Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Пневмонии в практике участкового терапевта

Рубрика: ПневмонииАвтор:

С.Л.Бабак, Л.А.Голубев, М.В.Горбунова

Бронхообструктивный синдром (БОС) – клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей с последующим увеличением сопротивления дыхательных путей к вдыхаемому воздушному потоку [1]. БОС является одним из патофизиологических нарушений, которые способны повлиять на исходы и прогрессирующее течение многих острых и хронических бронхолегочных заболеваний. БОС, не являясь самостоятельной нозологической единицей, может встречаться при различных заболеваниях легких и сердца, приводящих к нарушению проходимости дыхательных путей. Основными клиническими проявлениями БОС являются приступообразный кашель, экспираторная одышка и внезапные приступы удушья. По клиническим проявлениям БОС принято разделять на протекающий латентно и протекающий с выраженной клинической картиной. По течению БОС разделяют на острый (внезапно возникший) и хронический (постоянный) [2].
Функциональные изменения при БОС связаны со снижением основных спирометрических показателей, отражающих степень бронхиальной обструкции (БО) и характер «воздушной ловушки», а именно:

• объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1);
• отношение ОФВ1/ФЖЕЛ

Данные показатели являются диагностическим критерием бронхиальной обструкции и служат для определения степени тяжести БОС [3].
По тяжести клинических и функциональных проявлений БОС разделяют на легкий, средней тяжести и тяжелый.
Основными клиническими проявлениями БОС являются одышка, удушье (относится к угрожающим жизни состояниям), приступообразный кашель, хрипы, шумное дыхание. Симптомы более заметны при физической нагрузке. Другие проявления БОС – повышенная потливость, нарушение сна, головная боль, спутанность сознания, судороги – обнаруживаются при тяжелом течении синдромокомплекса [4].


Нозокомиальные и внебольничные пневмонии в практике онколога

Вариантные формы БОС
Спастический – наиболее часто встречаемый вариант БОС (>70% всех случаев), в развитии которого лежит бронхоспазм из-за дисфункции в системах контроля тонуса бронхов.
Воспалительный – механизм обусловлен отеком, инфильтрацией воздухоносных путей, гиперемией оболочки бронхов.
Дискринический – наблюдается при избыточной стимуляции ферментов бокаловидных клеток и желез слоя бронхов, приводящей к ухудшению свойств мокроты, нарушениям функции образования слизи и мукоцилиарного транспорта.
Дискинетический – бронхиальная проходимость нарушена за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, способствующих закрытию их просвета при вдохе.
Эмфизематозный – сопровождается спадением (коллапсом) мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности.
Гемодинамический – возникает вторично на фоне нарушений гемодинамики малого круга: при гипертензии пре- и посткапилляров, застое в бронхиальных венах и при гипертоническом кризе в малом круге кровообращения.
Гиперосмолярный – наблюдается при уменьшение оводненности слизистых оболочек бронхов (вдыхание холодного воздуха), когда высокая осмотическая концентрация на поверхности клеток вызывает раздражение рецепторов и бронхоспазм [5].
В основе бронхиальной обструкции лежат обратимые (функциональные) и необратимые (органические) изменения. К функциональным механизмам бронхиальной обструкции относятся спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки бронхов. Спазм гладкой мускулатуры и гиперсекреция слизи происходят в результате воздействия раздражающих факторов (поллютанты, инфекционный агент) на слизистую дыхательных путей. В ответ на это выделяются медиаторы воспаления, которые раздражают окончания блуждающего нерва и способствуют выделению ацетилхолина, реализующего свое действие через мускариновые холинорецепторы. Активация этих рецепторов вызывает холинергическую бронхоконстрикцию и гиперсекрецию. В стенке бронхов наблюдается резкое полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и повышение их проницаемости. Таким образом, развивается отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, инфильтрация их тучными клетками, базофилами, эозинофилами, лимфоидными и плазматическими клетками [6].
Кашель может быть сухим и продуктивным. Для начального периода воспалительного или отечного процесса характерен сухой кашель. Появление продуктивного кашля свидетельствует о нарушении мукоцилиарного клиренса и дренажа бронхов.
В числе инфекционных агентов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром, находятся респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, реже – вирусы гриппа и аденовирус [7].

Лечение БОС
Проявление БОС, независимо от этиологии, требует от врача принятия неотложных мер по ликвидации бронхиальной обструкции посредством воздействия на обратимый ее компонент.
Необходимо отметить, что обратимость бронхиальной обструкции определяется степенью гиперреактивности бронхов (ГРБ). ГРБ определяется как реакция бронхов на различные химические, физические или фармакологические раздражители, когда бронхоспазм развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у здоровых лиц. Чем выше ГРБ и длительность экспозиции провокационного агента, тем тяжелее и опаснее для жизни пациента протекает БОС.
В современной пульмонологии существуют высокоэффективные способы доставки лекарственных средств непосредственно в бронхи. Такую технологию называют ингаляционной небулайзерной (от латинского nebulae – туман) терапией. Характерной ее чертой является высокая фракция (>80%) частиц размером от 0,5 до 5 мкм, способных легко достигать рецепторной зоны в мелких бронхах и быстро купировать бронхиальную обструкцию.
Неоспоримыми преимуществами ингаляционной терапии в целом являются:

• эффективное создание высоких концентраций медикаментов в дыхательных путях;
• незначительная концентрация препарата в крови;
• быстрое начало действия препаратов;
• возможность коррекции дозы;
• минимум системных побочных эффектов.

Лечебная тактика при БОС достаточна понятна и логична [8]. Для купирования бронхиальной обструкции используют бронхолитики (бронходилататоры). Несмотря на различия в механизме действия различных бронходилататоров, самым важным их свойством является способность устранять спазм мускулатуры бронхов и облегчать прохождение воздуха в легкие. Все современные бронхолитики, используемые для терапии БОС, можно разделить на несколько основных групп:

Похожие темы:
Курс лечения антибиотиками при пневмонии у детей
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония высокая температура без симптомов
• b2-агонисты короткого и длительного действия;
• холинолитики короткого и длительного действия;
• комбинированные препараты;
• метилксантины.

Ингаляционные b2-агонисты
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия. Эта группа включает два достаточно селективных b2-агониста – фенотерол и сальбутамол. Основными свойствами данной группы препаратов являются:

• расслабление гладкой мускулатуры бронхов;
• снижение гиперреактивности дыхательных путей;
• улучшение мукоцилиарного клиренса бронхов;
• снижение сосудистой проницаемости и экссудации плазмы;
• уменьшение отека слизистой оболочки бронхов;
• стабилизация мембран тучных клеток, уменьшение выброса медиаторов воспаления.

Достоинствами этих препаратов является быстрый (через 3-5 мин) и выраженный бронхолитический эффект. Продолжительность действия препаратов невелика, составляет от 3 до 6 ч, почему их относят к группе короткодействующих b2-агонистов (КДБА). Очевидно, что при необходимости эффективного контроля просвета бронхов в течении 24 ч необходимо совершать от 4 до 8 ингаляций КДБА в сутки.
Однако, как и любые b2-агонисты, препараты этой группы обладают большим количеством побочных эффектов, особенно при частом (более 4 раз в сутки) их использовании.
Одним из серьезных побочных действий b2-агонистов является тремор вследствие прямого действия препарата на b2-адренорецепторы скелетной мускулатуры. Тремор чаще отмечается у пациентов пожилого и старческого возраста. Нередко наблюдается тахикардия – либо в результате прямого действия на b-адренорецепторы предсердий, либо под влиянием рефлекторного ответа вследствие периферической вазодилатации через b2-рецепторы. Особое внимание следует обращать на удлинение интервала Q-T, способное вызвать внезапную смерть у пациентов с кардиоваскулярной патологией. Более редкими и менее выраженными осложнениями являются гипокалиемия, гипоксемия и раздражительность. Кроме того, b2-агонистам короткого действия свойственно явление тахифилаксии – быстрое снижение лечебного эффекта при повторном применении лекарственных препаратов [9].
Ингаляционные b2-агонисты длительного действия. Препараты данной группы имеют длительность действия от 12 до 24 ч и используются в составе базисной терапии заболеваний, наиболее часто сопровождающихся БОС, например бронхиальной астмы (БА). Наиболее эффективно их назначение в комплексе с противовоспалительными препаратами – ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). На сегодняшний день комбинация ДДБА+ ИГКС признается эффективной базисной терапией БА.
Наиболее ярким представителем этой группы является формотерола фумарат (формотерол), который обладает способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный клиренс, уменьшать сосудистую проницаемость и высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов, обеспечивать длительную защиту от воздействия факторов, приводящих к бронхоспазму. Однако нет достаточных доказательств влияния формотерола на персистирующее воспаление при БА; кроме того, в ряде исследований показано, что при длительном его применении выраженность бронхолитического эффекта может cильно изменяться.
Нежелательные эффекты ДДБА не сильно отличаются от таковых у КДБА, развиваются при превышении среднесуточных рекомендуемых доз и проявляются в виде чувства тревоги, тремора скелетных мышц, стимуляции сердечно-сосудистой системы [10].

Ингаляционные М-холинолитики
Ингаляционные М-холинолитики короткого действия. Основным представителем данной группы – короткодействующие антихолинергические препараты (КДАХ) – признается ипратропия бромид (ипратропий), обладающий выраженным бронхолитическим эффектом.
Механизм бронхолитического действия обусловлен блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением ирритативных холинергических рецепторов, и снижается тонус блуждающего нерва.
Практически во всех опубликованных руководствах, посвященных БА, холинолитики признаны «препаратами выбора» для лечения данного заболевания, а также в качестве дополнительных бронходилатирующих средств при БОС средней и тяжелой степени у лиц пожилого, старческого и детского возраста.
Неоспоримыми преимуществами М-холинолитиков являются:


Лекция: «Внебольничная пневмония: диагностика и лечение с позиций доказательной медицины».
• отсутствие кардиотоксического действия, что делает их «препаратами выбора» для пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями, а также у пожилых пациентов;
• отсутствие тахифилаксии при повторном применении;
• стабильная рецепторная активность (количество М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается, в отличие от количества и активности b2-адренорецепторов);
• редко встречаемые побочные эффекты (сухость, горький вкус во рту).

Позитивные эффекты холинолитиков многогранны и не ограничиваются только бронходилатационным эффектом. Они выражаются в снижении чувствительности кашлевых рецепторов, изменении секреции вязкой мокроты, уменьшении потребления кислорода дыхательными мышцами. К числу положительных особенностей ипратропия бромида относится большая продолжительность действия – до 8 ч.
Условным недостатком М-холинолитиков короткого действия или короткого действия антихолинергиков (КДАХ) является медленное начало действия (через 30-60 мин) после ингаляции, затрудняющих быстрое купирование проявлений БОС [11].
Ингаляционные М-холинолитики длительного действия. Основным представителем данной группы – длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХ) – признается тиотропия бромид (тиотропий), обладающий длительным и сильным бронхолитическим эффектом.
Тиотропий целесообразно применять для устранения БОС при «тяжелой рефрактерной БА», когда высокие терапевтические дозы b2-агонистов не дают желаемой бронходилатации и не купируют БОС.

Комбинированные бронхолитики
Ингаляционные комбинированные бронхолитики короткого действия. Основным представителем данной группы – коротко действующие комбинированные бронхолитические препараты (КДКБ) – признается комбинация КДАХ (ипратропий 20 мкг) + КДБА (фенотерол 50 мкг), получившая широкое распространение в современной терапевтической практике под коммерческим названием «Беродуал Н» в форме дозированного аэрозольного ингалятора и «Беродуал» в форме раствора для ингаляций (компания Берингер Ингельхайм, Германия).
Идея комбинирования КДАХ+КДБА не нова и имеет длительную историю. Достаточно сказать и о высоких ожиданиях от сальбутамол + ипратропий, так и не нашедших своего широкого применения. Именно поэтому считаем необходимым отметить ряд особенностей комбинирования фенотерола и ипратропия.
Во-первых, М-холинолитик ипратропий обладает действием преимущественно в проксимальных отделах бронхов, тогда как селективный b2-агонист фенотерол преимущественно действует на дистальные отделы бронхиального дерева. Это приводит к «двойному эффекту» бронходилатации, возможности уменьшения дозы каждого препарата до минимальной терапевтической, устраняет возможность сторонних нежелательных явлений. Во-вторых, оба вещества имеют одинаковое агрегатное состояние (водные растворы) что позволяет создавать высокую респирабильную фракцию в ходе небулайзерной терапии, а значит эффективно купировать БОС.
Обоснованно назначения препарата Беродуал для купирования БОС при БА в следующих случаях:

• наличие у пациентов измененного b2-рецептора (генетическая абнормальность b2-рецептора, заключающаяся в замещении в 16 позиции Gly на Arg с формированием генотипа b2-АРB16 Arg/Arg рецептора, не чувствительного к любым b2-агонистам);
• при уменьшении рецепторной b2-активности;
• при наличии выраженных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний;
• при явлениях «ночной астмы» (варианта БА, при котором приступы удушья возникают во второй половине ночи на фоне бронхиальной обструкции, вызванной активностью вагуса);
• при вирусных инфекциях, способных уменьшать экспрессию гена М2 и усиливающих бронхиальную обструкцию.

Интерес представляют рандомизированные клинические исследования, изучающие эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией одним из компонентов. Так, в рандомизированном контролируемом перекрестном исследовании N.Gross и соавт. [12], включавшем 863 больных, комбинированная терапия приводила к приросту ОФВ1 на 24% по сравнению с монотерапией сальбутамолом (рВ другом исследовании (мета-анализе двух крупных 3-месячных исследований у 1067 больных (E.J.Weber и соавт., 1999) было продемонстрировано преимущество комбинированной терапии БОС у пациентов хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Установлено, что при монотерапии сальбутамолом частота обострений ХОБЛ (18%) и число дней обострений (770 человеко-дней) были достоверно выше, чем при комбинированной терапии (12% и 554 человеко-дня) (рТаким образом, Беродуал Н рассматривался как препарат, обладающий высоким соотношением стоимость/эффективность. На сегодняшний день фиксированная комбинация b2-агониста короткого действия и ипратропия бромида (Беродуал Н) внесена в международные клинические рекомендации по лечению пациентов с бронхиальной астмой ХОБЛ.
Неоспоримыми доказанными преимуществами Беродуала Н и Беродуал раствор для ингаляций являются:

• быстрый (через 5-10 мин) и достаточно продолжительный (6-8 ч) эффект;
• безопасный клинический профиль (отсутствие кардиотоксического действия);
• отсутвие тахифилаксии;
• отсутствие влияния на смертность пожилых пациентов (в отличие от b2-агонистов);
• умеренное противовоспалительное действие (уменьшение высвобождения медиаторов воспаления);
• более выраженный бронходилатационный ответ в комбинации, чем у каждого препарата в отдельности;
• эффективное купирования острого БОС (при БА) и хронического БОС (при хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ).

Метилксантины
Основным представителем данной группы признается бронхолитическое средство, производное пурина, под названием Теофилли́н (от латинского: theo-чай, phyllin-лист). Теофиллин оказывает слабый бронхорасширяющий эффект, но положительно влияет на дыхательную мускулатуру, улучшает отделение мокроты, стимулирует дыхательный центр. Подобное сочетание положительных свойств наряду с доступностью теофиллина когда-то привело к его широкому использованию.
Применение метилксантинов сопровождается многочисленными побочными эффектами: тошнотой, рвотой, головной болью, возбуждением, гастроэзофагеальным рефлюксом, частым мочеиспусканием, аритмией, тахикардией и т.д. Препараты применяются внутрь или парентерально [14].
Препараты теофиллина пролонгированного действия отошли на второй план. Их рекомендовано в особых случаях использовать в качестве дополнительного бронхорасширяющего средства при БОС у пациентов БА и ХОБЛ с недостаточным бронходилатационным ответом от современной ингаляционной бронхорасширяющей терапии.

Заключение
БОС сопровождает многие болезни, в особенности заболевания дыхательной системы, такие как бронхиальная астма, ХОБЛ, ОРВИ, пневмонии и др. Все они требуют соответствующей медикаментозной коррекции.
Стандартом лечения БОС можно с уверенностью считать ингаляционные препараты и небулайзерный способ их доставки, позволяющий создать макимальную концетрацию лекарственного вещества в рецепторной зоне и вызывающий максимальный бронходилатационный ответ при отсутствии системного действия лекарства.
В возникновении БОС принимают участие различные отделы нервной системы: симпатический (b-рецепторы) и парасимпатический (М1-2 и М3-рецепторы). Довольно часто клинически трудно определить, что преобладает в механизме бронхообструкции: недостаточная адренергическая стимуляция или чрезмерная вагусная иннервация. В таком случае оптимальным является назначение комбинации b2-агониста короткого действия и М-холинолитика ипратропия бромида (Беродуал Н).
C уверенностью можно сказать, что Беродуал Н в форме дозированного аэрозольного ингалятора и Беродуал раствор для ингаляций через небулайзер показаны для профилактики и симптоматического лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом, таких как острый и хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лекгих.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

Литература
1. Абросимов В.Н., Порядин В.Г. Воспаление и гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме. Тер. Архив. 1994; 25.
2. Barnes P.J. New concept in the pathogenesis of bronchial responsiveness and asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1989; 83: 1013-1026.
3. Лукина О. Ф. Функциональная диагностика бронхиальной обструкции у детей. Респираторные заболевания. 2002; 4: 7-9.
4. Геппе Н. А. Современные представления о тактике лечения бронхиальной астмы у детей. РМЖ. 2002; 10: 7: 12-40.
5. Гавалов С.М. Синдром гиперреактивности бронхов и его клинические разновидности. Консилиум. 1999; 1: 3-11.
6. Bradley B.L., Azzawi M., Jacobson M., et al. Eosinophils, T-lymphocytes, mast cells, neutrophils, and macrophages in bronchial biopsy specimens from atopic subjects with asthma: comparison with biopsy specimens from atopic subjects without asthma and normal control subjects and relationship to bronchial hyperresponsiveness . J. Allergy Clin. Immunol. 1991; 88.
7. Савельев Б.П., Реутова В.С., Ширяева И.С. Гиперреактивность бронхов по ингаляционному тесту с гистамином у детей и подростков. Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001; 5: 121-146.
8. Авдеев С.Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях легких. Консилиум. 2002; 4: 9: 42-46.
9. Огородова Л. М., Петровский Ф. И., Петровская Ю. А. Клиническая фармакология бронхиальной астмы. Атмосфера. 2002; 3: 157-160.
10. Княжеская Н. П. Форадил в терапии бронхиальной астмы и ХОБЛ. Атмосфера. 2001; 1: 26-28.
11. Рачинский С. В., Волков И. К., Симонова О. И. Принципы и стратегия терапии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей. Детский доктор. 2001; 2: 63-66.
12. Gross N, Tashkin D, Miller R, et al. Inhalation by nebulization of albuterol-ipratropium combination (Dey combination) is superior to either agent alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Dey Combination Solution Study Group. Respiration. 1998; 65: 354-62.
13. Weber E.J., Levitt A., Covington J.K., Gambrioli E. Effect of continuously nebulized ipratropium bromide plus albuterol on emergency department length of stay and hospital admission rates in patients with acute bronchospasm. A randomized, controlled trial. Chest. 1999; 115: 937-44.
14. Taylor DR, Buick B, Kinney C, et al. The efficacy of orally administered theophylline, inhaled salbutamol, and a combination of the two as chronic therapy in the management of chronic bronchitis with reversible air-flow obstruction. Am Rev Respir Dis. 1985; 131: 747-51.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6605/

УДК 616.24-002; 616-085 (470.41)

Представлены наиболее значимые проблемы, связанные с диагностикой и лечением пневмонии у взрослых в Республике Татарстан. Приведены примеры дифференциальной диагностики, нерациональной патогенетической и этиотропной терапии. Подчеркнута значимость выявления туберкулеза при рентгенологическом и бактериологическом исследовании. Даны практические рекомендации по индивидуальной антибиотикотерапии.

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

Pneumonia: to a question of diagnostics and treatment under the contemporary conditions

Represented the most significant problems connected with diagnostics and treatment of neumonia in adults inTatarstanRepublic. Examples of differential diagnostics, irrational pathogenetic and etiotropic therapy are given. The significance of the identification of tuberculosis with the x-ray and bacteriological examination is emphasized. It were given practical recommendations regarding the individual antibiotic therapy.

Пневмонии являются предметом постоянного изучения, обсуждения, совершенствования. Заболевание год от года меняет свой облик как в своих клинических проявлениях, так и по этиологии. Примером тому служит 2009 год, когда волна тяжелых постгриппозных пневмоний захватила многие страны, унося жизни молодых пациентов, лечение которых строилось по стандартным антибактериальным протоколам.

Современные стандарты описывают внебольничную пневмонию как острое инфекционное воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч. от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения свыше 14 суток), с поражением респираторных отделов легких (альвеол, бронхов мелкого калибра и бронхиол), частым наличием характерных симптомов (остро возникшая лихорадка, сухой кашель с последующим выделением мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.


Сперанская А А Вирусная пневмония Covid 19

На первый взгляд, диагностика и лечение пневмонии не должны вызывать трудностей, клиническая и лучевая диагностика отточены до мелочей, а лечение, отработанное для каждого типа пневмонии, постоянно совершенствуется. Мы остановимся на характерных проблемах, которые встречаются в практическом здравоохранении.

Диагностика пневмонии начинается с анализа жалоб обратившегося к врачу больного. На догоспитальном этапе важнейшим аспектом работы участкового терапевта, врача общей практики, семейного врача является умение отличить острое респираторное заболевание от воспаления легких. Наиболее драматические последствия вызывает раннее применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). В первые сутки болезни врач может не услышать крепитации или хрипов и диагностировать ОРВИ. Плевритический болевой синдром может быть расценен как миозит. Все это подводит доктора к мысли о целесообразности назначения препарата, который снизит температуру, боль, облегчит страдания. Больному становится легче. Облегчается или снимается боль, проходит лихорадка. Пациент может 3-4 дня «не тревожить» врача, но следом за этим следует катастрофа. Мы упускаем время своевременного начала рациональной антибактериальной терапии. Пневмонический процесс переходит из стадии прилива (в которую наиболее эффективны даже оральные антибиотики) в фазу «красного и серого опеченения».

Лейкоцитоз, активация белого кровяного ростка с палочкоядерным сдвигом влево, с появлением юных форм и даже промиелоцитов — все это направлено на борьбу с пневмоническим очагом в легком. Применение НПВС ослабляет эту реакцию. В экспертных случаях летальных исходов от пневмонии после применения НПВС анализ крови выявлял выраженную лейкопению. К осторожности в применении жаропонижающих и противовоспалительных средств подводит нас и полученный в лечении гриппа A H1N1 опыт, когда упущенные первые сутки приводили к быстрому развитию респираторного дистресс-синдрома и необходимости дальнейшего ведения пациента в отделениях интенсивной терапии. Чаще в этой ситуации оказывались пациенты, которые 2-4 дня не обращались к врачу и самостоятельно применяли современные симптоматические средства, отличающиеся быстрым наступлением облегчения и удобством применения в виде растворов с приятным вкусом.

Тот же 2009 год сделал предельно актуальной раннюю диагностику дыхательной недостаточности на этапе первичной диагностики пневмонии и других респираторных инфекций. Следует отдать должное педиатрам, в практике которых принято подсчитывать соотношение частоты сердечных сокращений и дыхания (в норме примерно 3:1). В терапевтической практике также должно настораживать врача увеличение частоты дыханий относительно пульса. Очень важно в этой ситуации использовать пульсоксиметр. У больного с клиникой острой респираторной инфекции выявление десатурации менее 90% является абсолютным показанием для госпитализации (при этом немедленно должно быть проведено рентгенологическое исследование, а лучше — РКТ).

Несколько лет назад мы встретились с другим фактом. В одном из районов республики заболеваемость пневмонией значительно выросла и превысила средне-республиканское значение в 4 раза. После выезда экспертов и анализа медицинских карт было установлено, что рост заболеваемости пневмонией был зарегистрирован только в группе лиц пожилого возраста. Поиск причины привел специалистов в кабинет врача рентгенолога, который на основании двусторонних затемнений нижних полей легких, вызванных застойными явлениями, выставлял первичный диагноз «пневмония». Конечно, в ходе дообследования и лечения сердечными гликозидами и мочегонными средствами подтверждалось сердечное заболевание с признаками застоя. Но статистически факт заболевания пневмонией регистрировался.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии

Исключение туберкулеза является обязательным компонентом дифференциальной диагностики инфильтратов. Это обусловлено как высокой распространенностью этого микобактериоза, так и ростом распространенности лекарственной устойчивости микобактерий, делающих туберкулез смертельно опасной болезнью. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с акцентом на бытовой или профессиональный контакт с больным туберкулезом, на выявлении классических признаков «чахотки» — снижение массы тела, аппетита, ночные поты, бледность кожных покровов, анизакория (зрачок шире на стороне инфильтрата), появление сосудистой подкожной сетки на грудной клетке на стороне инфильтрата и т.п. Выявление на ренгенограммах или РКТ инфильтратов в I, II и IV сегментах (реже в IX), требует фтизиатрической настороженности. Вероятность туберкулеза увеличивает наличие, наряду с инфильтратом, свежих очагов в легких, а также выявление деструкции в тени инфильтрата.

Исследование мокроты (бактериоскопия и посев) предусмотрено стандартами для больных с отсутствием эффекта от стартовой терапии в амбулаторных условиях, либо при пневмонии, требующей госпитализации [1]. Предельно важно, чтобы лаборатория подтвердила факт наличия мокроты, а не слюны пациента. То есть в мазке должны преобладать лейкоциты, а не эпителий ротовой полости. Если это условие не выполнено, то результаты микробиологического исследования утрачивают свою достоверность. Если выявление кислотоупорных микроорганизмов в любом случае будет свидетельствовать о бактериовыделении и вероятном туберкулезе, то выявление и высев зеленящего стрептококка, эпидермального стафилококка и грибов кандида из слюны имеют малую практическую значимость, определение их чувствительности к антибиотикам лишено практической целесообразности. При исследовании мокроты редко высевают несколько патогенов, важно, чтобы было установлено клинически значимое количество колоний-образующих единиц (106 и более).

Современные стандарты предусматривают бактериоскопию мокроты с окраской по Цилю — Нельсону на кислотоупорные микроорганизмы [2]. Следует заметить, что современные международные программы по борьбе с туберкулезом (DOTS+ и другие) ставят этот метод во главу диагностики туберкулеза. Если мокрота скудная, то целесообразно ее индуцировать с помощью небулизации 3-5%-ного гипертонического раствора NaCl. Необходима осторожность при наличии бронхиальной гиперреактивности, бронхиальной астме или ХОБЛ. При проведении диагностической бронхоскопии также необходима окраска полученного материала на кислотоупорные патогены.

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

Следует помнить о таком важном исследовании при тяжелой пневмонии, как исследование крови на стерильность. Чувствительность этого метода не слишком высока, но специфичность оправдывает это исследование. Если из крови будет высеян патоген, то именно он становится объектом дальнейшей терапии.

Проблемы у врача встречаются как при диагностике пневмонии, так и при ее лечении. Прежде всего, это время начала лечения — оно должно быть сведено к минимуму с момента постановки первичного диагноза. Во многих рекомендациях оно ограничено 4-8 часами. Чем меньше этот интервал, тем выше вероятность выживания больного.

Несмотря на то, что алгоритмы антибактериальной терапии прописаны достаточно четко, что отражает таблица 1, заимствованная из рекомендаций РРО и МАКМАХ 2010 года [3], продолжается практика нерациональной антибиотикотерапии пневмонии.


Неожиданные причины пневмонии - Все буде добре - Выпуск 546 - 10.02.15 - Все будет хорошо

Таблица 1.

Выбор антибактериальных препаратов в соответствии с рекомендациями РРО и МАКМАХ 2010 года

Клиническая характеристика внебольничной пневмонии

Рекомендуемые группы антибактериальных средств

Лечение в амбулаторных условиях


Арутюнов Г.П., Внегоспитальная пневмония-сложные вопросы в практике врача - терапевта

Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 месяца антимикробные препараты

Амоксициллин

или

Макролид1 (внутрь)

Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 месяца антимикробные препараты


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз ± макролид

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония высокая температура без симптомов

или

Новый фторхинолон2 (внутрь)


Царенко С В Больной с пневмонией в ОРИТ 2020

Лечение в условиях стационара

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Нейтрофилы при пневмонии у детей

Отделение общего профиля

β-Лактам +макролид (в/в3)


Лекция 1 Алгоритмы ведения больных с внебольничной пневмонией Доцент кафедры терапии и эндокринолог

или

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Пневмония высокая температура без симптомов
Отличие пневмонии от туберкулеза на рентгене

Новый фторхинолон4 (в/в*)

Отделение интенсивной терапии

β-Лактам +макролид (в/в)

или

Новый фторхинолон4 + цефалоспорин III генерации5

Примечания к таблице:

1 — азитромицин, кларитромицин и др.

2 — левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин

3 — предпочтительная ступенчатая терапия; при стабильном состоянии пациента допускается сразу назначением антибиотиков внутрь

4 — левофлоксацин, моксифлоксацин

5 — цефтриаксон, цефатоксим

 

Современные оральные формы антибактериальных средств позволяют на амбулаторном этапе обходиться без инъекций, если состояние пациента не требует госпитализации. Множество РКИ доказали отсутствие преимущества внутримышечных инъекций. Исключение составляют случаи с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта и низкая комплаентность больного. При возможности предпочтение отдают препаратам с наименьшей кратностью приема в течение суток — это увеличивает вероятность приема больным полной назначенной дозы (например, азитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин применяют один раз в день, есть формы азитромицина с одноразовым приемом на весь курс лечения). Если показана госпитализация, то внутривенное введение антибиотика является обязательным компонентом ступенчатой антибактериальной терапии, которая предусматривает последующий переход на оральные лекарственные формы. В этом ключе внимания заслуживают диспергирующиеся таблетки, которые улучшают переносимость и биодоступность антибиотика.

При внебольничной пневмонии антибиотиками выбора на сегодня могут быть бета-лактамы, «новые» макролиды и «респираторные» фторхинолоны. Существующее на первый взгляд тождество окружено вполне логичными клиническими положениями, которые позволяют сделать оптимальный выбор в каждом конкретном случае.

Простейший подход, повышающий вероятность успеха этиотропной терапии, основан на выявлении антибактериальных препаратов, которые пациент по любой причине получал в течение последних 3-6 месяцев. К сожалению, на практике пациент сам применяет антибиотик, который недавно ему хорошо помог. Это увеличивает вероятность резистентности патогена к нему и снижает эффективность терапии.

Следующий фактор — наличие аллергии. Если выявлена аллергическая реакция на антибиотик ранее, то он и его аналоги не должны быть назначены. Если же реакция развилась в данный момент применения, то препарат следует отменить, даже если виден его антибактериальный эффект. Применение антигистаминных средств, а при тяжелой реакции и системных глюкокортикостероидов, не исключает отмены антибиотика и замены его на препарат другой группы с малой вероятностью перекрестной аллергии. Продолжение применения препарата «под защитой» антигистаминного препарата — крайне опасная практика. Если пациент не получит своевременно противоаллергическое средство, но примет антибиотик — аллергическая реакция может принять самые тяжелые формы.

Следует также понимать целесообразность применения бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз. Резистентность пневмококков не связана с выработкой бета-лактамаз и если их этиологическая значимость доказана, то применение клавулановой кислоты или сульбактама не дает дополнительных преимуществ. И, наоборот, если доказано присутствие в мокроте стафилококков, гемофильной палочки или моракселлы, то защита от бета-лактамаз необходима.

Нерациональное применение антибиотиков можно расценивать как ятрогению, сегодня это неконтролируемое употребление лекарственных препаратов, завтра — угроза резистентности возбудителей. Вследствие доступности и «популярности» у населения некоторых рецептурных средств в нашей стране пневмококк и гемофильная палочка стали резистентны к таким группам антибактериальных препаратов, как тетрациклины и сульфаниламиды. Широкое и необоснованное применение ципрофлоксацина в амбулаторной практике создает угрозу роста резистентности патогенов к другим фторхинолонам и, главное, лишает отделения интенсивной терапии серьезного антисинегнойного препарата. Применение ципрофлоксацина имеет достаточный спектр показаний и при внебольничной пневмонии допустимо только совместно с бета-лактамами, например, цефалоспоринами III генерации. Столь же неоправданны при внебольничной пневмонии цефалоспорины III генерации с антисинегнойной активностью (например, цефоперазон, цефтазидим). В связи с угрозой роста резистентности синегнойной палочки при внебольничных инфекциях рекомендован к применению карбапенем, не обладающий активностью в отношению Pseudomonas aeruginosa — эртапенем.

И, наконец, есть ряд препаратов, которые исключены из протоколов ведения внебольничной пневмонии ввиду нецелесообразности их использования. Это гентамицин — аминогликозид, который добавляют в элективные среды для выращивания пневмококка; то есть в отношении внебольничных патогенов он недостаточно эффективен и его спектр действия больше соответствует лечению внебольничной и аспирационной пневмонии. Цефалоспорины I генерации не входят в протоколы лечения внебольничной пневмонии ввиду узкого спектра их действия, их в роль в настоящее время сохраняется в превентивной антибиотикотерапии в плановой хирургии.

Определенную организационную проблему в настоящее время создает существующая классификация, включающая термин «внутрибольничная пневмония» [1]. Терапевты и пульмонологи понимают клиническую значимость этого термина, введение которого в классификацию пневмонии направлено на адекватный эмпирический выбор антибактериальных агентов, действующих на госпитальную флору, отличную от внебольничной. То есть необходимо ориентировать врача на борьбу со стафилококком, грамм-отрицательной флорой, анаэробами. Проблема организационного плана состоит в том, что постановка диагноза внутрибольничной инфекции вызывает соответствующую реакцию и штрафные санкции со стороны эпидемиолога. Поэтому на практике диагноз практически не ставится (но подразумевается) и чаще всего соответствует пневмонии тяжелого течения.

Вспышки гриппа, вызванные новыми штаммами этого вируса, потребовали переосмысления клинических и рентгенологических признаков изменений в легких при пандемическом гриппе. Так, в начальном периоде стремительное нарастание теней, вплоть до субтотального затемнения, соответствует развитию респираторного дистресс-синдрома. Отсутствие быстрой положительной скиалогической динамики при клиническом благополучии свидетельствует о высокой вероятности фиброза. При этих состояниях мы должны тщательно оценивать весь комплекс исследований — лабораторные признаки воспаления, сатурацию и даже параметры спирографии (лучше бодиплетизмографии — для верификации рестриктивного синдрома).

Лечение гриппозных и постгриппозных пневмоний стало предметом многих обобщений локального опыта в регионах России и создания клинических рекомендаций. Вполне очевидно, что на первое место выходят противовирусные средства, такие как осельтамавир, занамавир, ингавирин, тогда как антибактериальная терапия уходит на второй план, либо применяется при так называемых поздних пневмониях (2–3-я неделя от начала гриппа). В начале тяжелой гриппозной пневмонии прогноз определяется своевременным квалифицированным проведением вспомогательной легочной вентиляции, а на этапе разрешения — торможением фиброзообразования (например, посредством назначения высоких доз N-ацетилцистеина).

Таким образом, необходимы постоянные образовательные программы по диагностике и лечению пневмоний для врачей переднего края здравоохранения и терапевтических стационаров. Самостоятельно информацию о ведении больных пневмонией можно получить на сайтах Российского (www.pulmonology.ru), Европейского (www.ersnet.org) респираторных обществ и МАКМАХа (www.antibiotic.ru).

 

А.А. Визель, Г.В. Лысенко

Казанский государственный медицинский университет

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

Визель Александр Андреевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии

 


Использованные источники: http://pmarchive.ru/pnevmoniya-k-voprosu-diagnostiki-i-lecheniya-v-sovremennyx-usloviyax/

Методические рекомендации для студентов по учебной дисциплине «Поликлиническая терапия» (стр. 2 )

в) реабилитационная,

г) экспертная,

д) все вышеперечисленное.

4. В каких случаях выдается листок нетрудоспособности:

а) при заболеваниях,

б) уход за больным членом семьи,

в) при травмах, заболеваниях, по уходу за больным членом семьи, за здоровым

ребенком,

г) уход за здоровым ребенком.

5. К мерам первичной профилактики заболеваний относятся:

а) оздоровление окружающей среды,

б) противорецидивное лечение,

в) санаторно-курортное лечение,

г) гигиеническое воспитание населения,

д) все вышеперечисленное.

14. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Оцените показатели здоровья населения Вашего участка. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета. Оцените структуру заболеваемости и смертности на Вашем участке.

15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

7.  с соавторами. Поликлиническая работа терапевта. М.,1987.

8.  Под редакцией профессора . Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях. Калуга, 1997.

9.  Справочник по клинико-экспертной работе. М. 1998.

10.  Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан - ст. 49 и 50

11.  Инструкция № 000 о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан от 19.10.94г.

12.  Приказ № 5 МЗ РФ от 13.01.95г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности".

7. Под редакцией Сергеева нормативных актов по охране здоровья граждан

Российской Федерации, М.,1995.

8. Сборник законодательных и нормативных актов по медико-социальной экспертизе (Комитет

защиты населения администрации области). Тюмень. 1998г.

Занятие №7-8

1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Грипп и другие ОРВИ. Ангины, дифференциальная диагностика.

2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.

3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.

4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

Грипп – это заболевание, которое явилось причиной смерти миллионов людей во время великих пандемий гг. («испанка»), гг. (гонконгский грипп) и гг.(азиатский грипп). Последняя вспышка гриппа у людей, вызванного штаммом птичьего вируса гриппа, показывает, что по-прежнему могут появляться новые штаммы гриппа, к которым человеческое население не имеет иммунитета. Следовательно, всегда существует потенциальная опасность новой пандемии. Более того уже известны подтипы вирусов гриппа А и В ежегодно вызывающие массовые эпидемии этого заболевания, поражая многочисленные группы населения, значимо увеличивая смертность в группах повышенного риска, увеличивая затраты на медицинскую помощь и нанося серьезный экономический ущерб.

Эти данные наглядно показывают, что грипп представляет собой серьёзную проблему здравоохранения, требующую проведения всех возможных мер профилактики и борьбы для максимального уменьшения ежегодно наносимого ущерба.

Ангины в свою очередь по частоте заболеваемости также занимают одно из первых мест, уступая только гриппу и другим острым респираторным вирусным инфекциям. Опасность ангины связана с тем, что может вызывать тяжелые осложнения, вести к возникновению и ухудшению течения многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы, имеющих наиболее высокую смертность.

5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по ранней диагностике острых респираторных инфекций, особенностей их течения, амбулаторного лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.

6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).

7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:

а) Студент должен знать:

Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта. Должностные обязанности участкового врача. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.

б) Студент должен уметь:

Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности). В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.

8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению в России. Показатели здоровья населения и методы их расчета. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии. Общие признаки острых респираторных вирусных инфекций, характеристика каждого заболевания в отдельности из группы ОРЗ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция). Клиническая картина острого тонзиллита и вопросы дифференциальной диагностики (дифтерия, агранулоцитоз, инфекционный мононуклеоз и др). Принципы общей терапии, мероприятия неспецифической и специфической профилактики

9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:

Острые респираторные заболевания – это группа болезней, характеризующиеся преимущественным поражением дыхательных путей. К ним относятся помимо гриппа парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная и респираторно-синцитиальная инфекция. Эти заболевания вызываются различными, преимущественно вирусными, агентами.

Общие признаки ОРЗ:

- острое начало;

- лихорадочный синдром с повышением температуры тела от субфебрильной до фебрильных цифр;

- интоксикационный синдром от обычной слабости до адинамии, мышечные и суставные боли;

- катаральный синдром с поражением верхних и нижних дыхательных путей;

- лимфаденопатия с развитием реакции лимфоидной ткани от регионарных лимфоузлов до централизованных (мезентериальных, внутригрудных и др).

Как правило, имеется сочетание симптомов или синдромов (ринит сочетается с фарингитом).

Осложнения ОРЗ:

- со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит, острая сердечная недостаточность);

- со стороны центральной нервной системы (менингит, энцефалит);

- со стороны почек (гломерулонефрит, пиелонефрит);

- геморрагический синдром.

Грипп.

Клиника развивается стремительно. На первый план выступает интоксикационный синдром в виде повышения температуры тела до фебрильных цифр в течение 2-5 дней с последующей нормализацией, появления боли при движении глазными яблоками, головной боли в лобно-височных областях, диффузной мышечной боли. В первые сутки никакого насморка нет, т. к. процесс локализуется первоначально в трахее до уровня бифуркации, поэтому больные указывают на саднение за грудиной. Через 2-3 дня при присоединении бактериальной инфекции появляется насморк – это оживление собственной микрофлоры ротоглотки. На мягком и твердом небе слизистая гиперемирорвана, зернистая за счет возвышающихся фолликулов, с петехиальными кровоизлияниями за счет расширения прекапилярной и венозной сети. При гриппе чаще, чем при других респираторных инфекциях встречаются осложненные формы (острые вирусно-бактериальные пневмонии, гаймориты, отиты, пиелонефриты, поражение сердечно-сосудистой системы).

В лечении гриппа используется только симптоматическая терапия (дезинтоксикация, жаропонижающая, сосудосуживающая местная терапия). Эффективная этиологическая терапия не разработана. В качестве профилактики используется вакцинация. На сегодняшний день на рынке зарегистрированы следующие вакцины: «Гриппол». «Ваксигрипп», «Инфлювак».

Парагрипп.

Заболевание остро начинается только у половины больных, у остальных оно начинается исподволь. Характеризуется лихорадкой до субфебрильных цифр, слабовыраженной интоксикацией. Из респираторных отделов наиболее характерно поражение гортани, трахеи. Длительность заболевания 5-7 дней.

Аденовирусная инфекция.

Характеризуется лихорадкой, которая начинается с субфебрильных цифр, через 3 дня достигает 380С и продолжается до 10-14 дней. Встречаются случаи с волнообразной лихорадкой. Интоксикация выражена умеренно. Превалирует поражение всех отделов респираторного тракта, но процесс начинается постепенно и характеризуется постепенным присоединением симптомов: конъюнктивит, затем ринит до слизисто-гнойных отделений, фарингит, тонзиллит, бронхит. При всех поражениях выражен экссудативный компонент. Очень характерна реакция регионарных и мезентериальных лимфоузлов (боль в животе и диспепсические симптомы), увеличение печени и селезенки.

Длительность заболевания 2-3 недели.

Риновирусная инфекция.

Начало острое. Симптомы интоксикации не выражены, но может беспокоить головная боль, снижение работоспособности из-за нарушения носового дыхания. Лихорадки нет или повышение температуры до субфебрильных цифр. Наиболее характерно поражение слизистой полости носа, проявляющееся выраженной ринореей серозного характера с мацирацией кожи.

Респираторно-синцитиальная инфекция.

Наиболее характерно для детей 1-го года жизни. Чаще имеется субфебрильное повышение температуры тела, иногда до 380С. Интоксикационный синдром слабо выражен. Наиболее типичными клиническими проявлениями являются бронхит с обструктивным компонентом (сухой продолжительный кашель, одышка экспираторного характера, при аускультации над легочными полями выслушивается жесткое дыхание с рассеянными сухими хрипами), т. к. вирус тропен к дистальным отделам бронхов, т. е. бронхит с выраженной дыхательной недостаточностью.

10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:

    Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта. Показатели здоровья населения. Должностные обязанности и задачи участкового терапевта. Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Мероприятия, проводимые участковым врачом-терапевтом при выявлении больного дифтерией или с подозрением на дифтерию. Нормативная документация, регламентирующая деятельность врача-терапевта при подозрении на дифтерию (Приказ МЗРСФСР № 000, Приказ МЗ СССР № 000). Меры первичной и вторичной профилактики при острых респираторных вирусных инфекциях и ангинах.

11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:

(выбрать правильный ответ или ответы)

1. Кто из медицинских работников имеет право на выдачу больничного листа:

а) врач, не состоящий в штате ЛПУ (частнопрактикующий),

б) частнопрактикующий врач при наличии соответствующей лицензии,

в) врач скорой медицинской помощи,

г) врач станции переливания крови.

2. Кто решает вопрос о необходимости направления на МСЭ?

а) лечащий врач,

б) заведующий отделением,

в) КЭК,

г) КЭК, по представлению лечащего врача и заведующего отделением.

3. На какой день временной утраты трудоспособности должно быть получено разрешение главного врача у иногороднего больного?

а) разрешение получать не нужно,

б) в первый день решения вопроса о выдаче больничного листа,

в) в любой день нетрудоспособности,

г) при закрытии больничного листа.

4. В определении общественного здоровья, принятое ВОЗ, входят все перечисленные элементы, кроме:

а) физического, социального и психологического благополучия,

б) возможности трудовой деятельности,

в) наличия или отсутствия болезней,

г) наличия благоустроенного жилища.

5. Основными задачами поликлиники являются все перечисленное, кроме:

а) медицинской помощи на дому,

б) лечебно-диагностического обслуживания населения,

в) организации работы по пропаганде здорового образа жизни,

г) профилактической работы,

д) экспертизы временной нетрудоспособности.

12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:

Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:

    внимательно изучить условие задачи и установить диагноз; оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача №1.

18 лет, учащийся в СПТУ, жалуется на заложенность носа, боль в горле, повышение температуры тела. Заболевание началось остро 2 дня назад со слабости, небольшой головной боли, заложенности носа, боли в горле при глотании, фебрильной температуры. Объективно: кожа чистая. Пальпируются несколько увеличенные поднижнечелюстные лимфоузлы. В ротоглотке: слегка гиперемированы небные дужки, гиперемия, отечность и зернистость задней стенки глотки. По внутренним органам патологии не выявлено. Каков Ваш диагноз и тактика ведения пациента? Оформите необходимые документы?

Задача №2.

32 лет предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 37,6-38,60С, сухой кашель, заложенность носа. Заболел остро, накануне вечером. Имел контакт с больным гриппом. Живет с женой в отдельной квартире. Ранее ни чем не болел. Объективно: состояние удовлетворительное. Лицо гиперемировано. Склеры инъецирована. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Миндалины, язычок, небные дужки набухшие, гиперемированы с небольшим цианотичным оттенком. В легких дыхание везикулярное. Пульс 88 уд/ мин, ритмичный. АД 110/ 70 мм. рт. ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Ваш диагноз и тактика как участкового врача? Как организовать стационар на дому, если Вы не госпитализируете больного?

Задача №3.

36 лет, в течение года переболел ОРЗ 6 раз. Какова Ваша тактика? По какой группе диспансерного учета будете наблюдать пациента?

Задача №4.

выдан больничный лист с диагнозом «Острая респираторная вирусная инфекция с 18.10 по 20.10 с указанием явиться на прием к врачу 20.10. Больной пришел на прием лишь 25.10, так как без разрешения врача выезжал за город. При осмотре диагностирована пневмония. Как правильно в данном случае оформить листок нетрудоспособности?

13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Оцените показатели здоровья населения Вашего участка. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке.

14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:

1. Диспансерное наблюдение больного с перенесенным острым тонзиллитом проводится:

а) в течение 1 месяца,

б) в течение 6 месяцев,

в) в течение 1 года,

г) не проводится.

2. При ОРЗ с высокой температурой показано применение:

а) эритромицина,

б) ампициллина,

в) бисептола,

г) аспирина,

д) ни одного из перечисленных препаратов.

3. Что из перечисленного не характерно для гриппа:

а) наиболее выражен интоксикационный синдром,

б) выраженная ринорея,

в) гиперемия и сухость слизистой ротоглотки,

г) преобладание альтерации над другими симптомами воспаления слизистой.

4. Какие инфекции из числа ОРЗ не встречаются у взрослого населения:

а) грипп,

б) парагрипп,

в) респираторно-синцитиальная,

г) аденовирусная.

5. Какое мероприятие обязательно должен провести участковый врач при выявлении больного с наложениями на миндалинах?

а) госпитализировать больного в инфекционное отделение,

б) организовать для больного стационар на дому,

в) взять мазок из зева на коринобактерии до начала антибактериальной терапии,

г) назначить активную антибактериальную терапию.

15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Поликлиническая терапия. Под ред. , 2000. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. – М.: Медицина, 1996. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. .- М.: Агар, 1996. Соринсон болезни в поликлинической практике. – СПб.: Гиппократ, 1993. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998. Матвейков по организации терапевтической помощи, 2000. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.

Занятие №9

1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Острые и хронические бронхиты.

2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.

3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.

4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: В своей повседневной практике участковый врач-терапевт обязательно сталкивается с патологией бронхолегочной системы. Наибольшее внимание в настоящее время уделяется хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Эпидемические данные многих стран мира демонстрируют неуклонный рост заболеваемости и смертности от ХОБЛ, подтверждают связь развития ХОБЛ с курением, неблагоприятной экологической обстановкой, социально-экономическим статусом и другими факторами. В России ХОБЛ занимает одно из лидирующих мест по числу дней нетрудоспособности и 4-5 место среди причин смертности.

5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по ранней диагностике острых и хронических бронхитов, особенностей их течения, амбулаторного лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.

6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).

7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:

а) Студент должен знать:

Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта. Должностные обязанности участкового врача. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.

б) Студент должен уметь:

Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности). В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.

8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению в России. Показатели здоровья населения и методы их расчета. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии. Особенности клинической картины острых бронхитов в зависимости от инфекционного агента. Классификация хронических бронхитов, особенности клинической картины при различных вариантах хронических бронхитов. Выбор тактики лечения в зависимости от варианта бронхита. Вопросы профилактики при хронических бронхитах.

9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:

Этиологической причиной острых бронхитов является вирусно-бактриальная микрофлора в сочетании с экзогенными факторами (переохлаждение, переутомление, перегревание, психо-эмоциональная нагрузка и др).

Этиологическим фактором хронических бронхитов в большенстве случаев является длительное воздействие неблагоприятных экологических, профессиональных и бытовых факторов, в том числе и курение. Выкуривание 1 сигареты в день каждый день на протяжении 1 года вызывает никотиновую зависимость. На никотин вырабатываются рецепторы и включаются в метаболические процессы в организме – липолиз и др. Под влиянием раздражающих факторов происходит гипертрофия и гиперплазия железистых клеток, а также замена мерцательного эпителия многослойным плоским. Это приводит к гиперкинезии (повышенной выработки бронхиального секрета), дискинезии (изменение мукоцилиарных свойств слизи - секрет становится густой) и мукостаз (застой бронхиального секрета так как происходит замена мерцательного эпителия). Клинически это проявляется кашлем с выделением вязкой мокроты. Раздражающие факторы активируют миграцию нейтрофилов в легкие, которые приводят к активации ПОЛ и системы протеолиза (лизосомальные ферменты). В результате длительного воспаления истощаются антиоксидантная защита и система антипротеаз, что приводит к органическому повреждению мелких бронхов и межальвеолярных перегородок. Клинически это проявляется одышкой. В свою очередь нарушение вентиляционной функции легких приводит к альвеолярной и артериальной гипоксии, что сопровождается развитием легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточностью.

Течение хронических бронхитов имеет прогрессирующее течение с развитием тяжелой дыхательной недостаточности. Качество жизни таких пациентов с течением времени прогрессивно ухудшается. И главная задача врача состоит не только в оказании квалифицированной помощи больным хронической обструктивной болезнью легких, а в проведении бесед о вреде курения среди подростков и здоровой популяции населения.

В качестве профилактики тяжелых обострений хронического бронхита необходимо рекомендовать ежегодную вакцинопрофилактику от гриппа, т. к. это снижает уровень летальности на 50%.

10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:

    Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта. Показатели здоровья населения. Должностные обязанности и задачи участкового терапевта. Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Нормативная документация, регламентирующая деятельность врача-терапевта при подозрении на дифтерию (Приказ МЗРСФСР № 000, Приказ МЗ СССР № 000). Меры профилактики при хронических бронхитах.

11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:

(выбрать правильный ответ или ответы)

1. В течение какого срока после увольнения по уважительной причине выдается больничный лист:

а) в течение первых суток со дня увольнения,

б) в течение 10 дней,

в) в течение одного месяца,

г) в течение одной недели.

2. Через сколько дней после выдачи первичного больничного листа больной направляется на КЭК:

а) через 10 дней,

б) через 30 дней,

в) через 15 дней,

г) через 3 месяца при неблагоприятном трудовом прогнозе,

д) через 10 месяцев при благоприятном трудовом прогнозе.

3. Назовите срок переосвидетельствования инвалидов III группы:

а) 1 раз в 2 года,

б) ежегодно,

в) 1 раз в 3 года.

4. Что не входит в задачи участкового врача-терапевта?

а) оказание квалифицированной помощи на приеме в поликлинике и на дому, участие в госпитализации больных в клиники, в дневный стационары поликлиник,

б) организация и проведение профилактических мероприятий среди населения участка, диспансеризация здоровых и больных, направление больных в специализированные ЛПУ, диспансеры, на санаторно-курортное лечение,

в) проведение врачебно-трудовой экспертизы,

г) проведение медико-социальной экспертизы,

д) санитарно-противоэпидемическая и санитарно-просветительная работа.

5. Какие лица относятся к третьей группе диспансерного наблюдения?

а) здоровые, не предъявляющие жалоб, в анамнезе и при осмотре которых не выявлены хронические заболевания и физикальные нарушения,

б) лица с пограничными состояниями,

в) практически здоровые лица, у которых в анамнезе острые и хронические заболевания, но не имеющие несколько лет обострений (влияющих на их трудоспособность),

г) лица с факторами риска,

д) больные с хроническими заболеваниями, нуждающиеся в лечении (компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное течение).

12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:

Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:

    внимательно изучить условие задачи и установить диагноз; оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача №1.

К больной 17 лет вызван участковый врач. Заболела остро, 2 дня назад. Появились озноб, температура 37,80С, головная боль, насморк, сильный кашель, в начале сухой с выделением слизистой мокроты, боли в груди. На следующий день появилась резкая одышка, переходящая в удушье, усилился кашель, мокрота приобрела розовый цвет, нарастала слабость. Накануне навещала подругу, больную гриппом. Объективно: состояние тяжелое. Беспокойно, сидит в постели, кожа лица гиперемирована, цианоз губ, инъекция сосудов склеры, яркая гиперемия слизистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью. Одышка до 48 в минуту. Мокрота пенистая, кровянистая. Дыхание шумное, клокочущее. В легких над всей поверхностью выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве. Пульс 110 в минуту. АД 100/50 мм. рт. ст. Каков основной диагноз, его осложнение? Какова Ваша тактика в данном случае?

Задача №2.

Пациент 52 лет, работает 18 лет на предприятии по производству асбесто-цементных плит. В цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства индивидуальной защиты использовал не всегда. Через 5 лет от начала работы стала беспокоить одышки при физической нагрузке, приступообразный кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой. При осмотре: акроцианоз, грудная клетка бочкообразной формы. Коробочный звук при перкуссии легких, при аускультации – масса сухих и хрипов. На рентгенограмме легких сосудисто-бронхиальный рисунок усилен, деформирован; прозрачность легочных теней повышена. Каков Ваш диагноз и тактика ведения данного пациента?

Задача №3.

находился на лечении в стационаре в терапевтическом отделении с 21.06 по 26.07. При выписке из стационара по прогнозу лечащего врача больной нетрудоспособен до 29.07. На какой период (с какого и по какое число) будет выдан больничный лист? Кто должен подписать больничный лист при выписке из стационара?

Задача №4.

Пациент В 52 лет жалуется на нарастающую одышку, преимущественно экспираторного типа. Много лет курит по 1,5-2 пачки сигарет в сутки. В течение многих лет отмечает кашель с трудно отделяемой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повышалась. Принимал β2-агонисты и эуфиллин без эффекта. Объективно признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. При рентгенографии: усиление легочного рисунка, повышенная прозрачность легких. Спирография: ОФВ1 55%. Пациент направлен на МСЭ с диагнозом: ХОБЛ, тяжелое течение, фаза ремиссии. Эмфизема легких. ДН III. Каково должно быть решение МСЭ?

13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Оцените показатели здоровья населения Вашего участка. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.

14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:

1. По классификации острых бронхитов в зависимости от длительности острый затяжной бронхит – это:

а) бронхит, длящийся в течение 2 недель,

б) бронхит в течение 3 и более недель,

в) эпизоды острого бронхита 3 и более раз за 1 год,

г) симптомы бронхита на протяжении 2-х лет подряд не менее 3 месяцев каждый год.

2. Как часто вызываются к терапевту для диспансерного наблюдения больные с ХОБЛ, легочной недостаточностью (Д-3):

а) 2 раза в год,

б) 1 раз в год,

в) 3-6 раз в год,

г) до 8 раз в год,

д) 1-2 раза в год.

3. Тяжесть хронического обструктивного бронхита определяют объективно на основании:

а) аускультации легких,

б) перкуссии легких,

в) исследования функции внешнего дыхания,

г) ЭКГ,

д) бронхографии.

4. Когда назначают антибиотик больным ХОБЛ?

а) с целью профилактики,

б) при лечении глюкокортикостероидами,

в) при усилении одышки и кашля, сопровождающихся увеличением продукции гнойной мокроты,

г) при снижении ОФВ1 менее 50% от должных величин,

д) не назначают.

5. Какой ориентировочный срок временной нетрудоспособности при обострении хронического обструктивного бронхита с легким течением?

а) 7-8 дней,

б) 12-14 дней,

в) 2-3 дня,

г) 21 день.

15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Поликлиническая терапия. Под ред. , 2000. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. – М.: Медицина, 1996. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. .- М.: Агар, 1996. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2003 года). Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. . – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001. Фармакотерапия заболеваний легких. Под ред. . – Москва, издательство «Атмосфера», 2002. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998. Матвейков по организации терапевтической помощи, 2000.

Занятие №10

1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Пневмонии.

2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.

3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.

4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Пневмонии относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость пневмониями у лиц старше 18 лет колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста от 1-11,65%; в старших возрастных группах – до 25-44%. Летальность при пневмониях оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у больных пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет и др), а также в случаях тяжелого течения пневмонии этот показатель достигает 15-30%.

5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по ранней диагностике внебольничной пневмонии, особенностей их течения, амбулаторного лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.

6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).

7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:

а) Студент должен знать:

Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта. Должностные обязанности участкового врача. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.

б) Студент должен уметь:

Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности). В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.

8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению в России. Показатели здоровья населения и методы их расчета. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии. Особенности клинической картины внебольничных пневмоний в зависимости от инфекционного агента. Особенности классификации пневмоний по МКБ Х пересмотра, особенности клинической картины при различных вариантах пневмоний. Выбор тактики лечения амбулаторных больных и в стационаре. Вопросы профилактики при внебольничных пневмониях.

9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторного отдела с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмонии в принципе являются острыми инфекционными заболеваниями, то, очевидно, определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более, что термин «хроническая пневмония» практически вышел из употребления. В МКБ 10 пересмотра также исключены пневмонии, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими (бензиновая пневмония) факторами, а также аллергическое или сосудистое происхождение. В классификации выделяют пневмонию: внебольничную, нозокомиальную, аспирационную, у лиц с иммунодефицитом.

Диагноз пневмонии включает наличие два обязательных условия:

- острое начало заболевание, сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка), лейкоцитоз в общем анализе крови;

- рентгенологические признаки «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких.

Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. Все пациенты с пневмонией делятся на две группы: с нетяжелым и тяжелым течением. Тактика ведения пациентов зависит от тяжести течения пневмонии.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

у амбулаторных пациентов.

Группа

Наиболее частые возбудители

Препараты выбора

Альтернативные препараты

1.Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний

S pneumoniae

M pneumoniae

C pneumoniae

H influenzae

Амоксициллин внутрь или макролиды

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь. Доксициклин внутрь

2.Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеаниями.

S pneumoniae

H influenzae

C pneumoniae

S aureus

Enterobacteriaceae

Амоксициллин/клавуланат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

у госпитализированных больных

Группа

Наиболее частые возбудители

Препараты выбора

Альтернативные препараты

1.Пневмония нетяжелого течения

S pneumoniae

H influenzae

C pneumoniae

S aureus

Enterobacteriaceae

Бензилпенициллин в/в, в/м

Ампициллин в/в, в/м

Амоксициллин/клавуланат в/в, в/м

Цефуроксим в/в, в/м

Цефотаксим в/в, в/м

Цефтриаксон в/в, в/м

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в.

2.Пневмония тяжелого течения

S pneumoniae

Legionella spp.

S aureus

Enterobacteriaceae

Амоксициллин/клавуланат в/в, в/м

Цефуроксим в/в, в/м

Цефотаксим в/в, в/м

Цефтриаксон в/в, в/м

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в.

Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, цефалоспорины III поколения) в/в

Оценку эффективности антибактериальной терапии проводят через 48-72 часа после начала терапии – снижение температуры тела и интоксикации, уменьшение одышки, лейкоцитоз менее 10 тысяч. При сохранении лихорадки необходима смена антибиотика.

В настоящее время с целью профилактики пневмонии используют пневмококковую и гриппозную вакцины.

10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:

    Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта. Показатели здоровья населения. Должностные обязанности и задачи участкового терапевта. Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Нормативная документация, регламентирующая деятельность врача-терапевта при подозрении на дифтерию (Приказ МЗРСФСР № 000, Приказ МЗ СССР № 000). Меры профилактики при внебольничных пневмониях.

11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:

(выбрать правильный ответ или ответы)

1. Справка произвольной формы выдается:

а) при бытовой травме,

б) при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также вследствие злоупотребления алкоголем,

в) военнослужащим, обратившимся по месту жительства за медицинской помощью,

г) трудоспособным лицам, направленным в период медицинских осмотров на обследование.

2. Единицей наблюдения при учете заболеваемости с временной утратой трудоспособности является:

а) листок временной нетрудоспособности,

б) случай временной нетрудоспособности,

в) первичное заболевание,

г) впервые выявленное в данном году заболевание.

3. Из перечисленных случаев не может рассматриваться как нарушение режима при оформлении больничного листа:

а) выезд в другую местность,

б) отказ от госпитализации,

в) отказ от направления на КЭК,

г) неявка в назначенный день на КЭК,

д) явка на прием врача в состоянии опьянения.

4. Второй уровень экспертизы временной нетрудоспособности осуществляет:

а) осмотр лечащего врача,

б) консультацией зав. отделением,

в) осмотром зам. Главного врача по клинико-экспертной работе,

г) представлением на КЭК ЛПУ.

5. Женщине, у которой заболевание возникло в период послеродового отпуска:

а) выдается больничный лист,

б) выдается справка произвольной формы,

в) никакой документ не выдается.

12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:

Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:

    внимательно изучить условие задачи и установить диагноз; оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача №1.

32 лет вызвал на дом участкового терапевта. Жалобы на кашель с выделением мокроты ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение температуры до 390С, одышку. Заболел остро, накануне, после охлаждения. Объективно состояние тяжелое. ЧДД 40 в минуту. При перкуссии справа спереди ниже IV ребра и сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония. Пульс 96 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Каков Ваш диагноз и тактика ведния пациента?

Задача №2.

Пациент 25 лет имеет больничный лист по ОРЗ с 18.03 по 22.03, на прием пришел 26.03 с объективными симптомами очаговой пневмонии. Как следует оформить больничный лист?

Задача №3.

41 года, с жалобами на кашель с выделением небольшого количества мокроты, повышение температуры, общую слабость, боли в левом боку. Заболел остро 3 дня назад. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура 37,60С. Ниже угла слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Диагностирована левосторонняя очаговая пневмония. Проводилась лечение пенициллином по 500000 ЕД 4 раза в день. Состояние больного улучшилось. На 10-й день болезни у больного вновь повысилась температура до 38,50С, усилилась одышка, боли в левом боку. При перкуссии слева над нижней половиной легкого, выраженное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. При рентгеноскопии гомогенное затемнение с косой внутренней границей. Какое осложнение развилось у данного пациента? Правильно ли проводилось лечение? Какова тактика врача в данном случае.

Задача №4.

Ребенок 6 месяцев болен 3-й день: затруднено носовое дыхание, покашливает, температура 37,40С. Ночью состояние ухудшилось – появился грубый лающий кашель, осиплость голоса, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки на вдохе при беспокойстве ребенка. Предположительны диагноз и тактика ведения. (Кем и на какой период будет выдан листок нетрудоспособности по уходу за ребенком?)

13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Оцените показатели здоровья населения Вашего участка. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке. Распределение пациентов Вашего участка по группам диспансерного учета. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.

14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:

1. Какие больные включаются во вторую группу диспансерного наблюдения по пневмонии?

а) пациенты, лечившиеся в круглосуточном стационаре,

б) пациенты, перенесшие затяжную пневмонию или с осложнениями и выписанные с остаточными изменениями в легких,

в) пациенты, лечившиеся амбулаторно,

г) пациенты молодого возраста?

д) ни одно из перечисленных.

2. Где лечатся больные с легким течением пневмонии:

а) в круглосуточном стационаре,

б) в дневном стационаре,

в) в стационаре на дому при наличии соответствующих условиях,

г) амбулаторно.

3. Назначьте лечение больному внебольничной пневмонией, вызванной хламидиями:

а) амоксициллин,

б) гентамицин,

в) кларитромицин,

г) ко-тримоксосазол

4. Какие реабилитационные мероприятия показаны пациентам, перенесшим пневмонию с отсутствием клинических, рентгенологических и лабораторных отклонений (практически здоровых)?

а) лечебная физкультура,

б) ежедневные занятия утренней гимнастикой,

в) максимальное пребывание на свежем воздухе,

г) курс лечения поливитаминами,

д) все вышеперечисленное.

5. Согласно Международному консенсусу и Российскому терапевтическому протоколу, в классификацию пневмонии введены:

а) острая, подострая, затяжная, хроническая,

б) аллергическая, бензиновая, посттравматическая,

в) внебольничная, внутрибольничная, у лиц с иммунодефицитами, аспирационная,

г) врожденная и приобретенная.

15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Поликлиническая терапия. Под ред. , 2000. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. – М.: Медицина, 1996. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. .- М.: Агар, 1996. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. . – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001. Фармакотерапия заболеваний легких. Под ред. . – Москва, издательство «Атмосфера», 2002. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998. Матвейков по организации терапевтической помощи, 2000. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.

Занятие №11

1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Бронхиальная астма.

2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.

3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.

4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

Общее число больных бронхиальной астмой в мире превышает 150 млн. В России, согласно данным эпидемиологических исследований, ею страдают около 7 млн. человек (9% среди детей и 5% среди взрослых), из них примерно у 1 млн. отмечается тяжелое течение.. Тяжелая бронхиальная астма характеризуется рядом проявлений, при которых снижена эффективность бронхорасширяющих препаратов (вплоть до появления их парадоксального действия) и развиваются угрожающие жизни обострения.

5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по диагностике бронхиальной астмы, амбулаторного лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.

6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).

7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:

а) Студент должен знать:

Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта. Должностные обязанности участкового врача. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.

б) Студент должен уметь:

Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности). В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.

8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах:
1 2 345

Использованные источники: https://pandia.ru/text/77/165/17290-2.php

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.