Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Пневмония у пациентов с спид

Рубрика: ПневмонииАвтор:

В статье приведены изменения иммунограммы и клинические особенности тяжелой внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Выяснено, что в группе пациентов с уровнем СД4+клеток менее 100 кл/мкл уровни лейкоцитов, СД3+клеток, СД8+клеток были достоверно ниже, чем в других группах, что обусловило более тяжелое течение болезни.

Changes in immunograms and features of clinical manifestations of severe community-acquired pneumonia in HIV-infected patients 

The article investigates the changes in immunograms and clinical features of severe community-acquired pneumonia in HIV-infected patients. The study found that in patients with CD4 + cell levels below 100 cells/mm levels of leukocytes, CD3+ cells, CD8+ cells were significantly lower than in other groups, resulting in a more severe course of illness.  

Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, каждое ее звено претерпевает изменения. Особенностью фагоцитоза при ВИЧ-инфекции является то, что моноциты и макрофаги, СД4+ Т-лимфоциты выступают клетками-мишенями для возбудителя этой инфекции. Моноциты и макрофаги экспрессируют молекулы СД4+ и хемокиновые рецепторы ССR5 и CXCR4, являющиеся для вируса входными воротами в клетку. Моноциты и макрофаги устойчивы к цитопатическому действию вируса и служат его резервуаром в организме. Вирус обнаруживается в моноцитах больных ВИЧ-инфекцией, получающих мощную антивирусную терапию даже при его отсутствии в крови[1].


Как появился СПИД. История болезни

Наличие вируса ухудшает поглощение и внутриклеточную гибель M.avium, Pn.carinii, C.albicans, T.gondii и др., что является одной из причин развития оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией. Подавляется также хемотаксис этих клеток.

Главную роль в процессе поглощения опсонизированных фагоцитами микробов играют рецепторы, распознающие Fc-фрагмент IgG (FcγR) и фрагменты С3-компонента комплемента (CRIII и CD11b/CD18). Опсонизацией называется способность сыворотки крови или плазмы повышать поглощение лейкоцитами корпускулярных частиц. Этот феномен вызывают ряд белков крови: комплемент, иммуноглобулины, пентраксины, коллектины, фиколины. Оказалось, что ВИЧ подавляет синтез γ-цепи – главного компонента рецепторов FcγRI (CD64) и FcγRIIIa (CD32), следствием чего является существенное снижение экспрессии этих рецепторов [2]. Происходит также понижение поглощения опсонизированных микробов через рецептор CRIII из-за повышения в инфицированной клетке уровня цАМФ, подавляющего фагоцитоз через этот рецептор, экспрессия самого рецептора при этом не снижается [3].

Важную роль в подавлении фагоцитоза играют токсические продукты, вырабатываемые инфицированными клетками. Ингибицию нейтрофильного фагоцитоза осуществляют вирусные ингибиторы протеаз, являющиеся также индукторами повышенного апоптоза нейтрофилов, наблюдаемого при ВИЧ-инфекции. Ряд вирусных белков подавляют процессы созревания и активации макрофагов и дендритных клеток.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Современные особенности течения вирусных пневмоний и их лечение
Народные средства для лечения пневмонии у детей

Одной из причин оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции является снижение опсонизирующих свойств биологических жидкостей организма. Пневмококковая инфекция является одной из часто встречающихся инфекций у ВИЧ-инфицированных. Оказалось, что опсонизирующая активность IgG в отношении пневмококка как в сыворотке крови, так и бронхоальвеолярном лаваже больных резко снижена [4].

Туберкулез легких при ВИЧ является результатом неспособности альвеолярных макрофагов убивать поглощенные микобактерии. Образовавшаяся фагосома не сливается с кислыми лизосомами и гранулами макрофагов, в результате не образуется фаголизосома, не происходит внутриклеточного киллинга микробов. Микроорганизмы размножаются в фагосоме, разрушают ее и переходят в цитозоль клетки, являясь источником инфекции для других клеток.

Роль гуморального ответа в течение ВИЧ-инфекции мало изучена. ВИЧ влияет на функциональную активность В-лимфоцитов, увеличивая синтез иммуноглобулинов и особенно продукцию IgG. Большинство антител, несмотря на присутствие вируса, являются неспецифическими (лишь около 5% от всех иммуноглобулинов – специфические) и их вырабатывается значительно больше, чем нормальными В-клетками.


COVID-19 — опасно для молодых! / ЭПИДЕМИЯ с Антоном Красовским

Такая гиперпродукция иммуноглобулинов нарастает в процессе развития инфекции. Тканевые макрофаги у ВИЧ-инфицированных часто содержат вирус и поскольку они не погибают от его действия, то могут выступать источником данного вируса в организме. У макрофагов снижается хемотаксис, продукция активных форм кислорода, антибактериальная токсичность [5].

Таким образом, поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, проявляясь глубокой супрессией Т- и В-звеньев клеточного иммунитета. В процессе развития ВИЧ-инфекции происходят закономерные изменения гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты, функциональной активности лимфоцитов и моноцитов/макрофагов. Повышается уровень сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. Наряду с дефицитом CD4+-лимфоцитов в динамике заболевания нарастает функциональная недостаточность СD8+-лимфоцитов, ЕK-клеток, нейтрофилов. Нарушение иммунного статуса клинически проявляется инфекционным, аллергическим, аутоиммунным и лимфопролиферативным синдромами, а также  синдромом иммунологической недостаточности. Все это определяет клинику ВИЧ-инфекции.

Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных наблюдается чаще, чем у остального населения, и способствует грубому фиброзообразованию. Это нередко приводит к рестриктивным нарушениям дыхания, которые сохраняются годами. Бактериальная пневмония встречается и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, однако по мере усугубления иммунодефицитного состояния ее риск возрастает. Заболевание бактериальной пневмонией значительно ухудшает долгосрочный прогноз пациента. Поэтому бактериальная пневмония, возникающая чаще одного раза в год, считается ВИЧ-индикаторным заболеванием.

Клиническая картина и прогноз при бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и у лиц с нормальным иммунитетом существенно не различаются. Тем не менее, у ВИЧ-инфицированных чаще отмечаются нормальное количество лейкоцитов в крови и слабо выраженная симптоматика.

Наиболее часто возбудителями оказываются пневмококки и Haemophilus influenzae. На фоне ВИЧ-инфекции чаще, чем при нормальном иммунитете, выделяются Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на поздних стадиях, когда количество CD4+-лимфоцитов не превышает 100 мкл-1, еще и Pseudomonas spp. При наличии в легких медленно увеличивающегося инфильтрата с полостью распада следует заподозрить редко встречающуюся инфекцию, вызываемую Rhodococcus equi, и легочный нокардиоз. Нередко причиной пневмоний у больных СПИДом является условно патогенная флора. У 10-30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, что затрудняет диагностику.


Жизнь с ВИЧ

Важным показателем для оценки тяжести состояния больных наряду с общепринятыми критериями является количество CD4+-лимфоцитов. Снижение его до уровня менее 100 кл/мкл сопровождается шестикратным увеличением летальности. Поэтому, оценивая состояние ВИЧ-инфицированных с пневмонией, не следует полагаться на критерии риска, принятые для больных с нормальным иммунитетом. Таких больных целесообразно госпитализировать и при менее выраженной клинической картине заболевания.

Наиболее часто бактериальная пневмония встречается у ВИЧ-инфицированных наркоманов. Особенностью течения пневмонии при ВИЧ-инфекции является высокая частота осложнений, таких как раннее развитие деструктивных процессов, бактериемия, эмпиема плевры, а также нередкие рецидивы болезни после адекватной антимикробной терапии. При этом отмечается значительное повышение количества ЦИК, уровней поглотительной активности нейтрофилов, снижение гемолитической активности системы комплемента (активация системы с потреблением компонентов комплемента) на фоне возможной тромбоцитопении и эритроцитопении (развитие системного воспалительного процесса).

Пневмонии при ВИЧ-инфекции на фоне внутриклеточного инфицирования проявляется угнетением активности клеточных иммунных реакций, значительным повышением уровня ЦИК, иммуноглобулинов всех основных классов (M, A, G) в сыворотке крови, что свидетельствует о неадекватности иммунного ответа на внутриклеточную инфекцию, тенденции к хронизации инфекционно-воспалительного процесса, его затяжному течению. Изменения иммунограммы при внутриклеточном инфицировании следующие: выраженный лимфоцитоз, незначительное повышение СОЭ, высокое цитотоксических лимфоцитов (СD8+, СD16+), активация Т-лимфоцитов, фагоцитоза (поглотительной активности нейтрофилов, спонтанной бактерицидности), умеренное повышение концентрации ЦИК, иммуноглобулинов класса М, умеренное повышение содержания острофазовых белков (СРБ, компонентов системы комплемента) [6].

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

Данные по изучению характера функционирования иммунной системы при внебольничных пневмониях различной этиологии и тяжести течения на фоне ВИЧ-инфекции весьма скудны и противоречивы. В связи с этим большой интерес представляет комплексное изучение иммунологических показателей при внебольничных пневмониях различной этиологии и тяжести течения.

Материалы и методы

Нами было обследовано 77 госпитализированных в отделение пульмонологии ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелой пневмонией в различной стадии ВИЧ-инфекции (3, 4А, 4Б, 4В стадии по классификации В.И.Покровского 2001-2002) в возрасте от 23 до 49 лет. Среди обследованных больных было 47 мужчин и 30 женщин. Все они были потребителями инъекционных наркотиков группы дезоморфина и курильщиками, состояли на учете в городском Центре по профилактике и борьбе со СПИД. Регулярно никто из них не принимал АРВТ по разным причинам. Всем пациентам, наряду со стандартными исследованиями (общий анализ крови, мокроты, рентгенография легких), проводились исследование иммунограммы, консультации специалистов центра СПИД. Лечение проводилось в соответствии с национальными рекомендациями по лечению пневмонии 2010 года (РРО).


Пневмония у пациента с ВИЧ инфекцией

После обследования в зависимости от количества CD4+ клеток в периферической крови пациенты были разделены на 3 группы.

Первая группа включала 19 человек с уровнем CD4 клеток менее 100 кл/мкл, из них мужчин 10, женщин 9.

Вторая группа включала 34 человека с уровнем CD4 клеток 100-399 кл/мкл, из них мужчин 21, женщин 13.

Третья группа включала 24 человека с уровнем CD4 клеток более 400 кл/мкл, из них мужчин 16, женщин 8.

Тяжелее всего протекала пневмония в первой группе. Специалистами городского Центра по профилактике и борьбе со СПИД у 8 пациентов была диагностирована пневмоцистная пневмония. У этих больных преобладали тяжелая дыхательная недостаточность, гипотония, длительный лихорадочный период, большой дефицит массы тела, длительная астенизация. Самыми частыми сопутствующими заболеваниями были тяжелая анемия, хронические вирусные гепатиты В и С, кандидоз слизистых рта и пищевода. Пациенты получали лечение в ОРИТ и длительную кислородотерапию в отделении, проводилось переливание компонентов крови, к антибактериальным препаратам добавлялся бисептол (триметоприм/сульфометоксазол) из расчета 15мг/кг массы тела. На фоне лечения у всех пациентов была достигнута положительная динамика, при выписке рекомендовался профилактический прием бисептола.


Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией

Течение пневмонии во второй и третьей группах сильно не отличалось. У данных пациентов часто встречались деструктивные пневмонии, сопутствующими заболеваниями были посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей и хронические вирусные гепатиты. Пациенты получали макролиды в сочетании с цефалоспоринами 3-го поколения, были выписаны с положительной динамикой.

Результатыи обсуждение

Результаты анализа иммунограммы представлены в таблице 1. Анализ иммунограммы показал, что уровень лейкоцитов в первой и второй группах (5,48±0,75*106 и 5,31±0,53 кл/мкл) был достоверно ниже, чем в третьей группе (7,48±0,63). Абсолютное число лимфоцитов было выше всего в третьей (2498,83±290,08) по сравнению с первой и второй группами (880,63±183,1 и 1360,59±146,55). Абсолютное значение CD3+ клеток было выше в третьей группе (2036,01±189,76), чем в первой и второй группах (616,99±80,01 и 1136,32±140,16 соответственно). Абсолютное значение CD4+ клеток было выше всего в третьей группе (721,91±70,26), чем в первой и второй группах (40,96±7,13 и 231,74±13,47 соответственно).

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония без воды в легких
Пневмония высокая температура без симптомов

Таблица 1.

Показатели иммунограммы в зависимости от уровня СД4+

Показатель Градации CD4 абсСтатистическая значимость пар групп
<100
M±mn=19
100–399
M±m
n=34
>=400
M±m
n=24
1—22—31—3
Le5,48±0,755,31±0,537,48±0,630,6760,0030,040
Лимфоциты %16,21±1,5928,71±2,4334,25±2,110,0010,063<0,001
Лимфоциты абс880,63±183,101360,59±146,552498,83±290,080,006<0,001<0,001
CD3%75,28±4,0482,72±2,8984,98±3,590,0620,5170,017
CD3 абс616,99±80,011136,32±140,162036,01±189,760,009<0,001<0,001
CD4%5,98±1,3021,49±1,7331,34±1,90<0,001<0,001<0,001
CD4 абс40,96±7,13231,74±13,47721,91±70,26<0,001<0,001<0,001
CD8%86,47±3,2072,21±1,8066,64±2,81<0,0010,050<0,001
CD8 абс767,99±172,831006,71±110,071643,18±178,230,0780,001<0,001
cd4/cd80,07±0,020,32±0,030,44±0,05<0,0010,019<0,001
B-лимф%23,63±4,2514,45±1,8513,54±3,150,1210,4150,026
B-лимф абс280,58±122,74182,90±36,43347,42±105,830,4310,0880,040
Фагоцитарный показатель76,89±2,4876,50±2,4474,42±3,860,7520,8620,932
Фагоцитарное число17,69±4,6412,99±0,8110,95±0,700,7040,0760,142
НСТ баз22,68±3,9628,38±2,9925,50±3,070,2420,6190,391
НСТ нагр55,32±6,5761,18±3,7459,88±4,340,6230,8250,839
ИАН баз0,30±0,040,39±0,040,37±0,050,3110,5590,462
ИАН нагр1,20±0,131,28±0,101,16±0,090,6030,5380,942
IgA2,59±0,352,25±0,222,25±0,180,3390,4970,705
IgM2,66±0,262,70±0,133,05±0,160,7650,2730,201
IgG21,65±1,6722,45±0,9921,82±1,730,9300,5320,563

 


Откуда взялся ВИЧ - [История Медицины]

Абсолютное значение CD8+ было выше всего третьей группе (1643,18±178,23) по сравнению с первой и второй группами (767,99±172,83 и 1006,71±110,07 соответственно).Значение коэффициента CD4+/CD8+ ниже всего было в первой группе (0,07±0,02) по сравнению со второй (0,32±0,03) и третьей группами (0,44±0,05), соответственно.

Выявлено повышение уровней IgG в сыворотке крови, которые участвуют в образовании иммунных комплексов, активации системы комплемента, оседают на микробных клетках и усиливают фагоцитоз. Повышение уровней IgM свидетельствует о высокой активности В-лимфоцитов, следовательно — гуморального иммунитета. IgA – суррогатный маркер прогрессирования ВИЧ-инфекции, повышение их уровня при сочетании ВИЧ-инфекции с внебольничной пневмонией свидетельствует о значительных нарушениях в иммунитете. Уровень абсолютного количества В-лимфоцитов, относительное количество В-лимфоцитов, показатели фагоцитоза и иммуноглобулинов были повышенными во всех трех группах, но достоверно не отличались.

Выводы

Таким образом, можно сказать, что уровни лейкоцитов, CD3+, CD4+, CD8+, отношение CD4+/CD8+ были достоверно ниже в первой группе пациентов, что обусловило более тяжелое течение болезни. Больным часто требовалась госпитализация в ОРИТ, дорогостоящая длительная антибактериальная терапия, переливание компонентов крови.

Гиперпродукция иммуноглобулинов всех классов свидетельствовала о неадекватности иммунного ответа, способствовала хронизации воспалительного процесса и затяжному течению болезни во всех группах больных.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

 

Р.Я. Сабитова 

Клиническая больница №5, г. Тольятти 

Сабитова Римма Ядкаровна — врач-пульмонолог пульмонологического отделения

 


ЧТО ПРОИСХОДИТ С ЧЕЛОВЕКОМ, ЗАРАЖЁННЫМ ВИЧ?

Использованные источники: http://pmarchive.ru/izmeneniya-immunogrammy-i-osobennosti-klinicheskix-proyavlenij-pri-tyazheloj-vnebolnichnoj-pnevmonii-u-vich-inficirovannyx/

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Образец расследования по пневмонии
Какие симптомы при пневмонии у же

Таиландским медикам удалось вылечить двух пациентов от коронавируса 2019-nCoV при помощи лекарств, используемых при лечении ВИЧ-инфекции, передает международное французское радио RFI.

Врачам госпиталя Раджавити (Бангкок) удалось вылечить двух пациентов, поступивших с тяжелой формой коронавируса. Одна из пациенток, 70-летняя женщина, приехала в Таиланд из провинции Ухань. Тест на коронавирус, проведенный у нее десять дней назад, дал положительный результат.


Коронавирус и ВИЧ

Для лечения врачи использовали комбинацию нескольких медикаментов: Lopinavir и Ritonavir, которые обычно выписывают пациентам, страдающим от ВИЧ-инфекции, а также Oseltamivir — медикамент, используемый при лечении или профилактике гриппа типа А и Б.

Похожие темы:
Стандарт лечения пневмонии в стационаре у детей
Чем лечить красноухих черепах от пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов

Через 48 часов после лечения пациенты почувствовали себя лучше, а проведенные тесты на наличие коронавируса дали отрицательный результат.

— Пока речи не идет о чудодейственном универсальном средстве, но у нас хорошие перспективы. Нам требуется продолжить исследования, чтобы понять, что этот метод лечения можно использовать на всех пациентах, — сказал журналистам доктор Атипорнваниш из госпиталя Раджавити.


Боярская Ю.B. «Пневмоцистная пневмония vs люпус-пневмонит (как дебют СКВ) у пациента без ВИЧ»

А между тем по состоянию на утро 4 февраля в мире 20 613 заболевших «уханьской пневмонией», 427 умерших и 666 выздоровевших.

Похожие темы:
Лечение на пневмония с народна медицина
Пневмония у детей симптомы и лечение профилактика фото
Какие препараты при бронхите и пневмонии

 

ТакженаМЛЫН.BY

 

Коронавирус у эвакуированных в Казахстане белорусов не нашли

В «Великом камне» готова памятка для возвращающихся из отпуска китайцев

Пятеро эвакуированных из Уханя белорусов останутся в больнице в Казахстане

Число выздоровлений от «уханьской пневмонии» превысило число смертей

В Беларусь вернулся военно-транспортный самолет из Китая

Двух заболевших «уханьской пневмонией» выявили в России

Защищает ли медицинская маска от вирусов — Минздрав

«Уханьская пневмония»: мнение священника из Китая о ситуации в стране

ВОЗ призвала все страны скоординироваться в борьбе с «уханьской пневмонией»

В Беларуси проверили на коронавирус более 120 человек. Заболевание не выявили

Из-за «уханьской пневмонии» отменен этап Кубка мира по горнолыжному спорту

Россия закрыла границу на Дальнем Востоке из-за коронавируса

Появилась интерактивная карта распространения «уханьской пневмонии»

Фармацевты области участвуют в оказании помощи Китаю по борьбе с коронавирусом

«Выражаю глубокие соболезнования». Лукашенко направил Послание Председателю КНР Си Цзиньпину

Мировые цены на золото взлетели из-за информации о коронавирусе

В Китае закончили с фундаментом и возводят корпуса клиники для больных коронавирусом (видео)

После Франции «уханьская пневмония» достигла Германии

В «Великом камне» готовятся к возвращению 400 китайцев из отпуска

Более 50 китайцев излечились от «уханьской пневмонии»

«Уханьская пневмония»: почти 2 тысячи инфицированных и 56 умерших

Китайский коронавирус добрался до Франции. В стране подтвердили уже три случая заражения

От китайской пневмонии начали умирать люди за пределами Уханя

Реактивы для выявления китайской пневмонии появились в медучреждениях Беларуси

Всемирный режим ЧС из-за китайской пневмонии: введут или нет?

Эпидемиологи Петербурга заподозрили у пассажира китайскую пневмонию

ВОЗ направила во все больницы мира директивы по профилактике китайской пневмонии

Информация о заболевших пневмонией белорусах в Посольство в Китае не поступала

Эпидемиологи проверят пассажиров прибывающего из Пекина самолета

Пневмония в Китае: четыре умерших и более 200 заболевших

Как вести себя белорусам в Польше, КНР и Монголии в связи со вспышками инфекционных заболеваний

В Таиланде обнаружен новый вид пневмонии. Усилен санитарный досмотр туристов

20

Использованные источники: https://www.mlyn.by/2020/02/lekarstva-ot-vich-pomogli-vylechit-infitsirovannyh-koronavirusom-v-tailande/

Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика

По результатам анализа публикаций показано, что заболеваемость бактериальной пневмонией у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в 5-10 раз превышает показатель в популяции. При широкомасштабном применении антиретровирусной терапии (АРВТ) заболеваемость внегоспитальной пневмонией (ВП) снижается, но не так значительно, как в случае других оппортунистических инфекций. Наиболее значимыми факторами риска развития ВП признаны потребление наркотиков, табакокурение, ВИЧ-ассоциированная иммуносупрессия, цирроз печени и отсутствие АРВТ или перерывы в лечении. Развитие тяжелых, осложненных и инвазивных форм ВП и, как следствие, риск неблагоприятного исхода у больных ВИЧ-инфекцией встречается значительно чаще, чем среди населения в целом. В эндемичных по туберкулезу странах у больных ВИЧ-инфекцией бактериальную пневмонию наиболее часто приходится дифференцировать с пневмоцистной пневмонией и туберкулезом, особенно у лиц с подострым началом заболевания. Базовые принципы лечения ВП одинаковы для всех пациентов вне зависимости от ВИЧ-статуса. Однако в регионах с высоким бременем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) назначение фторхинолона ВИЧ-инфицированному пациенту с неисключенным туберкулезом имеет серьезные ограничения. Показано, что в случае ошибочного первоначального диагноза за 10 дней монотерапии фторхинолоном МБТ формируют устойчивость к препарату, что значительно усложняет и значительно повышает стоимость лечения туберкулеза. β-Лактамные антибактериальные препараты (АБП) не обладают противотуберкулезной активностью, а макролиды по причине чрезвычайно слабой активности в отношении МБТ Всемирной организацией здравоохранения в 2016 г. исключены из списка препаратов для лечения туберкулеза. Поэтому у ВИЧ-инфицированных наиболее оправданным началом стартовой эмпирической терапии ВП является именно комбинация ß-лактамного АБП и современного макролида. Доказано, что вакцинация 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакциной имеет серьезное протективное действие в отношении развития ВП у пациентов с ВИЧ-инфекцией, однако наиболее высокий индекс профилактической эффективности отмечен у лиц с относительно сохранным иммунитетом, нежели у больных с количеством CD4 < 200 клеток / мкл.

Для цитирования:

Зимина В.Н., Астафьев А.В. Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика// Пульмонология, 2016. -том 26, №4 -С. 448-498.


Скачать (PDF, 201KB)


Использованные источники: https://coinfection.net/vnebolnichnye-pnevmonii-u-vzroslyx-bolnyx-vich-infekciej-osobennosti-techeniya-i-lecheniya-profilaktika/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.