Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Эффективен ли амоксиклав при пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Е.В. Середа, Л.К. Катосова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Совершенствование терапевтической тактики при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания у детей является актуальной и далеко нерешённой проблемой. Это обусловлено широкой распространённостью респираторной патологии, сложностью получения адекватного материала для установления этиологии заболевания, определения чувствительности к антибиотикам основных пневмотропных возбудителей.
Известно, что дети, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, составляют группы риска по развитию бактериальных осложнений: пневмонии, бронхитов, формированию хронических воспалительных очагов бронхолёгочной локализации. Заболеваемость бронхитами у детей раннего возраста колеблется от 15 до 50 %. Частота бронхитов и их рецидивов существенно повышается у детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, особенно в экологически неблагоприятных регионах [1, 2]. По данным ВОЗ, в Европейских странах пневмония является причиной смерти детей в возрасте до 5 лет в среднем в 12 % случаев [3]. Распространённость острых пневмоний в России колеблется от 4 до 12 случаев на 1 000 детского населения. Среди детей с острыми респираторными заболеваниями частота развития пневмоний составляет 1-2 на 100 детей, заболевших ОРВИ. Высокий уровень распространённости острых респираторных инфекций среди детей является важной как социальной, так и медицинской проблемой и одной из основных задач детского здравоохранения.
Формирование хронического воспаления в бронхолёгочной системе у детей может происходить в результате неблагоприятного исхода острых пневмоний с развитием стойких морфологических изменений в лёгких в виде пневмосклероза, деформации бронхов, бронхоэктазов, на основе врождённых пороков бронхов и лёгких, при первичной цилиарной дискинезии (синдром Картагенера) и другой наследственной патологии. Основным клиническим проявлением при всех хронических воспалительных бронхолёгочных заболеваниях является хронический бронхит, протекающий с повторными обострениями воспаления (три – четыре раза в году), длящимися до двух – трёх месяцев.
В последние годы отмечается увеличение хронических воспалительных бронхолёгочных заболеваний, нередко приводящих к инвалидизации детей и подростков, что может приводить к увеличению числа взрослых больных [4].
Антибиотикотерапия занимает одно из ведущих мест в комплексе лечебных мероприятий при бронхолёгочных заболеваниях. Однако выбор антибиотика и пути его введения при заболеваниях у детей представляет для врачей до настоящего времени сложную задачу, несмотря на значительный арсенал антибиотиков, которыми располагает медицина. Важным является выбор адекватного антибиотика с учётом тяжести заболевания, этиологии (установленной или вероятной), учёта нежелательных реакций, переносимости препарата и разумного использования щадящих (пероральных) методов лечения.
Основные принципы, лежащие в основе показаний и выбора антибиотиков для лечения детей являются: определение активности воспаления, тяжести болезни, этиологически значимых бактериальных возбудителей инфекции (воспаления) и их чувствительности к антибиотикам, учёт побочных эффектов препаратов, возраста ребёнка и переносимости антибиотика. Важным является также выбор наиболее эффективного и в то же время щадящего метода введения антибиотиков.
Эффективность лечения и исход пневмонии в значительной степени определяются успешностью этиологической диагностики, значимость которой для выбора адекватной антибактериальной терапии является бесспорной. Однако с помощью рутинной лабораторной диагностики этиологию пневмоний удаётся установить в 43-85 % случаев [5, 6].
Трудности этиологической диагностики острой пневмонии у детей обусловлены её полиэтиологичностью. Возбудителями внебольничной пневмонии могут быть как типичные бактериальные агенты: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе, так и атипичные возбудители: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaе, Legionella pneumophila и респираторные вирусы. Следует заметить, что вклад каждого из этих инфекционных агентов в этиологию внебольничных пневмоний чётко зависит от возрастной группы пациентов, а периодически наблюдаемые подъёмы заболеваемости внебольничной пневмонией часто обусловлены атипичными возбудителями [7, 8].
Результаты проведённых нами недавних исследований [9], в которых были использованы методы современной этиологической диагностики острых пневмоний (ПЦР, культуральные и серологические методы), показали, что пневмококк остаётся основным этиологическим агентом, составляя 43 % среди установленных возбудителей. В исследуемый период была выявлена довольно высокая частота острых пневмоний у детей, вызванных атипичными возбудителями: M. pneumoniae была обнаружена у 47 % больных. В значительном числе случаев внебольничная пневмония имела вирусно-бактериальную этиологию, и чаще всего ассоциация включала вирус + пневмококк.
Этиологический спектр воспалительного процесса при хронических заболеваниях бронхолёгочной системы охватывает доминирующую микрофлору – H. influenzaе, составляющую 70,5 % от всей выделенной микрофлоры, S. pneumoniae – 23,6 % и Moraxella catarrhalis – 5,9 % [10].
Данные специалистов разных стран свидетельствуют о всё более широком распространении резистентных бактерий при различных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. Проведённые в России и Москве многоцентровые исследования с 2001 по 2005 гг. позволили определить частоту антибиотикорезистентности у штаммов S. рneumoniaе и Н. influenzae. Было отмечено сохранение высокой чувствительности S. рneumoniaе и Н. influenzae к антибиотикам аминопенициллиновой группы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) (табл. 1, 2) [11, 12].
Наши данные по бактериологическому мониторингу этиологически значимых бактерий при хронических заболеваниях органов дыхания у детей, проведённому в 2005-2008 гг., также показали сохранение чувствительности пневмотропных бактерий к аминопенициллинам (рис. 1, 2).
Полученные данные по этиологии и чувствительности пневмотропных бактерий обосновывают применение амоксициллина и амоксициллина/клавуланата при бронхолёгочных заболеваниях у детей, в т. ч. при эмпирической терапии бронхитов и внебольничной пневмонии. Наиболее адекватное лечение проводится при определении чувствительности выделенного микроба. При невозможности получения антибиотикограммы, при тяжёлом течении обострения, выраженной активности инфекционно-воспалительного процесса в бронхах, при наличии бронхоэктазов и гнойного эндобронхита показано назначение преимущественно антибиотиков широкого спектра действия, в т. ч. ингибиторозащищённых аминопенициллинов (амоксициллина/клавуланата), нередко в комбинации с макролидами или другими препаратами.
В амбулаторных условиях при бронхитах и внебольничной пневмонии выбор стартового препарата осуществляется эмпирически с учётом вероятной или ранее установленной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к данному антибиотику. При отсутствии положительной динамики заболевания в течение двух суток рекомендуется решить вопрос о смене антибиотика.
В качестве антибиотиков первого выбора при внебольничных пневмониях рекомендуется применение аминопенициллинов. Не следует сразу использовать защищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат). Достаточно начать лечение амоксициллином. Только при отсутствия эффекта в течение первых двух суток или в случаях, когда ребёнок получал ранее антибактериальные препараты, рекомендуется назначение амоксициллина/клавуланата или применение альтернативных препаратов.
В случае непереносимости ребёнком бета-лактамных антибиотиков (аллергия), а также при установлении этиологической роли атипичных возбудителей (микоплазмы, хламидии), показано назначение макролидных антибиотиков (азитромицин, джозамицин и др.) [13].
Амоксициллин с успехом применяется в детской практике и является в ряде случаев препаратом выбора при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, в т. ч. при эмпирической терапии внебольничных пневмоний у детей. Амоксициллин, включённый в 1990 г. в «Перечень жизненно важных лекарственных средств ВОЗ» относится к самым используемым антибиотикам в детской практике во всем мире.
В России амоксициллин рекомендован для применения в амбулаторных условиях при острых респираторных заболевания верхних и нижних дыхательных путей [14-17].Сложность выбора адекватного антибиотика при хронической патологии заключается в необходимости в повторных курсах лечения в связи с частыми обострениями. Последнее может способствовать развитию резистентности этиологически значимых бактерий, снижению эффективности антибиотиков, повышению риска развития нежелательных реакций.
В связи с этим не прекращаются поиски новых антибиотиков и исследования, направленные на их усовершенствование с целью повышения эффективности и безопасности антибиотикотерапии, что особенно важно в детской практике. Трудно переоценить значение разработки и создания новых препаратов с улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами на основе инновационных технологий. В настоящее время предложена инновационная технология «Солютаб», позволившая создать диспергируемые таблетки амоксициллина, в которых молекулы действующего вещества объединяются в микросферы, из них формируется таблетка. При попадании в воду таблетка распадается на микросферы, каждая из которых состоит из наполнителя и действующего вещества. Такая структура создаёт условия для защиты микросфер от влияния кислой среды и обеспечивает высвобождение действующего вещества при воздействии бикарбонатов в кишечнике, то есть в зоне максимального всасывания антибиотика. Всё это способствует более высокой биодоступности Флемоксина Солютаб по сравнению с таблетированными формами обычного амоксициллина, абсорбция которых весьма вариабельна.
Антимикробная активность Флемоксина Солютаб включает грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий, среди которых при респираторных инфекциях наиболее значимы [16]:

• Streptococcus pneumoniae (в т. ч. c промежуточной чувствительностью к пенициллину);
• Streptococcus pyogenes;
• Haemophilus influenzae.

Установлено, что Флемоксин Солютаб сохраняет основные фармакокинетические свойства независимо от способа приёма (проглатывание, предварительное растворение в воде). При этом наблюдается предсказуемая абсорбция амоксициллина в кишечнике. Сравнительное изучение бидоступности амоксициллина в зависимости от лекарственной формы показало более высокую абсорбцию из препарата Флемоксин Солютаб (93 %) по сравнению с амоксициллином в капсулах (70 %). Флемоксин Солютаб практически не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника в связи с низкой остаточной концентрацией препарата в желудочно-кишечном тракте, что особенно важно в педиатрической практике.
В последние годы с использованием инновационной технологии Солютаб была изготовлена комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты (высокоактивного ингибитора β-лактамаз) – амоксициллин/клавуланат – Флемоклав Солютаб. Технология Солютаб способствует повышению эффективности препарата и снижению побочных эффектов [18-22].
Комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой может повышать внутриклеточную киллинговую способность нейтрофилов и способствует расширению спектра действия в отношении H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus (метициллиночувствительные) и других грамотрицательных микроорганизмов с природной устойчивостью к пенициллинам (Klebsiella pneumoniae и пр.).
Флемоклав Солютаб выпускается в виде таблеток в дозе 125/31,25 мг; 250/62,5 мг; 500/125 мг и 875/125 мг. Соотношение амоксициллина и клавулановой кислоты в Флемоклаве Солютаб равно 4 : 1 или 7 : 1.
Согласно инструкции по медицинскому применению препаратов, утверждённой МЗ РФ, Флемоклав Солютаб показан к применению при:


Кашель, бронхит, лечение. Слабые легкие. Как лечить. О чем не знают даже многие врачи.
• инфекциях верхних дыхательных путей (средний отит, синусит, тонзиллит, фарингит);
• инфекциях нижних дыхательных путей (внебольничные пневмонии, обострения хронического бронхита);
• инфекциях кожи и мягких тканей;
• инфекциях почек и нижних мочеполовых путей.

Рекомендуется отдавать предпочтение амоксициллину/клавуланату при лечении обострений хронических воспалительных бронхолёгочных заболеваний и рецидивирующих бронхитов.
К основным преимуществам амоксициллина/клавуланата в форме Флемоклав Солютаб следует отнести стабильно высокую биодоступность амоксициллина и минимальную вариабельность всасывания клавулановой кислоты, предсказуемую фармакокинетику независимо от способа приёма. Отмечается меньший риск нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (по сравнению с другими ингибиторозащищёнными пенициллинами) в связи с низкой остаточной концентрацией клавулановой кислоты и амоксициллина в кишечнике [22, 23].
В отделении пульмонологии и лаборатории микробиологии НЦЗД РАМН проводилось изучение клинико-бактериологической эффективности и безопасности нового антибиотика группы защищённых аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) Флемоклав Солютаб.
Под нашим наблюдением находилось 95 детей в возрасте от 1 года до 15 лет, из них 16 детей раннего возраста, 50 детей – с 7 до 10 лет и 30 детей – от 10 до 16 лет. Лечение препаратом Флемоклав Солютаб получали 95 детей, из них 12 детей с пневмонией, 25 детей – с обострением рецидивирующего бронхита, 58 – с обострением инфекционно-воспалительного процесса при хронических воспалительных бронхолёгочных заболеваниях (хронический бронхит).
У 45 больных хронической патологией воспалительный бронхолёгочный процесс развился на основе врождённых пороков развития бронхов (распространённые пороки бронхов недифференцированного типа, синдром Вильямса-Кэмпбелла), у 13 детей на фоне первичной цилиарной дискинезии (синдром Картагенера).
Курс лечения Флемоклавом при пневмонии – 7-10 дней, при рецидивирующих и хронических бронхолёгочных заболеваниях – 10-14 дней, в отдельных случаях в связи с тяжёлым течением обострения при наличии бронхоэктазов и гнойного эндобронхита курс лечения удлинялся.
Преимуществом препарата Флемоклав Солютаб является возможность расширения и облегчения способов приёма препарата: глотание целой таблетки, при отказе ребенка глотать таблетку можно растворить её в малом количестве воды (в 30 мл воды – сироп, суспензия) или в большом количестве воды (раствор), при сохранении активности антибиотика независимо от способа приёма.
Следует также отметить, что наряду с препаратом Флемоклав Солютаб дети получали комплексное лечение, включающее по показаниям муколитические, бронхоспазмолитические и другие симптоматические средства, а также кинезиотерапию.
Оценка эффективности проводилась на основании изучения динамики общего состояния больных детей, основных клинических симптомов заболевания (одышка, кашель, выделение мокроты), физикальных изменений в лёгких и других симптомов, показателей морфологической картины крови, динамики рентгенологических данных и других лабораторных исследований.
У детей с острой пневмонией (при лёгком и среднетяжёлом течении) на фоне лечения амоксициллином/клавуланатом отмечалась положительная динамика: на 2-3-й день улучшение общего состояния, снижение температурной реакции, исчезновение одышки, уменьшение респираторных симптомов (с 5-7-го дня), улучшение гематологических сдвигов, ликвидация лейкоцитоза, нейтрофилеза, нормализация СОЭ и улучшение рентгенологической картины (10-15-й день).
При обострении рецидивирующих бронхитов клиническое улучшение отмечалось на 5-7-й день (уменьшение одышки, кашля, исчезновение влажных хрипов). При наличии бронхообструктивного синдрома более длительно сохранялись сухие хрипы. Более выраженный эффект в этих случаях наблюдался при включении в комплексную терапию бронхолитических препаратов. Улучшались также функциональные показатели ОФВ, ЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75.
У больных с обострением хронической бронхолёгочной патологии на фоне лечения уменьшался или прекращался кашель (4-7-й день), уменьшалось количество выделяемой мокроты и улучшались её реологические свойства (от гнойной до слизисто-гнойного или слизистого характера). В большинстве случаев уменьшалось количество и распространённость влажных хрипов в лёгких, нормализовались гематологические показатели: уменьшение или ликвидация лейкоцитоза, нейтрофилеза, нормализация СОЭ.
У всех детей с пневмонией при лечении препаратом Флемоклав Солютаб отмечено выздоровление. При рецидивирующем бронхите был получен хороший эффект (ликвидация клинических проявлений бронхита). Только у одного ребёнка был получен удовлетворительный эффект, в связи с затяжным течением заболевания курс антибактериальной терапии был продлён. У детей с хронической бронхолёгочной патологией был получен хороший эффект у 47 (81 %) детей, удовлетворительный эффект – у 11 (19 %) детей.
Для выяснения этиологии заболеваний органов дыхания у 58 больных проводилось бактериологическое исследование мокроты, бронхиального содержимого (при бронхоскопии), реже аспирата с определением чувствительности к антибиотикам основных этиологически значимых агентов воспалительного процесса в бронхолёгочной системе, включая аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины.
У большинства больных значимым агентом воспаления являлась гемофильная палочка (31 из 58 обследованных), пневмококк выделялся у 12 (из них у 5 обследованных было сочетание гемофильной палочки и пневмококка), стафилококк – у 15 (из них у 3 детей выявлена ассоциация гемофильной палочки и стафилококка).
Изучение чувствительности выделенных бактерий у больных, получавших лечение препаратом Флемоклав Солютаб, показало высокую чувствительность к аминопенициллинам, в т. ч. к амоксициллину/клавуланату. У этих больных было проведено исследование бактериальной флоры в динамике: до лечения и на фоне лечения препаратом Флемоклав Солютаб через 5-7 дней. Объективным критерием бактериальной эффективности препарата Флемоклав Солютаб служила эрадикация 98 % этиологически значимых бактерий при повторном бактериологическом исследовании (табл. 3).
При контрольном исследовании (на фоне лечения) у всех больных произошла эрадикация гемофильной палочки и стафилококка. При сочетанном выделении пневмококка и гемофильной палочки (5 больных) у 4 наблюдалась эрадикация гемофильной палочки и пневмококка, только в одном случае при эрадикации гемофильной палочки сохранялся пневмококк.
Оценивая в целом эффективность препарата Флемоклав Солютаб, следует отметить, что у подавляющего большинства больных с бронхолёгочными заболеваниями отмечен положительный клинико-бактериологический эффект.
Установлена хорошая переносимость антибиотика, нежелательных эффектов у детей не было отмечено. Только у одного ребёнка при первом приёме препарата отмечалась однократная рвота.
Наряду с высокой клинико-бактериологической эффективностью отмечена хорошая переносимость и безопасность препарата у детей раннего и старшего возраста. Отсутствие нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, удобство в применении при разнообразии способов приёма позволяют шире применять Флемоклав Солютаб в детской практике.
Результаты проведённых исследований по изучению клинической эффективности и безопасности новой лекарственной формы амоксициллина/клавуланата – Флемоклав Солютаб позволили выявить его высокую клинико-бактериологическую эффективность при острых, рецидивирующих и хронических бронхолёгочных заболеваниях у детей, что позволяет рекомендовать более широкое применение препарата Флемоклав Солютаб в условиях поликлиники и стационара, в т. ч. при эмпирической терапии внебольничных пневмоний.

Литература
1. Таточенко В.К. Бронхиты у детей. В кн. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. Таточенко В.К. 2000; 101-111.
2. Середа Е.В. Бронхиты у детей: современные принципы терапевтической тактики // Фарматека. 2002; 62: 11: 38-43.
3. Bulletin of the World Health Organization. 2008; 86: 5: 408-416.
4. Баранов А.А., Страчунский Л.С. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Методические рекомендации // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007; 9: 3: 200-210.
5. Покровский В.И., Прозоровский С.В., Малеев В.В. и др. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. М.: Медицина, 1995; 272.
6. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children // Pediatr Infect Dis J. 1999; 18: 98-104.
7. Principi N., Esposito S., Blasi F. et al. Role Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in Children with Community-Acquired Lower Respiratory Tract Infections // Clinical Infectious Diseases. 2001; 32: 1281-1289.
8. Катосова Л.К. Условно патогенная флора дыхательных путей и её роль в этиологии пневмоний. В книге: Острые пневмонии у детей / Под ред. В.К. Таточенко. Чебоксары. 1994; 323.
9. Катосова Л.К., Спичак Т.В., Ким С.С. и др. Этиологическая диагностика острых пневмоний у детей // Лабораторная диагностика в педиатрии. 2009; 2: 27-31.
10. Лазарева А.В., Катосова Л.К., Симонова О.И. Этиологическая информативность бактериоскопического исследования мокроты и трахеального аспирата у детей с хронической пневмонией // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2009; 11: 2: Приложение 1: 22.
11. Козлов Р.С., Сивая О.В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006; 8: 1: 48-53.
12. Филимонова О.Ю., Грудинина С.А., Сидоренко С.В. и др. Антибиотикорезистентность штаммов Haemophilus influenzae, выделенных в Москве с 2002 по 2004 гг. // Антибиотики и химиотерапия. 2004; 12: 14-20.
13. Заплатников А.Л. Внебольничная пневмония в амбулаторной практике врача – педиатра // РМЖ. 2005; 13: 17.
14. Таточенко В.К. Применение амоксициллина в педиатрической практике // Вопросы современной педиатрии. 2002; 1: 6: 61-65.
15. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. М.: 2000; 191.
16. Карпов О.И., Рязанцева С.В., Тихомирова И.А. Путь повышения эффективности и переносимости антибиотикотерапии при синусите у детей // Детские инфекции. 2006; 3: 57-60.
17. Жаркова А.П., Козлова Т.Д. Амоксициллин в лечении внебольничных инфекций детского возраста: оправданный выбор врача – педиатра // Фарматека. 2007; 14: 23-27.
18. Payne D.J., Cramp R., Winstanley D. Comparative activities of clavulanic acid, Sulbactam and tazobactam against clinically important beta – lactamases // Antimicrob Agent and Chemother. 1994; 4: 764-772.
19. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Защищённые аминопенициллины: эпоха ренессанса бета-лактамов // РМЖ. 2007; 15.
20. Sourgens H., Stenbrede H., Verschcor J.S. et.al. Bioequivallence stady at a novel Solutab tablet formulation of amoxicillin / clavulanic acid versus the originator filmcoated tablet // Jnt. Clin. Pharmacol. Ther. 2001; 39: 75-82.
21. Sanz E., Hernandez M.A., Kumari M. et. al. Pharmacological treatment of acute otitis media in children. A comparison among seven locations: Tenerife, Barcelona and Valencia (Spain), Toulouse (France), Smolensk (Russia), Bratislava (Slovakia) and Sofia (Bulgaria) // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2004; 60: 1: 37-43.
22. Карпов О.И. Флемоклав Солютаб – новая лекарственная форма амоксициллина /клавуланата в лечении синусита // Клиническая фармакология и терапия. 2006; 15: 4: 1-4.
23. Зайцев А.А., Кибалко Е.И. Синопальников А.И. «Защищённые» аминопенициллины в лечении инфекционного обострения хронической обструктивной болезни лёгких // Справочник поликлинического врача, 2008; 3: 39-44.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6549/

Острые респираторные инфекции: рациональный антибактериальный старт в эпоху антибиотикорезистентности

УДК 577.18

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Нейтрофилы при пневмонии у детей

Острые респираторные инфекции: в каких случаях следует назначать антибиотик?

Доминанта заболеваний дыхательной системы во всем мире весьма существенна. Особенно эта проблема важна в педиатрии: ввиду особенностей строения респираторного тракта, несовершенства иммунной системы дети, как правило, болеют чаще и тяжелее. Респираторные заболевания, прежде всего грипп и пневмония, занимают достаточно высокую позицию среди причин смертности. Даже в высокоразвитых странах, таких как США, эти заболевания входят в десятку лидеров среди причин смертности детей и лиц пожилого возраста.

Как известно, антибиотики неэффективны в отношении вирусов; если инфекция предположительно вызвана респираторными вирусами, от их назначения лучше отказаться. Тем не менее в ряде случаев антибиотики применяют с целью «перестраховаться» и достичь быстрого и успешного выздоровления ребенка, тогда как их назначение далеко не всегда обосновано. Следует помнить, что в 80–90% случаев этиологическим фактором респираторных инфекций являются именно вирусы. Помимо вирусов и типичных бактериальных возбудителей, значимую роль играют так называемые атипичные возбудители — хламидии, микоплазмы. В этой ситуации антибиотики безусловно необходимы, хотя, также как и при вирусной инфекции, которая проходит самостоятельно, без применения противовирусных препаратов, у инфекции, вызванной хламидиями и микоплазмами, также высоки шансы самолимитации (то есть устранения клинических проявлений инфекции без применения этиотропной терапии).

В большинстве случаев при отсутствии тяжелых клинических проявлений, существенно отягощающих жизнь пациента или угрожающих развитием осложнений, терапия респираторной вирусной инфекции сводится к применению базисных рекомендаций — свежий воздух, частое проветривание помещения, облегченная диета, соблюдение режима. Организм настроен на борьбу с инфекцией, важно лишь помочь иммунной системе, и заболевание пройдет самостоятельно за счет возможностей саногенеза. Тем не менее нередко симптомы действительно ухудшают состояние пациента, отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей препятствует полноценной аэрации пазух, что угрожает активизацией патогенной флоры и может привести к осложнениям. В таких случаях пациенту следует назначить симптоматическую терапию, при этом важно выбрать именно тот препарат, который необходим в конкретной ситуации, ориентируясь на клинические проявления, которые в большей мере беспокоят.


АНТИБИОТИКИ / когда начинать / как выбрать / сколько принимать / при ангине / бронхите / гайморите

На сегодняшний день в отношении противовирусной терапии острых респираторных инфекций (ОРИ) существует малое количество доказательных исследований, фактически вершина пирамиды доказательной медицины достигнута лишь в области изучения гриппа. Поскольку другие вирусные инфекции не создают столь значимой реальной угрозы, считается, что противовирусную терапию при них можно не применять. Антибиотики же следует назначать исключительно в ситуациях, когда доказана роль бактериального возбудителя. Последнее может вызвать сложности, ведь врач, ориентируясь исключительно на клинические признаки заболевания, должен определиться: действительно ли есть необходимость в антибиотикотерапии (например при легкой форме риновирусной инфекции нет никаких оснований для назначения антибактериальных препаратов), нужно ли ее проводить немедленно или с назначением антибиотика можно подождать. В начале заболевания очевидна «работа» вирусов, однако можно предполагать наличие у пациента дополнительных факторов риска и вероятность развития осложнений. Так или иначе, врачи далеко не всегда следуют тактике рациональной антибиотикотерапии, по-прежнему часто назначая антибиотики в ситуациях, когда в борьбу с организмом вступили вирусы. Это подтверждает в том числе значимая позиция антибактериальных препаратов в структуре продаж в аптечной сети, уступающая место лишь средствам симптоматической терапии при тех же респираторных инфекциях. Такой подход не позволяет достичь успеха, формируя антибиотикорезистентность.

В большинстве случаев показанием № 1 для назначения антибиотиков в педиатрической практике и практике семейного врача является пневмония. Лишь Американская ассоциация по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America) считает допустимым подождать, если предполагается вирусный генез пневмонии. В остальных же международных протоколах и внутренних рекомендациях указано: если диагностирована пневмония — следует немедленно назначить антибактериальную терапию, и чем раньше она начата (в течение 4–6 ч после установления диагноза), тем меньше вероятность развития тяжелых осложнений, ухудшения течения заболевания, тем статистически ниже риск летального исхода.

Помимо этого, антибактериальную терапию необходимо назначить пациенту с отитом. Однако лишь отит у ребенка в возрасте до 6 мес требует немедленного назначения антибактериального препарата. Двусторонний отит может быть поводом для выбора антибиотикотерапии у ребенка в возрасте до двух лет, а в возрасте старше двух лет фактически всегда лечение начинают с симптоматической терапии. Наличие у пациента отореи с высокой вероятностью свидетельствует о достаточно длительном сроке заболевания, что определяет назначение антибактериальных препаратов.

Безусловно, антибиотики применяют при заболеваниях, сопровождающихся болью в горле. Однако следует помнить, что тонзиллофарингит в большинстве случаев — вирусное заболевание, и лишь когда клиническая картина боли в горле ассоциирована со Streptococcus (Str.) pyogenes или β-гемолитическим стрептококком группы А (βГСА), назначение антибиотиков абсолютно оправдано.

Антибиотик необходим при остром бактериальном риносинусите. В классических отечественных подходах обычно использовали термин «острый гнойный синусит», «хронический синусит» и его обострение. Сегодня принято говорить об «остром бактериальном риносинусите» либо рецидивирующем процессе, но обязательно соответствующем критериям бактериального. В большинстве случаев, также как и при тонзиллофарингите, клиника риносинусита вызвана действием вирусов. Лишь в отдельных случаях активация собственной микрофлоры в околоносовых пазухах приводит к тому, что процесс трансформируется в бактериальный, а значит, требуется назначение антибиотика.


Когда нужны антибиотики? - Доктор Комаровский

Проблема антибиотикорезистентности в мире и пути ее преодоления

Антибиотики — молекулы изначально природного происхождения, полученные из грибов или бактерий, обладающие активностью по отношению к другим бактериям. Далеко не из всех таких молекул удалось создать лекарство. Ученым пришлось приложить немало усилий для того, чтобы получить молекулу пенициллина — первого исторически созданного антибактериального препарата — молекулу, которая в условиях организма обладала бы биодоступностью, достаточной стойкостью, не разрушалась, всасывалась при пероральном приеме или была эффективна при парентеральном введении. Сегодня промышленность научилась синтезировать молекулы антибиотиков, в распоряжении врачей и полусинтетические, и синтетические антибактериальные препараты. За эпоху антибиотикотерапии антибиотики спасли миллионы жизней на Земле и завоевали огромный авторитет. В настоящее время отмечается «бум» антибиотикотерапии: во всем мире ежегодно производятся тысячи миллионов тонн препаратов. Но рост производства и продаж антибиотиков обусловлен отнюдь не созданием новых молекул. Напротив, большей частью антибиотики назначают пациенту в связи со сменой препарата в ходе терапии одной нозологии, поскольку либо одного антибактериального препарата уже недостаточно, либо приходится констатировать резистентность бактериальных возбудителей.

В начале нынешнего тысячелетия были разработаны программы рациональной антибиотикотерапии, направленные на сохранение действенности антибиотиков. Очевидно, что «война» человека с бактериями будет продолжаться вечно, и в клинических ситуациях, когда организм самостоятельно не может справиться с инфекцией, врачам необходим эффективный инструмент. Но для того чтобы антибиотики оставались эффективными, их необходимо назначать исключительно в ситуациях, когда без них невозможно обойтись.

К слову, свидетельства феномена антибиотикорезистентности стали отмечать достаточно давно, практически сразу после открытия первого представителя класса. Одним из самых распространенных механизмов формирования устойчивости штаммов к антибактериальным препаратам является продукция бактериями ферментов, разрушающих антибиотики, впрочем, известно множество других вариантов. Так, могут мутировать мишени, к которым присоединяется антибиотик, меняется проницаемость мембран, создаются новые метаболические процессы.

Похожие темы:
Вирусная пневмония симптомы и лечение у детей
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

Многое зависит от собственно молекулы, но на сегодняшний день фактически ко всем молекулам антибиотиков рано или поздно формируются резистентные штаммы бактерий, и чем активнее пользоваться препаратом, тем выше риск антибиотикорезистентности. Безусловно, именно частые врачебные назначения индуцируют рост антибиотикорезистентности.

В качестве показательного примера рассмотрим молекулу азитромицина — высококомплаентную за счет возможности проведения коротких курсов терапии, низкоаллергенную и малотоксичную. В частности в США определенный период характеризовался частым назначением азитромицина, что привело к росту антибиотикорезистентности, и в настоящее время почти 45% Str. pneumoniae в этой стране совершенно не реагирует на применение азитромицина (Jenkins S.G., Farrell D.J., 2009). В странах, где азитромицин применяли разумнее, резистентных штаммов меньше. Отмечено, что после введения строгих правил и ограничений на применение молекулы того или иного антибиотика чувствительность бактерий к ней постепенно восстанавливается. Именно на это ориентированы современные стратегии «спасения макролидов», призывающие врачей назначать препараты этого класса в респираторной практике исключительно при наличии на то показаний. Ведь известно, что молекулы макролидов способны проникать внутрь клетки и воздействовать на внутриклеточные возбудители, что четко определяет клинические ситуации, когда без препаратов этого класса не обойтись. Необоснованно частое применение их при инфекциях, вызванных Str. pneumoniae, обусловливает рост резистентности и фактическую дискредитацию препарата на фармацевтическом рынке.

Сегодня одна из самых известных стратегий борьбы с бактериальной антибиотикорезистентностью — программа правильного или рационального применения антибиотиков «SMART» (англ. разумный):


АМОКСИКЛАВ. Инструкция по применению и аналоги
  • «S» (standard) — в выборе антибиотиков врач должен руководствоваться современными стандартами лечения;
  • «M» (mind) — врач должен всегда назначать антибиотики ра­зумно, понимая, какой возбудитель вероятнее всего вызвал заболевание у пациента, а значит — какая молекула будет наиболее эффективна в конкретной ситуации;
  • «А» (adequate) — необходимы адекватные дозы и сроки терапии. Лучше до определенного времени вообще не назначать антибактериальный препарат, нежели назначить, скажем, половинную дозу из желания уберечь пациента от возможных побочных эффектов (такой подход не способствует эрадикации возбудителя и при этом индуцирует рост антибиотикорезистентности, то есть ни для пациента, ни для стратегии антибиотикотерапии в целом пользы нет никакой);
  • «R» (resistance) — выбор препарата с учетом локальной резистентности;
  • «T» (time) — своевременное начало антибиотикотерапии.

Если принято решение назначить β-лактамный антибиотик, пациент должен получить 10-дневный курс антибиотикотерапии. В противном случае не удастся достичь эрадикации возбудителя и высок шанс ранних инфекционных и поздних иммуноопосредованных осложнений. Короткие курсы антибиотикотерапии обычно применимы с молекулами, имеющими длительный период полувыведения, такими как азитромицин. В последнем случае, напротив, не следует назначать чрезмерно длительные курсы ввиду существования эффекта тканевого накопления, а значит, потенциального повышения риска токсичности при отсутствии следования инструкции и необоснованно длительного применения такого антибиотика.

На сегодняшний день нет и, очевидно, не будет создана уникальная молекула антибиотика, которая избавила бы врачей от необходимости выбора — действующая на все значимые патогены, не формирующая резистентности, нетоксичная, с хорошей доказательной базой и желательно невысокая по стоимости. Синтезировано множество классов и молекул антибиотиков, однако большинство из них абсолютно не соответствуют вышеперечисленным критериям. До настоящего времени в арсенале врачей нет антибактериального препарата, гарантирующего отсутствие побочных эффектов. Для лечения при ОРИ в педиатрии и общей практике остаются фактически два класса антибактериальных препаратов, максимально соответствующих предъявляемым требованиям (наименее токсичные и активные по отношению к респираторным патогенам, представленные в удобных комплаентных пероральных формах, а значит, доступные к применению в амбулаторной практике) — β-лактамные препараты и макролиды.

Из β-лактамных препаратов наиболее часто назначаемые — пенициллины и цефалоспорины. На фармацевтическом рынке стран Европы доминируют пенициллины; с примерно одинаковой частотой назначают цефалоспорины и макролиды (реже, чем пенициллины, но также достаточно часто) (рисунок). Это свидетельствует о том, что в Европе придерживаются стандартов борьбы с антибиотикорезистентностью, поскольку считается, что именно для того, чтобы сохранить чувствительность к молекулам макролидов, их следует назначать как можно реже.

Рисунок. Амбулаторное потребление антибиотиков в странах Европы (ESAC, 2010)

Данные назначений врачей-педиатров в амбулаторной практике в Украине в целом схожи с таковыми европейских коллег. Однако, несмотря на то что три молекулы — амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота и азитромицин — являются лидерами в терапии при ОРИ и в других странах, позиции их несколько иные. В действительности большинство протоколов в качестве терапии первой линии рекомендуют назначать «чистый» амоксициллин, второй линии — амоксициллин, «защищенный» клавулановой кислотой. Для того же, чтобы назначение азитромицина было оправданным, необходимы дополнительные показания. Достаточно часто врачи назначают цефалоспорины, что в лечении респираторных заболеваний не вполне оправдано, например, цефтриаксон (молекула для исключительно парентерального введения) не удобен и не должен применяться в амбулаторной практике. Все это свидетельствует о необходимости повышения доверия врачей к эффективным пероральным формам пенициллина.

Пенициллины до настоящего времени сохраняют лидирующие позиции

Несмотря на то что молекула пенициллина появилась на фармацевтическом рынке давно, а резистентность к ней индуцирована рано — фактически сразу же после начала активного применения, природные пенициллины по-прежнему применяют во всем мире, еще чаще назначают полусинтетические, а молекула амоксициллина является абсолютным лидером.


★АМОКСИКЛАВ лечит инфекции ЛОР органов. Избавит от инфекции кожи и мягких тканей.

К β-лактамным антибиотикам (собственно пенициллинам и цефалоспоринам) резистентность формируется лишь тремя путями. Основной из них — продукция β-лактамазы — фермента, способного разрушать β-лактамное кольцо в основе и пенициллинов, и цефалоспоринов. До 80% случаев резистентности к β-лактамным антибиотикам обусловлены именно этим механизмом, в остальных же либо нарушается проницаемость мембраны, либо происходит модификация молекулы пенициллинсвязывающего белка. β-Лактамазу способны продуцировать фактически все известные человечеству бактерии, за исключением стрептококка — основного респираторного патогена как у детей, так и у взрослых. В процессе создания новых молекул β-лактамных антибиотиков искали как раз ту приближенную к идеальной, которая в меньшей мере индуцировала бы резистентность, а по возможности не разрушалась бы β-лактамазой. На пути этого поиска были открыты две молекулы, максимально соответствующие предъявленным требованиям, — амоксициллин и амоксициллин/клавулановая кислота.

Молекулы β-лактамных антибиотиков ориентированы прежде всего на наиболее распространенного возбудителя респираторных инфекций у детей — Str. pneumoniae. Пневмококковая пневмония — самая частая и самая грозная пневмония у детей в возрасте до 5 лет; Str. pneumoniae — также значимый этиологический фактор развития бактериального риносинусита и острого среднего отита у детей. Именно поэтому пенициллины остаются препаратами № 1 в отношении наиболее важного этиологического агента указанных заболеваний.

Str. pneumoniae — не только самый распространенный, но и наиболее грозный респираторный патоген, и врачу при выборе антибиотика следует прежде всего помнить об этом возбудителе, даже допуская отсутствие действия препарата на штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, чаще продуцирующие β-лактамазу, но менее грозные.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

Следуя стратегии «SMART», необходимо ориентироваться на данные об антибиотикорезистентности штаммов наиболее значимых патогенов. В серии исследований «Пегас» продолжительностью почти 10 лет получена информация о резистентности Str. pneumoniae и других возбудителей респираторных патогенов к тем или иным антибиотикам. Так, убедительно показано, что в Украине практически нет штаммов Str. pneumoniae, которые были бы нечувствительны к пенициллину и пенициллину, «защищенному» клавулановой кислотой. Имеются также данные небольших внутренних отечественных исследований, в том числе соответствующих международным стандартам, в которых также фактически не выявлено резистентных к амоксициллину штаммов Str. pneumoniae.

Антибиотикорезистентность у детей во всех странах отмечают чаще, поскольку объективно антибиотики в терапии при ОРИ чаще назначают именно в педиатрической практике. Молекула амоксициллина — активная в отношении основных возбудителей респираторной инфекции, малотоксичная (у пациентов с аллергической предрасположенностью ее следует назначать с осторожностью, однако токсические эффекты при ее применении редки), относительно недорогая (в большинстве международных протоколов отдельной строкой прописана стоимость β-лактамов, что является убедительным аргументом в пользу их широкого применения во всем мире), занимает 1-ю позицию в рекомендациях терапии при пневмонии, бактериальном риносинусите, остром среднем отите. Помимо этого, амоксициллин фактически является лидером по назначению при заболеваниях, вызванных βГСА.

Согласно статистическим данным, в Украине врачи первичного звена предпочитают назначать амоксициллин/клавулановую кислоту чаще «чистого» амоксициллина. Такой выбор разумен и имеет четкие основания: молекула более активна по отношению к частично резистентным штаммам Str. pneumoniae, к штаммам Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae, продуцирующим β-лактамазу, а также по отношению к некоторым редким возбудителям. При попадании в очаг инфекции одновременно молекул амоксициллина и клавулановой кислоты β-лактамазы устремляются прежде всего на разрушение именно клавулановой кислоты. Тем самым поле для действия амоксициллина остается открытым: в то время как β-лактамазы борются с клавулановой кислотой — амоксициллин ведет антибактериальную «войну». Аргументы в пользу «защищенного» амоксициллина очевидны. А вот побочные эффекты, прежде всего антибиотикоассоциированная диарея, при применении последнего отмечают чаще. Именно поэтому в случаях, когда можно достичь терапевтического эффекта применением «чистой» молекулы, рациональнее выбирать ее. Тем более, как показано в рандомизированных клинических испытаниях, у пациентов без дополнительных показаний (при отсутствии аллергии, хронических инфекций, курсов антибиотикотерапии по любому другому поводу) эффективность «чистого» и «защищенного» амоксициллина сопоставима. Амоксициллин/клавулановая кислота является препаратом выбора у пациентов, которые в течение последних 3 мес получали курсы β-лактамной терапии, в частности пенициллином или «чистым» амоксициллином, имеющих хронические заболевания, при риске повторных курсов антибиотикотерапии, при наличии вирусно-бактериальных сложных ассоциаций.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

А как же макролиды?

Согласно статистике, наиболее назначаемый в амбулаторной практике антибиотик в Украине — азитромицин, и на то есть свои аргументы. Макролиды завоевали популярность благодаря широкому спектру действия, низкой токсичности (один из самых безопасных классов антибиотиков), низкой аллергенности (что очень важно у пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики). Макролиды — антибиотики с внутриклеточным механизмом действия. Проникновение внутрь клетки респираторного эпителия означает эффективность против внутриклеточных возбудителей — хламидий, микоплазм. Препараты этого класса не подав­ляют иммунитет, напротив — имеются данные о том, что молекула азитромицина обладает определенным иммуномодулирующим влиянием, имеет противовоспалительное действие. Очень важное свойство макролидов, в особенности азитромицина, — создавать высокие концентрации в тканях, в десятки раз превышающие таковые в крови. Эффект тканевого накопления обеспечивает концентрации антибиотика, многократно превышающие минимально подавляющий уровень, в месте локализации бактерий и вызванного ими воспаления. У многих макролидов, особенно азитромицина, описан так называемый постантибиотический эффект, когда антибактериальная эффективность сохраняется даже после отмены препарата: определенная концентрация антибиотика сохраняется в ткани, и борьба с бактериальными возбудителями продолжается.

Азитромицин завоевал большую популярность благодаря возможности короткого курса терапии, что очень важно у низкокомплаентных пациентов. Препарат, продолжительность применения которого составляет лишь 3 дня 1 раз в сутки, безусловно, имеет преимущества. Именно азитромицин был в свое время одобрен в США в качестве препарата для коротких курсов терапии отита, риносинусита. Как результат — высокая популярность этого антибиотика привела к высокой антибиотикорезистентности. Поэтому (а также потому, что статистически хламидии и микоплазмы реже, чем пневмококк, вызывают инфекции респираторного тракта у детей), чтобы сохранить активность молекулы азитромицина, назначать ее следует по возможности реже, чем амоксициллин и амоксициллин/клавулановую кислоту.

Назначая антибиотик…

Итак, назначая лечение, врач должен задаться ключевыми вопросами:

1. Вирус или бактерия вызвали данный эпизод респираторной инфекции у пациента? — От этого зависит, следует ли назначать антибиотик или нет.

2. Если предполагается наличие бактериальной инфекции — типичным или атипичным возбудителем вызван данный эпизод респираторного заболевания? — От этого зависит, какой класс антибиотиков следует выбрать — β-лактамные антибиотики или макролиды.


Какой антибиотик лучше при бронхите - Доктор Комаровский - Интер

Назначая антибиотик, необходимо объяснить пациенту (родителям ребенка), почему выбрана именно такая стратегия антибиотикотерапии, почему именно сейчас, на чем основывается этот выбор или почему, по мнению врача, в данной ситуации антибиотик не нужен. Допуская возможность развития осложнений, пациентов с вирусной инфекцией следует предупредить, что антибиотик может быть назначен позже. Многие родители не понимают: зачем продолжать применять антибиотик, к примеру, в случае, если горло уже не болит? Поэтому для того, чтобы достичь комплаенса, всякий раз необходимо объяснять, что именно такие доза и длительность терапии выбраны, потому что главные цели лечения — достичь эрадикации возбудителя и предотвратить развитие осложнений.

Как правильно выбрать антибиотик старта?

Стоя у постели больного, разграничить клиническую картину, вызванную Str. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae у конкретного пациента с пневмонией, очень сложно, однако это заболевание требует немедленного антибактериального старта. У детей атипичные возбудители вызывают картину, очень клинически схожую с вирусными инфекциями, и в начале болезни могут быть сомнения: вызвано заболевание вирусом или бактерией. Нередко диагноз атипичной пневмонии устанавливают лишь к концу 1-й недели терапии. Если очевидна неэффективность симптоматического лечения и необходимость антибиотикотерапии — выбором, безусловно, должны быть макролиды, ввиду чувствительности к ним атипичных возбудителей. В то же время статистические данные разных исследований свидетельствуют о том, что в 70–90% случаев у детей в возрасте младше пяти лет пневмония вызвана именно Str. pneumoniae. У детей школьного возраста, подростков структура возбудителя меняется, повышается вероятность атипичной пневмонии и соответственно — роли хламидий и микоплазм. Это объясняет, почему у детей старшего возраста зачастую течение пневмонии менее тяжелое и может иметь стертый клинический характер.

Если изначально симптоматика пневмонии схожа с классическим описанием в учебниках (тяжелое течение, клиника бактериального токсикоза, одышка, высокая температура тела, возможно отсутствие кашля в первые дни, показатели анализа крови, соответствующие бактериальной инфекции, наличие четко очерченного очага на рентгенограмме) — необходимо подразумевать пневмонию, вызванную типичным бактериальным возбудителем — Str. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae и др.

Атипичную пневмонию у пациента можно предположить в случае, когда клиническая картина заболевания стерта, малосимптомна и очень схожа с вирусной инфекцией; при отсутствии тяжелого течения; при наличии с первого дня кашля, насморка (последнее нетипично для классической пневмонии); при отсутствии четкого притупления при проведении перкуссии, отсутствии четко очерченного очага на рентгенограмме (очень часто атипичные возбудители вызывают интерстициальную пневмонию, не имеющую типичной рентгенологической картины). В описанной ситуации нет классических изменений, характерных для бактериального процесса, и нередко у этих пациентов изначально диагностируют острую респираторную вирусную инфекцию, бронхит, трахеит.

В рекомендациях Британского торакального общества (British Thoracic Society) по лечению пневмонии, ориентируясь на основные патогены и их чувствительность, указано, что амоксициллин является рекомендуемым антибиотиком старта для большинства пациентов. Макролиды либо являются антибиотиками первого выбора при наличии данных об инфекции, вызванной атипичными возбудителями, либо их подключают к терапии при неэффективности изначально назначенного антибиотика. В случае бактериально-вирусных ассоциаций Британское торакальное общество рекомендует выбирать изначально амоксициллин/клавулановую кислоту.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

При остром среднем отите препаратом выбора, согласно абсолютному большинству международных и отечественных рекомендаций, является амоксициллин. Исключение могут составить пациенты с аллергией, которым можно назначить цефалоспорины I поколения или макролиды. Также исключением являются пациенты, в течение последних 3 мес уже применявшие амоксициллин или любой другой пенициллин и у которых высока вероятность наличия штаммов, продуцирующих β-лактамазу. В этом случае следует назначить амоксициллин, «защищенный» клавулановой кислотой. Также амоксициллин/клавулановую кислоту целесообразно выбрать для терапии при отите у пациентов с хроническими очагами инфекции, многократно получавших курсы антибиотикотерапии — то есть в случаях, когда высока вероятность антибиотикорезистентности.

Похожие темы:
Может ли развиться астма после пневмонии
Когда могут появиться хрипы при пневмонии
Нейтрофилы при пневмонии у детей

Доказано, что боль в горле, связанная с инфекцией, проходит без применения антибактериальных препаратов. Однако в лечении пациентов с βГСА-ассоциированным тонзиллофарингитом, для того чтобы гарантировать отсутствие серьезных осложнений у пациента в ближайшие сроки, если это осложнение вызвано инфекционным агентом, или отсроченных иммуноопосредованных осложнений необходимо воздействовать на βГСА именно антибиотиками. Согласно данным исследований, выбор № 1 в этой ситуации — пенициллин. Если у Str. pneumoniae есть хотя бы частично резистентные к амоксициллину штаммы, то у Str. pyo­genes до настоящего времени таких штаммов не выявлено — ни частичной, ни абсолютной резистентности, даже к природным пенициллинам, не говоря уже об амоксициллине. У макролидов же такие штаммы есть. Во всех международных протоколах и оте­чественных стандартах лечения антибиотиками выбора для терапии βГСА-ассоциированного тонзиллофарингита являются пенициллины — природный феноксиметилпенициллин и амоксициллин.

Важно пояснить пациенту, что главная цель применения антибиотиков при βГСА-ассоциированном тонзиллофарингите — эрадикация возбудителя и предотвращение развития осложнений, а значит, длительность лечения должна составлять минимум 10 дней. Недопустимо прекращение лечения после того, как пройдет боль в горле или снизится температура тела.


Отзывы врача о препарате Амоксиклав: показания, прием, побочные действия, аналоги

Амоксициллин/клавулановую кислоту при βГСА-ассоци­ированном тонзиллофарингите следует назначить в случае, если пациент в течение последних 3 мес применял «чистый» амоксициллин, при наличии хронических заболеваний, когда пациент является вторым заболевшим в семье (например если один ребенок уже получает амоксициллин по поводу тонзиллофарингита и заболевает второй ребенок — ему следует назначать амоксициллин/клавулановую кислоту).

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония высокая температура без симптомов
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

При риносинусите фактически всегда в начале заболевания используют термин «острый риносинусит», не уточняя этиологию. Первые симптомы риносинусита — обычно выделения и заложенность носа, назальная обструкция. На начальном этапе неизвестно, активизируется бактериальный возбудитель или нет, поскольку в большинстве случаев риносинусит стартует именно вирусной инфекцией. Если симптомы купированы без применения антибиотиков в течение 10 дней, ретроспективно можем утверждать, что у пациента имел место острый вирусный риносинусит. При наличии дополнительных факторов риска, таких как аномалии строения носовой перегородки, особенности архитектоники у пациента, аллергический фон, курение (активное курение подростка, пассивное курение ребенка при наличии курильщиков в семье), такая клиника может продолжаться несколько недель, а то и месяцев, не соответствуя критериям бактериального риносинусита, — «поствирусный риносинусит». Бактериальный риносинусит констатируют у пациента с длительным течением заболевания, высокой температурой тела, болью и отечностью в области пазух, головной болью, маркерами воспалительного процесса в биохимических тестах, исследованиях крови. В этой ситуации врач должен назначить антибиотик эмпирически, ориентируясь на наиболее типичных возбудителей, без проведения дополнительных тестов. Согласно протоколу лечения, первый антибиотик назначает именно врач общей практики или педиатр, без консультации с узкими специалистами, а антибиотиком первого выбора является амоксициллин/клавулановая кислота, поскольку в данном случае имеют место вирусно-бактериальные ассоциации.

Общие рекомендации, которые следует дать родителям при лечении инфекции у ребенка

Врач должен информировать пациента (родителей пациента) о выбранной тактике антибиотикотерапии, возможных осложнениях и о симптомах, которым необходимо уделить особое внимание. Иногда эмпирический выбор не дает 100% гарантии эффективности, поэтому через 48–72 ч обязателен контроль с возможным принятием решения о замене антибиотика. После приобретения антибиотика в аптеке необходимо сохранить упаковку: при контрольном визите врач должен удостовериться в соответствии назначений применяемому препарату, убедиться, в правильной ли дозе его принимает пациент. Таким образом, при появлении каких-либо осложнений будет ясно, какая именно молекула какого производителя вызвала те или иные побочные эффекты.


Антибиотики при пневмонии

Выбор формы и дозы антибиотика

Если течение инфекции нетяжелое и принято решение проводить лечение амбулаторно, назначают пероральные формы антибиотика — это правило отражено в большинстве международных клинических рекомендаций и отечественных протоколах. При пероральном приеме риск осложнений ниже, поскольку парентеральный путь введения связан с нарушением целостности кожных покровов, риском локального инфицирования и системных побочных эффектов. Современные формы β-лактамных антибиотиков и макролидов сопоставимы по биодоступности при пер­оральном приеме с формами для парентерального введения.

Похожие темы:
После пневмонии можно есть мороженое
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

При невозможности перорального пути введения (невозможность пить, рвота, тяжелое состояние пациента и т.п.), низком комплаенсе перорального приема (ребенок не соглашается на уговоры родителей проглотить таблетку или выпить суспензию) — прибегают к парентеральному введению. Большинство протоколов рекомендует внутривенный путь введения антибактериальных препаратов; внутримышечные инъекции фактически не используются в мире для введения антибиотиков детям с рес­пираторной патологией. Стационарного тяжелого пациента следует перевести с парентерального введения антибиотика на пероральное как только позволит клиническая ситуация.

Фармацевтическая компания «Sandoz» располагает широким выбором форм для перорального приема именно тех антибиотиков, которые необходимы в терапии при ОРИ у детей, — β-лактамных препаратов и макролидов в форме суспензий. Для лечения детей младшего возраста нет другого варианта формы антибиотика, к тому же зачастую это наиболее удобный путь введения препарата, позволяющий четко его дозировать, рассчитав необходимую для конкретного клинического случая у конкретного пациента дозу.

Выбор дозы антибиотика осуществляется, исходя из данных о предполагаемом возбудителе. Str. pyogenes, не имеющий резистентных штаммов, чувствителен к средним дозам амоксициллина (по данным стран Европы и всего мира, 40–45 мг/кг массы тела — обоснованная дозировка для пациента с βГСА-ассоциированным тонзиллофарингитом).

У больного пневмонией предположительно пневмококковой этиологии теоретически есть вероятность столкнуться с резистентным штаммом. Однако на территории Украины выявляемость таких штаммов невысока, поэтому средних доз амоксициллина также может быть вполне достаточно. При отсутствии клинического ответа на средние дозы препарата дозу, безусловно, следует повышать. Применение амоксициллина в дозе 80–90 мг/кг позволяет преодолеть частичную резистентность Str. pneumoniae, при этом не меняя антибактериального препарата.

Наличие амоксициллина в форме суспензии в дозе 125; 250 и 500 мг/мл позволяет выбрать оптимальный режим дозирования пациентам разного возраста с разной массой тела и завершить надлежащий курс антибиотикотерапии, достигнув клинического эффекта и эрадикации возбудителя.

Безусловно, наиболее удобный для пациента вариант приема препарата — 1 таблетка 1 раз в сутки. Наиболее высокий комплаенс у азитромицина, благодаря его длительному, измеряемому сутками, периоду полувыведения. Период полувыведения амоксициллина, амоксициллина/клавулановой кислоты намного короче, измеряется часами (все β-лактамные антибиотики имеют короткий период полувыведения). Таким образом, необходимо повторять прием препарата в течение суток (2–3 раза в сутки; для амоксициллина, учитывая его период полувыведения, оптимально 3 раза в сутки) для того, чтобы поддерживать концентрацию антибиотика в крови выше минимально необходимой для подав­ления роста возбудителей. К сожалению, иногда такой прием невозможен ввиду объективных обстоятельств: бывает нелегко справиться с 3-кратным приемом лекарства маленьким пациентом, каждый раз ребенка приходится уговаривать. В таком случае при респираторной инфекции легкой или средней тяжести, низком риске развития тяжелых осложнений возможен 2-кратный прием амоксициллина. Важно правильно рассчитать суточную дозу препарата и разделить ее на две части. Однако у пациента с тяжелой инфекцией с высоким риском системных осложнений обязательно соблюдать 3-кратный прием в течение суток, чтобы не было периода, когда антибиотик имеет низкую концентрацию в крови и предоставляет патогену возможность к активному размножению.

Подводя итоги…

Амоксициллин (Оспамокс®) — препарат выбора в амбулаторной практике лечения при типичных инфекциях у взрослых пациентов и детей, у пациентов, не получавших пенициллин или β-лактамные антибиотики в течение последних 3 мес, имеющих тяжелую клиническую симптоматику, соответствующую критериям бактериальной инфекции, наиболее вероятным возбудителем которой является Str. pneumoniae.

Амоксициллин/клавулановая кислота (Амоксиклав®) — препарат выбора у пациентов, недавно получавших курсы антибиотикотерапии пенициллином или другими β-лактамными антибиотиками, при наличии вирусно-бактериальных ассоциаций, у лиц с хроническими заболеваниями, хроническими инфекциями, дополнительными факторами риска.

Азитромицин (Азитро Сандоз®) — фактически единственный препарат выбора у лиц с аллергией на β-лактамные антибиотики, пациентов с низким комплаенсом, не настроенных пройти до конца более длительный курс терапии амоксициллином или амоксициллином/клавулановой кислотой, при наличии данных об инфекции, вызванной хламидиями, микоплазмами.

Таким образом, правильный выбор антибиотика для терапии при ОРИ у детей позволяет достичь клинического улучшения, излечения пациента и решить задачу предотвращения антибиотикорезистентности.

Список использованной литературы

  • ESAC (2010) Surveillance of antimicrobial consumption in Europe (https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/antimicrobial-antibiotic-consumption-ESAC-report-2010-data.pdf).
  • Jenkins S.G., Farrell D.J. (2009) Increase in Pneumococcus Macrolide Resistance, United States (https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/15/8/08-1187-t1).

Получено 08.06.2018
4-25-АИГ-РЕЦ-0618
Информация предназначена для специалистов сферы здравоохранения

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/126420/ostrye-respiratornye-infektsii-ratsionalnyj-antibakterialnyj-start-v-epohu-antibiotikorezistentnosti

Как повысить эффективность и безопасность антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей

При назначении того или иного антибактериального препарата в первую очередь учитывают его активность в отношении предполагаемых возбудителей. К основным бактериальным патогенам, «специализирующимся» в области респираторных инфекций, относят пневмококк (Streptococcus pneumoniae), гемофильную палочку (Hаеmophilus influenzae) при отите и синусите бактериальной этиологии, Moraxella catarrhalis при бронхите и пневмонии у пациентов, относящихся к группам риска, а также ββ-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) (Streptococcus pyogenes) при остром бактериальном тонзиллофарингите.

Сегодня используется стратегия разумного назначения антибактериальных препаратов, суть которой заключается в двух положениях: рекомендовать антибиотики только при наличии показаний к их применению и учитывать региональную или локальную резистентность основных возбудителей инфекций дыхательных путей. Важно понимать, с какого препарата начать лечение.

Антибиотики в лечении инфекций дыхательных путей

Амоксициллин — ключевой антибактериальный препарат в лечении инфекций дыхательных путей, поскольку подавляющее большинство патогенных микроорганизмов проявляют к нему высокую чувствительность. При инфекциях, вызванных Hinfluenzae, Mcatarrhalis, продуцирующими β-лактамазы, на первый план выходит назначение защищенных аминопенициллинов (в частности, амоксициллина/клавулановой кислоты). Это же относится к лечению нетяжелой пневмонии. В списке его многочисленных достоинств — бактерицидная активность в отношении ряда распространенных инфекционных агентов, низкая токсичность и доступная стоимость. Механизм действия амоксициллина заключается в его способности нарушать синтез пептидогликана — основного компонента клеточной мембраны микроорганизмов, что приводит к гибели бактерий. В то же время препарат не оказывает системного токсического действия.

При пероральном применении амоксициллин быстро абсорбируется в тонком кишечнике, а его биодоступность составляет 75–90% (в зависимости от принятой дозы). В настоящее время указанный антибактериальный препарат используется в качестве средства первой линии в терапии респираторных инфекций бактериальной этиологии. Однако желаемый результат достигается далеко не всегда. Это связано с тем, что пероральные формы амоксициллина (таблетки, капсулы) имеют определенные недостатки. Это, во-первых, значительная вариабельность абсорбции (неравномерное всасывание лекарственного средства), в связи с чем при приеме таблетированных форм, покрытых пленочной оболочкой, в организме пациента «полезно работает» не более 70% амоксициллина. Во-вторых, отмечается риск раздражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, который проявляется в виде диспептических расстройств. Кроме того, нередко недооценивают трудности, связанные с глотанием таблеток. Немецкие ученые выяснили, что 37,4% пациентов врачей общей практики испытывают сложности при глотании таблеток и капсул (Schiele J.T. et al., 2013). Как правило, для облегчения проглатывания пациенты дробят таблетки на части или измельчают в порошок. То же самое происходит при приеме капсул: многие просто открывают их и употребляют без оболочки. Следует помнить, что в отношении антибактериальных препаратов нарушение целостности лекарственной формы является недопустимым! Измельчение и дробление таб­леток и капсул делает их непригодными для лечения, что обусловлено изменением/потерей присущих им фармакологических свойств и резко повышает потенциальную опасность применения.

Форма выпуска имеет значение

Среди широкого ассортимента пероральных форм амоксициллина и амоксициллина/клавулановой кислоты особое внимание привлекают диспергируемые таблетки Оспамокс ДТ и Амоксиклав® Квиктаб, выпускаемые компанией «Сандоз». Принципиальное отличие диспергируемых форм — заключение активного вещества в микросферы, что защищает их от неблагоприятного воздействия желудочного сока. Отсроченное во времени попадание воды в каждую микрочастицу замедляет высвобождение действующего вещества в желудке и обеспечивает его доставку в зону «окна абсорбции» — двенадцатиперстную кишку и верхний отдел тонкой кишки. Щелочная среда последних способствует высвобождению активного вещества из микросфер. Более полное и предсказуемое всасывание действующего вещества гарантирует высокую эффективность антибактериального препарата и улучшает его переносимость. Это сопровождается снижением частоты возникновения диареи и диспептических расстройств. Биодоступность амоксициллина в форме диспергируемых таблеток значительно выше (93–94%), чем таковая у ампициллина (50%) и амоксициллина в капсулах (70%) и не зависит от способа приема препарата (Жерносек В.Ф., 2009). Благодаря высокой биодоступности Оспамокса ДТ удается создавать в крови уровни амоксициллина, близкие к таковым при парентеральном введении, что обеспечивает высокую и прогнозируемую концентрацию препарата в очаге инфекции.

Амоксиклав® Квиктаб — диспергируемая форма амоксициллина/клавулановой кислоты — более мощный «игрок». Он широко используется в борьбе с H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующими β-лактамазы, в отношении которых амоксициллин недостаточно эффективен. Амоксиклав® Квиктаб содержит дозу действующего вещества, эквивалентную обычной таблетированной форме амоксициллина/клавулановой кислоты (то есть не уступает ему в эффективности), но при этом быстрее всасывается, обладает приятным вкусом тропических фруктов и удобен в применении. Для получения суспензии достаточно растворить таблетку в 1/2 стакана воды, сока или чая, тщательно перемешать перед приемом. Также можно рассасывать ее в ротовой полости без предварительного растворения. Блистер рассчитан на 2 таблетки, что соответствует суточному приему, выполнен в формате упрощенного доступа. При высокой эффективности, несомненном удобстве приема и дозирования Оспамокс ДТ и Амоксиклав® Квиктаб («Сандоз») обладают дополнительными преимуществами в виде улучшенных фармакокинетических свойств и благоприятного профиля безопасности. Частота диареи на фоне приема препарата Амоксиклав® Квиктаб в 3 раза ниже, а побочные эффекты возникают вдвое реже, чем при использовании обычных таблетированных форм амоксициллина/клавулановой кислоты (Гучев И.А., Козлов Р.С., 2008). Следует помнить, что для определенных категорий пациентов с инфекциями дыхательных путей назначение диспергируемых форм β-лактамов обеспечивает значительное преимущество:

  • пациенты с гастроинтестинальной патологией или факторами риска, предрасполагающими к ее появлению;
  • больные, испытывающие трудности при глотании таблеток и капсул;
  • лица, которым требуется переход на ступенчатую терапию и др.

Оптимальный срок перехода с парентеральной на пероральную терапию — 48–72 ч. Как правило, в качестве следующей ступени назначают пероральную форму используемого антибиотика. Если таковая на фармацевтическом рынке отсутствует, возможно применение антибактериального средства, близкого по структуре и свойствам к парентерально вводимому антибиотику.

Биодоступность препарата Амоксиклав® Квиктаб составляет 96,5% (Guoxin H.U., 2002), что сопоставимо с таковой инъекционных форм амоксициллина/клавулановой кислоты. Кроме того, он является одним из наиболее перспективных препаратов в профилактике риска развития антибиотикорезистентных штаммов: благодаря стабильной плазменной концентрации клавуланата обеспечивается более быстрая и полная эрадикация патогенов. Удачный старт терапии обеспечивает амоксициллин (Оспамокс ДТ), разрешенный к применению для всех возрастных категорий, а при тяжелом течении инфекций в «игру» вступает амоксициллин/клавулановая кислота (Амоксиклав® Квиктаб).

Таким образом, лечение инфекций дыхательных путей в основном начинается с аминопенициллинов (Оспамокс ДТ). При пневмонии пациентов с факторами риска наличия резистентной флоры лечение целесообразно начинать с защищенных аминопенициллинов в таблетированной форме (Амоксиклав® Квиктаб). В стационарных условиях рекомендовано использовать ступенчатую терапию, то есть в первые 2–3 дня назначить защищенные β-лактамы внутривенно (инъекционные формы Амоксиклава) с дальнейшим переходом на таблетированные формы этого же препарата. Использование диспергируемых форм этих антибактериальных препаратов — отличный способ повысить приверженность больных к терапии и, следовательно, их шансы на победу в противостоянии с болезнями.

Л.В. Юдина, кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика

4-19-АИГ-РЕЦ-0316


Амоксиклав Квіктаб

Цікава інформація для Вас:


Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/367060

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.