Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Длительность диспансерного наблюдения больных перенесших пневмонию

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Ведение больных пневмонией врачом ОПСМ (общей практики семейной медицины): диагностика, организация маршрута пациента, протоколы лечения внебольничной пневмонии, рациональная антибиотикотерапия и ее осложнения. Реабилитация и диспансеризация больных после перенесенной пневмонии. Порядок направления на санаторно-курортное лечение. ВТЭ (врачебно-трудовая экспертиза). Дифференциальная диагностика кровохарканья. Онкопрофилактика рака легких

Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.


Когда ОРВИ переходит в пневмонию? - Доктор Комаровский

Video

МКБ-10:

J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая.

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии



Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Рис. 1. Дыхательная система (схема строения)

Рис. 2. Сегментарные бронхи легких


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Пневмонии относятся к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний.

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония высокая температура без симптомов

•Заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых (>18 лет) колеблется от 1-11,6%о у лиц молодого и среднего возраста до 25-44%с в старших возрастных группах (>65 лет).

•Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжёлого течения пневмонии этот показатель достигает 15-30%.


Как используют КТ для диагностирования КОРОНАВИРУСА?

Рис. 3.Структура альвеол..


КЛАССИФИКАЦИЯ.

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования лёгочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного.

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии.


Пневмония есть, а симптомов нет - короновирус вызывает необычное течение болезни

• Внебольничная пневмония (приобретённая вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная).

• Нозокомиальная пневмония (приобретённая в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная).

• Аспирационная пневмония.

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Нейтрофилы при пневмонии у детей

• Пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).


ЭТИОЛОГИЯ.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumomae (30-50% случаев заболевания) и Наеmophilus influenzae (до 10%).

Определённое значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamуdophilia (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila

К редким (3-5%) возбудителям внебольничной пневмонии относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже — другие энтеробактерии.

В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами).


16. Мастерская заботы: Профилактика застойных пневмоний у лежачих больных

ДИАГНОЗ.

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ.

• Подозрение на пневмонию должно, возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Характерны также немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Похожие темы:
Клинические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии у детей 2015
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Кашель после лечения пневмонии у ребенка

Рис. 2. Аускультация легких.


Пульс. Вирусная пневмония

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Курс лечения после пневмонии у детей
Пневмония высокая температура без симптомов

• Классические объективные признаки пневмонии, выявляемые при физическом обследовании пациента: укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания.


Пневмония: как избежать тяжелого осложнения после вирусных заболеваний?

Похожие темы:
Пневмония у котов симптомы и лечение
Роль медицинской сестры в лечении пневмонии
Лечения осложнения при пневмонии у детей

Рис.4. Графическое изображение мелкопузырчатых влажных хрипов

У части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с чем для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки

Рис5. Динамика аускультативной картины при пневмонии (графическое изображение)

Наличие очагово-инфильтративных изменений в лёгких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии. При выполнении исследования необходимо оценить распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота и полости деструкции, признаков сердечной недостаточности.

В большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пневмонии.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные клинического анализа крови не позволяют сделать вывод о потенциальном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более 10-12х10"/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3х10"/л или лейкоцитоз выше 25х10"/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Характерный признак заболевания — увеличение концентрации СРВ В. • Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указать на поражение ряда органов (систем), что имеет прогностическое значение.

У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности необходимо определить газовый состав артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии. Распространённая практика исследования газового состава в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует изменениям газового состава артериальной крови.

• Стандартными методами микробиологического исследования являются бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и/или более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 8-10 полей зрения при малом увеличении) дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал скорее всего представляет собой содержимое ротовой полости. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации >106 КОЕ/мл. Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учётом клинических данных. Тяжелобольным (в том числе большинству госпитализированных больных) следует до начала антибактериальной терапии дважды произвести посевы венозной крови (кровь берут из разных мест с интервалом в 30-40 мин).

• Серологическая диагностика инфекций, вызванных М. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования.

• При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя больше ) выполняется исследование плевральной жидкости. Необходимо произвести подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определить рН, активность лактатдегидрогеназы, белка, окрасить мазки по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, выполнить посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

• Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) выполняются в таких случаях, как подозрение на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивная пневмония» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.

• Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 ч) обусловливают худший прогноз болезни В.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

• Диагноз внебольничной пневмонии является определённым при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации лёгочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих: v остролихорадочное начало заболевания (температура тела >38 °С) v кашель с мокротой v физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жёсткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) v лейкоцитоз (>10х10"/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

• Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз пневмонии неточным/неопределённым.

•Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/ тупость перкуторного звука над пораженным участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о внебольничной пневмонии становится маловероятным.

Диагностический минимум обследования амбулаторных пациентов.

Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента.

К ним относятся:

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

• общий анализ крови

• при возможности целесообразно провести биохимическое исследование крови (прежде всего мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).

Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального ЛС.

Диагностический минимум обследования госпитализированных пациентов.

Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии).

К этим исследованиям относятся:

• рентгенография грудной клетки в двух проекциях

• общий анализ крови

• биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, электролиты, аминотрансферазы
• микробиологическая диагностика

• микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты

• посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам

• исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-40 мин).

При тяжёлой пневмонии целесообразно исследовать газовый состав артериальной крови (Ра02, РаСО2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ.

При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

•Туберкулёз лёгких.

• Новообразования:

·       первичный рак лёгкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака)

·       эндобронхиальные метастазы

·       аденома бронха

·       лимфома.

• ТЭЛА и инфаркт лёгкого.

• Иммунопатологические заболевания:

·       системные васкулиты

·       волчаночный пневмонит

·       аллергический бронхолёгочный аспергиллёз

·       облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией v идиопатический лёгочный фиброз

·       эозинофильная пневмония v бронхоцентрический гранулематоз.

• Прочие заболевания/патологические состояния:

·       застойная сердечная недостаточность

·       лекарственная (токсическая) пневмопатия

·       аспирация инородного тела

·       саркоидоз

·       лёгочный альвеолярный протеиноз

·       липоидная пневмония

·       округлый ателектаз.

ЛЕЧЕНИЕ.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Эрадикация возбудителя

• Купирование симптомов заболевания

• Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений

• Разрешение инфильтративных изменений в лёгочной ткани

• Профилактика осложнений заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации подлежат больные из следующих групп:

Данные физического обследования: частота дыхания >30 в минуту; диастолическое АД < рт.ст.; систолическое АД < рт.ст.; ЧСС >125 в минуту; температура тела <35,5 °С или >40 °С; нарушения сознания A.

Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0х109/л или >25,0х109/л; SatO2 <92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < рт.ст. и/или РаСО2 > рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом); креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7 ммоль/л; гематокрит <30% или НЬ<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

Рентгенологические данные: пневмоническая инфильтрация более чем одной доли, наличие полостей распада, плевральный выпот, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение 2 суток).

Внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.)

Сепсис или полиорганная недостаточность с метаболическим ацидозом (рН меньше 7,35), коагулопатией.

Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения может быть рассмотрен в следующих случаях:

Возраст меньше 16 и старше 60 лет.

Сопутствующие заболевания (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, СД, ХПН, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания, тиреотоксикоз).

Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3х суток, длительное сохранение интоксикационного синдрома.

Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжёлого течения внебольничной пневмонии - тахипноэ >30 в минуту; систолическое АД < рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтратавных изменений в лёгких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 ч, ОПН — требуется неотложная госпитализация в отделение/палату интенсивной терапии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Отсутствуют доказательные данные подтверждающие целесообразность назначения при внебольничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения, как дециметрово-волновая терапия, ультравысокочастотная терапия, магнитотерапия, электро- и фонофорез. Получены доказательства эффективности проведения дыхательной гимнастики случае, если объём экспекторируемой мокроты превышает 30 мл/сут.

ДИЕТА.

Полноценная диета с достаточным м белков и повышенным м витаминов А, С, В. Ограничение углеводов до 200-250 г/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут, увеличение доли молочных продуктов. Введение достаточного количества жидкости (1500-1700 мл/сут). Насыщение рациона продуктами, богатыми витамином Р (черноплодной рябиной, шиповником, чёрной смородиной, лимоном). Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мяса, рыбы, дрожжей, отвара из пшеничных отрубей), препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника. Продукты, богатые никотиновой кислотой. Продукты, богатые витаминами А и бета-каротином (морковь, красные овощи и фрукты), способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки. Пищу дают в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6-7 р/сут. Энергетическая ценность от 1600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2800 ккал/сут.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Антибактериальная терапия является единственным научно обоснованным направлением лечения внебольничной пневмонии. Отсутствуют доказательства целесообразности назначения иммуномодуляторов (за исключением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора Си lgG для в/в введения С), биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС. НПВП следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и аналгезирующегого эффектов.

Таблица 1.Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители

Характеристика пациентов

Вероятные возбудители

Амбулаторные больные.Внебольничная пневмония нетяжёлого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Haemophilus influenzae

Амбулаторные больные.Внебольничная пневмония нетяжёлого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией

Streptococus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobactericeae

Госпитализированные больные.Внебольничная пневмония нетяжёлого течения

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chtamydophila pneumoniae Staphylococcus aureus Enterobactericeae

Госпитализированные больные.Внебольничная пневмония тяжёлого течения

Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphilococcus aureus Enterobactericeae

АМБУЛАТОРНЫЕ БОЛЬНЫЕ.

Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пневмонии у амбулаторных больных представлены в таблице

Группа

Возбудители

ЛС выбора

Альтернативные ЛС

1. Нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний

S. pneumoniae,М. pneumoniae, С. pneumoniae, Н. Influenzae,

Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь*

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь. Доксициклин внутрь**

2. Нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями

S. pneumoniae, Н. influenzae, С. pneumoniae,S. aureus, Enterobacteriaceae.

Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь или цефуроксим внутрь

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин. моксифлоксапин) внутрь

• В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных ЛС. В качестве средств выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости (З-лактамных антибиотиков или подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии) . В качестве альтернативных ЛС рекомендуются респираторные фторхинолоны.

• Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями — сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, ХПН, циррозом печени, алкоголизмом, наркоманией, общей дистрофией.

Примечания.

* Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшеиными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, аэитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (С. pneumoniae, И. рпеитотае).

** Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии (С. pneumoniae, М. pneumoniae), однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России. У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении антибиотиков per os. Однако поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются «защищённые» аминопенициллины или цефуроксим. В качестве альтернативных препаратов рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Таблица 3. Режим дозирования лекарственных средств.

ЛС

Внутрь

Парентерально

Бензилпенициллин Амоксициллин Ампициллин Амоксициллин+клавулановая кислота Тикарциллин+клавулановая кислота Пиперациллин+тазобактам Цефуроксим Цефотаксим Цефтриаксон Цефепим Цефоперазон + Сульбактам Имипенем Меропенем Эртапенем Азитромицин Кларитромицин Мидекамицин Рокситромицин Спирамицин Эритромицин Клиндамицин Линкомицин Доксициклин Ципрофлоксацин Офлоксацин Гатифлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Гентамицин Амикацин Рифампицин Метронидазол

0,5- 3 раза в сутки Не рекомендуется 3 раза в сутки - - - - - - - - - - - 1 раз в сутки* 2 раза в сутки 3 раза в сутки 2 раза в сутки 3 млн ME 2 раза в сутки 4 раза в сутки 0,3- 4 раза в сутки 3 раза в сутки 2 раза в сутки Не рекомендуется Не рекомендуется 1 раз в сутки 1 раз в сутки 1 раз в сутки - - - 3 раза в сутки

2 млн ЕД 4-6 раз в сути - 4 раза в сутки 3 раза в сутки 3 раза в сутки 3 раза в сутки 3 раза в сутки 1 3-4 раза в сутки 1 1 раз в сутки 2 раза в сутки 2- 2 раза в сутки 3 раза в сутки 3 раза в сутки 1 раз в сутки - 2 раза в сутки - - 1.5 млн ME 3 раза в сутки 3 раза в сутки 4 раза в сутки 0.3- 3 раза в сутки 2 раза в сутки 0,2- 2 раза в сутки 2 раза в сутки - 1 раз в сутки 1 раз в сутки 3-5 мг/кг 1 раз в сутки 15мг/кг 1 раз в сутки 0,3- 2 раза в сутки 3 раза в сутки


Примечание.

* В первые сутки назначается двойная доза - . Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, а антибактериальный препарат надо заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в таблице 5.

Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии:
• температура <37,5 С
• отсутствие интоксикации,
• отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
• отсутствие гнойной мокроты
• количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <30 %, юных форм <6 %.
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней.

ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ

Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных больных представлены в таблице 3

Режим дозирования антибактериальных ЛС представлен в таблице 4.

У госпитализированных пациентов целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии.

При лёгком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии в случае его неэффективности приведены в таблице 5.

• Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней. При стафилококковой этиологии внебольничной пневмонии, а также внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, продолжительность терапии должна составлять от 14 до 21 дня.

• Сохраняющаяся инфильтрация при контрольной рентгенографии не может служить показанием к продолжению антибиотикотерапии. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями.как рак лёгкого, туберкулёз, застойная сердечная недостаточность и др.

В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:

·       общий анализ крови — на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии

·       биохимический анализ крови — контроль через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании

·       исследование газового соста ва крови (при тяжёлом течении) — ежедневно до нормализации показателей v рентгенография грудной клетки — через 2-3 нед после начала лечения (перед выпиской из стационара); при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Хирургические методы (наряду с антибактериальной терапией) применяют для лечения гнойно-деструктивных осложнений заболевания (прежде всего эмпиемы плевры). Чаще это торакотомическое дренирование, в редких случаях — торакоскопия и декортикация.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА

• Неэффективность стартовой антибактериальной терапии

• Необходимость в проведении инвазивных методов диагностики

• Неразрешающаяся пневмония.


ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ.

Контроль рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в лёгких осуществляется спустя 2-3 нед от начала болезни. В случае неразрешающейся пневмонии и при наличии факторов риска затяжного течения заболевания (см. «Прогноз») контрольное рентгенологическое обследование целесообразно провести спустя 4 нед. При отсутствии указанных факторов риска показано незамедлительное дополнительное обследование (КТ, фибробронхоскопия и др.)

ПРОГНОЗ. В большинстве случаев при внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов молодого или среднего возраста нормализация температуры тела происходит на 2-4-й день лечения, а рентгенологическое «выздоровление» наблюдается в сроки до 4 нед.


Факторы риска затяжного течения заболевания:

• возраст старше 55 лет

• алкоголизм

• сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, СД и др.)

• тяжёлое течение внебольничной пневмонии

• мультилобарная инфильтрация

• вирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии)

• курение

• клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка)

• вторичная бактериемия.

Таблица 4.Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных больных

Группа

Возбудители

Рекомендованные режимы

Пневмония нетяжёлого течения

S. pneumoniae, Н. influenzae, С. pneumoniae,S. aureus, Enterobacteriaceae

ЛС выбора: Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин+клавупановая кислота в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м Альтернативные ЛС: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в)

Пневмония тяжёлого течения*

S. pneumoniae Legionella spp,, S. aureus, Enterobacteriaceae

ЛС выбора: Амоксициллин+клавулановая кислота в/в + макролид в/в Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в Альтернативные ЛС: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в

Примечания:


Использованные источники: http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/policlin/classes_stud/ru/med/lik/ptn/ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ В СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ/6 курс/06. Ведение больных пневмонией врачом ОПСМ.htm

Ведение больных пневмонией врачом ОПСМ (общей практики семейной медицины): диагностика, организация маршрута пациента, протоколы лечения внебольничной пневмонии, рациональная антибиотикотерапия и ее осложнения. Реабилитация и диспансеризация больных после перенесенной пневмонии. Порядок направления на санаторно-курортное лечение. ВТЭ (врачебно-трудовая экспертиза). Дифференциальная диагностика кровохарканья. Онкопрофилактика рака легких

Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Video

МКБ-10:

J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая.


Рис. 1. Дыхательная система (схема строения)

Рис. 2. Сегментарные бронхи легких

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Пневмонии относятся к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний.

•Заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых (>18 лет) колеблется от 1-11,6%о у лиц молодого и среднего возраста до 25-44%с в старших возрастных группах (>65 лет).

•Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжёлого течения пневмонии этот показатель достигает 15-30%.

Рис. 3.Структура альвеол..


КЛАССИФИКАЦИЯ.

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования лёгочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного.

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии.

• Внебольничная пневмония (приобретённая вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная).

• Нозокомиальная пневмония (приобретённая в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная).

• Аспирационная пневмония.

• Пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).


ЭТИОЛОГИЯ.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.

Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumomae (30-50% случаев заболевания) и Наеmophilus influenzae (до 10%).

Определённое значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamуdophilia (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila

К редким (3-5%) возбудителям внебольничной пневмонии относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже — другие энтеробактерии.

В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами).

ДИАГНОЗ.

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ.

• Подозрение на пневмонию должно, возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Характерны также немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

Рис. 2. Аускультация легких.

• Классические объективные признаки пневмонии, выявляемые при физическом обследовании пациента: укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания.

Рис.4. Графическое изображение мелкопузырчатых влажных хрипов

У части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с чем для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки

Рис5. Динамика аускультативной картины при пневмонии (графическое изображение)

Наличие очагово-инфильтративных изменений в лёгких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии. При выполнении исследования необходимо оценить распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота и полости деструкции, признаков сердечной недостаточности.

В большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пневмонии.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные клинического анализа крови не позволяют сделать вывод о потенциальном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более 10-12х10"/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3х10"/л или лейкоцитоз выше 25х10"/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Характерный признак заболевания — увеличение концентрации СРВ В. • Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указать на поражение ряда органов (систем), что имеет прогностическое значение.

У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности необходимо определить газовый состав артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии. Распространённая практика исследования газового состава в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует изменениям газового состава артериальной крови.

• Стандартными методами микробиологического исследования являются бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и/или более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 8-10 полей зрения при малом увеличении) дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал скорее всего представляет собой содержимое ротовой полости. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации >106 КОЕ/мл. Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учётом клинических данных. Тяжелобольным (в том числе большинству госпитализированных больных) следует до начала антибактериальной терапии дважды произвести посевы венозной крови (кровь берут из разных мест с интервалом в 30-40 мин).

• Серологическая диагностика инфекций, вызванных М. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования.

• При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя больше ) выполняется исследование плевральной жидкости. Необходимо произвести подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определить рН, активность лактатдегидрогеназы, белка, окрасить мазки по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, выполнить посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

• Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) выполняются в таких случаях, как подозрение на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивная пневмония» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.

• Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 ч) обусловливают худший прогноз болезни В.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

• Диагноз внебольничной пневмонии является определённым при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации лёгочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих: v остролихорадочное начало заболевания (температура тела >38 °С) v кашель с мокротой v физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жёсткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) v лейкоцитоз (>10х10"/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

• Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз пневмонии неточным/неопределённым.

•Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/ тупость перкуторного звука над пораженным участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о внебольничной пневмонии становится маловероятным.

Диагностический минимум обследования амбулаторных пациентов.

Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента.

К ним относятся:

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

• общий анализ крови

• при возможности целесообразно провести биохимическое исследование крови (прежде всего мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).

Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального ЛС.

Диагностический минимум обследования госпитализированных пациентов.

Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии).

К этим исследованиям относятся:

• рентгенография грудной клетки в двух проекциях

• общий анализ крови

• биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, электролиты, аминотрансферазы
• микробиологическая диагностика

• микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты

• посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам

• исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-40 мин).

При тяжёлой пневмонии целесообразно исследовать газовый состав артериальной крови (Ра02, РаСО2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ.

При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

•Туберкулёз лёгких.

• Новообразования:

·       первичный рак лёгкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака)

·       эндобронхиальные метастазы

·       аденома бронха

·       лимфома.

• ТЭЛА и инфаркт лёгкого.

• Иммунопатологические заболевания:

·       системные васкулиты

·       волчаночный пневмонит

·       аллергический бронхолёгочный аспергиллёз

·       облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией v идиопатический лёгочный фиброз

·       эозинофильная пневмония v бронхоцентрический гранулематоз.

• Прочие заболевания/патологические состояния:

·       застойная сердечная недостаточность

·       лекарственная (токсическая) пневмопатия

·       аспирация инородного тела

·       саркоидоз

·       лёгочный альвеолярный протеиноз

·       липоидная пневмония

·       округлый ателектаз.

ЛЕЧЕНИЕ.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Эрадикация возбудителя

• Купирование симптомов заболевания

• Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений

• Разрешение инфильтративных изменений в лёгочной ткани

• Профилактика осложнений заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации подлежат больные из следующих групп:

Данные физического обследования: частота дыхания >30 в минуту; диастолическое АД < рт.ст.; систолическое АД < рт.ст.; ЧСС >125 в минуту; температура тела <35,5 °С или >40 °С; нарушения сознания A.

Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0х109/л или >25,0х109/л; SatO2 <92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < рт.ст. и/или РаСО2 > рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом); креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7 ммоль/л; гематокрит <30% или НЬ<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

Рентгенологические данные: пневмоническая инфильтрация более чем одной доли, наличие полостей распада, плевральный выпот, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение 2 суток).

Внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.)

Сепсис или полиорганная недостаточность с метаболическим ацидозом (рН меньше 7,35), коагулопатией.

Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения может быть рассмотрен в следующих случаях:

Возраст меньше 16 и старше 60 лет.

Сопутствующие заболевания (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, СД, ХПН, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания, тиреотоксикоз).

Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3х суток, длительное сохранение интоксикационного синдрома.

Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжёлого течения внебольничной пневмонии - тахипноэ >30 в минуту; систолическое АД < рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтратавных изменений в лёгких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 ч, ОПН — требуется неотложная госпитализация в отделение/палату интенсивной терапии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Отсутствуют доказательные данные подтверждающие целесообразность назначения при внебольничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения, как дециметрово-волновая терапия, ультравысокочастотная терапия, магнитотерапия, электро- и фонофорез. Получены доказательства эффективности проведения дыхательной гимнастики случае, если объём экспекторируемой мокроты превышает 30 мл/сут.

ДИЕТА.

Полноценная диета с достаточным м белков и повышенным м витаминов А, С, В. Ограничение углеводов до 200-250 г/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут, увеличение доли молочных продуктов. Введение достаточного количества жидкости (1500-1700 мл/сут). Насыщение рациона продуктами, богатыми витамином Р (черноплодной рябиной, шиповником, чёрной смородиной, лимоном). Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мяса, рыбы, дрожжей, отвара из пшеничных отрубей), препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника. Продукты, богатые никотиновой кислотой. Продукты, богатые витаминами А и бета-каротином (морковь, красные овощи и фрукты), способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки. Пищу дают в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6-7 р/сут. Энергетическая ценность от 1600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2800 ккал/сут.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Антибактериальная терапия является единственным научно обоснованным направлением лечения внебольничной пневмонии. Отсутствуют доказательства целесообразности назначения иммуномодуляторов (за исключением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора Си lgG для в/в введения С), биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС. НПВП следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и аналгезирующегого эффектов.

Таблица 1.Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители

Характеристика пациентов

Вероятные возбудители

Амбулаторные больные.Внебольничная пневмония нетяжёлого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Haemophilus influenzae

Амбулаторные больные.Внебольничная пневмония нетяжёлого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией

Streptococus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobactericeae

Госпитализированные больные.Внебольничная пневмония нетяжёлого течения

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chtamydophila pneumoniae Staphylococcus aureus Enterobactericeae

Госпитализированные больные.Внебольничная пневмония тяжёлого течения

Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphilococcus aureus Enterobactericeae

АМБУЛАТОРНЫЕ БОЛЬНЫЕ.

Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пневмонии у амбулаторных больных представлены в таблице

Группа

Возбудители

ЛС выбора

Альтернативные ЛС

1. Нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний

S. pneumoniae,М. pneumoniae, С. pneumoniae, Н. Influenzae,

Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь*

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь. Доксициклин внутрь**

2. Нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями

S. pneumoniae, Н. influenzae, С. pneumoniae,S. aureus, Enterobacteriaceae.

Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь или цефуроксим внутрь

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин. моксифлоксапин) внутрь

• В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных ЛС. В качестве средств выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости (З-лактамных антибиотиков или подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии) . В качестве альтернативных ЛС рекомендуются респираторные фторхинолоны.

• Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями — сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, ХПН, циррозом печени, алкоголизмом, наркоманией, общей дистрофией.

Примечания.

* Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшеиными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, аэитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (С. pneumoniae, И. рпеитотае).

** Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии (С. pneumoniae, М. pneumoniae), однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России. У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении антибиотиков per os. Однако поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются «защищённые» аминопенициллины или цефуроксим. В качестве альтернативных препаратов рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Таблица 3. Режим дозирования лекарственных средств.

ЛС

Внутрь

Парентерально

Бензилпенициллин Амоксициллин Ампициллин Амоксициллин+клавулановая кислота Тикарциллин+клавулановая кислота Пиперациллин+тазобактам Цефуроксим Цефотаксим Цефтриаксон Цефепим Цефоперазон + Сульбактам Имипенем Меропенем Эртапенем Азитромицин Кларитромицин Мидекамицин Рокситромицин Спирамицин Эритромицин Клиндамицин Линкомицин Доксициклин Ципрофлоксацин Офлоксацин Гатифлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Гентамицин Амикацин Рифампицин Метронидазол

0,5- 3 раза в сутки Не рекомендуется 3 раза в сутки - - - - - - - - - - - 1 раз в сутки* 2 раза в сутки 3 раза в сутки 2 раза в сутки 3 млн ME 2 раза в сутки 4 раза в сутки 0,3- 4 раза в сутки 3 раза в сутки 2 раза в сутки Не рекомендуется Не рекомендуется 1 раз в сутки 1 раз в сутки 1 раз в сутки - - - 3 раза в сутки

2 млн ЕД 4-6 раз в сути - 4 раза в сутки 3 раза в сутки 3 раза в сутки 3 раза в сутки 3 раза в сутки 1 3-4 раза в сутки 1 1 раз в сутки 2 раза в сутки 2- 2 раза в сутки 3 раза в сутки 3 раза в сутки 1 раз в сутки - 2 раза в сутки - - 1.5 млн ME 3 раза в сутки 3 раза в сутки 4 раза в сутки 0.3- 3 раза в сутки 2 раза в сутки 0,2- 2 раза в сутки 2 раза в сутки - 1 раз в сутки 1 раз в сутки 3-5 мг/кг 1 раз в сутки 15мг/кг 1 раз в сутки 0,3- 2 раза в сутки 3 раза в сутки


Примечание.

* В первые сутки назначается двойная доза - . Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, а антибактериальный препарат надо заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в таблице 5.

Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии:
• температура <37,5 С
• отсутствие интоксикации,
• отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
• отсутствие гнойной мокроты
• количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <30 %, юных форм <6 %.
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней.

ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ

Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных больных представлены в таблице 3

Режим дозирования антибактериальных ЛС представлен в таблице 4.

У госпитализированных пациентов целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии.

При лёгком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии в случае его неэффективности приведены в таблице 5.

• Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней. При стафилококковой этиологии внебольничной пневмонии, а также внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, продолжительность терапии должна составлять от 14 до 21 дня.

• Сохраняющаяся инфильтрация при контрольной рентгенографии не может служить показанием к продолжению антибиотикотерапии. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями.как рак лёгкого, туберкулёз, застойная сердечная недостаточность и др.

В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:

·       общий анализ крови — на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии

·       биохимический анализ крови — контроль через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании

·       исследование газового соста ва крови (при тяжёлом течении) — ежедневно до нормализации показателей v рентгенография грудной клетки — через 2-3 нед после начала лечения (перед выпиской из стационара); при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Хирургические методы (наряду с антибактериальной терапией) применяют для лечения гнойно-деструктивных осложнений заболевания (прежде всего эмпиемы плевры). Чаще это торакотомическое дренирование, в редких случаях — торакоскопия и декортикация.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА

• Неэффективность стартовой антибактериальной терапии

• Необходимость в проведении инвазивных методов диагностики

• Неразрешающаяся пневмония.


ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ.

Контроль рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в лёгких осуществляется спустя 2-3 нед от начала болезни. В случае неразрешающейся пневмонии и при наличии факторов риска затяжного течения заболевания (см. «Прогноз») контрольное рентгенологическое обследование целесообразно провести спустя 4 нед. При отсутствии указанных факторов риска показано незамедлительное дополнительное обследование (КТ, фибробронхоскопия и др.)

ПРОГНОЗ. В большинстве случаев при внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов молодого или среднего возраста нормализация температуры тела происходит на 2-4-й день лечения, а рентгенологическое «выздоровление» наблюдается в сроки до 4 нед.


Факторы риска затяжного течения заболевания:

• возраст старше 55 лет

• алкоголизм

• сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, СД и др.)

• тяжёлое течение внебольничной пневмонии

• мультилобарная инфильтрация

• вирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии)

• курение

• клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка)

• вторичная бактериемия.

Таблица 4.Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных больных

Группа

Возбудители

Рекомендованные режимы

Пневмония нетяжёлого течения

S. pneumoniae, Н. influenzae, С. pneumoniae,S. aureus, Enterobacteriaceae

ЛС выбора: Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин+клавупановая кислота в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м Альтернативные ЛС: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в)

Пневмония тяжёлого течения*

S. pneumoniae Legionella spp,, S. aureus, Enterobacteriaceae

ЛС выбора: Амоксициллин+клавулановая кислота в/в + макролид в/в Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в Альтернативные ЛС: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в

Примечания:


Использованные источники: http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/policlin/classes_stud/ru/med/lik/ptn/%D0%92%D0%9D%D0%A3%D0%A2%D0%A0%D0%95%D0%9D%D0%9D%D0%98%D0%95%20%D0%91%D0%9E%D0%9B%D0%95%D0%97%D0%9D%D0%98%20%D0%92%20%D0%A1%D0%95%D0%9C%D0%95%D0%99%D0%9D%D0%9E%D0%99%20%D0%9C%D0%95%D0%94%D0%98%D0%A6%D0%98%D0%9D%D0%95/6%20%D0%BA%D1%83%D1%80%D1%81/06.%20%D0%92%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%B9%20%D0%B2%D1%80%D0%B0%D1%87%D0%BE%D0%BC%20%D0%9E%D0%9F%D0%A1%D0%9C.htm

.


4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.