Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Правосторонняя нижнедолевая пневмония с плевритом

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Левосторонняя пневмония — это острое воспалительное заболевание с локализацией в сегментах левой легочной доли. Развивается реже, чем правосторонняя, но представляет большую опасность.

Проникновение микробов в левый бронх свидетельствует о сильном ослаблении иммунитета. Кроме того, доставка лекарств к левостороннему участку воспаления затруднено по причине слабого кровоснабжения бронхов.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Формы левосторонней пневмонии

Легкие представляют собой парный орган. Воспалительный процесс с левой стороны может протекать в двух формах:

  • левосторонняя нижнедолевая пневмония;
  • левосторонняя верхнедолевая пневмония.

Правое легкое состоит из 3-х долей, а левое — из 2-х. В каждом легком — 10 сегментов. В левом легком первые 5 сегментов объединены в верхнюю долю. Справа они разделяются на верхнюю и среднюю доли. Возможны различные варианты поражения. К примеру, очаговая пневмония в левом сегменте нижней доли.


Профилактика и прогноз

Отличительной чертой правосторонней сегментарной пневмонии является то, что она имеет специфическую профилактику, которая состоит из вакцинации, что предусматривает введение вакцин против патологических агентов недуга.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Схемы лечения пневмонии у телят
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

Неспецифические профилактические мероприятия, предотвращающие воспаление правого лёгкого, направлены на соблюдение общих несложных правил:

  • ведение в меру активного образа жизни;
  • полный отказ от пагубных пристрастий;
  • избегание переохлаждений, в особенности у детей;
  • постоянное укрепление иммунитета, в частности в осенне-зимний период;
  • своевременное устранение заболеваний, которые могут стать причиной развития правосторонней пневмонии;
  • регулярное прохождение профилактического обследования в медицинском учреждении.

Зачастую ранняя диагностика, комплексная терапия и соблюдение рекомендаций лечащего врача позволяют достичь полного выздоровления. Неблагоприятный прогноз может наблюдаться при появлении воспаления лёгких по причине протекания другого заболевания. В таких ситуациях существует большой риск возникновения осложнений, присущих основной болезни. Пневмония новорождённого примерно в 30% случаев заканчивается смертью маленького пациента.

Причины левосторонней пневмонии

Воспаление левого легкого нередко возникает вследствие гематогенного распространения инфекции. Это случается при абдоминальных операциях, вследствие инфекционного эндокардита, а также у инъекционных наркоманов.


Причины воспаления лёгких и заразна ли пневмония? - Доктор Комаровский

Пневмония левого легкого может быть и следствием передачи инфекции обычным воздушно-капельным путем. Чихая, больной человек выделяет большое количество возбудителей, которые с частичками жидкости проникают в легкие окружающих. Если местная защита слабая, микроорганизмы начинают интенсивно размножаться.

Этиология

Основные причины поражения воспаления правого лёгкого заключаются в попадании в организм здорового человека болезнетворных микроорганизмов, переносчиком которых выступает пациент с подобным диагнозом.

Таким образом, среди возбудителей стоит выделить:

  • стрептококков – наиболее часто выступают в качестве виновника формирования воспаления подобной локализации;
  • пневмококков – в подавляющем большинстве случаев инфицируют лиц пожилой возрастной категории;
  • микоплазмы и хламидии – особенно часто поражают грудничков и детей школьного возраста;
  • гемофильные палочки – зачастую негативно влияют на лёгкие курильщиков;
  • кишечные палочки – распространены среди пациентов с диагнозом сахарный диабет;
  • легионелл – это самый редкий возбудитель правосторонней пневмонии у взрослого или ребёнка. Однако опасность таких бактерий заключается в том, что они наиболее часто приводят к летальному исходу.

Причины появления пневмонии


Виды и симптомы пневмонии

Также стоит выделить группу заболеваний, полное отсутствие или неадекватное лечение которых приводит к такому осложнению, как правосторонняя пневмония. Подобная категория представлена:

  • тонзиллитом и бронхитом;
  • ангиной и фарингитом;
  • острой респираторной вирусной инфекцией.

Помимо этого, на снижение защитных сил иммунной системы и, соответственно, повышение вероятности формирования такой болезни влияют:

  • продолжительное влияние низких температур на человеческий организм;
  • наличие какого-либо вялотекущего заболевания, поражающего лёгкие;
  • протекание сердечной недостаточности или сахарного диабета;
  • вынужденная гиподинамия – это происходит в случаях протекания или восстановления пациента после тяжёлого недуга;
  • перенесённое ранее хирургическое вмешательство;
  • злоупотребление вредными привычками, в особенности распитием спиртосодержащих напитков.

Признаки левосторонней пневмонии

При такой болезни, как левосторонняя пневмония, симптомы такие же, как при других вариантах локализации. Необходимо обратиться к врачу, если присутствуют повышенная температура, слабость, потливость, кашель, отделение мокроты, синий цвет ногтей, синюшность в области губ, ускоренное дыхание.

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Пневмония высокая температура без симптомов

Если левостороннее воспаление легких спровоцировано вирусом, возникают следующие явления — мышечная слабость, головные боли, жар, сухой кашель, сильная одышка, переутомление. При бактериальной этиологии заболевания преобладают симптомы местного воспаления и интоксикации, то есть кашель, мокрота и повышение температуры.

Левосторонняя пневмония у ребенка дает остро выраженную симптоматику. На начальном этапе болезни возникает сильный продуктивный кашель, температура повышается до 39-40 градусов. Сильная одышка мучает ребенка даже в состоянии покоя. Малыш может жаловаться на болевые ощущения в грудной клетке, возникает икота как результат раздражения листков диафрагмы.

Профилактические методы

Отдать предпочтение профилактике воспаления легких гораздо эффективнее, чем потом бороться с тяжелым недугом, к тому же имеющим ряд осложнений. Поэтому в число обязательных мер для детей следует включить:


Жить здорово! Пневмония. Не зимняя болезнь. 25.07.2018
  • Витаминизацию, причем предпочтение отдавать натуральным витаминам;
  • Вакцинацию, как наиболее эффективный метод обеспечения детского иммунитета;
  • Усиление физической выносливости (длительные прогулки, умеренные физические нагрузки, водные закаливающие процедуры);
  • Ингаляции с натуральными компонентами, особенно в зимнее время;
  • Массаж, как средство повышения тонуса мышц и улучшения работы кровеносной системы.

К числу дополнительных мероприятий, которые должны поддерживаться в любой возрастной группе, можно отнести:

  • Регулярные проветривания жилых и общественных помещений, влажные уборки, повышение влажности;
  • Соблюдение норм личной гигиены, позволяющие избежать заражения в периоды эпидемий ОРВИ;
  • Отказ от вредных привычек;
  • Своевременное лечение ОРВИ и ОРЗ, с соблюдением всех рекомендаций врача.
  • Санаторно-курортное лечение.

Выявление возбудителя

Основа эффективной терапии — грамотный подбор антибиотиков. Если развилась левосторонняя верхнедолевая пневмония, лечение такое же, как и в случае если воспалительный процесс локализуется в нижней доле.

Выявить возбудителя болезни удается только в 60% случаев. Трудности связаны с тем, что в носоглотке и ротовой полости здорового человека обитает множество бактерий. Они вызывают болезни только при соблюдении определенных условий, к примеру, при курении, переохлаждении, снижении иммунитета. Сапрофитная флора, как правило, не способна самостоятельно вызвать обширное поражение ткани. Долевые пневмонии обычно возникают тогда, когда она сочетается с вирусами и патогенными микроорганизмами.

Выводы

Односторонняя пневмония может быть так же опасна, как и двухсторонняя. Все зависит от тяжести заболевания, вида возбудителя, скорости развития процесса, индивидуального состояния здоровья, но главное – от времени обнаружения болезни и скорости правильного реагирования. Ведь большинство тяжелых последствий – результат именно просроченного начала лечения патологии.


Чем опасна пневмония?

Возбудители заболевания могут присутствовать вблизи постоянно, но при крепком иммунитете их шансы на успешное внедрение не велики, поэтому именно повышению иммунитета следует уделять максимум внимания.

Лечение левосторонней пневмонии

Если в мазке обнаружены кокки и сапрофитные палочки, то это не говорит о том, что именно они вызвали болезнь. Антибиотики узкого спектра действия назначаются только при выявлении специфических возбудителей. Таковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, легионелла, микоплазма, хламидия.

Обусловлены трудности и тем, что микробиологическое исследование занимает 3-4 дня. В то же время при таком серьезном заболевании, как левосторонняя пневмония, лечение должно быть начато максимально оперативно. В противном случае воспалительные изменения в легких будут прогрессировать и могут привести к серьезным осложнениям. В данной ситуации врачи назначают антибиотики, характеризующиеся широким спектром действия. К таковым относятся цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны.

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

Когда установлено, каким возбудителем спровоцирована пневмония верхней или нижней доли левого легкого, врачебная тактика меняется. Пациенту назначают лекарство, наиболее эффективное в отношении этиологического микроорганизма.

Иногда больные, не желая обращаться к врачу, пытаются самостоятельно лечиться антибиотиками. При этом у них нет возможности выявить возбудителя болезни. Такой подход опасен тем, что бактерии становятся нечувствительны к антибиотикам. Вылечить самостоятельно тотальную левостороннюю пневмонию (или даже долевую) невозможно.

Лечение должно проводиться с учетом степени выраженности симптоматики и сопровождаться постоянным контролем состояния больного при помощи лабораторных исследований и рентгенографии. Одна из схем лечения воспаления легких выглядит следующим образом:


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)
  • назначается амоксициллин, эффективный в отношении пневмококка;
  • если он не дает должного эффекта, его заменяют антибиотиком широкого спектра действия из другой группы;
  • для улучшения функции дыхания назначаются бронхорасширяющие препараты.

Если развилась дыхательная недостаточность, пациента необходимо срочно госпитализировать. Ему понадобится аппарат для искусственной вентиляции легких.

Для улучшения иммунитета детям назначают рибавирин. Если левостороннее воспаление легких спровоцировано вирусом, назначаются ремантадин, занамивир, осельтамивир, ацикловир.

Противовирусное лечение дает эффект только в течение 48 часов после того, как возбудитель проникает в дыхательный эпителий. При вирусных инфекциях антибиотики эффекта не дают. В то же время врачи назначают их для того, чтобы предотвратить присоединение бактериальной флоры.

Распространение

Можно ли заразиться пневмонией? Как и любое инфекционное заболевание, воспаление легких может возникнуть при проникновении и внедрении патогенной микрофлоры извне. Однако если проникновение происходит в организм постоянно, то внедрение – чисто индивидуальный процесс. И здесь на первый план выходит иммунитет, позволяющий нам успешно бороться с большинством патогенных микроорганизмов.


Пневмония воспаления легких - признаки, симптомы и лечение

Кроме того, воспаление может развиться и без внедрения инфекции извне. В любом организме присутствует условно-патогенная микрофлора, которая активизируется при благоприятных условиях:

  • Вредные привычки (курение, алкоголизм);
  • Сильное переохлаждение, общее или местное;
  • Длительное вдыхание загрязненного воздуха (пыль, профессиональные вредности, пары бензина);
  • Младенческий или старческий возраст;
  • Наличие хронических соматических заболеваний;
  • Постоперационный период;
  • Переутомление, хронические стрессы, иммунодефицитные состояния.

Носителями пневмококков являются от 5 до 70% людей, особенно распространено носительство в больших коллективах. На сегодняшний день выделено 90 серологических типов пневмококков, все они потенциально патогенны, однако только 20 вызывают тяжелые заболевания.

Пневмококки обладают пониженной устойчивостью к внешней среде и погибают при обычной дезинфекции. Однако в высушенной мокроте способны сохранять жизнестойкость до 8 недель.

Воздушно-капельный путь

Наиболее частый вид заражения, характерный для большинства инфекций. Выделение в окружающую среду происходит с мокротой больного, при чихании или кашле. Также возможно заражение через слюну при поцелуе. Этот путь – наиболее частый при заражении родителями детей. Ведь часто мама или папа даже не подозревают о своем носительстве. А больной ребенок с ослабленным иммунитетом – благоприятная среда для развития инфекции.


Пневмония влечёт страшные последствия

Алиментарный

Некоторые источники утверждают, что заразиться пневмонией алиментарным путем невозможно. Однако при употреблении необработанных термически продуктов питания, зараженных микобактерией туберкулеза, можно заразиться палочкой Коха, которая вызывает казеозную пневмонию. К тому же туберкулез является намного более опасной инфекцией, чем пневмония, и излишняя предосторожность не помешает.

Похожие темы:
Лечение пневмонии у детей 2 года
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов

Орально-фекальный

Наиболее часто распространенный путь заражения в детских коллективах, так называемая болезнь «грязных рук», при которой возможно инфицированием большинством видов энтеробактерий, в том числе и вызывающих пневмонию.

Хотя возникновение пневмонии в результате такого заражения маловероятно, однако при сопутствующих факторах (особенно когда их несколько), на фоне сниженного иммунитета у ребенка может развиться воспаление как вторичная инфекция после ОРВИ или ОРЗ.


Признаки пневмонии

Аутоинфекция

Наиболее вероятный сценарий развития типичных пневмоний. После вирусного заражения происходит снижение уровня защитного барьера, и условно-патогенная микрофлора, неизменный спутник любого организма, начинает активизацию. Казалось бы, грипп или ОРВИ подавлены, наступает видимое улучшение. Однако спустя 2-3 дня происходит скачок t и общее ухудшение состояния – это означает начало пневмонии, и реагировать необходимо очень быстро.

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов

Очень редко (в случае заражения крови) возможно проникновение микробов в лимфо- и кровоток, а оттуда – в легкие, в результате чего развивается воспаление легких.

Показания к госпитализации

Больные с легкой формой левостороннего воспаления легких лечатся амбулаторно, то есть дома. Что касается детей, то домашнее лечение разрешено только в возрасте старше 3 лет.


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

Средняя тяжесть заболевания требует стационарного лечения в условиях терапевтического отделения. Если болезнь протекает тяжело, пациента необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии или в реанимацию. Основные показания к госпитализации следующие:

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Лечение нижнедолевой пневмонии справа у ребенка
  • температура тела поднялась выше 39,9 градусов либо опустилась до 35,5 градусов;
  • появилась или усилилась одышка;
  • понизилось артериальное давление;
  • возникли нарушения сознания;
  • повысился уровень креатина и мочевины;
  • гемоглобин понизился до 90 г/л;
  • в общем анализе крови количество лейкоцитов повысилось до 20.0 х 109/л либо упало ниже 4.0 х 109/л;
  • появились осложнения (плеврит, полости распада) или внелегочные очаги инфекции (менингит, миокардит, септический артрит).

В педиатрии существуют дополнительные показания к госпитализации. В их числе внутриутробное недоразвитие ребенка, врожденные пороки развития, хронические заболевания, а также неблагоприятный социальный статус семьи.

Осложнения

Кроме симптоматики и лечения важно знать, чем опасна правосторонняя нижнедолевая пневмония, поскольку ее осложнения несут угрозу не только здоровью, но и жизни. Последствиями воспаления легких при запоздалом или неэффективном лечении могут стать:

  • экссудативный плеврит;
  • дыхательная недостаточность;
  • абсцесс легкого;
  • септический шок.

Терапия осложнений требует неотложной медицинской помощи в условиях стационара или отделении реанимации.

Уход за больным

Заболевшего человека необходимо уложить в постель в проветриваемом помещении. Очень важно обеспечить ему теплое питье. Для этого лучше всего подходят некислые компоты и морсы, травяной чай с малиной.

На период болезни нужно обеспечить больному высококалорийное питание, в котором упор делается на молочно-растительные компоненты. Следует выделить ему индивидуальную посуду, чтобы предотвратить заражение других членов семьи. Важно регулярно контролировать такие показатели, как пульс, уровень давления, количество выделенной за сутки мочи.

Диагностика

Главный метод диагностики – это рентгенография (в 2-х проекциях). По рентгеновскому снимку специалист диагностирует вид пневмонии, какие доли поражены, где расположен очаг воспаления. Кроме рентгена применяется бронхоскопия, с помощью которой выявляются возбудители заболевания. При необходимости назначается компьютерная томография, позволяющая изучить все легочные сегменты.

Более подробно о диагностике >>


Использованные источники: https://kbmk45.ru/bolezni/pnevmoniya-nizhnej-doli-levogo-legkogo.html

Правосторонняя нижнедолевая пневмония: симптомы и лечение у ребенка и взрослого

Правосторонняя нижнедолевая пневмония развивается чаще, чем воспалительный процесс слева. Это обусловлено анатомическими особенностями строения дыхательных путей справа. Правый нижнедолевой бронх имеет косое направление, что формирует возможности для скопления в нем бактерий и вирусов.

На фоне временного или постоянного снижения иммунной системы и угнетения местных защитных факторов патогенные бактерии начинают размножаться в бронхах. При этом на рентгенограмме появляются симптомы бронхопневмонии. Они характеризуются наличием множества мелких очаговых теней. Такое заболевание медицинским языком называется бронхопневмонией.

С течением времени без адекватного лечения бронхопневмония перерастает в острое воспаление альвеол, что приводит к нарушению газообмена между альвеоло-капиллярным барьером и кровью. Из-за недостатка крови нарушается функционирование других органов, что еще больше снижает концентрацию иммунных факторов.

По вышеописанному сценарию протекает крупозная пневмония (двухсторонняя, пневмококковая, фриндлеровская).

Общее определение пневмонии

Пневмония – воспаление легочных альвеол. В зависимости от размеров поражения легких она подразделяется на:

  • Очаговую – инфильтраты не более 11 см;
  • Сегментарную – поражается сегмент легкого;
  • Долевую – поражена доля;
  • Тотальную – воспалительный процесс целого легкого;
  • Двухстороннюю – поражены оба легких.

Клинический диагноз «пневмония нижней доли правого легкого» описывает локализацию и вид воспалительных изменений легочной ткани.

Пневмония – воспаление легкого. Нижней доли – патологические изменения локализуются в нижней части. Правого легкого – патология справа. Кроме описания вида и локализации диагноз должен включать степень нарушения дыхательных функций.

Правостороннее воспаление у детей и взрослых протекает по-разному.

Симптомы правостороннего нижнедолевого воспаления у ребенка

Пневмония нижней доли правого легкого у ребенка развивается быстро. В течение нескольких дней без адекватного лечения очаговый инфильтрат, обнаруженный на рентгенограмме, превращается в сегментарный или долевой очаг.

Такая особенность болезни связана с тем, что организм ребенка не встречался ранее с бактериальным агентом или вирусом, спровоцировавшим болезнь. У малыша нет антител к возбудителю, поэтому иммунитет практически не сопротивляется ему.

Первичный ответ на проникновение бактериального агента у ребенка сформирован альвеолярными макрофагами. Данные клетки «пожирают» микробы при нахождении их в полости бронхов.

При большой концентрации бактерий, макрофаг не справляется с патогенными факторами. В определенный момент количество бактерий значительно увеличивается, что не позволяет защитным клеткам своевременно их уничтожать.

Когда возбудители побеждают в борьбе за бронхиальный эпителий, они начинают быстро размножаться. Без применения антибиотиков такой патологический процесс нижней доли справа приведет к серьезным осложнениям.

Чтобы лечить пневмонию ребенка, следует своевременно выявить патологические изменения легочной паренхимы.

Какие симптомы позволяют определить воспаление у ребенка:

  • Повышение температуры;
  • Выделение мокроты;
  • Насморк;
  • Кашель;
  • Увеличение частоты дыхания (тахипноэ).

Воспалительный процесс нижней доли правого легкого может обусловить быстрое развитие осложнений:

  • Экссудативный плеврит – скопление жидкости в плевральной полости;
  • Ателектаз – спадание легочной ткани;
  • Бронхообструктивный синдром – сужение бронха;
  • Аллергические состояния различных органов.

При присоединении гнойной инфекции у ребенка справа может сформироваться абсцесс (гнойное ограниченное образование).

Специфические признаки у взрослых

Правосторонняя нижнедолевая пневмония имеет специфические особенности. По ним можно выявить заболевание даже без рентгенографии органов грудной клетки. Очаговая инфильтрация легочной паренхимы справа сопровождается болевыми ощущениями правой половины грудной клетки. Только данные признаки появляются лишь при присоединении плеврита.

Терапевты определяют заболевание по следующим симптомам:

  • Сильный озноб, высокая температура и потливость;
  • Кашель и вязкая мокрота;
  • Появление прожилок с кровью при кашле;
  • При попытке сделать вдох пациент ощущает боль правой половины грудной клетки.

Вышеописанные симптомы характерны для классической правосторонней пневмонии.

Стертая клиническая картина болезни у ребенка приводит к поздней диагностике заболевания. Упущенные дни могут способствовать возникновению осложнений.

По статистике – воспаление легких у детей своевременно выявляется в 60% случаев. Такие цифры обусловлены невнимательным отношением родителей к здоровью малыша и попыткам самостоятельного лечения патологии. Только в условиях стационара лечится воспаление легочной паренхимы, обусловленное плевритом, легочной недостаточностью, сердечной патологией.

Чем обусловлено воспаление легочной паренхимы у детей

Воспаление легочной паренхимы у детей справа обусловлено в большинстве случаев вирусами. Вследствие этого медики наблюдают пик эпидемий заболевания в осенне-зимний период.

При сильном иммунитете на фоне гриппа у детей редко выявляются воспаления легочной паренхимы справа.

Когда защитных способностей организма недостаточно, в поврежденный бронхиальный эпителий проникают бактерии, обуславливающие патологический процесс.

Особенности вирусной пневмонии у ребенка:

  • Острый процесс;
  • Лихорадка;
  • Сухой кашель на начальных этапах болезни;
  • Обширное поражение легочных тканей.

Вышеописанная специфика патологических изменений правого легкого у детей привела к тому, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) создала уникальное медицинское направление – детская пульмонология. Она занимается выделением специфических возбудителей и разработкой принципов лечения детских пневмоний.

В России Классификации МКБ 10 используется чисто эмпирически. Отечественные врачи опираются на устоявшуюся клиническую классификацию заболевания. Она предполагает выделение рентгеноморфологических форм болезни: очаговые, сегментарные, долевые, тотальные.

У ребенка раннего возраста воспаление легкого быстро перетекает из одной формы в другую. Без грамотной терапии за несколько дней из очагового воспаления возникает долевое поражение. Данные факты приведены, чтобы читатели понимали, что нельзя запускать болезнь, так как ее последствия опасны не только для здоровья, но и угрожают жизни ребенка.

Грамотное лечение

Своевременное выявление симптомов болезни позволит не только грамотно лечить воспалительные изменения нижней доли справа, но и снизить сроки терапии патологии.

Грамотное лечение предполагает назначение антибиотиков – это знают не только врачи, но и родители маленьких детей.

Когда применение антибактериальных препаратов не приносит должного эффекта, ситуация «списывается» на высокую чувствительность возбудителя к фармацевтическим средствам. Необходимо понимать, что кроме антибиотиков для устранения воспалительных изменений в легких запускаются защитные факторы организма. Задача терапии – помочь организму справиться с инфекцией в нижней доле справа, а не «убивать» ткани химией.

Тем не менее, если врач не видит адекватной реакции на антибиотики, он либо повышает дозу, либо меняет препарат. Возникает гонка за выбором наиболее действенного лекарства. Такой подход у ребенка недопустим и приведет к патологическим изменениям внутренних органов.

Совсем другое дело, когда у человека хроническое воспаление. Тогда антибиотики можно применять длительно и интенсивно.

Терапевтические подходы в педиатрии

Лечение правосторонней нижнедолевой пневмонии у ребенка базируется на применении антибактериальных средств.

Для грамотной терапии необходимо выдерживать несколько важных условий:

  • Лечение начинается до выявления возбудителя;
  • Терапия проводится под бактериологическим контролем. Для этих целей осуществляется идентификация возбудителя при посеве его на питательную среду и микроскопией мазков мокроты;
  • Антибиотики назначают так, чтобы на протяжении всего процесса лечения была поддерживающая доза препарата в крови;
  • Антибактериальные средства рационально использовать до нормализации температуры. Затем организм должен самостоятельно бороться с инфекцией.

Последний постулат оспаривается врачами. Считается, что при несоблюдении пятидневного курса лечения антибиотиками, бактерии способны вырабатывают устойчивость к препаратам. Мы считаем, что при правильной дозировке, микроорганизмы погибают в первые дни после приема антибактериального средства. Более длительная терапия заболевания у ребенка нерациональна из-за выраженных побочных эффектов лекарства.

Для контроля процесса рассасывания инфильтративных очагов можно применять рентгенографию. Вред от радиационного облучения меньше, чем от избыточного приема антибиотиков.

У ребенка наиболее частые возбудители правостороннего нижнедолевого воспаления – стрептококки, гемофильная палочка и пневмококк. Для избавления от них достаточно использовать антибактериальные средства в течение 3-4 дней.

Если заболевание обусловлено атипичной флорой – микоплазмы, хламидии, легионеллы – длительность терапии увеличивается до 5 дней.

Менять антибиотик следует при его неэффективности более 2 дней. При тяжелом течении правосторонних воспалительных изменений в нижней доле легкого, рекомендуем использовать комбинацию антибактериальных средств.

На фоне неадекватной антибиотикотерапии у ребенка может возникнуть дисбактериоз кишечника. Вследствие этого на протяжении процесса лечения рекомендуем принимать витамины группы B для коррекции биохимического обмена веществ.

Когда антибиотики отменяются, следует назначать средства для восстановления микрофлоры кишечника.

В процессе лечения ребенка следует контролировать состояние его иммунной системы. Многочисленные клинические исследования показывают, что антибактериальные препараты угнетают иммунитет.

Критерии эффективности лечения

Существуют клинические критерии, отражающие нормализацию воспалительного процесса в нижней доле правого легкого.

Как оценить динамику терапии правосторонней пневмонии:

  1. Нормализация состояния ребенка;
  2. Снижение температуры;
  3. Уменьшение количества лейкоцитов;
  4. Положительная динамика рентгенограмм;
  5. Отсутствие гноя в мокроте;
  6. Уменьшение одышкаи.

При использовании симптоматических препаратов должно наблюдаться уменьшение выделения мокроты, отсутствие жесткого дыхания и устранение мелкопузырчатых хрипов при аускультации.

В заключение хотелось бы заметить, что температура менее 38,5 градусов Цельсия считается физиологической. Такая температурная реакция ускоряет биохимические реакции организма и способствует усилению выработки иммунной системой защитных факторов, которые борются с инфекцией.

Не сбивайте температуру у ребенка меньше 38,5 градусов!


Использованные источники: https://pneumonija.com/inflammation/vidi/pravostoronnyaya-nizhnedolevaya.html

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:

  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.