активный в отношении:

  • грамположительных аэробов: Streptococcus group А, В, С, G, Str. pneumoniae, S. aureus, Staphylococcus epidermidis;
  • грамотрицательных аэробов: Enterobacter spp., E. coli, H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella spp. (включая К. pneumoniae), M. catarrhalis, Acinetobacter spp. и др.;
  • анаэробов: Actinomyces spp., Bacteroides spp. (включая некоторые штаммы В. fraqilis), Clostridium spp. и др.

После внутримышечного введения цефтриаксон быстро и полностью всасывается, биодоступность составляет 100%. Максимальная концентрация в плазме крови отмечается через 1,5 ч. Обратимо связывается с альбуминами плазмы крови (85–95%). Препарат длительно сохраняется в организме. Минимальные антимикробные концентрации определяются в крови в течение ≥24 ч. Цефтриаксон легко проникает в органы и жидкости организма (перитонеальную, плевральную, синовиальную, спинномозговую), а также в костную ткань, что определяет широкий круг показаний для его применения. В грудном молоке определяют 3–4% концентрации в плазме крови (больше при внутримышечном, чем при внутривенном введении). Период полувыведения составляет 5,8–8,7 ч и значительно удлиняется у лиц в возрасте >75 лет (16 ч), детей (6,5 дня), новорожденных (до 8 дней). В активной форме выделяется (до 50%) почками в течение 48 ч, частично выводится с желчью. При почечной недостаточности выведение замедляется, возможна кумуляция.

Сульбактомакс («Mili Healthcare», Великобритания) представляет комбинацию цефтриаксон/сульбактам и является инновационным АБ с расширенным спектром антибактериальной активности: он активен в отношении большинства возбудителей инфекций различной локализации, включая штаммы микроорганизмов, продуцирующих β-­лактамазы широкого и расширенного спектра действия. Важно, что цефтриаксон и сульбактам не взаимодействуют между собой и не изменяют фармакокинетические показатели друг друга.

Область клинического применения цефтриаксона/сульбактама не отличается от таковой цефтриаксона — наверное, самого успешного из цефалоспоринов III поколения (Березняков И.Г., 2012). Добавление к нему сульбактама — синтетического сульфона пенициллановой кислоты — повышает микробиологическую активность комбинации за счет связывания сульбактама с пенициллинсвязывающими белками, на которые не действует цефтриаксон, и расширяет спектр антибактериальной активности за счет микроорганизмов, вырабатывающих цефалоспориназы. Прежде всего это относится к β-ЛРС, появление и широкое распространение которых некоторые авторы поспешили объявить концом эры цефалоспоринов. Добавление ингибитора β-­лактамаз к цефтриаксону позволяет преодолевать устойчивость, вызванную β-ЛРС группы 2be, оксациллиназами группы 2d, цефалоспориназами группы 2e и даже карбапенемазами, не содержащими ионы цинка в активном центре (группа 2f) (Березняков И.Г., 2006). Комбинированный препарат Сульбактомакс представляется более эффективной альтернативой незащищенным цефалоспоринам в лечении пациентов с НП 2–4-й групп. Ингибиторозащищенный цефтриаксон Сульбактомакс расширяет врачебный арсенал в терапии проблемных пациентов, в частности при тяжелых негоспитальных и нозокомиальных пневмониях, вы­званных продуцентами β-ЛРС.

Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония (ГП) — пневмония, развивающаяся через ≥48 ч после госпитализации. Факторами риска выделения возбудителей ГП со множественной АБР являются (Celis R. et al., 1988; Rello J. et al., 1993; Kollef M.H. et al., 1995; Kirtland S.H. et al., 1997; Trouillet J.L. et al., 1998; Rello J. et al., 1999; Bregeon F. et al., 2001; American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America, 2005):

  • АБТ в предшествующие 90 дней;
  • ГП, развившаяся в течение ≥5 сут после госпитализации;
  • высокая распространенность АБР в конкретных отделениях стационаров;
  • острый респираторный дистресс-­синдром;
  • госпитализация в течение ≥2 дней в последние 90 дней;
  • пребывание в домах длительного ухода;
  • хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;
  • наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями;
  • иммунодефицитное состояние и/или иммуносупрессивная терапия.

ГП в ряду других нозокомиальных инфекций является наиболее частой инфекцией у больных отделений реанимации и интенсивной терапии. Наиболее актуальными возбудителями ГП являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, которые способны к выработке β-ЛРС (Чучалина А.Г., Гельфанда Б.Р., 2009). Они способны разрушать все β-­лактамные АБ, за исключением карбапенемов и комбинированных β­- лактамов/ингибиторов β-­лактамаз. Наиболее часто этот механизм АБР отмечают у E. coli и K. pneumoniae. Необходимо знать, что продукция β-ЛРС часто сочетается с резистентностью к АГ и фторхинолонам, что существенно ограничивает возможности антимикробной терапии этими препаратами. Другим механизмом АБР является продукция хромосомных β-­лактамаз (Enterobacter spp., Morganella spp., Serratia spp.); устойчивыми к этому виду β-­лактамаз являются карбапенемы и цефепим.

По данным литературы общая летальность у больных ГП составляет порядка 30–70% с наличием у больного в критическом состоянии целого ряда потенциальных причин неблагоприятного исхода. Регрессионный анализ летальности, непосредственно связанной с ГП, показывает, что она находится на уровне 30–50% и зависит от флоры, вызвавшей ее (Heyland D.K. et al., 1999). Так, при ГП, вызванной P. aeruginosa, летальность составляет 25–35%. Такую же летальность отмечают при пневмонии, вызванной микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae, при S. aureus летальность составляет 15–35%, анаэробы в сочетании с грамотрицательными бактериями — 10–20%, H. in­fluenzae и Str. pneumoniae — 10–20% (Cunha B.A., 2001). Большинство случаев неэффективного лечения пациентов с ГП связано с наличием таких полирезистентных возбудителей, как P. aeruginosa, представителей рода Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter и MRSA.

P. aeruginosa занимает ведущее место среди грамотрицательных возбудителей ГП. Имеет склонность к быстрому развитию резистентности ко всем известным типам АБ, которая на фоне монотерапии достигает 30–50% случаев. Механизм АБР связан с особенностями трансмембранных транспортных систем, находящихся под контролем генетических мутаций, а также наличием передаваемых с помощью плазмид металло-β-лактамаз, активных в отношении карбапенемов, антисинегнойных пенициллинов и цефалоспоринов (Livermore D.M., 2002). В последнее время увеличивается число штаммов P. aeruginosa, резистентных к пиперациллину, цефтазидиму, цефепиму, имипенему и меропенему, АГ и фторхинолонам. Рост резистентности нозокомиальной флоры приводит к необходимости применения в эмпирических режимах АБТ препаратами, которые до недавнего времени рассматривались как препараты резерва. С другой стороны, неадекватная АБТ приводит к росту летальности, продолжительности госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии и в стационар, существенному возрастанию экономических затрат (Tablan O.C. et al., 2004).

Особенностью P. aeruginosa является высокая вероятность резистентности ко всем имеющимся в клинической практике АБ, причем у 30–50% пациентов она развивается при проведении АБТ одним АБ. Для оптимизации эмпирической АБТ инфекций, вызванных P. aeruginosa, необходимы данные локального мониторинга по чувствительности к цефалоспоринам III–IV поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидиму, цефоперазону, цефепиму), защищенным β­-лактамам (цефоперазону/сульбактаму, пиперациллину/тазобактаму), карбапенемам (меропенему, имипенему, дорипенему), фторхинолонам с антисинегнойной активностью (ципро­флоксацину, левофлоксацину), АГ (гентамицину, амикацину), полимиксинам В и Е. Сравнительно недавно Acinetobacter spp. стали актуальными возбудителями ГП, они имеют природную резистентность ко многим АБ. Сохраняется высокая активность карбапенемов (имипенем, меропенем), защищенных β-­лактамов с сульбактамом (цефоперазон/сульбактам, ампициллин/сульбактам) и полимиксинов.

В условиях высокой, постоянно нарастающей АБР микробной флоры ключевое значение имеет эффективность АБТ на самом раннем этапе, а ее коррекция через 2–3 сут после начала заболевания может не сказываться на результатах лечения (Rello J. et al., 1993; Kollef M.H. et al., 1999; Iregui M. et al., 2002). Поэтому раннее применение пациентом с ГП адекватной эмпирической антимикробной терапии значительно снижает летальность и улучшает прогноз (Alvarez-Lerma F., 1996).

Выделяют эмпирическую и целенаправленную антимикробную терапию ГП. У большинства пациентов АБТ начинают в эмпирическом режиме, а после идентификации возбудителя лечение целенаправленно оптимизируют с учетом чувствительности к антимикробным препаратам. Определены два важнейших условия лечения пациентов с ГП:

1) обеспечение своевременной адекватной антимикробной терапии;

2) сокращение нерационального и избыточного применения антимикробных препаратов.

Ключевым моментом, во многом определяющим исход лечения пациента с ГП, является незамедлительное назначение адекватной эмпирической антимикробной терапии (уровень доказательности А). Результаты многочисленных клинических исследований достоверно свидетельствуют, что у крайне тяжелых больных коррекция АБТ после получения данных чувствительности флоры при неадекватном выборе стартовой АБТ не способна снизить летальность пациентов с ГП. Для реализации второго правила антимикробной терапии предложен целый ряд различных подходов:

  • улучшение качества диагностики ГП;
  • отказ от проведения АБТ при сомнительном диагнозе ГП;
  • отказ от необоснованной антибиотикопрофилактики ГП у больных на искусственной вентиляции легких;
  • административные ограничения назначения АБ (позволяют уменьшить неоправданно частое применение некоторых высокоэффективных препаратов);
  • тактика деэскалации (смена режима АБТ широкого спектра на более узкий по результатам бактериологического исследования);
  • сокращение продолжительности курса АБТ на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологического исследования.

Основными критериями выбора адекватной эмпирической терапии являются:

1. Широкий спектр активности в отношении наиболее актуальных возбудителей с учетом чувствительности локальной флоры.

2. Длительность периода госпитализации до момента возникновения ГП (ранняя и поздняя).

3. Учет факторов риска полирезистентных возбудителей. Например, при наличии факторов риска синегнойной инфекции режимы АБТ должны включать препараты с антисинегнойной активностью, с учетом локальных особенностей чувствительности P. aeruginosa. При наличии факторов риска инфекции, вызванной стафилококками, особенно MRSA, необходимо к режиму терапии присоединять препараты, активные в отношении резистентных грамположительных возбудителей (линезолид, ванкомицин). При этом альтернативные препараты (рифампицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) следует применять только при документированной чувствительности по данным локального мониторинга — предпочтительно их комбинированное применение.

Монотерапия и комбинированная терапия

До настоящего времени нет достоверных клинических данных о преимуществе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией. Однако имеются экспериментальные данные о наличии синергизма β-­лактамов и АГ в отношении P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Монотерапия ГП β-­лактамами (карбапенемы, цефалоспорины или антисинегнойные пенициллины) сравнивалась с комбинированной терапией (β-­лактам + АГ) в 16 рандомизированных клинических исследованиях. Ни в одном из исследований не выявлено преимуществ комбинированной терапии с включением АГ перед монотерапией β-­лактамами. Более того, применение АГ существенно повышало частоту нежелательных лекарственных реакций. Поэтому обычное применение комбинированных режимов АБТ неоправданно. Видимо, предпочтение следует отдавать монотерапии. При назначении цефалоспоринов в виде монотерапии может рассматриваться вопрос о применении защищенных цефалоспоринов, таких как цефтазидим/сульбактам — Норзидим («Mili Healthcare», Великобритания), в состав которого входит цефтазидим 2 г и сульбактам 1 г. Препарат можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно. Комбинация сульбактама и цефтазидима активна в отношении всех микроорганизмов, чувствительных к последнему. Кроме того, при применении указанной комбинации наблюдается синергизм действия ее компонентов (снижение минимальной подавляющей концентрации приблизительно в 4 раза по сравнению с минимальной подавляющей концентрации для каждого ее компонента в отдельности) в отношении таких микроорганизмов: грамотрицательных аэробов: Citrobacter spp. (включая C. freundii и Citrobacter diversus), Enterobacter spp. (включая Enterobacter cloacae), E. coli, H. influenzae (включая ампициллинрезистентные штаммы), Klebsiella spp. (включая K. pneumoniae), Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Pseudomonas spp. (включая P. aeruginosa), Serratia spp., грамположительных аэробов: S. aureus(включая непродуцирующие и продуцирующие пенициллиназу штаммы), Streptococcus agalactiae (β-гемолитический стрептококк группы В), Str. pneumoniae, Streptococcus pyogenes(β-гемолитический стрептококк группы А), анаэробных организмов.

По сравнению с цефтазидимом спектр действия комбинированного препарата расширен за счет анаэробных микроорганизмов; он также активен в отношении большинства штаммов энтеробактерий, продуцирующих β-ЛРС. Этот антимикробный препарат высокоактивен в отношении Acinetobacter spp. за счет антибактериальной активности сульбактама. Препарат показан для терапии тяжелых внебольничных, а также нозокомиальных инфекций, лечения абсцессов легких, эмпиемы плевры. Препарат назначают в дозе 3–9 г /сут (то есть 2–6 г цефтазидима) в 2–3 приема.

Оценка эффективности АБТ

Клиническая оценка эффективности обычно основана на динамике лихорадки, количества и характера мокроты, лейкоцитоза или лейкопении, оксигенации крови, рентгенологической картины, состоянии других органов и систем, улучшении общего состояния. У пациентов с интубацией трахеи из-­за низкой специфичности клинических признаков пневмонии в первые 5 сут оценку динамики инфекционного процесса проводят по суррогатным показателям: нормализации дыхательного коэффициента (PаО2/FiO2), уменьшению количества баллов по шкале CPIS, снижению количества бактерий в аспирате трахеи или бронхоальвеолярном лаваже. В качестве информативных показателей адекватности лечения могут быть применены абсолютные значения концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина в динамике. Улучшение состояния на фоне адекватной АБТ обычно отмечают через 48–72 ч, поэтому стартовую терапию НП в течение этого периода в большинстве случаев менять не следует. Исключение составляют случаи нарастающего ухудшения состояния или получение результатов микробиологического исследования, требующих изменения АБТ. Коррекцию эмпирического режима АБТ следует проводить через 48–72 ч после начала лечения при отсутствии клинического улучшения и/или положительной динамики лабораторных показателей, а также при выделении резистентного возбудителя и отсутствии клинического улучшения. При выявлении в респираторном секрете грамположительных кокков рекомендуется добавление препарата, активного в отношении MRSA, — линезолида или ванкомицина (если его не назначали ранее). Получение к 3–5­-м суткам лечения отрицательного результата микробиологического исследования биоматериала с помощью бронхоскопических методов при условии клинического улучшения состояния пациента является важным аргументом в пользу прекращения АБТ. Окончательную оценку эффективности и достаточности АБТ проводят с учетом динамики клинических и лабораторных показателей. Сохранение умеренного лейкоцитоза, субфебрильной лихорадки, умеренного количества гнойного трахеального секрета, изменений на рентгенограмме, выделение новых микроорганизмов из мокроты или аспирата трахеи не могут служить безусловным обоснованием продолжения или коррекции АБТ.

Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную ценность в оценке динамики тяжелой ГП, поскольку у части больных с бактериемией или инфекцией, вызванной высоковирулентными микроорганизмами, в начале лечения отмечается рентгенологическое ухудшение. У лиц пожилого возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями (например ХОБЛ) рентгенологическое разрешение значительно отстает от клинического улучшения. Прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются поражение новых долей легкого, увеличение размера инфильтрата на >50% в течение 48 ч, появление очагов деструкции, наличие значительного плеврального выпота.

Причинами неэффективности АБТ при ГП могут быть (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003):

  • несанированный очаг инфекции;
  • тяжесть состояния больного (АРАСНЕ II >25);
  • высокая АБР возбудителей ГП;
  • персистенция проблемных возбудителей (P. aerugenosa, MRSA, Acinetobacter spp.);
  • микроорганизмы «вне спектра» действия эмпирической терапии (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp.);
  • развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., грибы, Clostridium difficile);
  • неадекватный выбор препарата;
  • позднее начало адекватной АБТ;
  • несоблюдение режима дозирования препаратов (способ введения, разовая доза, интервал введения);
  • низкие дозы и концентрация в плазме крови и тканях.

Учет всех факторов риска и назначение адекватной АБТ помогут в достижении эффекта при лечении ГП.

Применение защищенных цефалоспоринов в лечении пациентов с ХОБЛ

Инфекционное обострение ХОБЛ можно определить как декомпенсацию респираторного статуса больного вследствие превышения порога бактериальной нагрузки слизистой оболочки бронхиального дерева, что проявляется усугублением клинической симптоматики, усилением бронхиальной обструкции и ухудшением качества жизни. Развитие обострений заболевания является характерной чертой течения ХОБЛ, частота обострений прогрессивно повышается с нарастанием тяжести заболевания. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к более низкому качеству жизни и, возможно, более быстрому прогрессированию заболевания (Seemungal T.A. et al., 1998; Donaldson G.C. et al., 2002). Более того, тяжелое обострение заболевания является основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ (Zielinski J. et al., 1997).

Диагностика обострений ХОБЛ не требует от врача каких-либо дополнительных исследований и основана лишь на тщательном анализе клинического течения заболевания, данных объективного исследования по сравнению с исходным (предшествующим) статусом. С помощью этих критериев становится возможным не только клинически верифицировать инфекционное обострение, но и ориентировочно определить его тяжесть. Для решения вопроса о необходимости назначения АБ важно знать основные симптомы обострения.

Обострение ХОБЛ характеризуется усилением одышки, кашля, свистящих хрипов, продукции мокроты и количества гноя в ней, появлением ощущения заложенности в грудной клетке, периферических отеков (Zielinski J. et al., 1997; Donaldson G.C. et al., 2002). Эти симптомы условно можно разделить на основные (усиление кашля, увеличение объема мокроты, появление гнойной мокроты) и дополнительные (лихорадка, усиление кашля, усиление хрипов в легких, повышение частоты дыхания или частоты сердечных сокращений на 20% по сравнению с определяемыми до обострения). Наличие у больного гнойной мокроты (появление или усиление гнойности) или увеличение ее количества, а также признаки дыхательной недостаточности свидетельствуют о высокой бактериальной нагрузке слизистой оболочки бронхиального дерева и позволяют расценивать ситуацию как инфекционное обострение ХОБЛ. Клиническим маркером выраженного воспаления нижних отделов респираторного тракта с наличием большого количества микроорганизмов является выделение гнойной мокроты. С позиций клинициста наличие зеленоватой (гнойной) мокроты у пациентов с ХОБЛ в противоположность светлой (слизистой) мокроте считается одним из надежных и самых простых признаков инфекционного воспаления, которое и является показанием к назначению АБ. У амбулаторных пациентов с ХОБЛ имеется тесная корреляция между гнойностью мокроты и наличием в ней микроорганизмов. Поэтому в клинической практике наличие гнойной мокроты остается основным клиническим маркером инфекционного обострения этого заболевания. Современные международные рекомендации по лечению ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases — GOLD, 2014) указывают, что показанием к назначению АБ у пациентов с ХОБЛ считается диагностика инфекционного обострения, соответствующая критериям N.R. Anthoniesen (1987) (Авдеев С.Н., 2003). Данные N.R. Anthoniesen свидетельствуют, что наилучший эффект достигается при I и II типе обострений ХОБЛ. Эффективность АБ прямо пропорциональна тяжести обострения болезни и максимально выражена при обострении ХОБЛ І типа, то есть наличии трех главных симптомов обострения (эффективность АБТ — 63%, а плацебо — только 43%). Показанием к назначению АБ может быть также наличие двух из основных вышеперечисленных признаков (II тип обострения), но обязательным симптомом при этом должно быть наличие гнойной мокроты. Назначение АБ при ХОБЛ обосновано, поскольку на 77% снижает смертность в ближайший период, на 53% уменьшается риск неудач в терапии при обострениях ХОБЛ и на 44% уменьшается гнойность мокроты (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001). У пациентов с легкими обострениями ХОБЛ АБ не влияют на эффективность лечения, поскольку не все обострения имеют бактериальную природу (Anthonisen N.R. et al., 1987; Авдеев С.Н., 2003). Большинство экспертов в настоящее время сходятся во мнении, что АБ показаны пациентам с обострениями ХОБЛ, которые соответствуют критериям N.R. Anthoniesen (усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление ее гнойности).

Среди основных причин обострений ХОБЛ удельный вес инфекционных обострений достигает 80%, из которых на долю бактериальных агентов приходится около 50%, а 30% составляют вирусы (Дворецкий Л.И., 2007).

К преимуществам АБТ относят:

  • сокращение продолжительности обострений заболевания;
  • предупреждение необходимости гос­питализации больных;
  • уменьшение сроков временной нетрудоспособности;
  • профилактику пневмонии;
  • предупреждение прогрессирования повреждения дыхательных путей;
  • увеличение продолжительности ремиссии (Niederman M.S., 2000).

Одним из основных критериев выбора первоначального АБ является знание спектра ключевых микроорганизмов в развитии обострений ХОБЛ и вероятность этиологической роли того или иного микробного патогена в конкретной клинической ситуации. Для выбора оптимального АБ целесообразна стратификация пациентов в зависимости от тяжести обострения ХОБЛ. При легком обострении наиболее частыми клинически значимыми микроорганизмами являются H. influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), Str. pneumoniae, M. catarrhalis. Отмечен значительный удельный вес Haemophilus parainfluenzae (до 25% всех тяжелых обострений ХОБЛ) (Fagon J.Y. et al., 1990). При более тяжелых обострениях (выраженная дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), нередко требующих гос­питализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес вышеназванных микроорганизмов уменьшается и увеличивается доля грамотрицательных бактерий, в частности различных видов Enterobacteriaceae, вплоть до Р. aeruginosa. Фактором, имеющим достоверную связь с инфекцией Р. aeruginosa, явился показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) <50% должных величин (Miravitlles M. et al., 1999).

При принятии решения о назначении АБ больным с инфекционным обострением ХОБЛ принципиально важным следует считать цель АБТ, которая должна заключаться в эрадикации возбудителя, ибо эрадикация этиологически значимых микроорганизмов определяет продолжительность ремиссии и сроки наступления последующего рецидива. В случаях полной эрадикации возбудителя требуется больше времени до следующего обострения, обеспечивается стойкость ремиссии и большая продолжительность безрецидивного периода. С этой целью целесо­образно применение АБ, способного справиться с микробной флорой, заселяющей дыхательные пути каждого конкретного пациента. В случаях неполной эрадикации микроорганизмов достигается, как правило, нестойкая и непродолжительная ремиссия.

У пациентов с далеко зашедшими стадиями ХОБЛ возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов (таблица). Исследование J. Eller и соавторов (1998) выявило среди причинных факторов обострения ХОБЛ очень высокую частоту Enterobacteriaceae и Pseudomonas spp.: на их долю приходилось 48,2% всех причин бактериальных обострений ХОБЛ, причем среди больных с ОФВ<30% должных величин доля грамотрицательных микроорганизмов составляла 63,5% (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001). M. Miravitlles и соавторами (1999) P. aeruginosa выявлена у 15% госпитализированных с обострением ХОБЛ, причем фактором, имевшим очень высокую связь инфекции с данным микроорганизмом, был показатель ОФВ1, составивший <50% должных величин.

Таблица Спектр ключевых микроорганизмов в развитии обострений ХОБЛ
Возбудитель%
H. influenzae22,0–52,0
Str. pneumoniae15,5–20,4
M. catarralis8,3–12,6
M. pneumoniae6,0–9,0
Chl. pneumoniae5,0–7,0
Enterobacteriaceae и Рseudomonas spp.42,8–63,5

Лечение инфекции, вызванной P. aeru­ginosa, достаточно сложно, что связано с рядом причин. Повреждение тканей, вызываемое P. aeruginosa, имеет сложный механизм и обусловлено продукцией цитотоксинов, эндотоксинов, гемолизинов и протеаз (Kovacs K. et al., 1998). Выживанию и репликации P. aeruginosa в тканях и медицинских приборах способствует наличие биопленки, защищающей микроорганизм от антител и фагоцитов хозяина и способствующей приобретению АБР. Кроме того, P. aeruginosa имеет фимбрии и другие приспособления, облегчающие адгезию к эпителиальным клеткам дыхательных путей, что, в свою очередь, обусловливает высокую частоту колонизации, наблюдающуюся у госпитализированных пациентов. Выбор АБ также затрудняют различия между штаммами P. aeruginosa, наличие или отсутствие протекторной мукоидной капсулы и способность возбудителя приобретать устойчивость в период лечения (Kovacs K. et al., 1998).

Если имеется вероятность инфицирования P. aeruginosa(недавняя госпитализация, частое (≥4 раз в год) применение АБ, тяжелое течение обострения, высевание P. aeruginosa во время предыдущего обострения или выявление колонизации в стабильной фазе болезни), то при возможности лечения таблетированными формами рекомендовано назначение ципрофлоксацина. При необходимости парентерального лечения назначают ципрофлоксацин или β-лактамный АБ, активный в отношении P. aeruginosa. С этой целью можно рекомендовать цефалоспорины III–IV поколения (цефтазидим, цефепим). Следует, однако, помнить о факторах риска инфекций, вызванных продуцентами β-ЛРС. К ним относят:

  • недавнее лечение цефалоспоринами II–III поколения;
  • госпитализацию в стационар в предшествующие 3 мес;
  • наличие сопутствующей патологии (ожоги, почечная недостаточность);
  • пребывание в отделении реанимации или интенсивной терапии;
  • наличие постоянного мочевого катетера, парентеральное питание и т.д.

Учет факторов риска инфекции, вызванной P. aeruginosa, позволяет обосновать назначение АБ с антисине­г­нойной активностью (ципро­флоксацин, левофлоксацин, цефтазидим, цефепим). Предположения о превосходстве цефепима над цефалоспоринами предшествующих поколений при инфекциях, вызванных продуцентами β-ЛРС, не нашли подтверждения в микробиологических и клинических исследованиях последнего десятилетия (Березняков И.Г., 2011). Возможно, более эффективным в данных ситуациях окажется защищенный цефалоспорин — Норфепим («Mili Healthcare», Великобритания) — единственная на фармацевтическом рынке Украины оригинальная комбинация цефепим/сульбактам. Цефепим — цефалоспорин IV поколения, который по многим параметрам близок к цефалоспоринам III поколения, однако благодаря некоторым особенностям химической структуры имеет повышенную способность проникать через внешнюю мембрану грам­отрицательных бактерий и обладает относительной устойчивостью к гидролизу хромосомными β-лактамазами класса С. Поэтому наряду со свойствами, характерными для базовых цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефепим проявляет следующие особенности:

  • высокую активность в отношении P. aeruginosa и неферментирующих микроорганизмов;
  • активность в отношении микроорганизмов — гиперпродуцентов таких хромосомных β-лактамаз класса С, как Enterobacter spp., C. freundii, Serratia spp., M. morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri;
  • более высокую устойчивость к гидролизу β-ЛРС.

Широкий спектр антимикробной активности защищенного цефепима в отношении Str. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa (наиболее частых возбудителей ГП) и способность препарата преодолевать механизмы АБР позволяют рекомендовать его для стартовой эмпирической АБТ как у пациентов с ХОБЛ тяжелого течения, так и при ГП в качестве замены цефалоспоринов III поколения.

Таким образом, цефалоспорины по-прежнему остаются в арсенале средств лечения пациентов с ГП и НП, а также ХОБЛ. В последние годы возросла резистентность микробной флоры к цефалоспоринам за счет увеличения выработки β-ЛРС и металло-β-лактамаз. Создание препаратов, содержащих ингибиторы β-лактамаз, позволяет преодолеть АБР. Очевидно, больным НП при наличии факторов риска можно рекомендовать защищенный цефтриаксон (цефтриаксон/сульбактам) Сульбактомакс. При ГП целесообразнее воспользоваться цефалоспорином III поколения с активностью против P. aeruginosa. Это может быть Норзидим («Mili Healthcare», Великобритания) — единственная на фармацевтическом рынке Украины оригинальная комбинация цефтазидим/сульбактам. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ при инфекционном обострении можно ожидать положительного эффекта при применении цефалоспорина IV поколения цефепима в комбинации с сульбактамом (Норфепим). Таким образом, правильно выбранный АБ для эмпирической терапии позволит улучшить результаты лечения пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей.

Список использованной литературы

    • Авдеев С.Н. (2003) Обострение ХОБЛ: значение инфекционного фактора и антибактериальная терапия. РМЖ (Русский медицинский журнал), 11(22): 1205–1211.
    • Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. (2001) Когда и почему нужны антибиотики при хронической обструктивной болезни легких? РМЖ (Русский медицинский журнал), 3: 1–2.
    • Березняков И.Г. (2006) Ингибиторозащищенные цефалоспорины: перспективы клинического применения. Мед. неотл. сост., 5(6): 34–36.
    • Березняков И.Г. (2011) Цефепим сегодня и завтра. Болезни и антибиотики, 2(5): 95–103.
    • Березняков И.Г. (2012) Клиническое значение выработки β-лактамаз и подходы к решению проблемы. Болезни и антибиотики, 1(6): 31–46.
    • Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н. и др. (2003) Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации. Инфекции и антимикробная терапия, 5–6: 124–129.
    • Дворецкий Л.И. (2007) Инфекционные обострения ХОБЛ. Практические аспекты антибактериальной терапии. Леч. врач, 3: 80–84.
    • Зайцев А.А., Колобанова Е.В., Синопальников А.И. (2008) Внебольничные инфекции дыхательных путей: место «защищенных» аминопенициллинов. Леч. врач, 5: 75–79.
    • Козлов Р.С., Мартинович А.А., Дехнич А.В. (2008) Сравнение in vitro эффективности цефтриаксона и цефтриаксона/сульбактама в отношении БЛРС-продуцирующих штаммов семейства Enterobacteriaceae. Внутр. мед., 5–6(11–12): 84–86.
    • Міністерство охорони здоров’я України (2007) Наказ МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20070319_128.html).
    • Страчунский А.С., Козлов С.Н., Дехнич А.В. (2004) Клиническая фармакология антибиотиков. СГМА, Cмоленск, 128 с.
    • Чучалина А.Г., Гельфанда Б.Р. (2009) Нозокомиальная пневмония у взрослых (Национальные рекомендации). Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 11(2): 100–142.
    • Яковлев С.В. (2005) Амоксициллин/сульбактам — новые возможности преодоления резистентности. РМЖ (Русский медицинский журнал), 21: 1418­–1422.
    • Alvarez-Lerma F. (1996) Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med., 22(5): 387–394.
    • American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America (2005) Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 171(4): 388–416.
    • Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. (1987) Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med., 106(2): 196–204.
    • Bregeon F., Ciais V., Carret V. et al. (2001) Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death? Anesthesiology, 94(4): 554–560.
    • Celis R., Torres A., Gatell J.M. et al. (1988) Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis. Chest, 93(2): 318–324.
    • Chambers H.F. (2006) Ceftobiprole: in vivo profile of a bactericidal cephalosporin. Clin. Microbiol. Infect., 12 Suppl. 2: 17–22.
    • Cunha B.A. (2001) Nosocomial pneumonia. Diagnostic and therapeutic considerations. Med. Clin. North. Am., 85(1): 79–114.
    • Donaldson G.C., Seemungal T.A., Bhowmik A., Wedzicha J.A. (2002) Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 57(10): 847–852.
    • Eller J., Ede A., Schaberg T. et al. (1998) Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest, 113(6): 1542–1548.
    • Fagon J.Y., Chastre J., Trouillet J.L. et al. (1990) Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis. Use of the protected specimen brush technique in 54 mechanically ventilated patients. Am. Rev. Respir. Dis., 142(5): 1004–1008.
    • Fuda C., Hesek D., Lee M. et al. (2006) Mechanistic basis for the action of new cephalosporin antibiotics effective against methicillin- and vancomycin-resistant Staphylococcus aureus. J. Biol. Chem., 281(15): 10035–10041.
    • Heyland D.K., Cook D.J., Griffith L. et al. (1999) The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient. The Canadian Critical Trials Group. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 159(4 Pt 1): 1249–1256.
    • Iregui M., Ward S., Sherman G. et al. (2002) Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest, 122(1): 262–268.
    • Kirtland S.H., Corley D.E., Winterbauer R.H. et al. (1997) The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest, 112(2): 445–457.
    • Kollef M.H., Sherman G., Ward S., Fraser V.J. (1999) Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest, 115(2): 462–474.
    • Kollef M.H., Silver P., Murphy D.M., Trovillion E. (1995) The effect of late-onset ventilator-­associated pneumonia in determining patient mortality. Chest, 108(6): 1655–1662.
    • Kovacs K., Paterson D.L., Yu V.L. (1998) Antimicrobial Therapy for Pseudomonas aeruginosa: Therapeutic Issues; Resistance; Pneumonia; Endocarditis; and Infections of the GI Tract, Bone and Joint, and Urinary Tract. Infect. Med., 15: 385–394.
    • Laxminarayan R., Duse A., Wattal C. et al. (2013) Antibiotic resistance-the Need for global solutions. Lancet Infect. Dis., 13(12): 1057–1098.
    • Livermore D.M. (2002) Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: our worst Nightmare? Clin. Infect. Dis., 34(5): 634–340.
    • Miravitlles M., Espinosa C., Fernández-Laso E. et al. (1999) Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD. Chest, 116(1): 40–46.
    • Niederman M.S. (2000) Antibiotic therapy of exacerbations of chronic bronchitis. Semin. Respir. Infect., 15(1): 59–70.
    • Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. (1993) Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest, 104(4): 1230–1235.
    • Rello J., Sa-Borges M., Correa H. et al. (1999) Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 160(2): 608–613.
    • Sahm D.F., Thornsberry C., Mayfield D.C. et al. (2002) In vtro activities of broad-spectrum cephalosporins against nonmeningeal isolates of Streptococcus pneumoniae: MIC interpretation using NCCLS M100-S12 recommendations. J. Clin. Microbiol., 40(2): 669–674.
    • Seemungal T.A., Donaldson G.C., Paul E.A. et al. (1998) Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 157(5 Pt 1): 1418–1422.
    • Sumpradit N., Chongtrakul P., Anuwong K. et al. (2012) Antibiotics Smart Use: a workable model for promoting the rational use of medicines in Thailand. Bull. World Health Organ., 90(12): 905–913.
    • Tablan O.C., Anderson L.J., Besser R. et al.; CDC; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (2004) Guidelines for preventing health-care — associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm. Rep., 53(RR-3): 1–36.
    • Trouillet J.L., Chastre J., Vuagnat A. et al. (1998) Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 157(2): 531–539.
    • Zielinski J., MacNee W., Wedzicha J. et al. (1997) Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure. Monaldi Arch. Chest. Dis., 52(1): 43–47.

Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/100240/mesto-zashhishhennyh-tsefalosporinov-v-lechenii-infektsij-nizhnih-dyhatelnyh-putej

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.