Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Особенности ухода за больными с пневмонией

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Слайд 1 НАБЛЮДЕНИЕ  И  УХОД   ЗА  БОЛЬНЫМИ С  ЗАБОЛЕВАНИЯМИ  ОРГАНОВ   ДЫХАНИЯ

Слайд 2    ПЛАН ЛЕКЦИИ

Слайд 3    В последнее время, особенно в индустриально развитых странах, наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы.


Уход за больными: подтягивание пациента

Такой подъем заболеваемости связан в первую очередь с постоянно увеличивающейся загрязненностью окружающего воздуха, с курением, растущей аллергизацией населения, с увеличением числа ОРВИ в весенне-осенний период, с развитием вторичного иммунодефицита у ослабленных людей, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста.

Слайд4 Пульмонология – раздел внутренних болезней, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления болезней органов дыхания и разрабатывающий методы их диагностики, профилактики и лечения.

Слайд 5 В настоящее время медицина располагает обширным арсеналом диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания. Сюда относят различные лабораторные методы исследования (биохимические, иммунологические, бактериологические и др.), функциональные способы диагностики – спирографию и спирометрию. Информативными являются различные рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия, рентгенография, бронхография. Важное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимает бронхоскопия (осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов с помощью введения в них специального оптического инструмента).

Похожие темы:
Пневмония в армии и санаторий
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов

Слайд 6  В своей повседневной практике врачу приходится сталкиваться с различными заболеваниями дыхательной системы. Особенно в весенне-летний период часто встречаются такие заболевания, как острый ларингит, острый трахеит, острый и хронический бронхит. В стационарах терапевтического профиля нередко находятся на лечении больные с обострением бронхиальной астмы, пневмонией, плевритами, легочно-сердечной недостаточностью. В хирургические отделения поступают для обследования и лечения больные с бронхоэктатической болезнью, абсцессами и опухолями легких.

Уход за больными с заболеваниями органов дыхания обычно включает в себя и ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма., т. е. необходимо регулярное наблюдение  за   общим   состоянием  больного,  измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой (пульс и АД) и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприемника, своевременная смена нательного и постельного белья и т. д. При длительном пребывании больного в постели уделяют особое внимание тщательному уходу за кожными покровами и профилактике пролежней.

Слайд 7  Специальные   мероприятия –  мероприятия  по  наблюдению  и  уходу,  направленные  на  помощь  больным   с  симптомами,  характерными  для  заболеваний  органов  дыхания –  одышкой, кашлем,  кровохарканьем,  болью   и   др.


УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ - учебный фильм

Слайд 8  Симптомами патологии дыхательной   системы являются: одышка, кашель, мокрота, боли в грудной клетке, озноб и лихорадка, кровохарканье, легочное кровотечение, дыхательная недостаточность.

Слайд 9 Основные  функции   органов  дыхания  –  снабжение   организма  кислородом  и  выведение   из него   углекислого  газа. 

Лёгочная   вентиляция   осуществляется   благодаря  вдоху   и  выдоху –  ритмичным   движениям  грудной   клетки.

Слайд 10 Различают   три   физиологических  типа   дыхания.

  1. Грудной тип  –  дыхание   осуществляется   в  основном  за   счёт   сокращения  межрёберных  мышц;  заметно   расширение  грудной   клетки   при   вдохе.  Грудной   тип   дыхания   характерен   преимущественно  для  женщин.
  2. Брюшной тип  –  дыхательные   движения  совершаются   в  основном  за   счёт   диафрагмы; заметно  смещение  брюшной  стенки   вперёд   при   вдохе.  Брюшной  тип   дыхания   наблюдают   чаще  у  мужчин.
  3. Смешанный тип   дыхания   чаще  наблюдают   у   лиц   пожилого  возраста.

Слайд 11 У   здорового  человека   ЧДД  колеблется   от  16  до 20  в  минуту.  При   спокойном   дыхании   человек  за   одно  дыхательное  движение  в  среднем   вдыхает   и  выдыхает  по 500 см3  воздуха.


Неожиданные причины пневмонии - Все буде добре - Выпуск 546 - 10.02.15 - Все будет хорошо

Частота  дыхания   зависит  от   возраста,  пола,  положения   тела.  Учащение  дыхания (тахипноэ)  происходит  при   физической  нагрузке,  нервном   возбуждении.  Урежается  дыхание (брадипноэ) –  во   сне,  в   горизонтальном  положении   человека.

Слайд 12  Подсчёт  ЧДД  следует  проводить  незаметно  для  больного.  Для  этого  берут  руку   больного  как  будто  с  целью   определения  пульса   и   незаметно  для  больного   подсчитывают  ЧДД по движению грудной клетки.  Результаты  подсчёта   ЧДД  необходимо  ежедневно   отмечать   в   температурном   листе  в  виде   точек  синего   цвета, которые   при   соединении  образуют  кривую  частоты  дыхания.  В   норме   дыхание   ритмичное,  средней  глубины.

Слайд 13 Нарушение   частоты,  ритма  и   глубины   дыхания   или   повышение   работы  дыхательных   мышц,  проявляющиеся,  как  правило, субъективными   ощущениями   недостатка   воздуха  или   затруднения  дыхания и называется одышкой (диспноэ – затруднение дыхание).

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

Больной ощущает  нехватку  воздуха.  Одышка  может   быть  как  собственно   лёгочного,  так  и  сердечного,  неврогенного   и   другого  происхождения.

Слайд 14 Основные причины возникновения одышки: изменение газового состава крови;  повышение содержания СО2; снижение содержания кислорода; сдвиг рН крови в кислую сторону; последующее раздражение центральных и периферических хеморецепторов и возбуждение дыхательного центра. Одышка является ведущим проявлением дыхательной недостаточности.

Слайд 15 Клиническими признаками одышки являются: дыхание с вовлечением в работу вспомогательных мышц верхнего плечевого пояса; изменение положения тела (принятие сидячее положения больного со спущенными вниз ногами- ортопноэ), прекращение физической активности,


Ольга Выговская - Дыхательная гимнастика. Профилактика застойной пневмонии

развитие акроцианоза.

Слайд 16 Одышка может сопровождаться: тахипноэ –  учащённым  поверхностным  дыханием  (свыше  20  в  минуту).  Наблюдают   при   поражении   лёгких  ( например,  пневмонии),  лихорадке,  болезнях   крови  (например,  анемии).  При   истерии  частота  дыхания   может   достичь 60-80  в   минуту.     Брадипноэ  –  патологическое   урежение  дыхания  (менее 16  в  минуту);  его  наблюдают  при   заболеваниях   головного  мозга  и  его  оболочек  (кровоизлияние  в  мозг,  опухоль  мозга),  длительной  и   тяжёлой   гипоксии  (например,  вследствие   сердечной  недостаточности).  Накопление  в  крови   кислых  продуктов  обмена  веществ  (ацидоз )  при   сахарном  диабете,  диабетической  коме также   угнетает   дыхательный   центр.  Апноэ – полная остановка дыхания.

Слайд 17  В   зависимости  от   нарушения   фазы  дыхания   выделяют  следующие   типы  одышки:   

инспираторная  одышка –  затруднён  вдох (при поражении диафрагмы,  при выраженном пневмосклерозе, сердечной недостаточности, осложненной асцитом, а также при сужении трахеи и крупных бронхов любого происхождения), затрудненный вдох сопровождается шумом.

экспираторная  одышка –  затруднён  выдох (при сужении просвета мелких бронхов (скопление секрета в них, набухание слизистой оболочки, спазм бронхов – бронхиальная астма).


Пневмония есть, а симптомов нет - короновирус вызывает необычное течение болезни

смешанная   –  затруднены   обе  фазы  дыхания.

Слайд 18  В   зависимости  от   изменения  ритма   дыхания   различают   следующие   основные  формы  одышки (так  называемое  «периодическое  дыхание»).

Дыхание  Чейна-Стокса – дыхание, при  котором после дыхательной   паузы появляется сначала поверхностное редкое дыхание, которое постепенно нарастает по глубине и частоте, становится очень шумным. Затем дыхание  постепенно убывает и заканчивается паузой, во время которой больной может быть дезориентирован  или  терять сознание.  Пауза  может   длиться  от нескольких до 30 с. Может развиться при:  атеросклерозе сосудов мозга; при хронической азотемической уремии, после ЧМТ, при кровоизлиянии в мозг, в терминальной стадии болезни.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония высокая температура без симптомов
Как понять что у новорожденного пневмония

Слайд 19 Дыхание Биота – ритмичные  периоды  глубоких дыхательных движений чередуются примерно через равные промежутки времени с продолжительными  дыхательными  паузами.  Пауза также  может длиться  от нескольких   до 30  с. Дыхание Биота в основном вызывается поражениями ЦНС, в результате которых возбудимость дыхательного центра понижается. Такие поражения вызываются шоками, стрессами, нарушениями мозгового кровообращения, отравлениями,  при туберкулёзном менингите.

Слайд 20 Дыхание  Куссмауля – глубокое редкое дыхание с глубоким шумным  вдохом и усиленным выдохом; его наблюдают при глубокой коме различного рода.

Удушье 


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Слайд 21 Дыхание Грокковолнообразное изменение частоты и глубины дыхательных движенийот глубоких, частых и шумных до поверхностных, слабых и тихих. Наблюдается у больных: с острым нарушением мозгового кровообращения, в ранних стадиях коматозных состояний. По мере улучшения состояния больного дыхание может нормализоваться, а при ухудшении оно может трансформироваться в дыхание Чейна—Стокса.

Слайд 22 Резко выраженная одышка различного   происхождения, возникающая внезапно, носит название удушья (астма),  ( греч .  asthma –  тяжёлое короткое дыхание). Приступ  удушья  лёгочного  происхождения  вследствие   спазма   бронхов   называют  бронхиальной  астмой.

При   застое   крови   в   малом  круге  кровообращения  развивается  сердечная  астма.

Слайд23 При   появлении  у   больного   одышки  или   удушья  медсестра  должна  немедленно  сообщить врачу  свои   наблюдения  за   характером   одышки,  частотой   дыхания,  а  также   принять  меры  для  облегчения   состояния  больного:

  1. Создать вокруг   больного   обстановку   покоя,  успокоить  его  и  окружающих.
  2. Помочь больному  принять  возвышенное  (полусидящее)  положение,  приподняв   головной   конец   кровати  или   подложив  под   голову   и  спину   подушки.

Слайд24  3.  Освободить  от   стесняющей  одежды  и  тяжёлых   одеял.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)
  1. Обеспечить доступ   свежего  воздуха  в  помещение  (открыть  форточку).
  2. При наличии   соответствующего   назначения   врача  дать   больному  карманный   ингалятор и  объяснить,  как  им  пользоваться.

Слайд25  Пользование карманным ингалятором  при бронхиальной  астме: 1. Снять  с  мундштука   баллончика   с  аэрозолем  защитный колпачок. 2.  Повернуть  баллончик   вверх  дном  и  хорошо  встряхнуть  его.

  1. Попросить пациента   сделать  глубокий   выдох. 4.   Объяснить  больному,  что  он  должен  плотно  обхватить губами  мундштук  и   сделать  глубокий   вдох ,  при   этом  одновременно  нажимая   на   клапан   баллончика;  после  вдоха  больной  должен  задержать  дыхание   на   несколько  секунд. 5.  После  этого  попросить  больного   вынуть  мундштук  изо рта  и  сделать  медленный   выдох. Количество   доз  аэрозоля   определяет   врач.  После  вдыхания глюкокортикоидов  больной   должен  прополоскать   рот  водой   для  профилактики  развития   кандидоза   полости  рта.

Слайд26 Одним из симптомов при заболеваниях легких является кашель – сложный рефлекторный акт, обусловленный раздражением  рецепторов  дыхательных путей и плевры. Кашлевой рефлекс  возникает при   стимуляции  рецепторов дыхательных путей различными факторами –  слизью, инородным телом, бронхоспазмом, сухостью слизистых оболочек   или структурными изменениями дыхательных путей. 

Слайд 27 По характеру кашель может   быть  сухим (без отхождения  мокроты)  и  влажным, или  продуктивным (с отделением мокроты). Сухой кашель характеризуется высоким тембром, вызывает саднение в горле и не сопровождается выделением мокроты. При влажном кашле мокрота выделяется, причем более жидкая легче отхаркивается.

Различают: острый кашель –  при  острой вирусной или бактериальной  инфекции; хронический  – при хронических заболеваниях дыхательных путей,  хронической  сердечной недостаточности. 

При сильном  мучительном  кашле возможно развитие осложнений:  обморока, разрыва эмфизематозных участков лёгких с развитием  пневмоторакса, патологических переломов рёбер при наличии   миеломной болезни, остеопороза и метастатических новообразований в лёгких.


Красноярские стационары переполнены больными пневмонией

Слайд 28 Уход за  больными с сухим кашлем включает в первую очередь  лечение основного  заболевания.  Рекомендуют  обильное тёплое щелочное питьё –  например, минеральную воду «Боржоми», разбавленную наполовину  горячим молоком.

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Течение пневмонии у детей при лечении

Слайд 29 Мокротой (лат. sputum) называют выделяемый при отхаркивании  патологически изменённый секрет слизистых  оболочек  трахеи, бронхов и  лёгких с примесью слюны и секрета слизистой оболочки полости носа и  околоносовых пазух.

Если больной жалуется на кашель с мокротой, нужно выяснить количество отделяемой мокроты одномоментно, в течение суток, в каком положении больного она лучше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах.


Дыхательная гимнастика при пневмонии.

Суточное количество мокроты может колебаться от нескольких  миллилитров при хроническом бронхите до 1-1,5 л  при  бронхоэктатической   болезни, прорыве абсцесса лёгкого в бронх, гангрене лёгкого.

Похожие темы:
Пневмония у красноухих черепах лечение в домашних
Эффективное народное средство для лечения пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов

Слайд 30 Характеристики мокроты – количество, цвет, запах, консистенция  (жидкая, густая, вязкая), включения  (кровь, гной и другие примеси) – зависят от   заболевания и наряду с результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования имеют большое значение  в  диагностике  заболеваний  системы  органов дыхания и  др.  органов.

По характеру различают  следующие  виды мокроты.


16. Мастерская заботы: Профилактика застойных пневмоний у лежачих больных

Слизистая  мокрота – мокрота  бесцветная, прозрачная,  вязкая, практически не содержит клеточных элементов и  выделяется при остром и хроническом бронхите, трахеите.

Похожие темы:
Осложнения при пневмониях на ивл
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

Серозная мокрота – мокрота жидкая пенистая,  выделяется при отёке лёгких.

Слайд 31  Слизисто-гнойная мокрота  – вязкая, желтоватая или зеленоватая. Может иметь нерезкий неприятный запах. Наблюдается при  при гнойном бронхите, стафилококковой пневмонии.

Слайд 32  Гнойная  мокрота – мокрота содержит гной (характерна, в частности, для  прорыва  абсцесса  лёгкого в просвет  бронха).

Гнилостная  мокрота  – мокрота гнойная с гнилостным запахом.

Гнойная мокрота обычно при отстаивании разделяется на 2 слоя, гнилостная – на 3 слоя. Особенно характерно появление трехслойной мокроты для гангрены легкого,

Слайд 33 Кровянистая  мокрота – мокрота содержит примесь   крови  и выделяется при инфаркте легких, туберкулезе, опухолях или их метастазах в легкие, актиномикозе, сифилисе.

Слайд 34 Медицинский персонал должен следить за выделением больным мокроты – количеством, цветом, запахом, примесями. Количество мокроты определяется при ежедневном измерении ее за сутки и  отмечается количество в температурном листе.

Следует объяснить больному вред заглатывания мокроты (это может привести к инфицированию желудочно-кишечного тракта).

Слайд 35 Сплевывать мокроту больной должен в плевательницу с крышкой. В целях дезинфекции плевательница на 1/3 объема заполняется раствором хлорамина (3% раствором хлорамина, при туберкулезной патологии – 5 % р-ром хлорамина.

Нужно помочь больному найти положение, при котором мокрота отходит наиболее полно и свободно – это т. н. «дренаж положением».

Слайд 36 Как можно улучшить отхождение мокроты?

Найти наиболее удобное положение больного – так называемый дренаж положением. При одностороннем процессе это положение на здоровом боку. Дренаж положением проводится 2-3 раза в день по 20-30 минут. Дренажное положение для больного определяет врач.

Слайд 37  Постуральный дренаж (лат. positura  – положение; франц. drainage –  осушение) – дренирование путём придания больному положения, при   котором  жидкость (мокрота)  оттекает  под  действием  силы тяжести.

Слайд 38  По окончании  процедуры  постурального дренирования следует: помочь  больному принять удобное  положение, провести дезинфекцию мокроты и  плевательницы, сделать запись в истории болезни о выполнении  процедуры и реакции на неё пациента.

Слайд 39 Кровохарканье– выделение   крови   или   мокроты   с  примесью крови из дыхательных путей при кашле.  Кровь  может   быть  распределена   в   мокроте  равномерно (например, мокрота в виде  «малинового  желе»  при   раке   лёгкого)  или   отдельными  прожилками.  При  крупозной  пневмонии  мокрота  может  быть «ржавой». 

При   так  называемом  ложном  кровохарканье источниками  выступают  кровоточащие  дёсны,  а также затекание крови   при  носовых кровотечениях.

Слайд 40 Основные причины и проявления кровохарканья и легочного кровотечения: злокачественные опухоли легких с распадом, гангрена и инфаркт легкого, туберкулез, травмах и ранениях легкого, при митральных пороках сердца.

Слайд 41 Кровохарканье  – показание для экстренной госпитализации в  стационар, т.к. при появлении крови в мокроте  не  исключена  возможность   развития лёгочного кровотечения.

Массивным называют лёгочное кровотечение объёмом более 240 мл выделенной крови в течение 24-48 ч. Массивное кровотечение  представляет   непосредственную угрозу для жизни  больного.

При уходе за больным с кровохарканьем и при угрозе  развития   лёгочного  кровотечения   больному  категорически противопоказана  постановка  банок, горчичников, грелок и горячих компрессов на грудную клетку!!!

Слайд 42 Уход  за   больным   с  кровохарканьем   предусматривает  обеспечение  полного покоя. Необходимо помочь  пациенту  принять  удобное  положение   в кровати  полусидя  с  наклоном  в  поражённую сторону  во   избежание  попадания  крови   в  здоровое   лёгкое.  На  больную   половину  грудной   клетки кладут пузырь со льдом.  При сильном кашле, усиливающем кровотечение, назначают  противокашлевые средства. Воздействие высоких температур может привести к лёгочному кровотечению, поэтому пищу дают только в   холодном  полужидком виде. Нельзя  принимать горячую  ванну  или душ.  До осмотра врачом больной не должен двигаться и разговаривать.

Слайд 43 При  заболеваниях  органов  дыхания   болевой  синдром   чаще  всего  связан  с вовлечением в патологический процесс плевры (плеврит,  плевропневмония,  пневмоторакс,  карциноматоз плевры и  др.).

Слайд 44  Для плевральной боли характерны следующие особенности:

Боль  усиливается при дыхании, кашле, чиханье, малейшем движении грудной клетки, особенно при наклоне в здоровую сторону. Плевральные боли  провоцируются  дыхательными  движениями,  в  связи  с чем больные   стараются дышать поверхностно. Уменьшается  боль – в положении больного на больном боку. Интенсивность плевральной боли может быть различной

Слайд 45 Уход  за   больными  с  плевральными  болями:  

Больному следует помочь найти такое положение, в котором боль уменьшается. Если боль сочетается с одышкой, ему придают положение с приподнятым головным концом или сидячее. При односторонней боли это может быть положение на больном боку. При боли в грудной клетке больного следует научить дышать поверхностно и сдерживать кашель.

Слайд 46 Боль может уменьшиться иногда после согревания больного (тщательного укутывания). Для этого применяют согревающий компресс или иногда компресс с медом.

Обезболивающие средства применяют только при назначении врача;

При повышении у больного температуры  тела  выше 38ОС  любые   физиотерапевтические  процедуры  противопоказаны

Слайд 47 Список литературы

Слайд 48  Спасибо за внимание!

Использованные источники: https://pharmther.nuph.edu.ua/?page_id=3683

11 школа по патронажному уходу за пациентами с БАС

23 марта состоялась вторая в 2019 году «Школа по патронажному уходу» для родственников, ухаживающих за  людьми с БАС. Прошла школа по уже ставшей хорошей традицией в доме Милосердия.


В школе приняло участие 8 человек из 6 семей, которые приехали из Минска, Минского и Быховского районов.
Почему наши школы так важны для родственников? Потому, что на них мы раскрываем вопросы гигиены, питания, ухода за гастростомами, дыхания, профилактики пролежней и застойных пневмоний, перемещения больных – то с чем чаще всего сталкиваются родственники, осуществляя уход на дому.


Школы помогают предотвратить беду до ее начала, быть заранее готовым к различным ситуациям и осложнениям, а в случае уже имеющихся проблем, связанных с уходом, получить полноценную квалифицированную поддержку и совет.
Сразу же после знакомства участники озвучили свои вопросы и проблемы, на которые хотели бы получить ответы и консультации (проблемы с глотанием и приемом пищи, сложности с питьем воды, как помочь откашляться, как
наладить общение, если теряется способность говорить и т.д.).
Медицинская сестра Татьяна Лысова - опытный специалист по уходу, не только простым и доходчивым языком объясняет на что надо обращать внимание и что надо контролировать. Также она демонстрирует современные перевязочные материалы, средства ухода и гигиены за больными в постели.


У каждого, пришедшего на школу есть отличная возможность не просто увидеть все на картинках, но и оценить качество на практике, пощупать и попробовать на себе. Рассказывает особенности питания и кормления (каллораж, соотношение белков, жиров и углеводов, виды и консистенция
продуктов и пищи, альтернативные источники белков и сбалансированного питания).


В мастер-классе по перемещению больных с БАС, Татьяна всегда акцентирует внимание на сохранение здоровья ухаживающих и комфорте больных. Каждый участник на практике отрабатывает перемещение больного в кровати, пересаживание с кровати на стул и инвалидное кресло, а также учатся укладывать больного человека в максимально расслабленном для тела положении на кровати с помощью подушек.


Команда Службы помощи благодарит персонал Дома Милосердия ицентра «Элеос» за помощь в организации  мероприятия, возможность присоединиться к службе в домовом храме перед началом встречи и за прекрасную кофе-паузу для участников.


Узнать больше вы можете:
У координатора по работе с семьями Юлии Матусевич по телефону +375 29 325 28 02 в рабочее время
А также:
https://www.facebook.com/ALShelpBelarus/
Vkontake: https://vk.com/alshelpbelarus

На странице проекта на Сайте "Геном":
http://mygenome.by/category/proekty/sluzhba-pomoshhi-lyudyam-s-bas/

«Служба помощи людям с БАС» работает на благотворительной основе.
Если вы хотите поддержать работу команды, вы можете помочь:
- сделать безвозмездное пожертвование на отдельный благотворительный счет Службы помощи людям с БАС в Беларуси.
СОЦИАЛЬНОЕ БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ
ОБЪЕДИНЕНИЕ «Геном»
УНП 194903561
р/с BY55 AKBB 30150000117815100000 ОКПО 381386985000
в филиале № 510 ОАО "АСБ Беларусбанк", код AKBBBY21510
Просьба - Обязательно укажите назначения платежа! — благотворительный взнос.

- через некоммерческую платформу «Имена» - нашего партнера
(https://imenamag.by/projects/49509750) .
На платформе вы можете:
- оформить ежемесячный автоматический благотворительный платеж с вашей карточки. Вы можете настроить подписку в поддержку проекта, и каждый месяц с вашей карты будет списываться определенная сумма (пользователь определяет ее сам) и перечисляться напрямую на наш счет
— https://imenamag.by/projects/49509750
Не оставайтесь в стороне! Большие дела начинаются с маленьких шагов!
Спасибо заранее!


Использованные источники: http://mygenome.by/11-shkola-po-patronazhnomu-ukhodu-za-pacientami-s-bas/

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:

  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.