Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Особенности реабилитации пациентов при пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Вопросы к промежуточной аттестации  ПМ. 05 «Медико-социальная деятельность»  МДК 05.01 «Медико-социальная реабилитация» Раздел: «Медико-социальная экспертиза»

Вопросы к промежуточной аттестации ПМ. 05 «Медико-социальная деятельность»  МДК 05.01 «Медико-социальная реабилитация» Раздел: «Основы реабилитации»

  • Реабилитация пациентов при заболевании пневмонией: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при пневмонии


    «Легкие в труху» и некроз мозга. Врачи о воздействии коронавируса на организм. 60 минут от 10.04.20
  • Реабилитация пациентов при заболевании эмфиземой лёгких в щадяще-тренировочном режиме: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при эмфиземе легких.

  • Реабилитация пациентов при заболевании эмфиземой лёгких в палатном режиме: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при эмфиземе легких.

  • Реабилитация пациентов при заболевании гипотонической болезнью: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при гипотонической болезни.

    Похожие темы:
    Пневмония высокая температура без симптомов
    Пневмония высокая температура без симптомов
    Продолжительность терапии антибиотиками при пневмонии
  • Реабилитация пациентов при заболевании инфарктом миокарда в щадяще-тренировочном режиме: задачи, показания, противопоказания ЛФК при инфаркте миокарда.

  • Реабилитация пациентов при заболевании инфарктом миокарда в палатном режиме: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при инфаркте миокарда..

  • Реабилитация пациентов при заболевании экссудативным плевритом: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при экссудативном плеврите.


    Воспаление лёгких - Доктор Комаровский
  • Реабилитация пациентов при хронической сердечно-сосудистой  недостаточности: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при хронической сердечно-сосудистой недостаточности

  • Реабилитация пациентов при заболевании гипертонической болезнью: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при гипертонической болезни.

  • Реабилитация пациентов при заболевании инфарктом миокарда в палатном режиме: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при инфаркте миокарда.

  • Реабилитация пациентов при заболевании инфарктом миокарда в щадяще-тренировочном режиме: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при инфаркте миокарда..

  • Реабилитация пациентов среднего и пожилого возраста. Проведение комплекса гигиенической гимнастики в различных двигательных режимах.


    16. Мастерская заботы: Профилактика застойных пневмоний у лежачих больных
  • Реабилитация пациентов при переломе позвоночника в постиммобилизационном периоде: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при переломе позвоночника.

  • Реабилитация пациентов при ожирении: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при ожирении.

  • Реабилитация пациентов при инсульте в щадяще-тренировочном режиме: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при инсульте.

    Похожие темы:
    Пневмония при рождении недоношенного ребенка
    Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
    Нейтрофилы при пневмонии у детей
  • Реабилитация пациентов при инсульте в палатном режиме: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при инсульте.

  • Реабилитация пациентов при  заболевании язвенной болезнью желудка и двенадцатипёрстной кишки: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при заболевании язвенной болезнью желудка и двенадцатипёрстной кишки.

  • Реабилитация пациентов при переломе позвоночника в иммобилизационном периоде: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при переломе позвоночника.


    Пневмония влечёт страшные последствия
  • Реабилитация пациентов при заболевании сахарным диабетом: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при сахарном диабете.

  • Реабилитация пациентов при заболевании гастритом с пониженной желудочной секрецией: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при заболевании гастритом с пониженной желудочной секрецией.

  • Реабилитация пациентов при заболевании туберкулёзом лёгких: задачи, показания, противопоказания. о ЛФК при туберкулезе легких.

  • Реабилитация пациентов при воспалительных заболеваниях женских половых органов: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при воспалительных заболеваниях женских половых органов.

  • Реабилитация пациентов в послеродовом периоде: задачи, показания, противопоказания. ЛФК в послеродовом периоде.


    Дыхательная гимнастика при пневмонии.
  • Реабилитация пациентов при сколиозе II степени: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при сколиозе II степени.

  • Реабилитация пациентов при переломах костей верхних конечностей в постиммобилизационном периоде: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при переломах костей верхних конечностей в постиммобилизационном периоде.

  • Реабилитация пациентов при переломах костей верхних конечностей в иммобилизационном периоде: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при переломах костей верхних конечностей в иммобилизационном периоде.

    Похожие темы:
    Пневмония при рождении недоношенного ребенка
    Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
    Пневмония при рождении недоношенного ребенка
  • Реабилитация пациентов при кифозе в тренирующем режиме: задачи, показания, противопоказания. ЛФК  для проведения занятий в домашних условиях.

  • Реабилитация пациентов при нормальной беременности в первом триместре: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при нормальной беременности в первом триместре.

  • Реабилитация пациентов при переломах костей нижних конечностей в иммобилизационном периоде: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при переломах костей нижних конечностей в иммобилизационном периоде.


    Реабилитация легочных поражений. Дыхательная гимнастика из 14 упражнений
  • Реабилитация пациентов при  переломах костей верхних конечностей в иммобилизационном периоде: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при переломах костей верхних конечностей в иммобилизационном периоде.

  • Реабилитация пациентов при  переломах костей таза в иммобилизационном периоде: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при переломах костей таза в иммобилизационном периоде.

  • Реабилитация пациентов при  нормальной беременности во втором триместре: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при нормальной беременности во втором триместре.

  • Реабилитация пациентов в раннем послеоперационном периоде: задачи, показания, противопоказания. ЛФК в раннем послеоперационном периоде.

  • Реабилитация пациентов при нормальной беременности в третьем триместре: задачи, показания, противопоказания. Продемонстрировать комплекс ЛФК при нормальной беременности в третьем триместре. Определить эффективность средств ЛФК в комплексной терапии.


    ЛФК при пневмонии часть 1
  • Реабилитация пациентов при сколиозе III степени: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при сколиозе III степени.

  • Реабилитация пациентов при заболевании инфарктом миокарда в постельном режиме: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при инфаркте миокарда.

  • Реабилитация пациентов при недостаточности кровообращения 1 степени: задачи, показания, противопоказания. ЛФК при НК 1 степени.

  • Вопросы по дисциплине «Медицинская и социальная реабилитация инвалидов,одиноких лиц,участников военных действий,лиц с профессиональными заболеваниями и из групп социального риска».

    1.Адаптация инвалидов в социальной среде и их профессиональная реабилитация. Показания и противопоказания к ЛФК, физиотерапии и массажу. Санаторно-курортное лечение.


    Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

    2. Психосоциальная реабилитация детей-инвалидов.

    Похожие темы:
    Нейтрофилы при пневмонии у детей
    Народные способы лечения пневмонии у детей
    Пневмония высокая температура без симптомов

    3. Психосоциальная реабилитация инвалидов по психическим заболеваниям.

    4. Реабилитация одиноких лиц. Особенности их психологии.


    Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

    5.Психология участников военных действий и их психосоциальная реабилитация. Санаторно-курортное лечение.

    Похожие темы:
    Лечение пневмонии у ребенка без антибиотиков
    Пневмония высокая температура без симптомов
    Пневмония при рождении недоношенного ребенка

    6. Психология лиц с профессиональными заболеваниями. Показания и противопоказания к ЛФК, массажу и физиотерапии. Санаторно-курортное лечение.

    7. Психология лиц из группы социального риска и их психосоциальная реабилитация. Санаторно-курортное лечение.


    Дыхательная гимнастика при пневмонии в трех частях: Утро - День - Вечер.

    8 . Медицинская и психосоциальная реабилитация пожилых и престарелых людей.

    Похожие темы:
    Сколько длится лечение пневмонии у ребенка
    Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
    Лечение пневмонии у детей 3 месяцев

    Вопросы к промежуточной аттестации ПМ. 05 «Медико-социальная деятельность» МДК 05.01 «Медико-социальная реабилитация» Раздел: «Паллиативная помощь»

    1. Принципы паллиативной помощи и формы ее организации.

    2. Хосписная служба. Основные показания для госпитализации в хоспис.

    3. Хосписы: специфика оказания помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом.

    4. Основные принципы медицинской биоэтики в паллиативной помощи.

    5. Проблема сообщения диагноза инкурабельным онко-больным.

    6. Психологические проблемы терминальных больных.

    7. Основные права терминальных и умирающих больных.

    8. История развития паллиативной помощи.

    9. Развитие паллиативной помощи в России.

    10. Паллиативная помощь и страдание.

    11. Паллиативная помощь пациентам с ВИЧ/СПИДом.

    Вопросы к диф.зачету по ППС ПМ. 05 «Медико-социальная деятельность» МДК.05.01 «Медико-социальная реабилитация»

  • Нормативно-правовые акты, регламентирующие проведение психосоциальной реабилитации.

  • Понятие задачи и функции психологической реабилитации.

  • Методы и приемы психологической реабилитации.

  • Понятие, цели и задачи социальной реабилитации.

  • Средства, способы и формы социальной реабилитации.

  • Лечебная физкультура. Определение, принципы проведения и механизмы действия.

  • Средства, формы и методы применения ЛФК.

  • Классификация физических упражнений. Двигательные режимы на этапах реабилитации.

  • Медицинский массаж. Понятие, классификация.

  • Показания и противопоказания к массажу.

  • Приемы массажа и последовательность их проведения.

  • Физиотерапия. Определение и классификация физических факторов.

  • Показания и противопоказания физиотерапии.

  • Гальванизация и электрофорез. Определение, сущность методов, показания и противопоказания.

  • Импульсные токи (ДДТ, СМТ). Определение, лечебные эффекты, показания, противопоказания.

  • Высокочастотная терапия. Классификация, лечебные эффекты, показания, противопоказания.

  • Фототерапия. Классификация, лечебные эффекты, показания, противопоказания.

  • Теплоносители. Классификация, лечебные эффекты, показания, противопоказания.

  • Аэрозоль-терапия. Виды ингаляций, показания, противопоказания.

  • Водолечение. Классификация, лечебные эффекты, показания, противопоказания.

  • Ультрозвуковая терапия и ультрофонофарез. Лечебные эффекты, показания, противопоказания.

  • Программа реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

  • Программа реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

  • Программа реабилитации больных, перенесших гипертоническую болезнь.

  • Программа реабилитации больных с язвенной болезнью желудка и луковицей 12-перстной кишки.

  • Программа реабилитации больных с травмами опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи, растяжение).

  • Программа реабилитации больных с деформированным остеоартрозом.

  • Диетотерапия.

  • Фитотерапия.

  • Иглорефлексотерапия.


  • Использованные источники: http://pomc58.ru/svedeniya-ob-obrazovatelnoy-organizatsii/obrazovanie/metodicheskie-materialyi/voprosyi-k-promezhutochnoy-attestatsii/lechebnoe-delo-31-02-01-2/pm-05-ld

    Л.И. Дворецкий
    ММА им. И.М. Сеченова

    Пневмония продолжает оставаться одной из важнейших патологий в клинике внутренних болезней, а качество диагностики данного заболевания и эффективность лечения больного пневмонией без преувеличения является мерилом врачебного рейтинга.
    В классических случаях течения заболевания диагностика пневмонии не представляет особых трудностей, а назначение адекватной антибактериальной терапии (АТ) способствует разрешению пневмонии у большинства пациентов через 3-4 недели.
    Вместе с тем в клинической практике нередки ситуации, при которых встречаются трудности диагностики заболевания, пневмония принимает тяжёлое и затяжное течение, по разным причинам не достигается ожидаемый эффект от первоначального, а порой и последующего антибиотика, возникают трудности выбора препарата. Вышеуказанные ситуации представляются нестандартными, а подобные пациенты могут быть условно отнесены к категории «сложных» больных. Условность такого понятия очевидна, поскольку в каждом пациенте, в том числе и пневмонией, заложены особенности течения заболевания и ответа на лечение. А если учесть, что эффективность диагностики и лечения пневмонии это результат взаимодействия нескольких, по крайней мере, четырёх «составляющих» (пациент, микроорганизм, врач, антибиотик), то термин «сложный» больной приобретает более реальные очертания. В дидактических целях целесообразно и оправдано выделить наиболее часто встречающиеся сложные ситуации среди больных внебольничной пневмонией. Это поможет обращать более пристальное внимание в процессе диагностического поиска и построении программы ведения данной категории пациентов.
    Среди больных пневмонией, которых можно отнести к категории сложных есть основания выделить следующие категории пациентов, требующих нестандартного подхода к диагностике и лечению:
    • больные пожилого и старческого возраста;
    • больные с наличием полиморбидности;
    • некомплаентные больные;
    • больные с высоким риском антибиотикорезистентности;
    • больные с риском побочных эффектов;
    • беременные пациентки;
    • больные с плохим ответом на антибактериальную терапию. Больные пневмонией пожилого и старческого возраста
    Ведение больных пневмонией пожилого и старческого возраста почти во всех случаях имеет свои особенности, в связи с чем этих больных оправдано относить к категории сложных пациентов. Основные сложности ведения данной категории пациентов возникают уже на этапе диагностики (атипичное течение, внелёгочная симптоматика и др.) и сохраняются при лечении (выбор антибиотика, оценка эффективности, коррекция коморбидных состояний) (рис. 1).
    Основные проблемы лечения пневмонии у пожилых:

    • поздняя диагностика, осложнения;
    • коморбидность;
    • повышенный риск лекарственного взаимодействия;
    • повышенный риск антибиотикорезистентности;
    • низкая комплаентность больных;
    • наклонность к затяжному течению.

    Доказано, что при ведении пожилых больных пневмонией особенно важным считается максимально раннее начало АТ. Именно у данного возрастного контингента пациентов была выявлена зависимость между эффективностью лечения и сроками начала АТ. Так, по данным ретроспективного анализа течения пневмонии у 14 000 пожилых больных, установлено, что начало АТ в течение 8 часов от момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовало снижению летальности в течение 30 дней на 15 % и 10 % соответственно [1].
    По данным другого исследования, ещё более раннее начало АТ (в течение 4 часов от госпитализации) способствовало снижению госпитальной летальности, снижению летальности в течение 30 дней, а также сокращению сроков пребывания больных в стационаре (ретроспективный анализ течения внебольничной пневмонии у 13 771 пожилых больных) [2].
    С учётом частой коморбидности важным является своевременное выявление и адекватная коррекция декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета), поскольку летальность у данной категории пациентов нередко обусловлена именно декомпенсацией коморбидных состояний (смерть больных «с пневмонией»).
    Показанием для госпитализации пожилых больных следует считать не столько сам поздний возраст пациентов, а тяжесть заболевания, декомпенсацию (или высокий её риск) коморбидных состояний. Вместе с тем сроки пребывания пожилого больного в стационаре должны быть сведены к минимому с учётом риска развития у пожилых т. н. госпитальных ятрогений (спутанность, внутрибольничные инфекции, падения и др.).
    Антибактериальными препаратами (АП) выбора при тяжёлых пневмониях являются комбинация бета-лактамов (защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения) с макролидами или монотерапия респираторными фторхинолонами. Целесообразно использование режима ступенчатой терапии. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых со сниженной почечной функцией должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.

    Больные с сопутствующей и фоновой патологией
    Наличие коморбидности является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на течение и прогноз пневмонии. Основными особенностями течения заболевания, создающими трудности ведения данной категории пациентов, являются следующие:
    • частая декомпенсация сопутствующей патологии на фоне пневмонии;
    • риск плохого ответа на АТ;
    • риск антибиотикорезистентности;
    • нарушенная фармакокинетика антибиотиков;
    • риск лекарственных взаимодействий;
    • частота побочных эффектов.
    Наиболее актуальными коморбидными состояниями, имеющими клиническое значение, у больных пневмонией являются: хроническая обструктивная болезнь лёгких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания, системные васкулиты, леченные глюкокортикоидами и цитостатиками, алиментарная недостаточность и некоторые другие заболевания
    Тяжёлая сопутствующая (фоновая) патология является неблагоприятным фактором, утяжеляющим прогноз заболевания, а также развития осложнений, затяжного и тяжёлого течения, повышенного риска антибиотикорезистентности. Кроме того, наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны печени и почек создаёт определённые сложности и может становиться источником ошибок в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т. д. При этом в основе ошибок может лежать либо невыявление сопутствующей патологии вообще, либо её недоучёт в отношении риска токсического эффекта АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей назначаемого АП. Так, ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетанное применение АП, каждый из которых обладает нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путём элиминации (цефтриаксон). Наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больного пневмонией требует назначения наряду с АП лекарственных средств для коррекции соответствующих коморбидных состояний (бронхиальная обструкция, сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания печени и др.). При этом возникает ситуация, которую можно квалифицировать как вынужденную полипрагмазию, создающую дополнительные трудности при выборе АП в связи с риском лекарственных взаимодействий, в том числе и взаимодействия АП с другими медикаментами.
    В современных рекомендациях по АТ внебольничной пневмонии сопутствующая патология наряду с возрастом старше 65 лет считается фактором, определяющим выбор АП с учётом амбулаторного или стационарного лечения.
    У амбулаторных больных внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора являются ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), а альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов [3, 4].
    У госпитализированных пациентов рекомендуется комбинированная АТ бета-лактамами (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин) парентерально с последующим переходом на приём внутрь (режим ступенчатой терапии).

    Некомплаентные больные
    Понятие комплаентность означает мотивированную приверженность больного к выполнению различных врачебных рекомендаций, в т. ч. в отношении приёма лекарств со строгим соблюдением назначенного режима дозирования препарата.
    Проблема некомплаентности больных в антибактериальной терапии приобретает важное клиническое значение, что позволяет относить некомплаентных пациентов также к категории сложных больных [5, 6]. Приблизительно в трети случаев АТ у амбулаторных больных прекращается досрочно [7]. По данным Romir (2007), 52 % больных пропускают приём или уменьшают частоту приёма АП, 23 % самостоятельно уменьшают дозировку, 18 % нарушают рекомендации по времени приёма, 16 % нарушают связь с приёмом пищи. В феврале 2007 г. в России было проведено исследование «Несоблюдение режима приёма антибиотиков: причины, особенности поведения пациентов и мнение специалистов». В исследовании приняли участие 1 575 взрослых пациентов. Выяснилось, что в нашей стране каждый второй респондент (54 %) не соблюдает график приёма антибиотиков частично или полностью, что заключается чаще всего в пропуске дозы или уменьшении частоты приёма рекомендованного лекарственного средства. При этом 3 % признались, что вовсе не соблюдают рекомендации врача [8].
    Основными негативными аспектами некомплаентности АТ являются следующие:
    • неэффективность лечения;
    • риск развития осложнений и хронизации процесса;
    • риск развития антибиотикорезистентности;
    • необходимость назначения нового АП;
    • удлинение сроков выздоровления;
    • повышение затрат на лечение.

    По данным многочисленных исследований, выявлена отчётливая зависимость между комплаентностью больных и эффективностью АТ. Несоблюдение режима АТ и досрочное прекращение лечения снижают, в ряде случаев значительно, эффективность АТ [9-11]. Это обусловлено тем, что недостаточный срок АТ не обеспечивает микробную эрадикацию, что ведёт как к развитию осложнений, так и затяжному течению заболевания. Кроме того, короткие неполные курсы АТ являются фактором развития антибиотикорезистентности. В то же время отсутствие эффекта или недостаточная эффективность АТ вследствие некомплаентности пациентов диктуют необходимость назначения нового АП. Всё это удлиняет сроки выздоровления пациентов, увеличивает длительность пребывания в стационаре и соответственно повышает затраты на лечение. Основные источники некомплаентности представлены на рис. 2.
    Пути преодоления некомплаентности АТ включают:
    • создание мотивации у больного;
    • образовательные программы;
    • назначение эффективного антибиотика с удобным режимом дозирования и хорошей переносимостью;
    • использование антибиотиков, обеспечивающих максимальный эффект при минимальной кратности и длительности приёма, хорошей переносимости.
    Фармакокинетические свойства защищённых пенициллинов, респираторных фторхинолонов и большинства макролидов позволяют применять их с частотой 1-2 раза в сутки как парентерально, так и внутрь, что значительно улучшает комплаентность больных.

    Больные с риском антибиотикорезистентности
    К факторами риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжёлых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.
    Рациональная АТ пневмоний требует учёта степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например резистентности S. pneumoniae к пенициллину. При высоком риске пенициллинорезистентности у S. pneumoniae назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность к пенициллину и макролидам не коррелирует с устойчивостью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным их выбор в подобных ситуациях.
    Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae β-лактамаз, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу обострений заболевания. С учётом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищённых пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменение мишени и выработка β-лактамаз соответственно), то защищённые пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей β-лактамазы, в отношении же пенициллинорезистентного S. pneumoniae они не превосходят аминопенициллины. В то же время «защищённые» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим β-лактамазы. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесённого гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибиторозащищённых пенициллинов.
    Важное клиническое значение имеет выявление резистентности стафилококка у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и обосновывает назначение ванкомицина. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
    Принципиально важен учёт региональной антибиотикорезистентности. В России, по данным многоцентрового исследования [12], наиболее высокий уровень резистентных штамов S. pneumoniae отмечается к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В то же время низкий уровень резистентности выявлен к аминопенициллинам и защищённым пенициллинам, респираторным фторхинолонам, что позволяет отдавать предпочтение этим АП в ситуациях с высоким риском антибиотикорезистентности.
    В регионах с высоким уровнем (> 25 %) инфекции, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентыми к макролидам (МПК > 16 мг/мл), предполагают использование респираторных фторхинолонов (гемифлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин (750 мг) и др., высоких доз амоксициллина (3 г в сутки) или амоксициллина/клавуланата (2 г 2 р/сут).
    Поскольку АТ больным пневмонией назначается эмпирически в отсутствии результатов чувствительности микроорганизма, необходим тщательный учёт основных факторов, влияющих на развитие антибиотикорезистентности у данного пациента. Тактика врача при выборе АП у больных пневмонией с высоким риском антибиотикорезистентности должна сводиться к следующему:
    • учёт факторов риска (пожилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, проживание в домах длительного пребывания);
    • учёт перекрёстной пенициллинорезистентности бета-лактамов и макролидов;
    • учёт регионарной антибиотикорезистентности;
    • предпочтительное назначение защищённых пенициллинов и респираторных фторхинолонов;
    • назначение АП по показаниям.

    Больные с риском побочных эффектов АП
    Развитие нежелательных реакций при АТ пневмоний ведёт к снижению эффективности лечения и увеличению его продолжительности, утяжелению состояния, снижению комплаентности больных, повышению затрат на лечение (купирование нежелательных реакций, назначение другого АП, увеличение длительности лечения и т. д.).
    Риск развития побочных эффектов на фоне АТ пневмоний связан, прежде всего, с недоучётом анамнеза (непереносимость различного класса АП), а также факторов, влияющих на элиминацию АП (функциональные нарушения почек у пожилых и больных с сопутствующей патологией почек), риска лекарственных взаимодействий у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные медикаменты. При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие бета-лактамные АП (цефалоспорины, карбапенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжёлых анафилактических реакций.
    Одним из путей снижения риска нежелательных эффектов АТ является создание новых лекарственных форм АП на основе инновационных технологий. К такой лекарственной форме относятся препараты: амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота (АМК), джозамицин в виде диспергируемых таблеток Солютаб. Известно, что АМК – один из АП выбора в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в частности внебольничной пневмонии. Одной из существенных проблем использования АМК в клинической практике является сравнительно высокая частота нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение новой лекарственной формы АМК – диспергируемых таблеток Солютаб за счёт более быстрой и предсказуемой абсорбции клавулановой кислоты из кишечника приводит к снижению частоты нежелательных реакций, а следовательно, и улучшению клинических исходов лечения в связи с более высокой приверженностью проводимой терапии.
    В проведённом открытом рандомизированном сравнительном исследовании переносимости различных форм АМК (диспергируемые и обычные, покрытые оболочкой, таблетки) у больных внебольничной пневмонией и обострением ХОБЛ [13] установлено, что при эквивалентной клинической эффективности обоих АП новая лекарственная форма амоксицилина/клавулановой кислоты – диспергируемые таблетки Солютаб – характеризовалась несколько лучшим профилем безопасности по сравнению с обычными, покрытыми оболочкой, таблетками. Это проявлялось уменьшением частоты побочных эффектов, особенно диареи. Так, в исследовании выявлена достоверно меньшая частота развития диареи (6 % vs. 17 %; p = 0,027) в группе пациентов, получавших диспергируемые таблетки АМК.

    Пневмонии у беременных
    Беременные пациентки с пневмонией нередко представляют определённые проблемы диагностики и лечения. Свидетельством этого являются показатели летальности данной категории пациенток. Несмотря на то, что этот показатель существенно снизился в середине прошлого века благодаря широкому внедрению АП, он и сегодня остаётся на достаточно высоком уровне – 3-4 % (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002) и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности. С одной стороны, нередко возникают трудности дифференциальной диагностики пневмонии с вирусными респираторными инфекциями, что усугубляется не всегда оправданным ограничением использования лучевых методов диагностики. Между тем, после 12-недельного срока беременности проведение лучевых методов исследования вполне безопасно и допустимо. Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии. К таким особенностям относятся: высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии лёгких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности лёгких. С учётом риска тяжёлого и осложнённого течения лечение пневмонии у беременных целесообразно проводить в условиях стационара.
    Основная проблема при выборе АП для лечения пневмонии у беременных заключается в риске тератогенного действия АП. По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.
    К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.
    Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в т. ч. для лечения внебольничной пневмонии.
    К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
    Группа D включает АП с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода. К таким препаратам, которые не должны назначаться беременным пациенткам, относятся: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин). Такая классификация антибактериальных препаратов предопределяет простой логический вывод – перечень антибиотиков, используемых для лечения внебольничной пневмонии у беременных, должен включать преимущественно препараты группы B.
    В зависимости от тяжести течения пневмонии рекомендуется следующий подход в выборе первоначального АП у беременных:
    • у больных нетяжёлыми пневмониями рекомендован пероральный приём антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;
    • при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация, одышка, факторы риска) предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину, джозамицину);
    • при тяжёлом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП выбора являются защищённые пенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.

    Больные с плохим ответом на АТ
    Как свидетельствует клиническая практика, у части пациентов с внебольничной пневмонией, несмотря на проведение АТ, соответствующей современным клиническим рекомендациям, отсутствует ожидаемый клинический эффект. У 6 % больных на фоне назначенной АТ в течение 48-72 часов наблюдается не только отсутствие клинического эффекта, но и прогрессирование пневмонии с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности, а также септического шока. Основные причины неэффективности АТ пневмонии включают:
    • неправильный диагноз (туберкулёз, опухоль, отёк лёгких и др.);
    • наличие осложнений (лёгочные, внелёгочные);
    • тяжёлая сопутствующая и фоновая патология;
    • неадекватный первоначальный АП;
    • неадекватный режим дозирования АП;
    • поздно начатая АТ.

    У 10-20 % больных внебольничной пневмонией отмечается замедленный регресс рентгенологических изменений в виде уменьшения размеров лёгочной инфильтрации менее 50 % к концу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины на фоне АТ [14]. Такие ситуации квалифицируются как медленно разрешающиеся пневмонии (затяжные пневмонии). Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:
    • пожилой возраст;
    • тяжёлое течение;
    • наличие осложнений;
    • антибиотикорезистентность возбудителей;
    • неэффективность стартовой АТ;
    • мультилобарное поражение;
    • курение;
    • алкоголизм;
    • полиморбидность;
    • суперинфекция.

    Если у больных моложе 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией сроки рентгенологического разрешения составляют около 4 недель, то у пациентов старше 50 лет при тяжёлом течении заболевания и наличии сопутствующей патологии разрешение пневмонии к 4-й недели наблюдается только в 20-30 % случаев. Что касается легионелёзной пневмонии, то её разрешение к 12-й недели регистрируется лишь у 55 % больных [14]. Одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к АП, вследствие этого нозокомиальная суперинфекция. Поэтому особое внимание необходимо уделить правильности выбора АП для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс лёгкого, внеторакальные очаги). В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очаго-инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также широким кругом неинфекционных лёгочных воспалений (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные пневмониты, эозинофильные пневмонии и др.), протекающих с синдромно-сходной симптоматикой и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности. Обязательным при медленно разрешающейся пневмонии является исключение опухолевого процесса в лёгких, особенно при наличии факторов риска (курильщики, пожилые пациенты).
    С целью оптимизации ведения «сложных больных» пневмонией важное значение, наряду с соблюдением стандартов лечения, имеет конструктивное взаимодействие смежных специалистов: интерниста, пульмонолога (фтизиопульмонолога), врача лучевой диагностики, клинического фармаколога, клинического микробиолога.

    Литература
    1. Meehan T.P. Fine M.J. Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997; 278: 2080.
    2. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 // Chest. 2001; 119: 1420-6.
    3. Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
    4. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2005; 165: 17: 1992-2000.
    5. Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903.
    6. Pechere J.C., Hughes D., Kardas P., Cornaglia G. Non compliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey // Int J of Antimicrob Agents. 2007; 29: 245-253.
    7. Kardas P., Devine S., Gollembesky A., Roberts C. A systematic review and meta-analysis of misure of antibiotic therapies in the community // Int J of Antimicrob Agents. 2005;


    Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6548/

    Медицинская реабилитация при пневмониях. Лекция

    Разумов Александр Николаевич

    заведующий кафедрой восстановительной медицины, реабилитации и курортологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет ), академик РАН, профессор, д.м.н.

    Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек/на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных — 20%, у пожилых — 30% [А.Г. Чучалин, 2006].

    Смертность от пневмонии, вызванной коронавирусом SARS-CoV составляет 4% (по данным ВОЗ 2020г.).

    Пневмония — инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и эксудацией паренхимы [А.Г. Чучалин, 2006].

     

    Классификация пневмоний

    • Внебольничные (первичные) и нозокомиальные (госпитальные);
    • по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.),
    • по локализации (доля, сегмент),
    • по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).
    • по тяжести (легкие, средней тяжести и тяжелые);
    • пневмонии у больных с иммунодефицитами.
    • Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, англ. SARS Severe Acute Respiratory Syndrome, атипичная пневмония – респираторное вирусное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV. Основными синдромами у реконвалесцентных больных являются: астенический, имунной дисфункции, психо-эмоционального напряжения.

    Организация медицинской помощи больным ТОРС определена временным Порядком организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID19, утвержденных Приказом Минздрава России от 19.03.2020 №198н. Она оказывается в виде первичной врачебной, первичной специализированной и специализированной медико-санитарной помощи.

    Патофизиологические механизмы дыхательных расстройств при пневмониях:

    • нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения;
    • активация перекисного окисления липидов и нарушения в системе антиоксидантной защиты;
    • ухудшение микроциркуляции в очаге поражения;
    • нарушение микроциркуляции в очаге воспаления способствует; уменьшению числа функционирующих капилляров и альвеол, уменьшению поверхности газообмена и развитию артериальной гипоксемии — одна из причин развития легочной гипертензии;
    • воспалительный процесс часто не ограничивается легочной паренхимой и распространяется на близлежащие бронхи, сосуды и плевру, и тогда можно говорить о сопутствующем бронхите, васкулите, плеврите;
    • нарушение проходимости мелких бронхов с одной стороны ограничивает воспаление, с другой – способствует развитию существенных сдвигов гемодинамики в малом круге кровообращения, развитию артериальной гипертензии;
    • подавляется фибринолитическая активность, повышается фибриногена в крови, усиливается местная гемокоагулирующая активность;
    • агрегация эритроцитов, снижение их способности к деформируемости, внутрисосудистая агрегация тромбоцитов и развитие тромбоцитарных тромбов и, как следствие, нарушение реологических свойств крови.

     

    Знание возбудителей заболевания и тех патологических нарушений, которые они вызывают в тканях лёгких и бронхов при пневмонии, их локализации, а также формы и стадии заболевания способствуют правильному и своевременному назначению медицинской реабилитации и выбору адекватных средств.

    ЛФК и физические методы, кинезиотерапию, санаторно-курортное лечение, психотерапию используют на этапе полного клинического выздоровления больных в лечении коморбидных состояний и осложнений в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям. Они являются дополнительным компонентом потенцирования базисной лекарственной терапии используются на этапе полной реконвалесценции для коррекции сопуствующих синдромов имунной дисфункции, бронхообструкции и стрессорных расстройств.

    Для восстановления нейро-гуморального дисбаланса применяют физические упражнения. Пациентам назначают активный режим с постепенным увеличением физических нагрузок до 60-70% от максимальных. Используют различные виды дыхательной гимнастики, включающей упражнения на формирование активного выдоха без форсированного вдоха, а также эрготерапию. Их постепенно дополняют общеукрепляющими упражнениями (без больших нагрузок) и лечебной ходьбой.

     

    Основные принципы реабилитации при заболеваниях органов дыхания

    • Раннее начало и непрерывность;
    • комплексность и рациональность сочетания восстановительных мероприятий;
    • учёт клинических особенностей заболевания;
    • учёт индивидуальных качеств пациента, его психологических и моральных факторов, физической подготовленности, условий труда и быта;
    • прогнозирование исходов реабилитации.

     

    Объем и интенсивность физической нагрузки при занятиях ЛФК зависит от тяжести течения пневмонии.

    • Крайне тяжелое течение характеризуется резко выраженной интоксикацией с церебральными и неврологическими нарушениями; острой тяжелой и рецидивирующей сосудистой и сердечно-сосудистой недостаточностью; резко выраженной дыхательной недостаточностью с нарушениями кислотно-основного состояния и гипоксемией; массивными и множественными деструктивными процессами в легких с выраженной гнойной интоксикацией.
    • Длятяжелого течения характерны выраженная интоксикация с гипертермией и адинамией; респираторные и гемодинамические нарушения (ортостатический коллапс, умеренная хроническая недостаточность кровообращения; выраженная дыхательная недостаточность при распространенных пневмониях; деструктивные процессы в легких при стафилококковой пневмонии); другие осложнения, неблагоприятно влияющие на прогноз заболевания, но непосредственно, не угрожающие жизни больного (пара- и метапневмонический плеврит с выпотом, миокардит и т.д.).
    • Среднюю тяжесть течения отличают: фебрильная лихорадка; умеренная интоксикация (головная боль, слабость); не резко выраженная дыхательная недостаточность преимущественно при физической нагрузке; реакция сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония); изменения периферической крови и положительные острофазные реакции.
    • Легкое и абортивное течение определяются при отсутствии острой интоксикации, незначительных дыхательных и сосудистых отклонениях и не резко выраженных биохимических сдвигов и реакции периферической крови.

     

    Общие задачи ЛФК при заболеваниях органов дыхания:

    • Регресс обратимых процессов;
    • стабилизация необратимых изменений,
    • восстановление или повышение функции внешнего дыхания,
    • улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и защитных свойств организма,
    • повышение психологического статуса,
    • повышение толерантности к физическим нагрузкам.

     

    Основные задачи ЛФК при пневмониях состоят в:

    • ликвидации очага воспаления,
    • улучшении бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов,
    • восстановлении равномерности вентиляции легких,
    • улучшении вентиляционно-перфузионных отношений (устранение диссоциации между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком),
    • предотвращении раннего экспираторного закрытия дыхательных путей,
    • устранении мышечного дисбаланса,
    • экономизации работы дыхательных мышц,
    • улучшении функции нейрогуморальных механизмов регуляции функции внешнего дыхания,
    • устранении психологических изменений статуса пациента.

     

    Общие критерии назначения ЛФК при острой пневмонии

    • Улучшение общего состояния пациента;
    • снижение температуры до субфебрильных или нормальных цифр;
    • уменьшение лейкоцитоза;
    • исчезновение острофазных реакций периферической крови.

     

    Противопоказания к назначению ЛФК при острой пневмонии

    • Специфическая пневмония;
    • Высокая температура тела (>37,5);
    • Кровотечения;
    • Лёгочно-сердечная недостаточность II-III степени;
    • «Лёгочном сердце» с симптомами декомпенсации;
    • Онкологические заболевания.

     

    Лечебная физкультура при крупозной пневмонии (при отсутствии противопоказаний) назначается на 3-7 день заболевания. Продолжительность курса ЛФК не менее 4-6 недель. При пневмониях, вызванных другими бактериальными и вирусно-бактериальными возбудителями ЛФК назначается в более поздние сроки, примерно на 7- 10 день, а при затяжных пневмониях на 14 день и позже, курс лечения продолжается 5-8 и более недель

    • При крупозной пневмонии такие сроки лечения определяются тем, что возбудитель (пневмококки I-III типов) не продуцирует истинного токсина, не вызывает некроза в зоне поражения. Воспалительный процесс распространяется путем растекания этой жидкости из альвеол изначально пораженного участка в соседние через поры Кона. В пораженной части лёгкого в процесс вовлекаются интерстициальная ткань, плевра, лимфатические узлы. В бронхах развивается воспалительный процесс. Фибринозные наложения в просвете бронхов иногда вызывают их обтурацию.
    • Изменения ФВД наблюдаются уже в первые дни заболевания и заключаются в наличии как рестриктивных, так и обструктивных (нередко скрытых) нарушений.
    • Воспалительный процесс чаще локализуется в нижней правой доле и захватывает 2-3 сегмента или целую долю.
    • Сроки снижения иммунологической реактивности при разрешении пневмонии составляет 3-4 недели. В стадии разрешения крупозной пневмонии относительно быстро уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации. Однако процесс тянется до 2-3 недель и больше
    • Возбудителям, вызывающим другие острые бактериальные и вирусно-бактериальные пневмонии, присуща способность к развитию некроза легочной ткани, вызываемого их токсинами. Формирование острого абсцесса обычно заканчивается в первые 4-5 дней. Пневмония часто сопровождается фибринозным или экссудативным плевритом.
    • Продолжительность лихорадочного периода от 3 до 10 дней и более. В остром периоде болезни выявляются отчетливая или скрытая бронхиальная обструкция, которая может сохраняться в периоде клинического выздоровления, особенно у лиц с повторными пневмониями или хроническим бронхитом.
    • Проявления инфекционной интоксикации снимаются в течение 1-2 недель лечения у 73% больных и остаются до 3 недель у 27% (преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста). Обратное развитие пневмонического очага происходит в течение 14 — 30 и более дней. При этом экскурсия диафрагмы и эластичность легочной ткани на стороне поражения к моменту клинического выздоровления остаются сниженными. Несмотря на антибактериальную терапию, у всех больных в этом периоде еще сохраняются те или иные рентгенологические изменения: усиление легочного рисунка, осумкованная жидкость в междолевой плевре и т.д. (Замотаев И.П., 1989).
    • В зависимости от типа возбудителя и реакции организма протяженность воспалительного очага может быть от 2-3 сегментов до доли и более. Наиболее частой является локализация воспалительного процесса в нижней и средней доле правого легкого, реже в верхней доле и еще реже в левом лёгком
    • У больных микоплазменными пневмониями чаще выявляются признаки трахеобронхиальной дискинезии (Ноников В.Е. с соавт., 1999)

     

    Нарушения функции внешнего дыхания и кровообращения при острых пневмониях

    • Особенности программы физической реабилитации во многом определяются наличием нарушений ФВД и кровообращения, которые являются следствием морфологических патологических изменений в легких. Порядка 82% больных острыми пневмониями выписываются из стационара с изменениями функции внешнего дыхания, кровообращения и газообмена (Шнипас П. А., Чигайте И. И. 1989)
    • При пневмонии, особенно в острый период, при наибольшей выраженности воспалительных изменений в легких у большинства больных ООЛ увеличивается до 140-150% должного и больше, а его отношение к ОЕЛ составляет 40%, наблюдается учащение дыхания, значительное снижение ДО, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и других показателей в результате спазма и отечно-воспалительных изменений в мелких бронхах. Восстановление ФВД нередко затягивается и к моменту клинического выздоровления не нормализуется.
    • Обструкция мелких бронхов, которая нередко является причиной затяжного течения, исчезает значительно позже (через месяц и более) клинического выздоровления от пневмонии (Лозовский В.А., 1979). Лечение, направленное на устранение нарушений бронхиальной проходимости, ускоряет выздоровление и сокращает число случаев затяжного течения острой пневмонии (Сильвестров В.П., Федотов П.И., 1987).
    • Известен афоризм Корвизара (Corvisаrt, 1807): «Болеют легкие, опасность со стороны сердца». Нарушения кровообращения могут быть обусловлены поражением сердца, падением сосудистого тонуса, нарушениями гемодинамики малого и большого круга кровообращения. Их выраженность зависит от распространения процесса и тяжести интоксикации.

    Противопоказания к назначению ЛФК при заболеваниях бронхолёгочной системы:

    • Острый период, сопровождающийся высокой температурой тела;
    • Кровотечение;
    • Лёгочно-сердечная недостаточность II-III степени;
    • «Лёгочное сердце» с симптомами декомпенсации;
    • Онкологические заболевания.

    В основе индивидуальных программ восстановительного лечения при заболеваниях органов дыхания лежат:

    • толерантность пациента к физическим нагрузкам;
    • патоморфологические изменения в органах дыхания;
    • нарушения механики дыхания и перфузионно-вентиляционные нарушения;
    • изменения функции внешнего дыхания.

     

    Исходя из данных оценки толерантности к физическим нагрузкам, различают четыре степени двигательных возможностей пациента и в соответствии с ними четыре двигательных режима:

    • Первая степень (щадящий двигательный режим): резкое снижение двигательных возможностей, одышка при привычной физической нагрузке, снижение функции внешнего дыхания Ш степени, легочная гипертензия П-Ш стадии, пороговая нагрузка (при велоэргометрической пробе) = 50 Вт и ниже.
    • Вторая степень (щадяще-тренирующий двигательный режим): значительное снижение двигательных возможностей, одышка при ходьбе в ускоренном темпе или при среднем темпе при подъеме по лестнице, снижение ФВД II степени, легочная гипертензия I-II стадии, пороговая нагрузка у мужчин 51-100 Вт, у женщин 51-85 Вт.
    • Третья степень (щадяще-тренирующий, переход к тренирующему режиму): умеренное снижение двигательных возможностей, одышка при быстром подъеме по лестнице или беге трусцой, снижение ФВД I степени, легочная гипертензия I стадии, пороговая нагрузка 101-150 Вт у мужчин и 86-125 Вт у женщин и более.
    • Четвертая степень (тренирующий режим): небольшое снижение двигательных возможностей, одышка при быстром подъеме по лестнице, медленном беге, снижение ФВД 0- I ст., пороговая нагрузка у мужчин 150 Вт и более, у женщин 125 Вт и более.

    — Чрезмерная работа скелетных мышц способствует их перенапряжению, и, следовательно, возникновению мышечного дисбаланса;

    — Появляются изменения в мышцах – ограниченные плотные образования в виде плотных болезненных тяжей или повышенное напряжение всей мышцы;

    — Указанные изменения появляются, прежде всего, в мышцах, связанных с воздухопроводящими путями и лёгкими общей сегментарной иннервацией (т.н. сегментарные мышцы).

     

    Мышцы, в которых встречаются изменения при заболеваниях органов дыхания

    Сегментарные мышцыАссоциативные мышцы
    Ремённая головы, мелкие мышцы затылочной области, лестничные, грудино-ключично-сосцевидная, поднимающая лопатку, над- и подостная, трапециевидная, большая и малая ромбовидные, межрёберные, диафрагма, большая грудная, мышцы спины и брюшной стенки, выпрямитель позвоночника.Большая поясничная, грушевидная, ишиокруральные (гамстринг), большая ягодичная, приводящие бедро, напрягатель широкой фасции бедра, крестцово-остистая, четырехглавая бедра

     

    Виды физических упражнений, используемых при заболеваниях органов дыхания:

    • статические (при их выполнении основное внимание уделяется работе определенных групп дыхательных мышц, самому акту дыхания — соотношению дыхательных фаз — и вентиляции определенных отделов легких в статическом положении туловища и конечностей), в т.ч. сознательно управляемое локализованное дыхание (различают двухстороннее, правостороннее и левостороннее нижне- и верхнегрудное, двухстороннее и правостороннее среднегрудное, заднегрудное дыхание);
    • динамические (выполняются с движением туловища и конечностей. При этом отведение и разгибание конечностей, а также разгибание туловища обычно сопровождается вдохом, сгибание и приведение — выдохом. Для усиления вентиляции в задних сегментах легких вдох выполняется при сгибании грудного отдела позвоночника, а выдох — при его разгибании);
    • дренирующие;
    • растягивающие плевральные спайки;
    • с произнесением звуков.

     

    Дренирующие упражнения

    • сочетание произвольного динамического дыхания с определенным положением тела;
    • облегчение откашливания содержимого ВПП, бронхоэктазийных и других полостей, сообщающихся с бронхами;
    • необходимо придание такого положения телу, когда дренируемая область находится над бронхом, расположенным вертикально.

     

    Дренирование долей лёгких

    • Дренирование верхней доли правого легкого проводится в и.п. сидя, отклонившись назад, левое предплечье — на правом бедре, правая рука поднята вверх. Затем пациент, покашливая, должен выполнить несколько наклонов вниз и влево, касаясь правой рукой пола. Движение повторяется 6-12 раз. Дренирование левой верхней доли проводится с поднятой левой рукой.
    • Дренирование средней доли выполняется лежа на наклонной плоскости (ножной конец приподнят на 10-15 см) на левом боку, отклонившись кзади, чтобы предплечье правой руки легло сзади на кушетку. При появлении кашля — поворот на живот.Также дренируются 4-5 сегменты левой доли, но в положении лежа на правом боку.
    • Дренирование нижних долей происходит при наклоне туловища вперед и пребывании в таком положении до появления кашля, а затем возвращение в вертикальное положение. Для дренирования одной нижней доли используется и.п. лежа на противоположном боку с приподнятым ножным концом на 30-40 см и затем при кашле поворот на одноименный бок.

    Сегментарное строение лёгких

    Исходные положения для выполнения дренирующих упражнений в зависимости от локализации патологического процесса

    Исходные положения для выполнения дренирующих упражнений в зависимости от локализации патологического процесса

    Упражнения для растягивания спаек

    • разобщаются листки плевры, что и способствует растягиванию спаек;
    • упражнения эффективны только в период образования спаек (не >2 месяцев!)
    • диафрагмальный отдел плевральной полости: глубокое диафрагмальное дыхание с паузой после вдоха в положении лежа на спине или лежа на боку, одноименном больному легкому, с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах;
    • костальный отдел плевры: и.п. лежа на боку, одноименном здоровому легкому, стоя, сидя. Во время выдоха и его задержки поднимается вверх рука со стороны пораженной плевры. Одновременно может быть выполнен наклон туловища в здоровую сторону при локализации спаек в боковом отделе, разгибание туловища -при локализации в переднем отделе и наклон вперед -при локализации в заднем отделе.
    • синусы: в и.п. сидя или стоя, с руками, заложенными за голову выполняется резкий глубокий выдох и задерживается дыхание на 3-5 секунд.

     

    Упражнения с произнесением звуков (звуковая гимнастика).

    Цели звуковой гимнастики:

    • нормализовать продолжительность и соотношение вдоха и выдоха (1: 1,5; 1,75);
    • увеличить или снизить сопротивление воздушной струе на выдохе;
    • облегчить выделение мокроты.
    • согласные звуки создают вибрацию голосовых связок, которая передается на трахею, бронхи и бронхиолы;
    • по силе воздушной струи согласные делятся на три группы: наименьшая — ммм, ррр, средней интенсивности — б, г, д, в, з, наибольшая интенсивность — п,ф.
    • гласные звуки позволяют удлинить выдох и выровнять сопротивление в ВПП.

    Их произносят в определенной последовательности: а, о, и, бух, бот, бак, бех, бих.

     

    Коррекция патологических изменений проводится в три этапа:

    I этап — щадящий двигательный режим (2-4 дня) — стационар ( поликлиника )

    • упражнения на расслабление мышц плечевого пояса, шеи и грудной клетки;
    • локализованное сознательно управляемое дыхание в непораженных отделах легких (при крупозной пневмонии — в первые 2-3 дня, при других бактериальных пневмониях — в первые 3-4 дня занятий) с целью улучшения вентиляции и повышения оксигенации крови;
    • дыхательные упражнения чередуются с упражнениями в расслаблении мышц рук, плечевого пояса, шеи и движениями для мелких, средних, а затем и крупных мышц рук и ног, паузы отдыха;
    • повторение дыхательных упражнений 3-5, остальных 8-12;
    • отношение упражнений дыхательных, релаксирующих и для конечностей — 1:1:1;
    • Занятия индивидуальные и проводятся в и.п. лежа на спине и на боку. Продолжительность и плотность занятия зависят от клинического течения заболевания, возраста и физической подготовленности пациента.

     

    ЧСС, продолжительность и плотность занятия ЛФК при пневмонии на I этапе

    Клиническое течениелегкоесреднеетяжелое
    Продолжительность занятия15-20 мин15-17 мин10-15 мин
    Плотность занятия:

    слабая группа

    сильная группа

    35-40 %

    40-50%

    30-35%

    40-45%
    25-30%
    ЧСС на высоте нагрузке увеличивается на 20-30 ударов15-20 ударов8 -12 ударов

     

    2 этап — щадяще-тренирующий режим (6-9 дней) — стационар — поликлиника — реабилитационный центр.

    • Занятия ЛФК проводятся при тяжелом течении в исходном положении пациента лежа и сидя, в остальных случаях — лежа, сидя, стоя;
    • локализованное дыхание выполняется не только для улучшения вентиляции в непораженных отделах легких, но и непосредственно в участке воспаления;
    • статические дыхательные и динамические дыхательные упражнения выполняются с удлиненным выдохом и постепенным углублением вдоха;
    • увеличивается количество дренирующих упражнений;
    • большое внимание необходимо уделять упражнениям для мелких, средних и крупных мышечных групп конечностей, которые оказывают благотворное воздействие на экстракардиальные и кардиальные факторы кровообращения;
    • если пневмония осложняется плевритом, необходимо своевременно ввести в комплекс лечебной гимнастики упражнения для растягивания спаек пока возможна их ликвидация или растягивание;
    • дыхательные, дренирующие упражнения целесообразно чередовать с упражнениями для конечностей и в расслаблении мышц плечевого пояса, шеи, лица, рук, ног и туловища в соотношении 2: 1: 1: 2;
    • при выполнении упражнений могут применяться различные предметы, а при легком течении и хорошей физической подготовленности пациента — легкие снаряды (например, гантели 1-3 кг);
    • занятия групповые. Комплекс упражнений повторяется 2-3 раза в день ( 1 раз с инструктором, остальные — самостоятельно);
    • пациенту рекомендуются прогулки на свежем воздухе (в теплое время года) по 30-40 мин в сутки, воздушные ванны и теплые обтирания.

     

    Продолжительность, плотность и максимальная ЧСС во время занятий ЛФК на 2 этапе

    Клиническое течениеЛегкоеСреднееТяжелое
    Продолжительность занятия25 — 30 мин20 — 25 мин15 — 20 мин
    Плотность50 — 60 %40 — 55 %35 — 45 %
    Максимальная ЧСС60 — 70 % 50 — 65 % 40 — 55 %

     

    3 этап — тренирующий период (15-20 занятий и более) — реабилитационный центр — поликлиника – санаторий

    • Занятия ЛФК проводятся 1 раз в день, но пациент обязан самостоятельно неоднократно в течение дня выполнять рекомендованные ему дыхательные упражнения;
    • физические упражнения выполняются в любых исходных положениях;
    • используются статические и динамические дыхательные упражнения с углубленным вдохом, дренирующие, растягивающие плевральные спайки;
    • если у пациента есть признаки нарушения бронхиальной проходимости, ему рекомендуются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом;
    • упражнения для мышц конечностей и туловища могут выполняться с отягощениями и на тренажерах;
    • продолжительность занятия ЛФК 30-40 минут, плотность- от 60-70% до 70-80 %, ЧСС -от 55% до 75% максимального возрастного пульса;
    • рекомендуется дозированная ходьба (от 1500 м до 3000 м и более в сутки), постепенное снижение температуры воды при обтираниях и затем переход к более активным закаливающим процедурам с учетом времени года и реактивности организма (обливания, бани, плавание).

     

    Массаж

    В конце 2-го — начале 3-го периодов лечения назначается массаж грудной клетки (классический лечебный, сегментарный) с использованием всех приемов. Но при выраженных обструктивных проявлениях не используется прерывистая вибрация вплоть до купирования этого состояния. Особое внимание при массаже необходимо обращать на устранение патологических изменений в коже и соединительной ткани приемами растирания в областях над и под ключицами, над грудиной и лопатками, паравертебральных, над реберными дугами и в местах прикрепления ребер к грудине. Приемы полукружного разминания и растяжения особенно тщательно необходимо выполнять при массаже мышц паравертебральной области на стороне воспаления легочной ткани.

    Массаж в лёгочной системе — восстанавливает и улучшает перефирическое и легочное кровообращение, сокращает сроки лечения, стимулирует эвакуаторно-дренажную функцию в бронхах, укрепляет дыхательную мускулатуру, улучшает подвижность грудной клетки, способствует закаливанию, укреплению всего организма.

    Под влиянием массажа увеличивается газообмен. Последействие массажа проявляется в нормализации кислотно-основного состояния, в увеличении эластичности легочной ткани, проходимости бронхов и резервов дыхания. Энергичный, но не продолжительный по времени, массаж грудной клетки с использованием таких приемов, как поколачивание, растирание и рубление, способствует рефлекторному углублению дыхания, увеличению минутного объема дыхания и лучшей вентиляции легких, что проявляется повышением функции внешнего дыхания.

    Физические методы лечения используют методы восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга (методы курортной (аэро- , гелио- , таласса-) терапии), коррекции астено-невротического и иммуносупрессивного синдромов.(гидротерапия — ароматические, контрастные ванны, души, купирования воспаления – противовоспалительные методы (низкоинтенсивная УВЧ-терапия, высокочастотная магнитотерапия).

    При медицинской реабилитации после внебольничной пневмонии используют следующие физические методы лечения.

    Репаративно-регенеративныеВысокоинтенсивная УВЧ-терапия, ингаляционная терапия кортикостероидами, ультразвуковая терапия, лекарственный ультрафонофорез, СУФ-облучение в эритемных дозах
    МуколитическиеИгаляционная терапия муколитиков и мукокинетиков, вибрационный массаж, осцилляторная модуляция дыхания
    БронхолитическиеИнгаляционная терапия бронхолитиками, диадинамотерапия, амплипульстерапия, галоингаляционная терапия, массаж грудной клетки
    ВазоактивныеТеплотерапия, инфракрасная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, парафинотерапия

    Диадинамотерапия – лечебное воздействие на организм диадинамическими токами с импульсами полусинусоидальной формы с затянутым по экспоненте задним фронтом частотой 50 и 100 Гц и их различными комбинациями. Амплипульстерапия — лечебное воздействие на организм синусоидальных модулированных токов.

    Используют при затяжном характере воспаления с целью активации дренажной функции бронхов, улучшении легочного кровотока, рассасывания воспалительных изменений в тканях, улучшения дренажной функции бронхов и повышения сниженного тонуса мышц грудной клетки. Используют следующие виды диадинамических токов:

    ОН – однополупериодный непрерывный — полусинусоидальный ток частотой 50 Гц. Обладает выраженным раздражающим и миостимулирующим действием, вплоть до тетанического сокращения мышц.

    ОР – однополупериодный ритмический – прерывистый однополупериодный ток, посылки которого чередуются с паузами равной длительности (1,5 с), оказывает выраженное миостимулирующее действие, которое сочетается с полным расслаблением во время паузы.

    КП – ток, модулированный коротким периодом – сочетание посылок тока ОН длительностью 1,5 с и тока ДН такой же длительности. Оказывает нейромиостимулирующее действие.

    Применяют следующую последовательность синусоидальных модулированных токов (в выпрямленном режиме) – III, IV и II РР.

    Гидрофильные прокладки смачивают горячей водопроводной водой, отжимают, соединяют с катодом аппарата и помещают на болевой очаг. Другой электрод помещают рядом на расстоянии его поперечника.

    Процедуры проводят при помощи аппаратов-комбайнов для электротерапии ИРГА+ или ЭлЭСКУЛАП. Подводимый к больному ток дозируют по силе и частоте. Силу тока постепенно увеличивают до ощущения отчетливой вибрации или чувства сползания электрода. Ощущение вибрации должно быть выраженным, но не болезненным. Появление ощущения жжения под электродами – основание для уменьшения силы тока. В связи с адаптацией чувствительность к току снижается и в течение процедуры силу тока периодически увеличивают до появления выраженной вибрации. После окончания процедуры ручку «Ток пациента» возвращают в нулевое положение и выключают аппарат.

    Диадинамические и синусоидальные модулированные токи назначают на межлопаточную область, зону проекции надпочечников или соответственно очагу поражения. Продолжительность проводимых ежедневно (или два раза в день) воздействий составляет 8-10 мин. Курс лечения 6-12 процедур.

    Ультравысокочастотная терапия электрическим полем (УВЧ-терапия) – лечебное использование электрической составляющей переменного электромагнитного поля высокой частоты (27,12 МГц).

    Назначают больным при пневмонии в период завершения активного воспалительного процесса на область проекции патологического очага в легком. УВЧ — терапия способствует уменьшению экссудации в тканях, снижает их отечность, восстанавливает микроциркуляцию. Под влиянием электрического поля УВЧ усиливается местный фагоцитоз, образуется лейкоцитарный вал, очаг воспаления отграничивается от здоровых тканей.

    Используют аппарат УВЧ-30/60 — МедТеКо с автоматической настройкой в резонанс генераторного и терапевтического контуров.

    При УВЧ-терапии области легких больной сидит на деревянном стуле. Конденсаторные пластины диаметром 150 мм или 180 мм каждая устанавливают на задней и передней поверхности грудной клетки: одну – в области корней легких (на уровне ThIV–ThVIII позвонков), другую – в области передней грудной стенки (за исключением области сердца). используют две конденсаторные пластины одинакового диаметра (8 или 11,3 см), которые располагают поперечно или продольно с воздушным зазором, величина которого определяется глубиной расположения патологического очага. При неглубоких очагах поражения зазор между пластинами и поверхностью кожи составляет 1 см, а при глубоком расположении патологического очага – 3 см. Суммарный воздушный зазор не должен превышать 6 см. Процедуры можно проводить через одежду, но не через влажную повязку. Доза – слаботепловая или тепловая; продолжительность процедуры – 10–15 мин; ежедневно или через день; курс – 15 процедур.

    Низкочастотная магнитотерапия – лечебное применение магнитной составляющей переменного электромагнитного поля низкой частоты.

    Назначают при наличии остаточных явлений для уменьшения отека и улучшения альвеолярного кровотока, стимуляции обменных процессов в очаге воспаления

    Индукторы устанавливают в про­екции легких продольно или поперечно, дозируя процедуры по величине магнитной индукции.

    Используют аппарат Магнит-МедТеКо. Продолжительность проводимых ежедневно или через день лечебных воздействий составляет 15–30 мин. На курс лечения назначают 20–25 процедур. При необходимости повторный курс низкочастотной магнитотерапии назначают через 1–2 мес.

    Высокочастотная магнитотерапия (индуктотермия) используется при реабилитации пациентов с центральными и прикорневыми пневмониями. Такое воздействие усиливает микроциркуляцию и лимфоотток, уменьшает бронхоспаз, улучшает отделение мокроты и вентиляционно-дренажную функцию бронхов. Индуктотермия повышает обмен веществ, расслабляет гладкие и поперечно-полосатые мышцы, оказывает противовоспалительное и антисептическое действие.

    Используют аппарат УВЧ-30/60 — МедТеКо с резонансным индуктором (электродом вихревых токов), который размещают в проекции очага поражения или в области корней легких. Продолжительность процедуры 10-15 мин ежедневно или через день; курс лечения 10-12 процедур.

    Инфракрасная лазеротерапия – лечебное действие низкоинтенсивного лазерного излучения.

    Такое излучение улучшает микроциркуляцию в легочной ткани, ослабляет спазм гладкой мускулатуры бронхов (уменьшает обструктивный компонент внешнего дыхания), оказывают местную и общую иммуностимуляцию, потенцирует действие антибиотиков путем увеличения концентрации их в легочной ткани за счет интенсификации тканевого кровотока.

    Используют аппараты РИКТА-04 или Мустанг. Облучают легкие по зонам: середина грудины, межлопаточная область паравертебрально и на зону проекции воспалительного очага. Используют непрерывное инфракрасное лазерное излучение мощностью 40-60 мВт, импульсное мощностью 3-5 Вт в импульсе, частотой 80 Гц, по 1-2 мин на одну зону, до 12-15 мин, ежедневно, курс 10 процедур.

    У реконвалесцентов используют также транскутанное лазерное облучение крови. Пучок инфракрасного излучения от излучателя-«конуса» направляют на проекцию кубитальной или подключичной вен (рис. 2.9). Частота модуляции – 5 имп×с-1. Методика стабильная. Мощность излучения 2 Вт, продолжительность облучения 8–10 мин, ежедневно, курс лечения – 10 процедур.

    Ультрафиолетовое облучение – лечебное применение ультрафиолетового излучения длиной волны 400-180 нм.

    Через 2-8 ч после облучения возникает равномерное покраснение кожи, ограниченное областью облучения – эритема. Она достигает максимальной интенсивности на 2-е сутки, и постепенно стихает к 5-7 дню. Эритемные дозы УФ-излучения оказывают выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее и обезболивающее действие. Оказывает выраженное противовоспалительное действие за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, а воздействие инфракрасными лучами способствует активации периферического кровообращения, стимуляции фагоцитоза, рассасыванию инфильтратов и дегидратации тканей, особенно при подострой и хронической стадии воспаления. Дозиметрию ультрафиолетового излучения проводят с помощью биодозиметра Горбачева-Дальфельда, а облучение – с помощью ламп, установленных в облучателях ОРКн-МедТеКо и ОРКш-МедТеКо.

    Облучение проекции пораженного участка легких в эритемных дозах производят с расстояния 50 см. Одномоментно (в один день) облучают ограниченный участок кожи площадью не более 400-600 см2; применяют дозы УФ — излучения, вызывающие развитие эритемы средней интенсивности (3-5 биодоз); повторные облучения одного и того же участка кожи проводят через 2-3 дня, после первого воздействия, увеличивают дозу на 30-50% по сравнению с предыдущим облучением;

    «Фракционное» облучение грудной клетки двумя полями (передняя и задняя поверхности), проводят по 2-3 биодозы на поле, ежедневно со смещением локализатора на необлученные поверхности кожи, курс 6 процедур.

    Ультразвуковая терапия – лечебное применение ультразвука частотой 880 кГц. При облучении области проекции очага поражения и сегментарные зоны позвоночника улучшает дренажную функцию бронхов, уменьшает бронхоспазм и предотвращает образование спаек в плевральной полости. Активация мембранных энзимов и деполимеризация гиалуроновой кислоты способствуют уменьшению и рассасыванию отека. При помощи ультразвука осуществляют введение 2-3% мазей лекарственных веществ (лекарственный ультрафонофорез эуфиллина, гидрокортизона и др.).

    В лечебной практике используют направленные механические колебания частотой 880 и 2640 кГц, генерируемые аппаратом УЗТ МедТеКо. На область легких воздействуют сегментарно паравертебрально и над очагом поражения вдоль межребер­ных промежутков, интенсивность 0,2—0,4 Вт/см2, режим импульсный 6—10 мс, метод лабильный, продолжительность воздействия на одно поле 3-5 мин, общее время воздействия за одну процедуру 10—15 мин; курс 8 процедур.

    Ингаляционная терапия – метод лечебного воздействия аэрозолей лекарственных веществ на дыхательные пути больного.

    назначается для увеличения площади контакта лекарственных веществ со слизистой оболочкой дыхательных путей и альвеол, что повышает резорбцию препарата слизистой оболочкой, ускоряет рассасывание воспалительного очага и параллельно улучшает функцию внешнего дыхания, потенцирует бактерицидное или бактериостатическое действие фармакологических средств. Ингаляционную терапию аэрозолями лекарственных веществ проводят с помощью ультразвуковых ингаляторов и компрессорных небулайзеров, которые обеспечивают формирование респирабельной фракции частиц лекарственных веществ с высокой степенью дисперсности (до 5 мкм), благодаря чему они проникают до альвеол.

    Для очищения бронхов от слизи, клеточного детрита, с целью прямого воздействия на воспалительный процесс в бронхолегочной ткани назначают паровые ингаляции веществ, разжижающих мокроту и облегчающих ее отхождение — щелочных растворов (1-2%-й раствор пищевой соды), морской соли, соляно-щелочных минеральных вод и др., отвара подорожника, мать-и-мачехи, шалфея, муколитических препаратов. Восстановление бронхиальной проходимости и активация мукоцилиарного клиренса достигаются с помощью бронхолитических и отхаркивающих средств. При бронхоспазме назначают солутан, бронхолитин, препараты из группы метилксантинов. Из отхаркивающих средств рекомендуются муколитики (бромгексин, лазолван, ацетилцистеин), корень алтея, мукалтин, термопсис, лист подорожника и другие растительные экспекторанты, горячее щелочное питье и т. д. В лечебных целях применяют ингаляции, выполняемые с помощью компрессорного ингалятора ИНКО с вторым режимом генерации аэрозоля — мелкодисперсного. Лекарственные растворы в виде аэрозолей подают через маску или через легко стерилизуемый наконечник.

    Смеси лекарственных веществ для ингаляционной терапии

    Лекарственные вещества (смеси), их количество в раствореКол-во на процедуру
    Натрия гидрокарбоната -2 г, воды дистиллированной – 100 мл100 мл
    Натрия гидрокарбоната -2 г, натрия хлорида – 1г, воды дистиллированной – 100 мл100 мл
    Натрия гидрокарбоната -1 г, натрия тетрабората – 1 г, калия йодида – 0,25 г, воды дистиллированной – 100 мл100 мл
    Настоя цветков ромашки – 10 г на 100 мл воды, масла ментолового 5 капель50-100 мл
    Раствора новоиманина 1 % – 0,5 мл, раствора глюкозы 5% – 5 мл5 мл
    Раствора диоксидина 1% – 1 мл, раствора глюкозы 5% – 5 мл6 мл
    Экстракта алоэ – 1 мл, раствора новокаина 0,5% – 3 мл4 мл
    Ментола – 0,1 г, масла эвкалиптового – 1 г, масла касторового – 1 г, масла персикового –1 г0,5 мл
    Масла анисового – 10 г, масла эвкалиптового – 10 г0,5 мл
    Ментола – 0,1 г, масла вазелинового – 10 мл, рыбьего жира – 0,8 г, масла эвкалиптового – 1 г0,5 мл
    Ментола – 0,8 г, масла эвкалиптового – 3 г, масла терпентинного очищенного – 10 мл, масла вазелинового – 87 мл0,5 мл

     

    Продолжительность ежедневно проводимых ингаляций 5–15 мин, курс лечения – 10–20 процедур.

    Галоингаляционная терапия – лечебное использование аэрозоля поваренной соли (хлорида натрия). Он проникает по дыхательным путям до уровня мелких бронхов и увеличивает амплитуду движений ресничек мерцательного эпителия бронхов, активируя мукоцилиарный транспорт. За счет восстановления нормальной осмолярности секрета бронхов и бронхиол он уменьшает конвекционный поток и снижает секреторную функцию их слизистой. В результате у больных уменьшается одышка и количество хрипов в легких, активируются репаративно-регенеративных процессов в бронхиолах. В результате курса галотерапии существенно снижается степень аллергизации организма больных.

    Процедуры осуществляют при помощи индивидуальных галоингаляторов ГИСА-01 (HaloNeb). Продолжительность ежедневно проводимых воздействий составляет 15-30 мин, курс лечения — 12-25 процедур.

    Нафталанотерапию назначают для ликвидации остаточных явлений пневмонии, рассасывания очага и улучшения альвеолярного кровотока. Аппликации проводят на межлопаточную область или правую половину грудной клетки. В качестве теплоносителя могут использоваться нафталан, парафин, озокерит, солевые или жидкостные грелки. Температура нагретого теплоносителя 40-55 °С. Продолжительность процедур — 15-20 мин; курс лечения до 10-12 процедур (ежедневно).

    Термическая и химическая составляющие действия аппликаций нафталана, обеспечивают его спазмолитическое действие и улучшают местное кровообращение вплоть до нормализации микроциркуляции. В процессе использования аппликаций нафталана при ЛР пациентов с пневмонией, используются все известные на сегодняшний день свойства: термический, химический, противовоспалительный и иммуномодулирующий. приводящие к динамике показателей как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета.

    Противопоказаниями к назначению лечебных физических фактороов, помимо общих, являются: легочная и сердечная недостаточность II-III степени; спонтанный пневмоторакс; бронхиальная астма с часто повторяющимися и тяжелыми приступами; хронические абсцессы легких при резком истощении больных, сопровождающиеся обильным выделением гнойной мокроты и кровохарканьем; выраженные пневмосклероз и эмфизема легких; буллезная эмфизема легких

    Больных, перенесших пневмонию, и страдающих поведенческими синдромами, связанными с физиологическими нарушениями и физическими факторами с умеренно выраженным общеневрологическим синдромом, направляют в санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента, расположенные на климатолечебных, и бальнеолечебных курортахпреимущественно с йодобромными, радоновыми водами.

    На этапе санаторного лечения расширяется спектр лечебных процедур, присоединяются факторы: климатотерапии, гидротерапии.

    Для продолжения реабилитационного лечения больных, перенесших пневмонию, целесообразно направлять в санатории-профилактории или стационары санаторного типа не реже 1 раза в год. Санаторно-курортные организации обладают максимальными возможностями для проведения полноценной медицинской легочной реабилитации при соответствующей подготовке медицинского персонала и учреждений и при условии направления пациентов по показаниям.

    В санаториях на первый план выходили методы: климототерапия, теренкур, гелиоталассотерапия, которые приводят к улучшению тканевого дыхания и повышают сопротивляемость организма.

    В фазе ремиссии больных с пневмонией на санаторном этапе (М.А. Рассулова, С.И. Красикова), предлагают помимо процедур, перечисленных выше, проводить такие физиотерапевтические процедуры, как:

    — электросон — показан при выраженной вегетативной дистонии и астено-невротического синдрома;

    — бальнеолечение (лечебные ванны и души). Эффективны углекислые (водные и «сухие» ванны. Эти виды ванн показаны пациентам с легкой степенью заболевания. В плане вторичной профилактики показаны суховоздушные родоновые ванны;

    — баротерапию (лечение в условиях пониженного и повышенного атмосферного давления). Показана пациентам без признаков выраженной дыхательной недостаточности при контролируемом течении заболевания;

    — нормобарическую гипокситерапию (лечение «горным воздухом») — позволяет уменьшить частоту и выраженность приступов за счет перестройки гемодинамики и газообмена, а также снизить чувствительность рецепторов бронхов и увеличить мукоцилиарный клиренс, как следствие — снизить суммарную дозу бронхолитиков. Доказано, что после прохождения курса гипокситерапии снижается восприимчивость больных к респираторным вирусным инфекциям, что является немаловажным условием продления ремиссии заболевания.

    На санаторном этапе медицинской реабилитации применяют практически все виды рефлексотерапии (акупунктуру, электро- , лазеропунктуру, аурикулотерапию и т.д).

    Иглорефлексотерапия оказывает благоприятное влияние на вегетативную регуляцию функции внешнего дыхания, иммунологические и эндокринные механизмы патологического процесса, психическое состояние больного.

    Широко применяется лечение путем насыщения воздуха парами эфирных масел, что способствует снижению восприимчивости больных к ОРВИ и улучшает психоэмоциональное состояние больных. Аэротерапия (сон на воздухе), солнечное облучение и морские купания проводят при легком, среднем и тяжелом течении заболевания.

    Климатотерапия (воздушные и солнечные ванны, купание в море и бассейне) и грязетерапия – уникальная методика лечения и оздоровления, включающая воздействие климата, моря, инфракрасное излучение, сухую ингаляцию, свето- и музыкотерапию, а также орошение концентрированным раствором соли Мертвого моря и нанесение раствора грязи Мертвого моря. Процедура практически не имеет противопоказаний, обладает высокой эффективностью.

    Аэрокриотерапия – при отсутствии противопоказаний назначается с профилактической целью, обладает закаливающим, иммуномодулирующим и иммуностимулирующим действием.

    Физиотерапевтическое лечение, насчитывает в своем арсенале достаточно много методик: ингаляции с лекарственными препаратами; гальванизация;лекарственныйэлектрофорез; амплипульстерапя; магнитотерапия; светолечение; инфракрасное излучение; общее УФО; лазерная, ультразвуковая терапия и т.д.

    Обязательным является включение в программу реабилитации различных психотерапевтических методик, диетотерапии.

    Перспективно использование различных методик эндоэкологической реабилитации – уникальной методики очищения организма от шлаков и токсинов на клеточном уровне, осуществляется индивидуальный подбор методики.

    Домашний этап легочной реабилитации, является продолжением реабилитации на предыдущих этапах. Условием непрерывной ЛР в домашних условиях, служит: желание и заинтересованность самого пациента, обеспечение необходимыми средствами ЛР и контроль (самоконтроль) состояния. ЛР на этом этапе может включать в себя: Базисную медикаментозную терапию (ингаляции, небулайзерная терапия); ДКТ; дыхательные тренировки; лечебную гимнастику; лечебную ходьбу и т.п.

    Каждый больной с пневмонией должен иметь план самоконтроля заболевания, легочной реабилитации с применением индивидуально подобранной физической нагрузки и тренировки. Пациент и члены его семьи должны знать о факторах провоцирующих обострение заболевания, возможном течении и способах контроля за течением болезни, а так же необходимо диспансерное наблюдение терапевтом и пульмонологом для коррекции лечения и легочной реабилитации.

    Следует использовать любую возможность стимулировать пациента поддерживать свою физическую форму, оставаться активным и бороться с одышкой. Рекомендацию следует давать больным в конце реабилитационной программы, чтобы им легче было сохранять достигнутый результат.

    Основной компонент реабилитации, требующий поддержки образовательной программы это физическая подготовка. Обсуждение по аспектам заболевания и самолечения, проводятся в форме семинаров и лекций, которые проводят квалифицированные специалисты многопрофильной бригады. Важно стимулировать посещать эти семинары, родственников и сиделок, чтобы они также имели представление о заболевании и принципах реабилитации.

    Важное значение в реабилитации больных пневмонией имеет лечебное питание.

    Лечебное питание. Используют вариант стандартной диеты с повышенным м белка (высокобелковая диета) (диета № 6), витаминов С, группы В и А и минеральных веществ. Для больных с вялым течением заболевания калорийность рациона в пределах нормы, а при дефиците массы тела (индекс Кетле ниже 19,5) и повышении температуры суточную калорийность рациона увеличивают до 3500 ккал с включением продуктов, богатых кальцием (молоко, молочные продукты – кальцинированный творог, яйца).

    Первоначально при составлении и реализации программы реабилитации целесообразно использовать адекватные физические нагрузки, массаж и климатотерапию. Включение других методов восстановительного лечения осуществляется на последующих этапах с учетом эффекта от реализации программы на первом этапе.

     

    Функциональный исход реабилитации больных пневмонией

    • хороший исход сопровождается излечением, восстановлением функциональных показателей вентиляции и сердечно-сосудистой системы, сохранением прежней профессии;
    • удовлетворительный — излечением от воспаления легких, но с умеренным нарушением ФВД (уменьшение показателей на ¼ должной) и сердечно-сосудистой системы (выявляются при физической нагрузке), со сниженной работоспособностью;
    • сомнительный исход — это чаще клиническое излечение (реже неизлечение) с временной и стойкой нетрудоспособностью. В таком случае объективно имеются нарушения функциональных показателей (ФВД уменьшена на 1/3 должной, нарушения сердечно-сосудистой системы выявляются в покое, но компенсированные);
    • неудовлетворительный исход — клинически наблюдается излечение от воспаления легких, но возникает стойкая нетрудоспособность вследствие выраженных нарушений ФВД и сердечно-сосудистой системы, выявляющиеся в покое.

    Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.


    Использованные источники: http://rusnka.ru/meditsinskaya-reabilitatsiya-pri-pnevmoniyah-lektsiya/

    4
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    scionclub.ru

    Комментарии закрыты.