Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы с пневмонией

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Ю.Л. МИЗЕРНИЦКИЙ

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2

Мизерницкий Юрий Леонидович — профессор, доктор медицинских наук, руководитель Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ РФ, заведующий отделением хронических, воспалительных и аллергических болезней легких НИКИ педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, тел. +7-916-145-32-82, e-mail: [email protected]


Средство для лечения астмы, пневмонии, бронхита и других заболеваний дыхательной системы.

В статье детально рассмотрены вопросы терминологии, этиопатогенеза, клиники, диагностики бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста, дифференциальный диагноз, критерии диагностики бронхиальной астмы в этом возрасте, вопросы дифференцированной терапии и прогноз.

Ключевые слова: дети, бронхообструктивный синдром при ОРИ, бронхиальная астма, критерии диагностики.

 

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Внебольничная пневмония лечение и народные средства
Антибиотики при пневмонии народными средствами

Yu.L. MIZERNITSKIY

Institute of Pediatrics of Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, 2 Taldomskaya St., Moscow, Russian Federation, 125412

Differential diagnostics and differentiated therapy of acute bronchial obstruction during ARTI in young children

Mizernitskiy Yu.L. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Children’s Scientific-Practical Center for Pulmonology of the Russian Ministry of Healthcare, Head of the Department of Chronic, Inflammatory and Allergic Lung Diseases, tel. +7-916-145-32-82, e-mail: [email protected]


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

The article views the issues of terminology, etiopathogenesis, clinical picture, and diagnostics of a bronchial obstruction syndrome in children of early age, the differential diagnosis, criteria of bronchial asthma diagnosis at this age, issues of the differentiated therapy and the prognosis.

Key words: children, acute bronchial obstruction during ARTI, bronchial asthma, diagnostics criteria.

Синдром острой бронхиальной обструкции у детей раннего возраста уже на протяжении полувека находится в поле пристального внимания исследователей и практических врачей, что связано с гетерогенностью его генеза, высокой распространенностью и трудностями дифференциальной диагностики [1-8].

Комитетом экспертов ВОЗ обструкция дыхательных путей определена как «сужение или окклюзия дыхательных путей, которая может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения сил ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и/или компрессии дыхательных путей» [Nomenclature and definitions, WHO, 1975], иными словами, причиной обструкции является «сужение или окклюзия дыхательных путей», которые могут быть следствием самых разнообразных причин.

В данной статье мы не рассматриваем обструкцию верхних дыхательных путей, при которой ведущим клиническим симптомом является инспираторная одышка, а причиной та или иная патология верхних дыхательных путей, и прежде всего острый стенозирующий ларинготрахеит.


Пульмонолог Середа В.П.: Бронхиальная астма: изменения в 2019 году

Острая обструкция нижних дыхательных путей у детей раннего возраста клинически проявляется однотипно — остро возникшей экспираторной одышкой в виде шумного дыхания с форсированным удлиненным выдохом, вздутием грудной клетки и втяжением ее уступчивых мест, навязчивым кашлем, вариабельными диффузными сухими и разного калибра влажными хрипами в легких [1-3, 6, 7, 9, 10].

Рентгенологически определяются признаки вздутия легочной ткани [11]. Функциональными методами выявляется повышенное бронхиальное сопротивление воздушному потоку вследствие диффузного нарушения проходимости мелких бронхов и бронхиол [6].

Для клинического определения этих нарушений на практике можно встретить самые разнообразные термины: астматический, обструктивный, бронхоспастический, астмоидный, бронхообструктивный синдром, астматический компонент, предастма, обструкция дыхательных путей, синдром бронхиальной обструкции и т.д. Однако наиболее универсальным и предпочтительным является термин Бронхообструктивный синдром (БОС), который может успешно заменить и объединить подавляющее число имеющихся обозначений. В то же время это термин собирательный, и он не может служить самостоятельным нозологическим диагнозом. В каждом конкретном случае должен быть по возможности расшифрован ведущий механизм обструкции и решен вопрос об основном заболевании, осложнением или главным клиническим проявлением которого этот БОС является. Нозологическая диагностика особенно сложна у детей раннего возраста. Встречаясь при самой разнообразной патологии, БОС в этом возрасте обычно возникает остро на фоне респираторной вирусной инфекции. Среди этиологических факторов ОРИ, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, отмечаются самые разные инфекционные агенты и их ассоциации: грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, корона-вирусы, ECHO- и Коксаки вирусы, вирус Эпштейна — Барр, вирус кори, цитомегаловирусы, микоплазмы, хламидии, легионеллы, пневмоцисты и т.д.

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Пневмония высокая температура без симптомов

Ведущими патофизиологическими механизмами БОС при ОРИ являются: 1) отек и инфильтрация бронхиальной стенки (вследствие инфекционного воспаления); 2) нарушение мукоцилиарного клиренса вследствие гиперсекреции слизи и десквамации реснитчатого эпителия; 3) бронхоспазм, развивающийся как под действием биологически активных веществ, выделяемых в ходе воспалительной реакции, так и при непосредственном воздействии вирусов на нервные окончания, β2-адренорецепторы. Так, отек слизистой оболочки бронхов всего лишь на 1 мм вызывает повышение сопротивления воздушному потоку более чем на 50% [6]. Возникновению бронхиальной обструкции у детей способствуют перинатальные повреждения ЦНС, воздействие неблагоприятных анте- и интранатальных факторов, аномалии конституции (аллергический, лимфатический диатез), особенно свойственные представителям азиатских народностей, экологические факторы, а также возрастные морфо-функциональные особенности: узость дыхательных путей, податливость хрящей и ригидность грудной клетки, меньшая эластичность легочной ткани, обильная ее васкуляризация, склонность к отеку и экссудации и т.д. [2, 6, 8, 12-15]. Все это обусловливает высокую частоту БОС при ОРИ у детей. В различные годы он имеет место в 5-40% случаев ОРИ со средней частотой 45-50 на 1000 детей раннего возраста [16]. В подавляющем числе случаев он обусловливается бронхиолитом, обструктивным бронхитом, приступами бронхиальной астмы (БА) [1-4, 7, 9, 17-19].

Хотя в действующей отечественной классификации бронхолегочных заболеваний у детей (2011) выделяют острый обструктивный бронхит и бронхиолит, их разделение порой носит условный характер, поскольку своеобразие клинической картины обусловлено лишь различным диаметром поражаемых бронхов [2, 8, 18]. В то же время нередко встречается их сочетание, и в этих случаях на практике, порой, применяют термин «бронхобронхиолит».

Бронхиолит (J21) рассматривается как форма острой респираторной (обычно вирусной) инфекции с преимущественным поражением нижних отделов респираторного тракта (мельчайших бронхов и бронхиол), что клинически нередко сопровождается выраженным БОС и дыхательной недостаточностью. Для острого бронхиолита характерна выраженная (до 60-80 в мин) одышка с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианозом, обилие влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов с обеих сторон (картина «влажного легкого») [16]. Рентгенологически из-за резкого вздутия легочной ткани сосудистый рисунок может выглядеть обедненным [11].


Пульмонолог Середа В.П.: Вопросы дифференциальной диагностики бронхиальной астмы

Острый бронхиолит встречается преимущественно у детей первого полугодия жизни и чаще всего обусловлен респираторно-синцитиальной или парагриппозной (III типа) инфекцией. Прогноз бронхиолитов, как правило, благоприятный, за исключением редких случаев формирования стойких бронхолегочных изменений в виде облитерирующего бронхиолита (чаще при микоплазменной, легионелезной или аденовирусной этиологии), ведущих впоследствии к формированию хронической обструктивной болезни легких (в понимании терапевтов — ХОБЛ). В случае повторных эпизодов БОС, что случается почти у половины больных, они чаще протекают по типу обструктивного бронхита [2].

Начиная со второго полугодия жизни, и особенно у детей старше 1 года, преобладающей причиной БОС на фоне ОРИ являются обструктивный бронхит и начальные проявления бронхиальной астмы. В этиологии респираторных инфекций при этом не отмечается существенного преобладания какого-либо одного возбудителя [2].

Острый обструктивный бронхит (J20), так же как и бронхиолит, является проявлением острой респираторной инфекции, но в отличие от него характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра. Типичный БОС, определяющий тяжесть состояния, развивается обычно на 3–4-й день ОРИ и может, постепенно уменьшаясь, сохраняться неделю и более. Впоследствии на фоне ОРИ у значительного числа детей раннего возраста (по нашим данным у 54%) возможны повторные эпизоды обструктивного бронхита, не сопровождающиеся, однако, развитием бронхиальной астмы. Частота их убывает с возрастом. Повторные эпизоды обструктивного бронхита, очевидно, обусловлены гиперреактивностью бронхов, всегда связаны с ОРИ и обычно прекращаются в возрастедо 5 лет (рис. 1) [2, 12, 20].

Рисунок 1.

Процент больных с первым (сплошная линия) и последним (пунктир) эпизодами острого обструктивного бронхита на фоне респираторно-вирусных инфекций в различном возрасте (собственные данные)


Лихорадка неясного генеза.Дифференциальный диагноз.Арутюнов Г.П..,д.м.н., РНИМУ им. Пирогова.2015

Тут же следует заметить, что для острой пневмонии как таковой БОС нехарактерен, так как поражение только альвеолярной ткани не сопровождается нарушением бронхиальной проходимости. Он отмечается лишь в тех случаях пневмонии, когда наряду с воспалительным процессом в альвеолах имеется поражение мелких бронхов (по данным В.К. Таточенко, около 5% случаев пневмонии) [16]. Поэтому широко применяемый в свое время в педиатрической практике термин «пневмония с обструктивным синдромом», по сути, отражает сочетание пневмонии с явлениями обструктивного бронхита [6]. При этом следует иметь в виду, что диагноз пневмонии является клинико-рентгенологическим и без рентгенографического подтверждения не может считаться достаточно достоверным [18].

Бронхиальная астма (J45) у детей раннего возраста представлена, как правило, атопической формой, являющейся классическим примером аллергического наследственно обусловленного мультифакториального заболевания [1, 2, 12, 17, 21-23]. При этом имеет место полигенный характер наследования отдельных иммунологических, биохимических и мембранных дефектов, способствующих аллергической сенсибилизации и запуску каскада иммунобиохимических реакций. Существенную роль в манифестации заболевания играют факторы окружающей среды [14]. В то же время в раннем детском возрасте наиважнейшими неспецифическими провокаторами приступов (триггерами) выступают острые респираторно-вирусные инфекции, оказывающие мощное сенсибилизирующее воздействие на организм, обусловленное как повышением проницаемости поврежденной слизистой оболочки дыхательных путей для различных аэроаллергенов, так и связанное с антигенными свойствами самих возбудителей, иммунологической перестройкой макроорганизма в ходе инфекционного процесса [2, 6, 7, 19]. Особенностью детей раннего возраста является слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов, в связи с чем бронхоспазм редко выступает ведущей причиной обструкции при приступах бронхиальной астмы у детей этого возраста (особенно до 1,5-2 лет). На первое место выступают гиперсекреция слизи и отек бронхиальной стенки, обусловливая своеобразную клинику «влажной астмы» в этом возрасте [1, 2, 12, 17, 23]. В настоящее время доказано, что такой астматический бронхитявляется вариантом течения бронхиальной астмы, типичным для детей, как правило, раннего возраста [1]. С ростом ребенка, обычно старше 1,5-2 лет, приступы все более приобретают клинические очертания, характерные для взрослых и детей старшего возраста. Поэтому общепризнано нецелесообразным выделение асматического бронхита в самостоятельную нозологическую форму, т.к. он является клиническим эквивалентом бронхиальной астмы, характерным для детей раннего возраста [1, 2, 12, 18, 19, 23].

Похожие темы:
Лечение пневмонии в домашних условиях народными
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Нейтрофилы при пневмонии у детей

Дифференциальная диагностика острого обструктивного бронхита и бронхиальной астмы в раннем детском возрасте закономерно вызывает у практических врачей большие затруднения, что связано с однотипной клинической картиной, сходными рентгенологическими, функциональными и лабораторными (в том числе иммунологическими) изменениями. Проблема приобретает особую актуальность в связи с отмечаемым в последние десятилетия ростом распространенности бронхиальной астмы, увеличением числа больных раннего детского возраста, нарастанием тяжести течения этого заболевания [12, 19, 21, 22]. В 80% случаев бронхиальная астма у детей формируется в раннем возрасте, причем нередко уже на первом году жизни. Длительное время скрываясь под маской «острой респираторной вирусной инфекции с обструктивным синдромом», «рецидивирующего обструктивного бронхита» бронхиальная астма своевременно не распознается, и больные не лечатся [5]. Лишь спустя годы у части детей обнаруживается переход так называемого обструктивного бронхита в типичную бронхиальную астму. По результатам наших отдаленных наблюдений (спустя 4-8 лет после госпитализации в связи с выраженным БОС при ОРВИ), более половины из числа этих детей страдали типичной бронхиальной астмой, не распознанной в раннем возрасте [2-4]. В то же время ранняя диагностика и своевременное начало соответствующей терапии во многом определяют прогноз заболевания.

Совершенно, очевидно, что вероятность чисто инфекционного генеза обструкции уменьшается с возрастом ребенка, а вероятность аллергического заболевания (т.е. бронхиальной астмы) возрастает [2-4, 9, 22, 23].

У ребенка старше 5 лет инфекционный генез повторных бронхообструктивных эпизодов возможен только как казуистика!


Бронхит, пневмония, плеврит, бронхиальная астма. Как лечить. Фролов Ю.А.

Было бы слишком примитивно диагностировать бронхиальную астму по принципу: «три эпизода обструкции в анамнезе = диагноз бронхиальной астмы». Практическая задачавыглядит гораздо сложнее.

В отличие от обструктивного бронхита для детей раннего возраста с бронхиальной астмой характерны выраженная наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии — 2/3); большая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки; более выраженные кожные аллергические проявления; бурное течение эпизодов БОС с ранним началом во время ОРВИ и меньшей продолжительностью; отчетливый эффект бронхолитической терапии; выраженные иммунологические изменения, в частности угнетение Т-клеточного звена, активация В-клеток, фагоцитарных реакций, эозинофилия, нейтрофилез, гипериммуноглобулинемия Е, характерные изменения цитокинового профиля [2, 12].

В этой связи относительными критериями БА в раннем детском возрасте могли бы быть следующие признаки [2,19]:

  1. Повторные эпизоды бронхиальной обструкции, как на фоне ОРВИ, так и вне их.

2.Отчетливый положительный эффект бронхолитической терапии.

  1. Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями.
  2. Наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, проявления пищевой и лекарственной аллергии).
  3. Эозинофилия в крови.
  4. Высокий уровень IgE в крови.
  5. Наличие в крови специфических IgE к различным аллергенам.

Однако чрезвычайно высокая вариабельность как клинических признаков, так и лабораторных показателей затрудняет их использование в дифференциально-диагностических целях [2, 9, 10, 12, 23]. Практически ни один из этих признаков в отдельности (в том числе уровень IgE) не может служить достаточно достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.


Дифференциальный диагноз интерстициальных заболеваний легких. Авдеев С.Н.

Можно совершенно определенно утверждать, что на сегодня не существует каких-либо патогномоничных симптомов, позволяющих диагностировать бронхиальную астму в раннем возрасте.

В то же время наши наблюдения и многолетний практический опыт, как и данные других исследователей, убеждают, что с высокой долей вероятности такой диагноз может и должен устанавливаться детям раннего возраста по совокупной оценке характерных признаков [2, 9, 12, 19]. Разработанные нами алгоритмы дифференциального диагноза уже более двух десятилетий успешно используются отечественными педиатрами в широкой практике, что подтверждает правильность заложенного в их основу подхода [2, 9, 12, 23].

Первым в предложенном нами ряду диагностических признаков является возрастпациента с острой бронхиальной обструкцией на фоне ОРВИ: вероятность диагноза бронхиальной астмы будет весьма высока в возрасте старше 1,5 лет; в возрасте до 1 года она также возможна, но вероятность диагноза острого обструктивного бронхита выше. Помимо этого чрезвычайно важно оценить следующие три блока клинических параметров: I. — характеризующие клинические особенности бронхообструктивного синдрома, так называемую нами «формулу обструкции»; II. — наследственное предрасположение к аллергии и атопический анамнез; III. — наличие факторов анте- и постнатальной сенсибилизации (табл. 1).

Таблица 1.

Алгоритм дифференциального диагноза острого обструктивного бронхита и бронхиальной астмы у ребенка раннего возраста с острой бронхиальной обструкцией на фоне ОРИ(по Мизерницкому Ю.Л.) [2]


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский
Клинические признаки или лабораторные параметрыЗначения, диагностическивысоко значимые для диагноза бронхиальной астмыЗначения, диагностическивысоко значимые для диагноза обструктивного бронхита
Возраст
1. Возраст ребенка с БОССтарше 1,5 летДо 1 года
I.               Клинические особенности бронхообструктивного синдрома
2. Начало БОСв 1-е сут. ОРВИна 3-й день и позднее
3. Длительность БОСменее 2 сут.4 сут. и более
4. Повторяемость БОС (сколько раз наблюдался ранее)2 и более раз1 раз или впервые
II. Наследственное предрасположение к аллергии и атопический анамнез
5.Наследственная отягощенностьаллергическими заболеваниямиданет
6. В т.ч. наличие бронхиальной астмы по материнской линииданет
7. Наличие в анамнезе острых аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививкиданет
III. Наличие факторов анте- и постнатальной сенсибилизации
8. Наличие в анамнезе нефропатии в период беременности у материданет
9. Инфекционные заболевания матери в период беременностиданет
10. Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещенииданет
IV. Лабораторные параметры
11. Абс. число эозинофилов, х109=>0.350<0.350
12. Отн. число нейтрофилов, %=>45<45
13. Отн. число лимфоцитов, %<45=>45
14. Абс. число лимфоцитов, х109<3.0=>3.0

Наличие любых четырех (из 10) вышеперечисленных диагностически высоко значимых для бронхиальной астмы клинических признаков с вероятностью более 95% свидетельствует об этом диагнозе.

Похожие темы:
Основные антибиотики при лечении пневмонии
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

Дополнительно для целей дифференциальной диагностики могут быть использованы широко доступные лабораторные показатели (табл. 1, ч. IV).

Наличие любых пяти (из всех 14) диагностически высокозначимых для бронхиальной астмы клинико-лабораторных признаков с вероятностью более 95% свидетельствует об этом диагнозе.


Бронхиальная астма. Диагностика

Существенным отличием данного способа скрининговой диагностики бронхиальной астмы от предлагавшихся в разное время многими другими авторами является широкая доступность и простота использования в педиатрической практике. Использование различного рода математических построений, формул, таблиц, составленных по принципу Вальда — Генкина, выделения «главных» и «второстепенных» признаков сопряжено с затруднительными вычислениями сумм диагностических коэффициентов, в связи с чем не нашло и не может найти широкого распространения в практике. Определение же цитокинового профиля и другие сложные лабораторные и инструментальные исследования, в т.ч. генетические, и вовсе мало доступны практическим врачам.

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

Клиническая апробация предложенного дифференциально-диагностического симптомокомплекса [9] показала высокую его информативность, непреходящее значение и простоту использования, что оптимально способствует правильной и своевременной диагностике бронхиальной астмы у детей раннего возраста в широкой педиатрической практике. Это существенно важно, так как проблема дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома при острых респираторно-вирусных инфекциях в раннем детском возрасте является достаточно сложной. Естественно, предлагаемый алгоритм является пусть и удобной, но всего лишь формальной схемой. В жизни может оказаться все гораздо сложнее. Поэтому при заподозренном у ребенка раннего возраста диагнозе бронхиальной астмы, либо при упорно повторяющемся бронхообструктивном синдроме, необычном его течении и резистентности к общепринятой терапии, необходимо своевременное углубленное обследование ребенка с участием соответствующих специалистов — ЛОРа, хирурга, невропатолога, пульмонолога, аллерголога. Это связано с тем, что в отдельных случаях БОС у детей раннего возраста может быть обусловлен также инородным телом трахеи и бронхов, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, нарушением центральной регуляции дыхания, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, муковисцидозом, другими врожденными и наследственными заболеваниями легких, новообразованиями гортани, трахеи и бронхов, сдавлением средостения увеличенным тимусом, опухолями, аномальными сосудами, коротким пищеводом, диафрагмальной грыжей и т.д. [2, 24]. Несмотря на относительную редкость этих причин, о них следует всегда помнить. В случае же диагноза бронхиальной астмы ребенок нуждается в целом комплексе специальных лечебно-оздоровительных мероприятий, включая подбор базисной терапии, что требует наблюдения специалиста пульмонолога (аллерголога) [12, 19, 21, 23].

Подозрение на инородное тело трахеи и бронхов является показанием к экстренной бронхоскопии. Во всех остальных случаях принципы терапии острой бронхиальной обструкции нижних дыхательных путей однотипны и включают следующие позиции [4, 23].


Пульмонолог Середа В.П.: Бронхиальная астма
  1. Как можно более раннее начало лечения.
  2. Адекватная регидратация и (при необходимости) кислородная поддержка.
  3. Основу патогенетического лечения, безусловно, составляет бронхолитическая терапия. Она наиболее оптимальна в виде ингаляций через небулайзер (в качестве препарата первого выбора показан беродуал, представляющий собой комбинацию бета-2-агониста (Фенотерола гидробромида) и М-холиноблокатора (Ипратропия бромида). 1 мл раствора для ингаляций содержит 20 капель беродуала; в 1 капле 25 мкг фенотерола и 12,5 мкг ипратропия бромида. Необходимую дозу разводят в 2-4 мл физиологического раствора и ингалируют через небулайзер с неплотной маской. Разводить препарат дистиллированной водой нельзя!

Дозы беродуала: детям до 6 лет назначают на 1 ингаляцию: 0,5 мл (10 кап) или 2 кап/кг массы, но не более 10 кап.; детям 6-14 лет: 0,5-1,0 мл (10-20 кап). Интервал между ингаляциями 4-6 час [25].

Похожие темы:
Купить бактериофаг клебсиелл пневмонии в екатеринбурге
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
В каком положении спать при пневмонии

При отсутствии небулайзера возможно ингалировать дозированный аэрозоль беродуала через спейсер (оптичамбер). Бесфреоновая форма обеспечивает получение более мелких частиц аэрозоля и хорошую воспроизводимость дозы.

Безусловно, в качестве бронхолитика могут быть использованы и другие симпатомиметики (сальбутамол и др.), как через небулайзер, так и в инъекциях (п/к, в/м) или внутрь. В крайнем случае, может быть использован и метилксантиновый препарат — эуфиллин (с известными предосторожностями ввиду его неоптимального профиля безопасности) [2, 12, 19, 21, 23].У детей, особенно раннего возраста, беродуал все же предпочтительнее других симпатомиметиков, поскольку он содержит комбинацию бета-2-агониста (Фенотерола гидробромида) и М-холиноблокатора (Ипратропия бромида), влияющих на различные (симпатические и парасимпатические) механизмы бронхоконстрикции. Поэтому беродуал наиболее оптимален для борьбы с обструкцией любой этиологии; несет минимальный риск осложнений/побочных эффектов терапии.

  1. В соответствии с тяжестью состояния показана глюкокортикостероидная терапия, желательно ингаляционная. Препаратом выбора является суспензия будесонида (пульмикорт) через небудайзер (0,25-0,5 мг/сут). Применение пульмикорта через небулайзер высокоэффективно и сравнимо с эффектом от назначения преднизолона per os, что подтверждается как нашими наблюдениями, так и результатами, полученными другими исследователями [19, 22, 23]. Весьма высокоэффективным и оптимальным является сочетание в одной небулайзерной ингаляции беродуала и пульмикорта [26].

При отсутствии возможности ингалироватьглюкокортикостероиды через небулайзер можно использовать ингаляционные глюкокортикостероиды через спейсер, преднизолон (гидрокортизон, дексаметазон) в инъекциях (в/м, в/в) или, что нежелательно в виду массы побочных действий, преднизолон внутрь.

  1. Следует категорически воздержаться от применения горчичников и тому подобных раздражающих веществ, резко пахнущих растираний и бальзамов. Они могут рефлекторно усилить кашель и бронхиальную обструкцию.
  2. Муколитическая терапия при обструкции у детей раннего и дошкольного возраста совершенно необходима, но имеет свои нюансы [4, 20, 23]. Наличие бронхиальной обструкции всегда ухудшает эвакуацию мокроты и требует сочетанного с бронхолитиками назначения отхаркивающих средств и обязательного увлажнения дыхательных путей. При этом использование антигистаминных препаратов I поколения у детей нецелесообразно, так как они «подсушивают» слизистую оболочку, приводя к сгущению мокроты, что затрудняет ее эвакуацию. В последнее время довольно популярны комбинированные препараты, которые могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства. Однако следует иметь в виду, что их назначение требует индивидуального подхода, а сочетания препаратов в них не всегда рациональны. Наиболее современными и эффективными муколитиками являются препараты на основе карбоцистеина, а также амброксола. Последний является активным метаболитом бромгексина, что ускоряет наступление положительного муколитического эффекта. Для эффективной эвакуации мокроты в комплексе лечения детей, сообразуясь с их состоянием, целесообразно также использовать ингаляции, постуральный и вибрационный массаж. Применение отхаркивающих средств должно сочетаться с назначением обильного (частого, дробного) питья (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т.д.). Адекватная гидратация совершенно необходима для эффективного разжижения и эвакуации мокроты. Иногда при назначении отхаркивающих препаратов происходит непредсказуемо резкое снижение вязкости и значительное увеличение количества отделяемой мокроты, что приводит к ухудшению бронхиальной проходимости. Клинически это проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния ребенка. В этих случаях необходима отмена или снижение дозы отхаркивающих средств. У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета, усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы [20].
  3. Антибиотикотерапия применяется только по строгим показаниям, каковыми являются: лихорадка выше 38ºС более 2-3 дней, выраженная интоксикация, невозможность исключить бактериальные осложнения, прежде всего пневмонию, бактериальный бронхит [2, 19, 23].

В заключение следует отметить, что в раннем возрасте, как ни в каком другом, необходим учет и коррекция фоновых патологических состояний, без чего невозможен успех терапии в целом.

Если причиной бронхиальной обструкции явилась бронхиальная астма, после купирования острых ее проявлений ребенок нуждается в профилактической (базисной) терапии, что решается специалистом в соответствии с характером и тяжестью течения болезни [19, 22, 23].

Безусловно, необходимо оздоровление домашней среды, исключение пассивного курения, контактов с причинно значимыми аллергенами, гипоаллергенная диета, индивидуальный график профилактических прививок, санация носоглотки, соответствующее лечение сопутствующей аллергической (аллергический ринит, атопический дерматит) и иной патологии, всемерная профилактика ОРЗ (закаливание, применение адаптогенов, иммунокорректоров), общеоздоровительные мероприятия (ЛФК, массаж и т.д.).

Раннее и комплексное лечение обеспечивает лучший прогноз у этой сложной категории больных.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Мизерницкая О.Н. Клиника и некоторые вопросы патогенеза бронхиальной астмы у детей: автореф. дис. … д-ра мед.наук. — М., 1972, — 40 с.

2. Мизерницкий Ю.Л. Клинико-иммунологическая характеристика атопической бронхиальной астмы и острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М.,1988. — 22 с.

3. Мизерницкий Ю.Л. Клинические критерии дифференциальной диагностики острого обструктивного бронхита и бронхиальной астмы у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне ОРВИ // Актуальные проблемы педиатрии. — Казань, 1995. — С. 47-49.

4. Мизерницкий Ю.Л. Бронхообструктивный синдром при ОРИ у детей раннего возраста: дифференциальная диагностика и принципы дифференцированной терапии / Материалы V региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург-2012». — СПб, 2012. — Р. 130-144.

5. Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д. Что скрывается за диагнозом «рецидивирующий бронхит» у детей? // Российкий вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. — № 6. — С. 31-33.

6. Орнатская М.М., Мизерницкая О.Н., Терлецкая Р.Н., Стронгина Э.И., Мизерницкий Ю.Л., Костюченко М.В., Скугаревская И.О., Шаблинская С.Д. Клинико-функциональная характеристика обструктивного синдрома при острой респираторной вирусной инфекции у детей раннего возраста // Вопросы охраны материнства и детства. — 1987. — № 4. — С. 27-32.

7. Foucard T. The wheezy child // Acta Paediatr. Scand. — 1985. — Vol. 74 (2). — Р. 172-178.

8. Kendig and Chernic`s Disorders of the Respiratory Tract in Children (8th ed.). — 2012. — 1142 p.

9. Дифференциальная диагностика острого обструктивного бронхита и атопической бронхиальной астмы у детей раннего возраста / Методические рекомендации МЗ РСФСР. — М., 1990. — 13 с.

10. Мизерницкий Ю.Л. Клинические варианты бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста // Материнство и детство. — 1992. — № 6-7. — С. 18-22.

11. Костюченко М.В. Атлас рентгенодиагностики острых и хронических неспецифических заболеваний легких у детей (под ред. Ю.Л. Мизерницкого). — М: Медпрактика-М, 2014. — 276 с.

12. Бронхиальная астма у детей (под ред. С.Ю. Каганова). — М.: Медицина, 1999. — С. 199-211.

13. Григорьева В.А., Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Роль нейрогенных механизмов в патогенезе заболеваний органов дыхания у детей / Мат. II региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке» (медицинские, социальные, психолого-педагогические, правовые и организационные аспекты). Москва — Калуга — Смоленск, 2009. — С. 64-70.

14. Мизерницкий Ю.Л. Экологически обусловленные заболевания органов дыхания у детей. — В кн.: Экологическая педиатрия /под ред. А.Д. Царегородцева, А.А. Викторова, И.М. Османова. — Общественная палата Российской Федерации. — М.: Триада-Х, 2011. — С. 102-119.

15. Павленко В.А., Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л. Клинические и функциональные параметры дыхательной и вегетативной нервной системы в катамнезе у детей, перенесших в раннем возрасте острый обструктивный бронхит / Мат. VII науч.-практ. конф. «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург, 2014». — СПб, 2014. — С. 98-100.

16. Практическая пульмонология детского возраста (под ред. В.К. Таточенко). — М.: Медицина, 2001. — 268 с.

17. Звягинцева С.Г. Бронхиальная астма у детей. — М.: Медгиз, 1958.

18. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей / Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л. Мизерницкий. — Российское респираторное общество. — М., 2009. — 18 с.

19. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (четвертое изд.). — М.: Оригинал-макет, 2012. — 184 с.

20. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Муколитическая и отхаркивающая фармакотерапия при заболеваниях легких у детей. — М.: Медпрактика-М, 2013. — 120 с.

21. Балаболкин И.И. Актуальные проблемы аллергологии детского возраста на современном этапе // Педиатрия. — 2012. — № 91 (3). — С. 69-75.

22. Мизерницкий Ю.Л. Современные аспекты бронхиальной астмы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2011. — № 6 (Прил.). — С. 1-44.

23. Мизерницкий Ю.Л. Бронхиальная астма. / В кн.: Хронические заболевания легких у детей (под ред. Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого). — М.: Практика, 2011. — С. 149-168.

24. Фадеева Л.Ф., Мизерницкий Ю.Л., Бочина Е.Б., Залетная Е.К., Алексенко И.П., Городничая Э.А., Калинина Е.П. О редких причинах бронхиальной обструкции в раннем детском возрасте // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. — Челябинск, 1991. — С. 111.

25. Мизерницкий Ю.Л. Современные возможности ингаляционной терапии бронхолегочных заболеваний у детей / В кн.: Осипов Л.В., Жилин Ю.Н., Авдеев С.Н., Мизерницкий Ю.Л. Применение ультразвуковых и компрессорных ингаляторов (небулайзеров) для лечения заболеваний дыхательных путей и легких. — Москва: Изомед, 2014. — С. 105-124.

26. Царькова С.А., Ваисов Ф.Д., Мизерницкий Ю.Л. Клиническая и фармако-экономическая эффективность небулайзерной терапии при острой обструкции дыхательных путей у детей на этапе скорой медицинской помощи / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. — М., 2006; Вып. 6. — С. 48-59.

 

 

REFERENCES

1. Mizernitskaya O.N. Klinika i nekotorye voprosy patogeneza bronkhial’noy astmy u detey: avtoref. dis. … d-ra med.nauk [Clinic and some questions of the pathogenesis of asthma in children. Synopsis of dis. Dr med sci.]. Moscow, 1972. 40 p.

2. Mizernitskiy Yu.L. Kliniko-immunologicheskaya kharakteristika atopicheskoy bronkhial’noy astmy i ostrogo obstruktivnogo bronkhita u detey rannego vozrasta: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Clinical and immunological characteristics of atopic bronchial asthma and obstructive bronchitis in infants. Synopsis of dis. PhD med sci.]. Moscow, 1988. 22 p.

3. Mizernitskiy Yu.L. Clinical criteria for the differential diagnosis of acute obstructive bronchitis and asthma in young children with BOS syndrome against SARS. Aktual’nye problemy pediatrii, 1995, pp. 47-49 (in Russ.).

4. Mizernitskiy Yu.L. Bronkhoobstruktivnyy sindrom pri ORI u detey rannego vozrasta: differentsial’naya diagnostika i printsipy differentsirovannoy terapii [Bronchial obstruction with ARI in young children: differential diagnosis and principles of differentiated therapy]. Materialy V regional’noy nauchno-prakticheskoy konferentsii “Vorontsovskie chteniya. Sankt-Peterburg-2012”. Saint Petersburg, 2012. Rr. 130-144.

5. Mizernitskiy Yu.L., Tsaregorodtsev A.D. What lies behind the diagnosis of «recurrent bronchitis» in children? Rossiykiy vestnik perinatologii i pediatrii, 2003, no. 6, pp. 31-33 (in Russ.).

6. Ornatskaya M.M., Mizernitskaya O.N., Terletskaya R.N., Strongina E.I., Mizernitskiy Yu.L., Kostyuchenko M.V., Skugarevskaya I.O., Shablinskaya S.D. Clinico-functional characteristic of obstructive syndrome in acute respiratory viral infections in infants. Voprosy okhrany materinstva i detstva, 1987, no. 4, pp. 27-32 (in Russ.).

7. Foucard T. The wheezy child. Acta Paediatr. Scand., 1985, vol. 74 (2), rr. 172-178.

8. Kendig and Chernic`s Disorders of the Respiratory Tract in Children (8th ed.), 2012. 1142 p.

9. Differentsial’naya diagnostika ostrogo obstruktivnogo bronkhita i atopicheskoy bronkhial’noy astmy u detey rannego vozrasta [Differential diagnosis of acute obstructive bronchitis and atopic asthma in young children]. Metodicheskie rekomendatsii MZ RSFSR. Moscow, 1990. 13 p.

10. Mizernitskiy Yu.L. Clinical variants of bronchial obstruction in young children. Materinstvo i detstvo, 1992, no. 6-7, pp. 18-22 (in Russ.).

11. Kostyuchenko M.V. Atlas rentgenodiagnostiki ostrykh i khronicheskikh nespetsificheskikh zabolevaniy legkikh u detey [X-ray Atlas of acute and chronic nonspecific lung diseases in children]. Moscow: Medpraktika-M, 2014. 276 p.

12. Bronkhial’naya astma u detey (pod red. S.Yu. Kaganova) [Bronchial asthma in children (ed. by Kaganov S.Y.)]. Moscow: Meditsina, 1999. Pp. 199-211.

13. Grigor’eva V.A., Mizernitskiy Yu.L., Mel’nikova I.M. Rol’ neyrogennykh mekhanizmov v patogeneze zabolevaniy organov dykhaniya u detey [The role of neurogenic mechanisms in the pathogenesis of respiratory diseases in children]. Mat. II regional’noy nauchno-prakticheskoy konferentsii “Aktual’nye voprosy reabilitatsii v XXI veke” (meditsinskie, sotsial’nye, psikhologo-pedagogicheskie, pravovye i organizatsionnye aspekty). Moscow – Kaluga – Smolensk, 2009. Pp. 64-70.

14. Mizernitskiy Yu.L. Ekologicheski obuslovlennye zabolevaniya organov dykhaniya u detey [Environmentally caused respiratory diseases in children]. Ekologicheskaya pediatriya. Moscow: Triada-Kh, 2011. Pp. 102-119.

15. Pavlenko V.A., Mel’nikova I.M., Mizernitskiy Yu.L. Klinicheskie i funktsional’nye parametry dykhatel’noy i vegetativnoy nervnoy sistemy v katamneze u detey, perenesshikh v rannem vozraste ostryy obstruktivnyy bronkhit [Clinical and functional parameters of respiratory and autonomic nervous system in catamnesis in children undergoing early acute obstructive bronchitis]. Mat. VII nauch.-prakt. konf. «Vorontsovskie chteniya. Saint-Petersburg, 2014». Saint Petersburg, 2014. Pp. 98-100.

16. Prakticheskaya pul’monologiya detskogo vozrasta (pod red. V.K. Tatochenko) [Practical pediatric pulmonology (ed. Tatochenko V.K.)]. Moscow: Meditsina, 2001. 268 p.

17. Zvyagintseva S.G. Bronkhial’naya astma u detey [Bronchial asthma in children]. Moscow: Medgiz, 1958.

18. Geppe N.A., Rozinova N.N., Volkov I.K., Mizernitskiy Yu.L. Klassifikatsiya klinicheskikh form bronkholegochnykh zabolevaniy u detey [Classification of the clinical forms of bronchopulmonary diseases in children]. Moscow, 2009. 18 p.

19. Natsional’naya programma “Bronkhial’naya astma u detey. Strategiya lecheniya i profilaktika” (chetvertoe izd.) [National Program «Bronchial asthma in children. The strategy of treatment and prevention «(fourth ed.)]. Moscow: Original-maket, 2012. 184 p.

20. Mizernitskiy Yu.L., Mel’nikova I.M. Mukoliticheskaya i otkharkivayushchaya farmakoterapiya pri zabolevaniyakh legkikh u detey [Mucolytic and expectorant drug therapy for lung disease in children]. Moscow: Medpraktika-M, 2013. 120 p.

21. Balabolkin I.I. Actual problems of pediatric allergy at the present stage. Pediatriya, 2012, no. 91 (3), pp. 69-75 (in Russ.).

22. Mizernitskiy Yu.L. Modern aspects of asthma in children. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii, 2011, no. 6 (suppl.), pp. 1-44 (in Russ.).

23. Mizernitskiy Yu.L. Bronkhial’naya astma [Bronchial asthma]. Khronicheskie zabolevaniya legkikh u detey. Moscow: Praktika, 2011. Pp. 149-168.

24. Fadeeva L.F., Mizernitskiy Yu.L., Bochina E.B., Zaletnaya E.K., Aleksenko I.P., Gorodnichaya E.A., Kalinina E.P. O redkikh prichinakh bronkhial’noy obstruktsii v rannem detskom vozraste [Rare causes of bronchial obstruction in infancy]. 2-y Vsesoyuznyy kongress po boleznyam organov dykhaniya. Chelyabinsk, 1991. P. 111.

25. Mizernitskiy Yu.L., Osipov L.V., Zhilin Yu.N., Avdeev S.N. Sovremennye vozmozhnosti ingalyatsionnoy terapii bronkholegochnykh zabolevaniy u detey [Modern possibilities of inhalation therapy of bronchopulmonary diseases in children]. Primenenie ul’trazvukovykh i kompressornykh ingalyatorov (nebulayzerov) dlya lecheniya zabolevaniy dykhatel’nykh putey i legkikh. Moscow: Izomed, 2014. Pp. 105-124.

26. Tsar’kova S.A., Vaisov F.D., Mizernitskiy Yu.L. Klinicheskaya i farmako-ekonomicheskaya effektivnost’ nebulayzernoy terapii pri ostroy obstruktsii dykhatel’nykh putey u detey na etape skoroy meditsinskoy pomoshchi [Clinical and pharmaco-economic efficiency nebulizer therapy in acute airway obstruction in children on stage ambulance]. Pul’monologiya detskogo vozrasta: problemy i resheniya. Moscow, 2006; iss. 6. Pp. 48-59.

Теги:Бронхиальная астма, бронхообструктивный синдром при ОРИ, Дети, Критерии диагностики, Практическая медицина 09 (14) Педиатрия, Ю.Л. МИЗЕРНИЦКИЙ
Использованные источники: http://mfvt.ru/differencialnaya-diagnostika-i-differencirovannaya-terapiya-ostroj-bronxialnoj-obstrukcii-pri-orvi-u-detej-rannego-vozrasta/

О причинах появления бронхита и эффективных способах его лечения

Профессор И.В. Лещенко, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации, ООО «Медицинское объединение «Новая больница», Екатеринбург

Нередко в практической работе врача-интерниста возникают трудности в установлении диагноза и определении тактики ведения больного с впервые воз­никшим и длительно сохраняющимся кашлем или впер­вые развившимся бронхообструктивным синдромом. При наиболее частом респираторном симптоме — кашле врачу необходимо в кратчайшие сроки определить оп­тимальный объем обследования больного и назначить соответствующее лечение. Значительная часть боль­ных, обратившихся за медицинской помощью по поводу кашля, обследуется в амбулаторных условиях, что соз­дает дополнительные трудности для врача из-за его кратковременного общения с пациентом и ограничен­ных возможностей обследования больного.

Одной из причин кашля, появившегося впервые у больного после перенесенной острой респираторной ви­русной инфекции (ОРВИ), является острый бронхит (ОБ). Несмотря на кажущуюся простоту клинических симпто­мов заболевания, совершается немало врачебных оши­бок при диагностике и лечении данной патологии.

Определение

Острый бронхит (МКБ 10: J20) — остро/подостро возникшее заболевание преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель, продолжающийся не более 2-3 нед. и, как правило, сопровождающийся конституциональными симптомами и симптомами инфекции верхних дыха­тельных путей [1].

В рекомендациях Австралийского общества врачей общей практики указаны следующие диагностические критерии заболевания: остро возникший кашель, про­должающийся менее 14 дней, в сочетании, по крайней мере, с одним из таких симптомов, как отделение мок­роты, одышка, свистящие хрипы в легких или диском­форт в груди [2].

Патогенез

В патогенезе ОБ выделяется несколько стадий [3]. Острая стадия обусловлена прямым воздействием воз­будителя заболевания на эпителий слизистой воздухо­носных путей, что приводит к высвобождению цитокинов и активации клеток воспаления. Данная стадия ха­рактеризуется появлением через 1-5 дней после «ин­фекционной агрессии» таких системных симптомов, как лихорадка, недомогание и мышечные боли. Затяжная стадия характеризуется формированием транзиторной гиперчувствительности (гиперреактивности) эпителия трахеобронхиального дерева. Обсуждаются и другие механизмы формирования бронхиальной гиперчувстви­тельности, например нарушение баланса между тону­сом адренергической и нервной холинергической си­стем. Клинически бронхиальная гиперчувствительность проявляется на протяжении от 1 до 3 нед. и манифести­руется кашлевым синдромом и наличием сухих хрипов при аускультации.

В развитии ОБ играют роль следующие патофизио­логические механизмы:

  • снижение эффективности физических факторов защиты;
  • изменение способности фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических ча­стиц;
  • нарушение терморегуляции и увлажнения возду­ха, рефлексов чиханья и кашля;
  • нарушение мукоцилиарного транспорта в дыха­тельных путях.

Отклонения в механизмах нервной и гуморальной регуляции приводят к следующим изменениям бронхи­ального секрета:

  • нарушению его вязкости;
  • повышению содержания лизоцима, белка и суль­фатов.

На течение воспаления в бронхах также влияют со­судистые нарушения, особенно на уровне микроцирку­ляции. Вирусы и бактерии проникают в слизистую обо­лочку бронхов чаще аэрогенно, но возможен гематоген­ный и лимфогенный пути проникновения инфекции и токсических веществ. Известно, что вирусы гриппа обладают бронхотропным действием, проявляющимся поражением эпителия и нарушением трофики бронхов за счет поражения нервных проводников. Под влиянием общетоксического действия вируса гриппа угнетается фагоцитоз, нарушается иммунологическая защита, в результате создаются благоприятные условия для жиз­недеятельности бактериальной флоры, находящейся в верхних дыхательных путях и ганглиях.

По характеру воспаления слизистой оболочки брон­хов выделяют следующие формы ОБ: катаральную (по­верхностное воспаление), отечную (с отеком слизистой бронхов) и гнойную (гнойное воспаление) (рис. 1).

Эпидемиология

Заболеваемость ОБ велика, но об истинном ее уровне судить крайне сложно, т.к. зачастую ОБ является не чем иным, как компонентом инфекционного процес­са при вирусных поражениях верхних дыхательных пу­тей. Действительно, ОБ чаще всего скрывается под маской ОРВИ или острого респираторного заболевания (ОРЗ). Это и понятно, т.к. причиной ОБ чаще всего яв­ляются вирусы, которые с легкостью «открывают двери» для бактериальной флоры.

Эпидемиология ОБ связана с эпидемиологией ви­руса гриппа. Типичные пики нарастания заболевания и других респираторных вирусных болезней чаще наблю­даются в конце декабря и начале марта [4, 5].

Факторы риска

Факторами риска развития ОБ являются:

  • аллергические заболевания (в т.ч. бронхиальная астма (БА), аллергический ринит, аллергический конъ­юнктивит);
  • гипертрофия носоглоточных и небных миндалин;
  • иммунодефицитные состояния;
  • курение (в т.ч. пассивное);
  • пожилой и детский возраст;
  • воздушные поллютанты (пыль, химические агенты);
  • переохлаждение;
  • очаги хронических инфекций верхних дыхатель­ных путей.

Этиология острого бронхита

Основная роль в этиологии ОБ принадлежит вирусам. По данным A.S. Monto et al., развитие ОБ в более чем 90% случаев связано с респираторной вирусной инфекцией и менее чем в 10% случаев — с бактериальной [6]. Среди ви­русов в этиологии ОБ играют роль вирусы гриппа А и В, парагриппа, РС-вирус, коронавирус, аденовирус, риновирусы. К бактериальным агентам, вызывающим разви­тие ОБ, относятся Bordetella pertussis, Mycoplasma pneu­moniae, Chlamydia pneumoniae. Редко причиной ОБ яв­ляются S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. В таб­лице 1 дана характеристика возбудителей ОБ.

Классификация

Общепринятой классификации ОБ не существует, с целью ее формирования до сих пор ведутся исследова­ния. Условно можно выделить этиологический и функ­циональный классификационные признаки заболевания:

Возможны и другие (более редкие) этиологические варианты:

Токсический и ожоговый ОБ рассматриваются не как самостоятельные заболевания, а как синдром си­стемного поражения в рамках соответствующей нозо­логии.

Согласно МКБ-10, в зависимости от этиологии ОБ классифицируется следующим образом:

  • 0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
  • 1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus in­fluenzae
  • 2 Острый бронхит, вызванный стрептококком
  • 3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
  • 4 Острый бронхит, вызванный вирусом пара­гриппа
  • 5 Острый бронхит, вызванный респиратор­ным синцитиальным вирусом
  • 6 Острый бронхит, вызванный риновирусом
  • 7 Острый бронхит, вызванный эховирусом
  • 8 Острый бронхит, вызванный другими уточ­ненными агентами
  • 9 Острый бронхит неуточненный

Клиника и диагностика

Клинические проявления ОБ нередко имеют сход­ные симптомы с другими заболеваниями. Заболевание может начинаться с першения в горле, дискомфорта в груди, сухого мучительного кашля. Одновременно повышается температура тела, появляется общее недомо­гание, пропадает аппетит. В 1-й и 2-й день мокроты обычно нет. Через 2-3 дня кашель начинает сопровож­даться отхождением мокроты.

Диагностика ОБ предполагает исключение иных сходных по синдромам острых и хронических заболева­ний. Предварительный диагноз ставится методом ис­ключения и основывается на клинической картине бо­лезни [3]. В таблице 2 представлена частота клиниче­ских признаков ОБ у взрослых больных.

Наиболее частым клиническим симптомом при ОБ является кашель. Если он продолжается более 3 нед., принято говорить о персистирующем или хроническом кашле (что не эквивалентно термину «хронический бронхит») и требует дифференциальной диагностики.

Диагноз ОБ выставляют при наличии остро возник­шего кашля, продолжающегося не более 3 нед. (вне за­висимости от наличия мокроты), при отсутствии при­знаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля [3]. Диагноз «ост­рый бронхит» является диагнозом исключения.

Лабораторные данные

При обращении пациента в поликлинику обычно де­лают общий анализ крови, в котором специфических изменений при ОБ не отмечается. Возможен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево. При клинических при­знаках бактериальной этиологии ОБ рекомендуется бактериоскопическое (окраска по Граму) и бактериоло­гическое (посев мокроты) исследование мокроты; при возможности определение антител к вирусам и микоплазмам. Рентгенографию грудной клетки проводят только в целях дифференциальной диагностики, когда появляются подозрения на развитие пневмонии или других заболеваний легких. Другие дополнительные ис­следования, если нет на то серьезных оснований, обыч­но не предпринимают. Однако поводы иногда по­являются, т.к. кашлем может сопровождаться ряд со­вершенно отличных от бронхита состояний. Например, кашель может возникать при насморке в результате сте­кающего по задней стенке глотки отделяемого (слизи) из носоглотки. Сухой мучительный кашель может разви­ваться при приеме некоторых лекарств (каптоприл, эналаприл и др.). Кашель нередко сопутствует хроническо­му забросу желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь(ГЭРБ)). Часто кашель сопровождает БА.

Дифференциальный диагноз

При остром кашле наиболее важна дифференци­альная диагностика между ОБ и пневмонией, а также между ОБ и острым синуситом. При хроническом кашле дифференциальный диагноз осуществляется с учетом анамнеза относительно БА, ГЭРБ, постназального зате­ка, хронического синусита и кашля, связанного с прие­мом ингибиторов ангиотензинпревращающего фер­мента (иАПФ) и т.д.

Возможные причины длительного кашля

  • Причины, связанные с заболеваниями органов дыхания. Дифференциальная диагностика проводится с использованием клинических, функциональных, лабо­раторных, эндоскопических методов и методов лучевой диагностики:
  • БА;
  • хронический бронхит;
  • ХОБЛ;
  • хронические инфекционные заболевания легких;
  • туберкулез;
  • синусит;
  • синдром постназального затека (затекания носо­вой слизи по задней стенке глотки в дыхательные пути). Диагноз постназального затека может быть заподозрен у больных, которые описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность «очищать» глотку путем покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затека в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Причинами постназального затека могут быть общее охлаждение организма, аллергический и вазомоторный риниты, синуситы, раздражающие фак­торы внешней среды и лекарственные средства (ЛС) (например, иАПФ);
  • саркоидоз;
  • рак легкого;
  • плеврит.

Причины, связанные с заболеваниями сердца и артериальной гипертензией:

  • прием иАПФ (альтернативой служит подбор дру­гого иАПФ или переход на антагонисты ангиотензина II);
  • р-адреноблокаторы (даже селективные), особен­но у больных с атопией или гиперреактивностью брон­хиального дерева;
  • сердечная недостаточность (кашель в ночное вре­мя). В дифференциальной диагностике помогают рент­генография органов грудной клетки и эхокардиография.

Причины, связанные с заболеваниями соедини­тельной ткани:

  • фиброзирующий альвеолит, иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией. Необ­ходимы компьютерная томография с высокой разре­шающей способностью, исследование функции внеш­него дыхания с определением функциональной остаточ­ной емкости легких, диффузионной способности легких и рестриктивных изменений;
  • влияние ЛС (препараты, принимаемые при рев­матоидном артрите, препараты золота, сульфасалазин, метотрексат).

Причины, связанные с курением:

  • ОБ с затянувшимся течением (более 3 нед.) или хронический бронхит;
  • особая настороженность в отношении курящих лиц старше 50 лет, особенно отмечающих кровохар­канье. У этой категории пациентов необходимо исклю­чить рак легкого.

Причины, связанные с профессиональными за­болеваниями:

  • асбестоз (рабочие на стройках, а также лица, ра­ботающие в небольших автомастерских). Необходимы проведение лучевой диагностики и спирометрии, кон­сультация профпатолога;
  • «легкое фермера». Может быть выявлено у работ­ников сельского хозяйства (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена), возможна БА;
  • профессиональная БА, начинающаяся с кашля, может развиться у представителей различных профес­сий, связанных с воздействием химических агентов, ор­ганических растворителей в мастерских по ремонту ав­томобилей, химчистках, при производстве пластика, в зубных лабораториях, стоматологических кабинетах и т.д.

Причины, связанные с атопией, аллергией или наличием повышенной чувствительности к ацетил­салициловой кислоте:

  • наиболее вероятный диагноз — БА. Наиболее ча­стые симптомы — преходящая одышка и отделение сли­зистой мокроты. Для проведения дифференциальной диагностики необходимо провести следующие иссле­дования: измерение пиковой скорости выдоха в домаш­них условиях; спирометрию с бронходилатационной пробой; при возможности — определение гиперреактив­ности бронхиального дерева (провокация вдыхаемым гистамином или метахолина гидрохлоридом); оценку эффекта ингаляционных глюкокортикоидов.

При наличии длительного кашля и лихорадки, сопровождающихся выделением гнойной мокроты (или без нее), необходимо исключить:

  • туберкулез легких;
  • эозинофильную пневмонию;
  • развитие васкулита (например, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера).

Необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки или компьютерной томографии, иссле­дование мокроты на микобактерии туберкулеза, мазок и посев мокроты, анализ крови, определение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови.

Другие причины длительного кашля:

  • саркоидоз (рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография для исключения гиперплазии лимфатических узлов дыхательной систе­мы, инфильтратов в паренхиме легких, морфологиче­ское исследование биоптатов различных органов и си­стем);
  • прием нитрофуранов;
  • плеврит (необходимо установить основной диаг­ноз, провести пункцию и биопсию плевры, исследова­ние плевральной жидкости);
  • ГЭРБ — одна из частых причин хронического каш­ля, встречающаяся у 40% кашляющих людей [7]. Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (из­жога или кислый вкус во рту). Нередко лица, у которых причиной кашля является гастроэзофагеальный рефлюкс, не указывают на симптомы рефлюкса.

Показания для консультации специалиста

Показанием для обращения к специалистам являет­ся сохранение кашля при стандартной эмпирической терапии ОБ. Необходимы консультации:

  • пульмонолога — для исключения хронической па­тологии легких;
  • гастроэнтеролога — для исключения гастоэзофагеального рефлюкса;
  • ЛОР-врача — для исключения ЛОР-патологии как причины кашля.

Синуситы, БА и гастроэзофагеальный рефлюкс мо­гут быть причиной длительного кашля (более 3 нед.) бо­лее чем у 85% больных при нормальной рентгенограмме органов грудной клетки [7].

Острый бронхит и пневмония

Принципиально важной является ранняя дифферен­циальная диагностика ОБ и пневмонии, поскольку от по­становки диагноза зависит своевременность назначе­ния соответствующей терапии (при ОБ, как правило, противовирусная и симптоматическая; при пневмонии — антибактериальная). При проведении дифференциаль­ного диагноза между ОБ и пневмонией стандартным ла­бораторным тестом является клинический анализ кро­ви. Согласно результатам недавно опубликованного си­стематического обзора, повышение числа лейкоцитов в периферической крови до 10,4 *109/л и более характе­ризуется увеличением вероятности пневмонии в 3,7 раза, тогда как отсутствие этого лабораторного призна­ка снижает вероятность наличия пневмонии в 2 раза. Еще большую ценность имеет сывороточного С-реактивного белка, концентрация которого выше 150 мг/л достоверно свидетельствует о пневмонии.

В таблице 3 приведены симптомы у больных с ка­шлем и их диагностическая значимость при пневмонии.

Из 9-10 пациентов с кашлем и гнойной мокротой (в течение 1-3 нед.) пневмония диагностируется у 1 боль­ного.

Впервые появившийся у больного длительный ка­шель вызывает немалые трудности у врача при диффе­ренциальной диагностике между ОБ и БА.

В случаях, когда БА является причиной кашля, у больных обычно наблюдаются эпизоды свистящего ды­хания. Независимо от наличия или отсутствия свистя­щего дыхания у больных БА при исследовании функции внешнего дыхания обнаруживается обратимая бронхи­альная обструкция в тестах с β2-агонистами или метахолином. Необходимо иметь в виду, что в 33% случаев те­сты с β2-агонистами и в 22% случаев — с метахолином могут быть ложноположительными [8]. При подозрении на ложноположительные результаты функционального тестирования рекомендуется проведение пробной те­рапии в течение 1-3 нед. ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС) — при наличии БА кашель должен прекратиться или существенно уменьшится его интен­сивность, что требует дальнейшего изучения [9].

Дифференциальная диагностика ОБ с наиболее ве­роятными заболеваниями, при которых имеется ка­шель, отражена в таблице 4.

Лечение

Основные цели лечения ОБ [1, 2]:

  • облегчение тяжести кашля;
  • уменьшение его продолжительности;
  • возвращение к трудовой деятельности.

Госпитализация больных с ОБ не показана.

Немедикаментозное лечение [10]

  1. Режим.
  2. Облегчение выделения мокроты:
  • инструктировать пациента о необходимости под­держания адекватной гидратации;
  • инструктировать пациента о пользе увлажненного воздуха (особенно в сухую жаркую погоду и зимой в лю­бую погоду);
  • обратить внимание на необходимость устранения воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (уровень доказательности С).

Медикаментозное лечение

  • ЛС, подавляющие кашель (декстрометорфан), на­значаются только при изнуряющем кашле;
  • бронходилататоры при изнуряющем кашле (уро­вень доказательности А). В 3 рандомизированных конт­ролируемых исследованиях показана эффективность бронходилатирующей терапии у 50% больных ОБ [7];
  • фиксированная комбинация активных веществ: сальбутамола, гвайфенезина и бромгексина (Аскорил®);
  • антибактериальная терапия не показана при неосложненном течении ОБ [11]. Считается, что одной из причин ОБ является злоупотребление антибиотиками [11].

Благодаря уникальному сочетанию бронхолитика, муколитиков и мукокинетика с разным механизмом дей­ствия отдельного внимания при лечении больных ОБ за­служивает применение в качестве симптоматического средства препарата Аскорил®. Данные контролируемых исследований и материалы аналитического обзора Кохрановского сотрудничества свидетельствуют об эф­фективности фиксированной комбинации активных ве­ществ — сальбутамола, гвайфенезина и бромгексина, составляющих Аскорил®, — при лечении больных с симп­томами нарушения процессов мукорегуляции, а также о полифункциональности и безопасности лекарственного препарата [13-15]. Фармакологические свойства ос­новных (активных) лекарственных препаратов, входя­щих в состав Аскорила, достаточно известны.

Сальбутамол — селективный короткодействующий β2-агонист, обладающий бронхолитическим и муколитическим действием. При приеме внутрь биодоступность сальбутамола составляет 50%, прием пищи снижает скорость абсорбции препарата, но не влияет на его био­доступность.

Гвайфенезин усиливает секрецию жидкой части бронхиальной слизи, уменьшает поверхностное натяже­ние и адгезивные свойства мокроты и тем самым уве­личивает ее объем, активирует цилиарный аппарат бронхов, облегчает удаление мокроты и способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный.

Бромгексин — классический муколитический препа­рат, является производным алкалоида вазицина. Муколитический эффект связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. Препарат стимулирует синтез нейтральных полисахари­дов и высвобождение лизосомальных ферментов, уве­личивает серозный компонент бронхиального секрета, активирует реснички мерцательного эпителия, умень­шает вязкость мокроты, увеличивает ее объем и улуч­шает отхождение. Одним из уникальных свойств бромгексина является стимуляция синтеза эндогенного сурфактанта.

Ментол — еще один компонент препарата Аскорил® содержит эфирные масла, которые оказывают успокаи­вающее, мягкое спазмолитическое и антисептическое действие.

По данным Н.М. Шмелевой и Е.И. Шмелева, на­значение ЛС Аскорил® у больных ОБ затяжного течения ведет к редукции симптомов заболевания, улучшению общего состояния и профилактике вторичных бактери­альных осложнений [16].

Клиническая эффективность Аскорила® по сравне­нию с двойными комбинациями сальбутамола и гвайфенезина или сальбутамола и бромгексина показана в сравнительном исследовании с участием 426 больных с продуктивным кашлем при остром и хроническом брон­хитах и составила соответственно 44, 14 и 13% [17].

Касаясь вопроса о применении антибиотиков для лечения больных ОБ, следует отметить следующее. В рандомизированном исследовании 46 больных разде­лили на 4 группы: больные 1-й группы получали ингаля­ции сальбутамола и плацебо в капсулах; больным 2-й группы назначали ингаляции сальбутамола и эритроми­цин внутрь; 3-я группа получала эритромицин и ингаля­ции плацебо; пациентам 4-й группы назначали плацебо в капсулах и ингаляции плацебо.

Кашель исчезал у большего числа больных, получав­ших сальбутамол, по сравнению с больными, получав­шими эритромицин или плацебо (39 и 9% соответствен­но, р=0,02). Пациенты, лечившиеся сальбутамолом, смогли раньше приступить к работе (р=0,05) [8]. При сравнении эффективности микстур с эритромицином и альбутеролом у 42 больных получены следующие ре­зультаты: через 7 дней кашель исчезал у 59% больных в группе получавших сальбутамол и у 12% больных в груп­пе получавших эритромицин (р=0,002). У курящих боль­ных полное исчезновение кашля отмечено в 55% случа­ев в группе пациентов, которым назначались ингаляции сальбутамола; в группе больных, лечившихся эритроми­цином, он не исчезал полностью ни у кого (р=0,03). Антибактериальная терапия показана при явных при­знаках бактериального поражения бронхов (гнойная мокрота, повышенная температура тела, признаки ин­токсикации организма) [1, 12]. При бактериальной этио­логии ОБ рекомендуется один из перечисленных анти­бактериальных препаратов в общетерапевтических до­зах: амоксициллин или макролиды II поколения с улуч­шенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин).

Профилактика острого бронхита

Исходя из преимущественно вирусной этиологии ОБ, профилактика заболевания заключается прежде всего в профилактике ОРВИ. Следует обращать внима­ние на соблюдение правил личной гигиены: частое мытье рук; минимизация контактов «глаза — руки», «нос — руки». Большинство вирусов передается именно та­ким контактным путем. Специальные исследования эф­фективности этой меры профилактики в дневных ста­ционарах для детей и взрослых показали ее высокую эффективность [18, 19].

Ежегодная противогриппозная профилактика сни­жает частоту возникновения ОБ (уровень доказательно­сти А).

Показания для ежегодной гриппозной вакцинации:

  • возраст старше 50 лет;
  • хронические болезни независимо от возраста;
  • нахождение в замкнутых коллективах;
  • длительная терапия аспирином в детском и под­ростковом возрасте;
  • II и III триместры беременности в эпидемический период заболевания гриппом.

У лиц среднего возраста вакцинация уменьшает число эпизодов гриппа и потери трудоспособности в связи с этим [20]. Вакцинация медицинского персонала ведет к снижению смертности среди пожилых больных [21]. У пожилых ослабленных больных вакцинация сни­жает смертность на 50%, частоту госпитализации — на 40% [22].

Показания для медикаментозной профилакти­ки: в доказанный эпидемический период у неиммунизированных лиц с высоким риском возникновения гриппа рекомендуются ингаляции занамивира 10 мг/сут [5] или прием озелтамивира 75 мг/сут внутрь [23]. Противовирусная профилактика эффективна у 70-90% лиц [5].

При неосложненном ОБ прогноз благоприятный, при осложненном ОБ течение заболевания зависит от характера осложнений и может относиться к другой ка­тегории болезней.

Литература

  1. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  2. Falsey A.R., Griddle M.M., Kolassa J.E. et al. Evaluation of a handwashing intervention to reduce respiratory illness rates in senior day-care centers// Infect Control Hosp. Epidemiol. 1999. Vol. 20. Р. 200-202.
  3. Irwin R.S., Curly F.J., French C.I. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy//Am. Rev. Respir. Dis. 1999. Vol. 141. Р. 640-647.
  4. Govaert T.M., Sprenger M.J., Dinant G.J. et al. Immune response to influenza vaccination of el­derly people. A randomized double-blind placebo-controlled trial// Vaccine. 1994. Vol. 12. Р. 1185­1189.
  5. Govaert T. M., Thijs C. T., Masurel N. et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individu­als. A randomized double-blind placebo-controlled trial // JAMA. 1994. Vol. 2772. Р. 1661-1665.
  6. Monto A.S. Zanamivir in the prevention of influenza among healthy adults: a randomized controlled trial // JAMA. 1999. Vol. 282. Р. 31-35.
  7. Lambert J, Mobassaleh M., Grand R.J. Efficacy of cimetidine for gastric acid suppression in pe­diatric patients// J. Pediatr. 1999. Vol. 120.Р. 474-478.
  8. Smucny J.J. Are beta-2-agonists effective treatments for acute bronchitis or acute cough in pati­ents without underlying pulmonary disease? // J. Farm. Pract. 2001. Vol. 50. Р. 945-951.
  9. Quackenboss J.J., Lebowitz M.D., Kryzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease // Am. Rev. Respir. Dis. 1999. Vol. 143. Р. 323-330.
  10. Nakagawa N.K., Macchione M., Petrolino H.M. et al. Effects of a heat and moisture exchange and a heated humidifier on respiratory mucus in patients undergoing mechanical ventilation // Crit. Care Med. 2000. Vol. 28. Р. 312-317.
  11. Gonzales R., Steiner J.F., Lum A., Barrett P.H. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults // JAMA. 1999. Vol. 281. Р. 1512.
  12. Canadian guidelines for the management, of acute exacerbations of chronic bronchitis // Can. Resp. J. 2003. Suppl. Р. 3-32.
  13. Федосеев Г.Б., Зинакова М.К., Ровкина Е.И. Клинические аспекты применения Аскорила в пульмонологической клинике// Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2002. № 2. С. 64-67.
  14. Ainapure S.S., Desai A., Korde K. Efficacy and safety of Ascoril in the management of cough — National Study Group report // J. Indian. Med. Assoc. 2001. Vol. 99. Р. 111-114.
  15. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and tolerably of salbutamol+guaphenesn+bromhexne (Ascoril) expectorant versus expectorants containing sal-butamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a randomised controlled com­parative study // J. Indian. Med. Assoc. 2010. Vol. 108. Р. 313-320.
  16. Шмелева Н.М., Шмелев Е.И. Современные аспекты мукоактивной терапии в пульмоноло­гической практике // Тер. архив. 2013. № 3. Р. 107-109.
  17. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and tolerability of salbutamol + guaiphenesin + bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a randomised controlled comparative study// J. Indian. Med. Assoc. 2010. Vol. 108. Р. 313-314, 316-318, 320.
  18. Uhari M., Mottonen M. An open randomized controlled trial of infection prevention in child daycare centers // Pediatr. Infect. Dis. J. 1999. Vol. 18. Р. 672-677.
  19. Roberts L., Jorm L. Effect of infection control measures on the frequency of diarrhea episodes in child care: a randomized, controlled trial// Pediatrics. 2000. Vol. 105. Р. 743-746.
  20. Bridges C.B., Thompson W.W., Meltzer M. et al. Effectiveness and cost-benefit of influenza vac­cination of healthy working adults: A randomized controlled trial // JAMA. 2000. Vol. 284. Р. 1655­1663.
  21. Carman W.F., Eder A.G., Wallace L.A. et al. Effects of influenza vaccination of healthcare wor­kers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial // Lancet. 2000. Vol. 355. Р. 93-97.
  22. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J, von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community// N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 331. Р. 778-784.
  23. Hayden F.G. Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. Р. 1336-1343.

Использованные источники: https://medprosvita.com.ua/ostryiy-bronhit-diagnostika-differentsialnaya-diagnostika-ratsionalnaya/

Что такое пневмония?
Пневмония – острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным воспалением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Причины возникновения пневмонии
Пневмония является полиэтиологичным заболеванием, то есть она может быть вызвана большим количеством различных возбудителей, среди которых имеются бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стрептококк, стафилококк и т.д.), внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидия, легионелла и др.), вирусы (грипп, парагрипп, риновирус и т.д.) и даже грибы (кандида, аспергилл и пневмоциста).
Пневмонии, вызываемые внутриклеточными возбудителями и вирусами, принято выделять в отдельную группу так называемых «атипичных». Это обусловлено особенностями их клинической картины, а также несколько иными подходами к диагностике и лечению заболевания. В свою очередь пневмонии грибковой этиологии встречаются исключительно у лиц со значительным снижением иммунитета (ВИЧ-инфекция и др.). Существует множество различных факторов, существенно повышающих вероятность заболевания. Наиболее важными из них являются:

  • курение и алкоголизм
  • травмы грудной клетки
  • заболевания сердца, почек, легких и других внутренних органов
  • иммунодефицитные состояния и стрессы
  • продолжительный постельный режим (гипостатическая пневмония)
  • онкологические заболевания
  • длительное пребывание больного на искусственной вентиляции легких
  • нарушение акта глотания (аспирационная пневмония)
  • пожилой возраст (старше 60 лет) и т.д.

Чаще всего возбудитель пневмонии попадает в легкие через дыхательные пути в составе мелких капелек аэрозоля, реже с током крови из других очагов инфекции в организме. В результате его внедрения в легочной ткани возникает воспаление. В это место активно устремляются клетки крови и макрофаги, здесь же происходит накопление экссудата. Отдельные микроорганизмы, вызывающие пневмонию, способны выделять токсины, которые приводят к некрозу и разрушению участков легочной ткани.

Признаки и симптомы пневмонии
Клиническая картина пневмонии во многом определяется возбудителем (причиной) заболевания, а также объемом поражения самого легкого. Однако, вне зависимости от этого, для нее практически всегда характерны общие симптомы в виде слабости и повышенной утомляемости, головной и мышечной боли, снижения аппетита. Все это сопровождается ознобом и резким подъёмом температуры тела до 38-40°C. Для пневмонии также присущ сухой кашель, который через некоторое время становится влажным с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. При этом больные могут жаловаться на боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании и кашле, что в свою очередь свидетельствует о поражении плевры. Достаточно часто тяжелое течение пневмонии сопровождается одышкой, бледностью и синюшностью кожи лица в области носогубного треугольника. Важно отметить, что у детей и лиц пожилого возраста общие симптомы могут значительно превалировать в клинической картине заболевания. На основании клинико-рентгенологических данных в зависимости от объема поражения легкого выделяют очаговую, долевую (крупозную) и тотальную пневмонию.
Очаговой пневмонии часто предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и т.д.). Само же заболевание нередко начинается постепенно (в виде второй «волны» инфекции) с повышения температуры и появления сухого кашля. При очаговой пневмонии поражаются преимущественно нижние отделы легких (чаще справа).
Крупозная пневмония характеризуется поражением как минимум доли легкого с обязательным вовлечением в процесс плевры. Заболевание при этом наоборот начинается остро с потрясающего озноба и резкого повышения температуры тела до 39-40°C. Практически одновременно с этим из-за сопутствующего поражения плевры отмечается появление боли в грудной клетке. При крупозной пневмонии кашель присоединяется в течение дня и уже изначально может носить характер влажного. Иногда заболевание сопровождается одышкой в покое и лихорадочным румянцем щек, более выраженным на стороне поражения.

Особенности клинического течения пневмоний различной этиологии
Стафилококковая пневмония характеризуется высокой склонностью к развитию обширных некрозов легочной ткани с последующим образованием в ней абсцессов. По некоторым данным летальность при пневмонии данной этиологии у взрослых достигает 30-40%. Заболевание характеризуется острым началом с высокой фебрильной лихорадкой (до 40-41°C) и обильными выделениями гнойной мокроты. Иногда оно сопровождается спутанностью сознания и наличием положительных менингеальных симптомов.
Стрептококковая пневмония в основном встречается в период эпидемических вспышек респираторных заболеваний. Достаточно часто она осложняется плевритом или эмпиемой плевры. Для стрептококковой пневмонии также характерно раннее развитие некроза легочной ткани с появлением обильной мокроты гнойного характера.
Микоплазменная пневмония в самом начале своего развития может напоминать обыкновенную простуду. При этом первыми признаками заболевания являются повышение температуры, разбитость, насморк (ринит) и першение в горле. Спустя некоторое время к данным симптомам присоединяется одышка, являющаяся прямым признаком воспаления легких. Заболеваемость микоплазменной пневмонией особенно велика среди детей и подростков в изолированных коллективах (детские сады, школы и т.д.).
Хламидийная пневмония начинается с фарингита, а также появления длительного сухого кашля и насморка. Дальнейшее течение болезни сопровождается одышкой и длительным повышением температуры, что собственно и позволяет заподозрить пневмонию.
В настоящее время развитие легионеллезной пневмонии возникает преимущественно при контакте с загрязненной системой кондиционеров высотных зданий и офисных помещений. Заболевание начинается с потери аппетита, головной боли, слабости, а иногда и поноса (диареи). Такие симптомы как кашель, боли в горле и груди появляются несколько позднее. Легионеллезная пневмония практически не встречается у детей.
Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются острая дыхательная недостаточность и респираторный дистресс-синдром, плеврит, эмпиема плевры и абсцесс легкого, легочное сердце, эндокардит, миокардит и перикардит, инфекционно-токсический шок, менингит и гломерулонефрит, ДВС-синдром и др.

Диагностика пневмонии
Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинической картины заболевания с учетом результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. Аускультативно над очагом поражения легкого могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, бронхиальное дыхание и т.д. Однако для подтверждения диагноза пневмонии практически всегда требуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки.
При необходимости определения возбудителя пневмонии используется микроскопическое исследование мокроты или бронхиальных смывов, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА), реакция торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и др. К неспецифическим методам лабораторной диагностики пневмонии относят общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ) и электрокардиографию (ЭКГ). Данные методы позволяют оценить степень тяжести заболевания, а также определить наличие осложнений.
Дифференциальная диагностика пневмонии проводится с туберкулезом и раком легкого, пневмонитом и системной красной волчанкой, панкреатитом и прободной язвой желудка, абсцессом печени, аппендицитом и т.д.

Лечение и профилактика пневмонии
Лечение пневмонии зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и возраста больного. Необходимость госпитализации при этом устанавливается врачом в соответствии с имеющимися на то показаниями. Питание больного пневмонией должно быть достаточно калорийным и в то же время содержать минимальное количество трудноперевариваемых продуктов. Целесообразно включить в рацион овощи и фрукты, обеспечить обильное питье (для улучшения отделения мокроты и профилактики обезвоживания).
Основным компонентом лечения пневмонии являются антибактериальные средства (амоксициллин, азитромицин, левофлоксацин и т.д). Выбор препарата, дозировку, кратность и длительность его применения также определяет врач, принимая во внимание возраст пациента, особенности клинической картины пневмонии и наличие сопутствующих заболеваний. В последнее время при лечении пневмонии все чаще используются комбинации из нескольких антибактериальных препаратов со средней продолжительностью терапии не менее 7-10 дней.
Наличие продуктивного кашля является показанием к применению отхаркивающих (лазолван, бромгексин и др.) и разжижающих мокроту (АЦЦ) лекарственных препаратов. В то же время больным пневмонией с сухим кашлем (или вовсе без него) следует воздержаться от их использования. Для устранения одышки рекомендовано применение ингаляционных бронхорасширяющих препаратов (беродуал и беротек, сальбутамол и др.). При этом следует отметить, что лучшим способом их доставки являются ингаляции с помощью небулайзера. Жаропонижающие средства (парацетамол, ацетилсалициловая кислота) во время пневмонии принимаются по показаниям (обычно при температуре тела выше 38°C) в зависимости от возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. При пневмонии следует достаточно внимания уделить иммуномодулирующей терапии поливитаминами.
Профилактика острой пневмонии в первую очередь заключается в соблюдении здорового образа жизни и общем укреплении организма. При этом не менее важное значение отводится предупреждению возникновения острых респираторных инфекций. С этой же целью следует исключить влияние всех предрасполагающих факторов пневмонии. Для профилактики гипостатической пневмонии, возникающей преимущественно у пожилых людей при длительном постельном режиме, необходимо проводить массаж грудной клетки путем переворачивания больного на живот с легким постукиванием снизу вверх по всей поверхности спины. Достаточно эффективным методом является дыхательная гимнастика с использованием надувной игрушки.


Использованные источники: https://vokkvd.ru/2016/01/pnevmonia/

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.