Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Профилактика пневмоцистной пневмонии у вич инфицированных

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Как следить за своим здоровьем?

Вопрос, очень важный для каждого. Но особое значение он приобретает, если у человека ВИЧ. Чего следует опасаться ВИЧ-инфицированным, какие анализы проходить, и к каким врачам для этого обращаться? Постараемся разобраться в этом.

Гепатит — это любое воспаление печени, которое может быть острым или хроническим. Вызывается вирусами, разрушающими клетки печени. Наиболее «известны» гепатиты А, В и С. Из них только гепатит А передаётся бытовым путём — чтобы не заболеть, достаточно сделать прививку. Заразиться гепатитом В можно при незащищённых сексуальных контактах и нестерильных инъекциях. Прививка возможна. Гепатит В (как и гепатит С) может переходить в хроническую форму. Гепатит С распространён среди людей, употреблявших инъекционные наркотики (при сексуальных контактах риск крайне мал). Прививки против него не существует.


Клинический случай. Оппортунистические инфекции: Пневмоцистная пневмония


Важно знать, что гепатиты могут быстрее развиваться у ВИЧ-инфицированных людей, но сами на течение ВИЧ-инфекции не влияют. Тем не менее, гепатиты могут привести к серьёзным заболеваниям печени.

Инфекции, передающиеся половым путём, сами помогают распространению ВИЧ. Каждая из них требует лечения, так как может быть опасна, особенно — в сочетании с ВИЧ. Надо иметь в виду, что такие заболевания часто протекают бессимптомно. Тем не менее, предупредить о них могут следующие симптомы:

Первичный сифилис имеет ярко отличительные черты – язвочки, которые появляются в месте заражения. 

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония симптомы лечение в домашних условиях
Сколько может длиться пневмония без лечения


Хламидиоз — могут быть боли внизу живота, выделения, боль во время полового акта. 


Трихомониаз – симптомы, которые могут проявляться через 5 – 28 дней, включают пенистые выделения с неприятным запахом, жжение и зуд в области гениталий.


Гонорея – из симптомов можно упомянуть зеленоватые или желтоватые выделения, ощущение жжения или зуд. 


Свыше 800 ВИЧ-инфицированных отказались от лечения из-за побочных эффектов


Всем ВИЧ-инфицированным рекомендуется сдать анализы на эти заболевания. Остальным – если в их жизни существовал риск заражения. Для людей с ВИЧ наблюдать за собственным здоровьем — значит состоять на учёте у врача-инфекциониста. Зато вы сами можете выбрать себе врача – в поликлинике по месту жительства или в центре СПИД. Вам надо регулярно сдавать следующие анализы. Анализ на иммунный статус определяет, насколько сильна иммунная система. При этом подсчитывается количество здоровых клеток CD 4 в крови. Анализ на вирусную нагрузку определяет количество вируса в одном миллилитре крови. Чем больше вируса в крови, тем большее количество клеток поражено. По результатам анализов может быть назначено профилактическое лечение. 


Многие из следующих инфекций совершенно безопасны для людей с нормальным иммунитетом, но опасны ВИЧ-инфицированного человека.

Туберкулёз — по данным 2007 года, в нашей области стал основной инфекцией, сопровождающей ВИЧ. Избежать заражения трудно, поскольку инфекция передаётся воздушно-капельным путём. Что делать? Дважды в год проводить рентген лёгких и реакцию Манту. Если проба положительная (папула более 5 мм в диаметре), врачи назначают профилактическое лечение. Основное проявление туберкулёза –длительный (три недели и более) кашель с выделением мокроты. Но может протекать нетипично: температура поднимается до 39-40 градусов, сопровождается сильной потливостью, слабостью. Кашля при этом может и не быть. При симптомах надо немедленно обратиться к врачу-фтизиатру, работающему с ВИЧ-инфицированными пациентами.

Пневмоцистная пневмония — инфекция, вызывающая опасное воспаление лёгких при ослабленном иммунитете. Избежать попадания в организм возбудителя невозможно, так как он находится в воздухе. Поэтому при низком иммунном статусе назначают профилактический приём лекарственных препаратов.


Цитомегаловирус – может вызывать у людей с низким иммунным статусом опасное заболевание глаз – ретинит, заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы и других органов. При нормальном иммунитете обычно не проявляет себя. По результатам анализов (на ЦМВ-антитела и иммунный статус) назначается лечение.


Болезни при ВИЧ-инфекции


Герпес-вирусы — довольно распространённая инфекция, которая при низком иммунном статусе представляет серьёзную проблему. Рекомендуется избегать заражения половым путём или при контакте с людьми, болеющими активной формой герпеса («лихорадка» на губах). Бактериальные инфекции – заражение может развиться в бактериальную пневмонию. Риск повышается при курении и употреблении наркотиков. Профилактика пневмоцистной пневмонии помогает предотвратить и бактериальную пневмонию. Кроме того, бактерии могут привести к желудочно-кишечным расстройствам.


Токсоплазмоз – заражение может произойти при употреблении полусырого мяса и при контакте с помётом кошек. При низком иммунном статусе может привести к поражению головного мозга.

Кроме того, женщинам надо избегать типично «женских» проблем со здоровьем. Например, ВИЧ-инфекция способна в 3-8 раз повысить риск злокачественных новообразований на шейке матки. Поэтому женщинам с ВИЧ рекомендуется регулярно посещать врача-гинеколога.

Похожие темы:
Хламидии пневмонии у детей симптомы и лечение
Сколько времени лечится пневмония у недоношенных
Клацид при лечении пневмонии у ребенка

И последнее на сегодня. Всегда помните: при правильном режиме дня, профилактике и лечении опасных заболеваний и своевременном назначении терапии от ВИЧ-инфекции вы можете прожить долгую и полноценную жизнь.

Автор: журналист Иркутского областного центра СПИД Татьяна Сушкевич


Использованные источники: https://www.aids38.ru/?p=2520

Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц

Ежегодное увеличение числа случаев ВИЧ-инфекции среди населения Российской Федерации со свойственной ей прогрессирующей иммуносупрессией обусловливает увеличение числа инфекционной патологии у данной категории больных. Если раньше о некоторых из них информация носила фрагментарный характер, то в настоящее время практическим врачам необходимо владеть достаточным объемом знаний по диагностике и лечению вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции.


Киевский центр борьбы со СПИДом получил новое лекарство для ВИЧ-инфицированных

 

Развитие вторичных инфекционных заболеваний является основной причиной смертности больных и определяет продолжительность жизни больного СПИДом. Пневмонии являются причиной смерти примерно 20 % больных, однако в большинстве случаев этиология пневмонии остается неустановленной. У 98 % больных отмечено наличие нескольких сопутствующих диагнозов, среди которых регистрируются пневмония, туберкулез легких, вирусный гепатит С. Пневмоцистная пневмония занимает третье место среди причин летальных исходов у ВИЧ- инфицированных больных.

 

ВИЧ-инфекция в Сибирском федеральном округе

 

В Сибирском федеральном округе с увеличением количества ВИЧ-инфицированных растет количество летальных исходов среди данной группы больных. В 2012 году умерло 4089 больных, в 2013 – 4738, а в 2014 году был зарегистрирован летальный исход у 5305 больных ВИЧ-инфекцией. Общее число умерших ВИЧ-инфицированных в Сибирском федеральном округе (СФО) составило 30 608 (главным образом потребители инъекционных наркотиков). Кумулятивная летальность от ВИЧ-инфекции в СФО на начало 2015 года составила 16,7 %.


Вторичные симптомы ВИЧ-инфекции. Саркома Капоши, туберкулез, деменция при ВИЧ

 

В настоящее время стадия ВИЧ-инфекции на территории Омской области определяется как концентрированная, то есть характеризуется укоренением и распространением вируса в среде потребителей инъекционных наркотиков, переходом ВИЧ в общую популяцию населения посредством сексуальных контактов и распространенностью ВИЧ среди беременных менее 1 % (0,46 % в 2014 году).

 

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

Пневмоцистная пневмония как причина летального исхода у пациентов с ВИЧ-статусом

 

Несмотря на внедрение в практику лечения больных ВИЧ-инфекцией высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), показатель смертности увеличивается, что объясняется отсутствием приверженности к лечению. Многие пациенты не состоят на учете, не посещают СПИД-центры и обращаются за медицинской помощью уже в разгар заболевания, когда оказание адекватной помощи не всегда удается.

 


Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией

Летальные исходы чаще связаны с поздней диагностикой. Смертельные исходы от ВИЧ- инфекции, как правило, регистрируются у пациентов, не получавших ВААРТ или не соблюдавших режим лечения, при этом наиболее частой причиной является прогрессирование туберкулеза. Второй по значимости причиной смерти является наличие пневмоцистной пневмонии (ПЦП) более чем у четверти больных. На долю ПЦП среди пациентов с ВИЧ-инфекцией приходится 20 %.

 

Известно, что частота, этиологический спектр и тяжесть поражения нижних дыхательных путей у больных ВИЧ-инфекцией зависит от количества CD4+лимфоцитов в крови. При сохранении количества этих лимфоцитов в крови более 500 клеток/мкл наиболее часто (88,2 % случаев) встречаются бактериальные бронхиты и пневмонии. При содержании CD4+ в крови от 500 до 200 в 1 мкл регистрируются случаи бактериальной пневмонии (67,1 %) и туберкулеза легких (28,1 %), а при снижении количества лимфоцитов CD4 менее 200 клеток/мкл – туберкулез, цитомегаловирусная инфекция (11,2 %) и пневмоцистоз (7,2 % случаев).

 

При внедрении в клиническую практику антипневмоцистной профилактики в Европе, например, наблюдалось снижение к 1992 году частоты развития ПЦП у взрослых с ВИЧ-инфекцией с 53 до 42 %. Применение высокоактивной антиретровирусной терапии также способствовало снижению частоты возникновения ПЦП с 4,9 до 0,3 случаев на 100 ВИЧ-инфицированных в год.


Оппортунистические инфекции: Пневмоцистная пневмония

 

Восприимчивость к пневмоцистной пневмонии среди населения

 

Кроме пациентов с ВИЧ-инфекцией, пневмоцистная пневмония может встречаться у недоношенных новорожденных детей (68,1 % всех заболевших ПЦП); у пациентов с лейкозами (12,3 %); при других злокачественных опухолях (7,3 %); при трансплантации органов (3,6 %); первичной иммунной недостаточности (2,0 %); коллагенозах (0,6 %); нарушениях питания (0,3 %); множественной миеломе (0,2 %), а также при невыясненных причинах (4,5%).

 

Уровень инфицированности Р. jirovecii в Москве составляет до 75 %. Носительство встречается у 10 % здоровых, более 90 % имеют антитела к данному возбудителю. Зараженность Р. jirovecii среди ВИЧ- инфицированных больных и медицинских работников отделений СПИДа и пульмонологии колеблется от 28 до 84 %. Это может свидетельствовать о развитии внутрибольничной пневмонии с воздушно-капельным механизмом передачи. Известно о развитии лекарственной устойчивости у больных с ПЦП при длительном нахождении пациентов в стационаре в связи с передачей Р. jirovecii от больных друг другу.


Два любопытных вопроса о ВИЧ: первичная резистентность и нейрокогнитивные нарушения

 

Похожие темы:
Пневмония в нижней части правого легко
Пневмония высокая температура без симптомов
Реферат пневмония симптомы и лечение

Этиология

 

Пневмоцистоз – антропонозная респираторная инфекция, проявляющаяся преимущественно интерстициальной пневмонией с аэрогенным путем передачи возбудителя. Пневмоцисты широко распространены среди многих видов диких и домашних животных. Благодаря иммунологическим, цитохимическим и генетическим методам исследования установлено, что хромосомы пневмоцист от человека, мышей, хорьков сходны по размерам, но имеют индивидуальный кариотип. Это свидетельствует о строгой видовой специфичности P. carini.


Жизнь с ВИЧ

 

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

При моделировании пневмоцистной пневмонии животных (крыс, мышей, хорьков) было выявлено наличие вместе с пневмоцистами большого количества вирусных частиц, структура которых соответствовала строению коронавируса – от 80 до 130 нм, что подтверждает тезис об усилении пневмоцистной инфекции в присутствии эндогенного кофактора – вирусов или бактерий.

 


ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа в 2015 унесла уже девять жизней. 23 октября 2015

Таксономическое положение Pneumocystis jirovecy(carini) не вполне определено, иногда пневмоцист рассматривают как спорообразующее простейшее, но большинство исследователей свидетельствуют об их принадлежности к дрожжевым грибам.

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

 

Микробиологические аспекты Р. jirovecii

 

Р. jirovecii является внеклеточным паразитом, весь жизненный цикл которого происходит в альвеоле и включает четыре стадии: трофозоит, прециста, циста, спорозоит. Размножение паразита сопровождается появлением большого числа трофозоитов – вегетативной формы величиной 1-5 мкм, одноядерных, с двухслойной клеточной тонкой мембраной. Трофозоит округляется, формирует утолщенную клеточную стенку и превращается в раннюю прецисту, которая имеет овальную форму, размер 5 мкм, характеризуется наличием одного крупного ядра и тонкой пелликулы.

 

Далее развивается зрелая толстостенная трехслойная циста размером 7-8 мкм, наружный слой которой выявляется только при электронной микроскопии. Внутри нее находится четное число (чаще 8) внутрицистных телец – спорозоитов величиной 1-3 мкм. Толстая стенка пневмоцисты содержит ряд гликопротеинов, из которых «р120» связывается с фибронектином, формируя мостик, соединяющий Р. jirovecii с альвеолярным эпителием хозяина и макрофагами. Довольно часто цисты располагаются внутриклеточно (в макрофагах).

 

Морфологические особенности

 

Пневмоцистная пневмония развивается при нарушениях гуморального и клеточного иммунитета. В макрофагах имеется лимфоцитозависимый дефект, что мешает им распознавать размножающиеся пневмоцисты. Клетками- мишенями для пневмоцист являются апьвеолоциты 1-го типа, поражение которых проявляется деструкцией клеток, нарушением целостности альвеолярной выстилки и развитием экссудативных явлений. Альвеолоциты 2-го типа активируются возбудителем при интенсивном размножении в альвеолах с использованием специфических белков сурфактанта.

 

При этом активность макрофагов направлена не на поглощение возбудителя, а на защиту альвеол от избыточного заполнения материалом сурфактанта. При высокой поглотительной способности макрофагов протеолитические функции истощаются быстрее секреторных возможностей апьвеолоцитов 2-го типа, что ведет к гиперпродукции сурфактанта, и это позволяет ряду авторов относить пневмоцистоз легких к функциональному альвеолярному липопротеинозу.

 

На аутопсии при макроскопическом исследовании легкие плотноэластической, «резиноподобной» плотности, серовато-красноватые или серовато-фиолетовые, безвоздушные, с гладкой блестящей, «стекловидной» гомогенной поверхностью разреза. При надавливании с поверхности разреза обильно стекают слизистые массы пенистого вида с геморрагическим оттенком. При обратном развитии пневмоцистной пневмонии интерстиций хорошо различим в виде серовато-белесоватых несколько утолщенных прослоек, определяются участки карнификации.

 

При развитии ПЦП в течение 7-10 дней (отечная стадия заболевания) морфологическая картина будет типичной – в виде гомогенного пенистого эозинофильного экссудата, содержащего цисты с дочерними формами. Если пневмоцистная пневмония развивается в течение 1-4 недель («ателектатическая стадия»), морфологическая диагностика осложняется вследствие присоединения интерстициальной воспалительной инфильтрации с возможным последующим разрушением альвеолярных перегородок. В процессе организации белковых масс в стенках полостей могут формироваться мелкие кальцинаты, что микроскопически может быть ошибочно принято за организующиеся казеозно-некротические очаги при туберкулезе.

 

Наибольшие трудности в морфологической верификации пневмоцистной пневмонии могут возникнуть при обратном развитии процесса («эмфизематозной стадии»), продолжительность которой различна. Морфологически определяется наличие фиброзно-кистозных изменений, напоминающих фиброзирующий альвеолит, с облитерацией бронхиол, чередованием ателектатических участков и эмфизематозно-расширенных альвеол.

 

При морфологическом исследовании наличие пневмоцистоза было выявлено как в одном, так и в обоих легких, а при гистобактериоскопии определяли несколько возбудителей в одном поле зрения. При этом активность сочетанных инфекций имела различный характер с активным прогрессированием одного заболевания и подострым проявлением другого.

 

Пневмоцистная пневмония у новорожденных

 

Пневмоцистная пневмония встречаются у новорожденных с низкой массой тела при рождении (недоношенных и детей с задержкой внутриутробного развития). Данный факт объясняется иммунологической незрелостью и дефицитом материнских антител. Наиболее вероятным способом передачи Р. jiroveci от матери к новорожденному является внутриутробный путь.

 

Известны случаи заболевания ПЦП у детей с врожденной ВИЧ-инфекцией, что часто заканчивается летальным исходом. При этом необходимо понимать, что развитие оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных детей первого года будет оставаться еще много лет актуальной темой, ввиду роста числа ВИЧ-инфицированных матерей.

 

Особенности клиники

 

Клиническая картина пневмоцистной пневмонии не имеет характерных признаков, однако указывают, что классическая клиническая картина при ПЦП характеризуется выраженной одышкой, скудными физикальными данными, рентгенологически-симметричными интерстициальными изменениями в виде «завуалированных», «ватных» легких (54 % больных).

 

Нередки случаи сочетания пневмоцистной пневмонии с туберкулезом легких, что крайне усложняет диагностику и лечение больного. Пациенту с бактериовыделением назначается специфическая терапия в стандартных режимах, не приводящая к положительной клинико-рентгенологической динамике. Смерть наступает от нарастания легочно-сердечной недостаточности, что является частой причиной летального исхода при распространенном туберкулезе легких. Однако при патологоанатомическом исследовании, помимо микобактерий туберкулеза, обнаруживаются еще и пневмоцисты.

 

Иногда отмечается сходство клинической симптоматики при туберкулезе и пневмоцистной пневмонии у больных с поздними стадиями ВИЧ. При пневмоцистной пневмонии, как было уже указано ранее, наиболее ранним признаком является одышка, появляющаяся при умеренной нагрузке, а впоследствии и в покое – до 30-50 в минуту. В последующем возникает возвратная, неустановленной причины фебрильная лихорадка, которая может сохраняться даже при эффективном лечении.

 

Кашель, как правило, сухой или с незначительным количеством мокроты. При прогрессировании заболевания кашель становится постоянным, особенно в ночное время. Отмечаются снижение аппетита, бледность, тахикардия, потеря веса, ночная потливость, нередки осложнения в виде спонтанного пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы.

 

Однако заподозрить пневмоцистную пневмонию можно, опираясь на клинико-анамнестические данные: длительное начало (от 1 до 6 месяцев) с нарастающей одышкой, высокая лихорадка и сухой кашель, появление в разгаре заболевания выраженной дыхательной недостаточности. У пациентов отмечаются высокие показатели СОЭ (в среднем 41,3±3,2 мм/ч), суммарная активность ЛДГ (737±194,5 МЕ/л), снижение р02 в крови (29,8±2,7 мм рт. ст.).

 

Диагностика

 

Качественная диагностика пневмоцистной пневмонии предполагает проведение компьютерной томограммы легких, бронхоскопии, биопсии периферических лимфоузлов, магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга, использование молекулярных и паразитологических методов диагностики.

 

Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем в сочетании с трансбронхиальной биопсией позволяет обнаружить пневмоцисты с частотой от 72 до 100 % и является наиболее эффективным методом диагностики пневмоцистной пневмонии. Однако необходимо помнить о возможных осложнениях при проведении данного исследования в виде кровотечения и пневмоторакса.

 

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки могут выявляться различные изменения, которые носят неспецифический характер с наличием двусторонних и обычно симметричных инфильтратов в легких. В отечную стадию продолжительностью в среднем 7-10 дней у трети пациентов в начале может быть рентгенологически нормальная картина легких, реже выявляются прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка.

 

При КТ-исследовании в легких отмечается появление двусторонних участков инфильтрации по интерстициальному типу («матовое стекло») в центральных и в субплевральных зонах, часто несимметричных. Инфильтраты имеют нечеткие контуры, однородную структуру, иногда с наличием небольшого количества мелких очагов. В ателектатической стадии, продолжительностью до 4 недель, рентгенологически у каждого второго пациента визуализируются билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом «бабочки»), а в разгаре заболевания – обильные очаговые тени («ватное» легкое). Размеры инфильтратов увеличиваются, сливаются между собой с повышением интенсивности, приобретают распространенный альвеолярный характер.

 

Наличие плеврального выпота для пневмоцистной пневмонии не характерно, поэтому при его обнаружении необходимо исключить другие заболевания: туберкулез, бактериальную пневмонию, саркому Капоши с поражением легких.

 

При выполнении компьютерной томограммы органов грудной клетки выявляют двусторонние интерстициальные поражения легочной ткани, зоны затемнений по типу «матового стекла» или участки консолидации, чередование участков нормальной легочной ткани и участков инфильтрации. Необходимо обратить внимание, что оценивать симптом «матового стекла» необходимо только по тонким томографическим срезам, выполненным на высоте глубокого и задержанного вдоха. На толстых срезах эффект полупрозрачности лёгочной ткани может возникать за счёт частичного объёмного эффекта, что не является отражением морфологических изменений вовлечённой ткани. При исследовании на выдохе зоны, аналогичные матовому затемнению, возникают за счёт физиологического уменьшения воздушности лёгочной ткани (физиологическая гиповентиляция) и не являются признаком патологии. Для интерпретации изменений необходимо использовать широкое электронное окно (не менее 1500 HU), так как излишняя контрастность изображения при выборе более узкого электронного окна может приводить к ошибкам.

 

Эмфизематозная (последняя) стадия характеризуется формированием многочисленных воздушных полостей, пневматоцеле, которые являются причиной спонтанного пневмоторакса, что легко выявляется с помощью КТ-исследования.

 

Ряд авторов указывают, что обнаружить мелкие скопления пневмоцист в организующемся экссудате позволяет иммуногистохимическая реакция с применением моноклональных антител Monoclonal Mouse Anti/Pneumocystis Jiroveci. В настоящее время только две фирмы в Европе выпускают тест- системы РИФ для выявления пневмоцист в мазках из мокроты и бронхоальвеолярных смывов: «Медак диагностика» (Германия) и «Биорад» (Франция).

 

В России в НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН разработаны и выпускаются два вида диагностикумов пневмоцистоза («МЕДГАМАЛ»), Первый – «ПневмоцистоФлюо-АГдиагностика», набор реагентов, предназначенный для проведения непрямой реакции флюоресценции для выявления всех форм пневмоцист в мазках, приготовленных из мокроты, бронхоальвеолярного лаважа. Второй – «ПневмоцистоСтрип», набор реагентов основан на непрямом иммуноферментном анализе, предназначен для выявления антител к антигену Р. jirovecii в сыворотках крови больных с подозрением на пневмоцистоз и у здоровых при проведении эпидемиологических исследований.

 

Эффективным молекулярно-биологическим методом является метод амплификации фрагментов генов пневмоцист с помощью ПЦР, которая выявляет участки ДНК возбудителя в любых биологических материалах. Для диагностики пневмоцистоза необходима разработка количественных критериев оценки выявления цист в субстратах от больных.

 

Возможно применение паразитологического метода, основанного на прямом морфологическом выявлении пневмоцист в биологическом материале (легочной ткани, бронхоальвеолярном лаваже, индуцированной мокроте).

 

Возможные схемы лечения

 

Основным препаратом первого выбора для лечения пневмоцистной пневмонии является комбинация триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) в соотношении 1:5 (в 1 таблетка/ампула содержится 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола). Препарат назначают из расчета по триметоприму по 20 мг на 1 кг массы тела в сутки (со 100 мг сульфаметоксазола) каждые 6-8 ч в течение 7-21 дня (таким образом, расчетная доза для ко-тримоксазола составит 120 мг/кг/сут в 3-4 приема).

 

В тяжелых случаях используется внутривенная форма препарата, которая при улучшении самочувствия заменяется на пероральную. Однако у 60 % пациентов с ВИЧ-инфекцией в таких дозах регистрируются нежелательные токсические явления (сыпь, лейкопения, лихорадка, тремор, головная боль, неврозы, бессонница и др.). Не исключено отсутствие эффекта от проводимой терапии, что встречается при лекарственной резистентности.

 

При непереносимости и недостаточной эффективности ко-тримоксазола назначают пентамидин парентерально в дозе 4 мг/кг/сут внутривенно, 600 мг/сут ингаляционно. Пентамидин имеет одинаковую эффективность по сравнению с ко-тримоксазолом, однако на пентамидин чаще встречаются неблагоприятные побочные реакции, и он не зарегистрирован на территории Российской Федерации.

 

Другим часто применяемым препаратом резерва при пневмоцистной пневмонии, является дапсон, обычно используемый для терапии лепры. Дапсон (100 мг 1 раз в сутки) рекомендуется сочетать с триметопримом (15-20 мг/кг/сут каждые 8 ч в течение 21 дня). Известно, что препарат обладает высокой токсичностью.

 

Иной резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина 600-900 мг каждые 6-8 ч внутривенно капельно или 300-450 мг каждые 6 ч внутрь в сочетании с примахином по 30 мг внутрь в сутки в течение 21 дня.

 

В литературе имеются сведения о препарате атоваквон (антипротозойное средство) – 750 мг, 3 приёма в день внутрь. Атоваквон не является препаратом выбора, используется для лечения токсоплазмоза и профилактики пневмоцистной пневмонии в случаях выраженных аллергических реакций на вышеперечисленные препараты или при их неэффективности.

 

Триметрексат (антипротозойное средство) применяется только у взрослых, в/в инфузия: 45 мг/м2 поверхности тела в течение 1 часа 1 раз в сутки в течение 21 суток. Является антагонистом фолиевой кислоты, поэтому одновременно назначают фолинат кальция, внутрь или в/в, 20 мг/м2 поверхности тела 4 раза в сутки в течение 24 суток. Препарат обладает высокой токсичностью.

 

В первые 3-5 дней после начала лечения пневмоцистной пневмонии отмечается выраженное ухудшение состояния, связанное с массовой гибелью паразитов, в связи с чем необходимо назначение преднизолона per os по 40 мг 2 раза в день в течение 5 дней, затем – 40 мг 1 раз в день в течение еще 5 дней, затем – 20 мг 1 раз в день в течение 11 дней.

 

Прогноз

 

Без специфического лечения от пневмоцистной пневмонии летальный исход был зарегистрирован у 50 % детей раннего возраста, 40 % старших детей, у 70 % больных ВИЧ- инфекцией, а иногда и у 90-100 %. В период разгара заболевания летальность достигает 20-27 %. Ранняя эффективность лечения пневмоцистной пневмонии у больных с ВИЧ-инфекцией достигает 75-80 %. Только у 43 % пациентов через 5 месяцев исчезают патологические изменения на рентгенограммах. У 10-40 % возникают рецидивы, иногда до 5-7 раз в течение жизни. Несмотря на относительную эффективность лечения, средняя продолжительность жизни больного пневмоцистной пневмонии с ВИЧ-инфекцией составляет около 9 месяцев; в течение 21 месяца умирает подавляющее большинство больных.

 

В. С. Боровицкий описывает следующие прогностические критерии. Существуют три независимых показателя, связанных со смертностью от ПЦП: систолическое кровяное давление <110 мм рт. ст., РаО2<60 мм рт. ст. и лимфоциты в крови <10 %. Один показатель (смертность 14%), любые два показателя (47 %) и три показателя (75 %).

 

Таким образом, в настоящее время с увеличением ВИЧ-инфицированных лиц нарастает частота заболеваемости пневмоцистной пневмонией, с которой могут встретиться врачи различных специальностей (педиатры, пульмонологи, терапевты, фтизиатры и т. д.). Опираться в диагностике только на клиническую картину заболевания затруднительно, так как симптомы неспецифичны и малоинформативны.

 

Диагностика пневмоцистной пневмонии сложна не столько в связи с наличием значительного числа рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов исследования, сколько с их отсутствием в большинстве периферийных лечебно-профилактических учреждений, что приводит к поздней диагностике и, как следствие к высокой смертности от этого заболевания.

 

Л. В. Пузырёва, А. Д. Сафонов, А. В. Мордык

2016 г.


Использованные источники: http://www.ambu03.ru/osobennosti-pnevmocistnoj-pnevmonii-u-vich-inficirovannyx-lic/

Введение. По мере ослабления клеточного иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией могут развиться опасные для жизни оппортунистические инфекции (ОИ), такие как пневмоцистная пневмония (ПЦП), тяжелые пневмонии, токсоплазмоз мозга, легочный и внелегочный туберкулез, комплекс МАК и другие ОИ. Лица, инфицированные ВИЧ, подвержены наиболее высокому риску развития туберкулеза. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза составляет 5–10%, в то время как у остального населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость туберкулезом может увеличиться в 3 раза, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ [1,2].

ВОЗ считает наиболее приемлемым методом химиопрофилактики (ХП) туберкулеза назначение изониазида по 0,3 г/сут однократно в течение 12 месяцев. При высокой приверженности пациентов, заболеваемость туберкулезом при этом снижается в 3 раза. Возможно также использование рифампицина (0,6г/сут), обладающего широким спектром антибактериального воздействия. Комбинированная химиопрофилактика противотуберкулезными и антиретровирусными препаратами представляется весьма перспективной, прежде всего у лиц с сочетанной инфекцией «ВИЧ+туберкулез». С ее помощью заболеваемость ТБ у значительного контингента удается снизить на 80% [3,4,5,6].

Цель исследования

Оценить прогресс в предоставлении химиопрофилактики оппртунистических инфекций (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, туберкулез) ВИЧ-инфицированным в Казахстане в период с 2011 по 2012 годы.

Материалы и методы

Прослежен охват ВИЧ-инфицированных химиопрофилактикой ОИ и проведен сравнительный анализ по годам доступности медикаментозных препаратов для пациентов, имеющих показания к проведению ХП, по рекомендациям ВОЗ и национальным рекомендациям (РЦ СПИД 2010, 2012; результаты МиО).

Согласно протокола ВОЗ 2007г. и рекомендаций 2012г., первичная ХП ПЦП  и токсоплазмоза должна назначаться при уровне СД4 лимфоцитов менее 200кл/мл и отменяться при его повышении более 200 кл/мл, при стабильном сохранении сроком 3 месяца и более. Препаратом выбора при назначении ХП являлся ТМП/СМК (котримоксазол) 160/800 мг (1 таблетка с удвоенной дозой) внутрь 1 раз в сутки.

Целью химиопрофилактики туберкулеза является элиминация латентной туберкулёзной инфекции. Всем впервые выявленным ВИЧ – инфицированным лицам (дети, подростки, взрослые) назначался стандартный режим ХП ТБ  — назначение изониазида (Н) в дозе 5 мг на 1 кг веса, но не более 0,3 г. в сутки  внутрь, ежедневно, в течение 6 месяцев. Химиопрофилактика назначалась только после исключения у ВИЧ – инфицированных лиц активного туберкулёза фтизиатрами противотуберкулёзных диспансеров, по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования.

Результаты и обсуждение.

2010 Всего в 2010 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении ОИ (пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза) было 2056, в т.ч. в МЛС – нет данных. Количество пациентов получивших ХП ОИ 2055, что составило 99,9%. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ОИ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы –нуждалось 845, охвачено ХП 845 (100% охват); 2 СКО — нуждалось 254, охвачено ХП 254 (100% охват); 3 Павлодарская — нуждалось 180, охвачено ХП 180 (100% охват); 4 Карагандинская — нуждалось 136, охвачено ХП 136 (100% охват).

В целом охват ХП ОИ наблюдался в пределах от 98,9% до 100%.

2010 Всего в 2010 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении туберкулеза было 1072, в т.ч. в МЛС – нет данных. Количество пациентов получивших ХП ТБ 1061, что составило 98,9%. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ТБ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы – нуждалось 221, охвачено ХП 221 (100% охват); 2 Карагандинская — нуждалось 149, охвачено ХП 149 (100% охват); 3 Алматинская — нуждалось 1072, охвачено ХП 1061 (98,9% охват); 4 ВКО — нуждалось 98, охвачено ХП 98 (100% охват).

В целом охват ХП ТБ колебался от 96% и 96,3% (Павлодарская и Алматинская) до 100%. По республике охват в 98,9% оценен как достаточно высокий.

2011 Всего в 2011 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении ОИ (пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза) было 2479, в т.ч. в МЛС 389. Количество пациентов получивших ХП ОИ 2472, в т.ч. в МЛС 389, что составило 99,7% и 100% соответственно. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ОИ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы – нуждалось 1007 (8), охвачено ХП 1007 (8) (100% охват); 2 СКО — нуждалось 259 (82), охвачено ХП 259 (82) (100% охват); 3 ВКО — нуждалось 240 (142), охвачено ХП 240 (142) (100% охват), особенностью этого региона являлось то, что 59,2% лиц, нуждающихся в ХП, находилось в МЛС; 4 Карагандинская — нуждалось 218 (30), охвачено ХП 218 (30) (100% охват); 5 Павлодарская — нуждалось 192 (15), охвачено ХП 192 (15) (100% охват).

2011 Всего в 2011 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении туберкулеза было 1345, в т.ч. в МЛС 370. Количество пациентов получивших ХП ТБ 1192, в т.ч. в МЛС 334, что составило 89% и 90,3% соответственно. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ТБ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 ВКО – нуждалось 250 (140), охвачено ХП 130 (107) (52% и 76,4% охват), низкий показатель, т.к. только половина ВИЧ-инфицированных получила ХП ТБ, при том, что особенностью этого региона является выявление случаев ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированных большей частью в МЛС; 2 Карагандинская — нуждалось 234 (83), охвачено ХП 234 (83) (100% охват); 3 г.Алматы — нуждалось 176 (4), охвачено ХП 176 (4) (100% охват); 4 Алматинская — нуждалось 131 (0), охвачено ХП 101 (0) (77,1% охват).

В целом охват ХП ТБ колебался от 52% и 77,1% (ВКО и Алматинская) до 94% и 100%. По республике охват в 89% недостаточно высокий, несколько выше в МЛС (90,3%), необходимо увеличить данный показатель, т.к. в целом среди лиц с ВИЧ-инфекцией, включая МЛС высокий риск инфицирования ТБ, из-за особенностей условий содержания (длительный контакт, скученность и др.) и самого контингента ВИЧ-инфицированных, особо подверженных инфицированию ТБ, из-за иммунодефицитного состояния.

2012 Всего в 2012 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении ОИ (пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза) было 2373, в т.ч. в МЛС 282. Количество пациентов получивших ХП ОИ 2312, в т.ч. в МЛС 273, что составило 97,4% и 96,8% соответственно. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ОИ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы – нуждалось 1169 (12), охвачено ХП 1169 (12) (100% охват); 2 ВКО — нуждалось 250 (35), охвачено ХП 210 (28) (84% и 80% охват); 3 Карагандинская — нуждалось 224 (63), охвачено ХП 224 (63) (100% охват); 4 Павлодарская — нуждалось 217 (19), охвачено ХП 213 (19) (98% и 100% охват).

В целом охват ХП ОИ наблюдался в пределах от 83,3%-84% до 100%.

2012 Всего в 2012 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении туберкулеза было 921, в т.ч. в МЛС 217. Количество пациентов получивших ХП ТБ 862, в т.ч. в МЛС 196, что составило 93,6% и 90,3% соответственно. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ТБ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы – нуждалось 193 (13), охвачено ХП 193 (13) (100% охват); 2 Карагандинская — нуждалось 158 (18), охвачено ХП 158 (18) (100% охват); 3 ЮКО — нуждалось 96 (5), охвачено ХП 96 (5) (100% охват); 4 Павлодарская — нуждалось 91 (12), охвачено ХП 84 (11) (92,3% и 91,7% охват).

В целом охват ХП ТБ колебался от 61% и 69% (Жамбылская и ЗКО) до 92% и 100%. По республике охват в 94% высокий, несколько меньше в МЛС (90,3%), необходимо увеличить данный показатель, т.к. в МЛС высокий риск инфицирования ТБ из-за особенностей условий содержания (длительный контакт, скученность и др.) и самого контингента.

Выводы. Таким образом, проведенный анализ состояния охвата ВИЧ-инфицированных профилактическим лечением оппортунистических заболеваний (ПЦП и токсоплазмоза) составил по годам: 2010 – 99,9%, 2011 – 99,7% и 100% (МЛС), 2012 – 97,4% и 96,8% (МЛС). В среднем показатель охвата составил 99%, достаточно высокий, что эффективно предупреждает развитие ПЦП и токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией.

Анализ состояния охвата ВИЧ-инфицированных профилактическим лечением туберкулеза составил по годам: 2010 – 98,9%, 2011 – 89% и 90,3% (МЛС), 2012 – 93,6% и 90,3% (МЛС). В среднем показатель охвата составил 93,8% (МЛС 90,3%), также высокий, чтобы не допустить развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. По литературным данным такой процент охвата, в 3 раза снижает риск заболеваемости туберкулезом, а среди лиц, получающих АРТ, заболеваемость ТБ снижается на 54-92% (ВОЗ, 2010).

1       WHO. 2013. Consolidated guidelines on the use antiretroviral drugs for treting and prevention HIV infection: recommendation for a public health approach. — 272 p.

2       Клиническое руководство   по диагностике, лечению и предоставлению медицинской помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Утверждено Экспертным  Советом при  МЗРК от 2010 года приказ №150. — С 68-86.

3       ВОЗ. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. — 2007. — С 9-10.

4       Национальный доклад «О ходе работы для ССГАООН Республика Казахстан. Отчетный период: январь 2010г.-декабрь 2011г.»

5       Бартлетт Дж.., Галлант Дж., Пол Фам. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. —  М.: 2010. — 497с. – C. 62-72.

6       Мишин В.Ю. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных. — М.:-Консилиум.-том 10. — 2008.

С.Д. Асфендияров атындағы Қазақұлттық медицина университеті, Алматы қ.

Түйін: 2011-2012 жылдардын аралығында АИВ-пен зарарланған адамдарда  оппортунисттік инфекцияларға (пневмоцисты пневмония, токсоплазмоз, туберкулез) химиопрофилактиканы жүргізгенде ілгерілеу бағаланды. Жылдар бойынша жүргізілген талдау ОИ ХП жоғары қамтылуын көрсетті: 2010 – 99,9%, 2011 – 99,7%, 2012 – 97,4%. «АИВ-инфекциясы және туберкулез» біріккен мәселенің маңыздылығын есептеуімен АИВпен зарарланған адамдардын туберкулезбен алдын алу емімен қамтылуы жоғары және тұрақты деңгейде  тұр, ол жылдар бойынша келесі түрінде орналасқан: 2010 – 98,9%, 2011 – 89%, 2012 – 93,6%; орташа есептегенде — 93,8%, осы жоғары көрсеткіш АӨА туберкулезбен ауырып қалуына және туберкулездан өлім-жітіміне әсер етеді.

Түйінді сөздер: АИВ-инфекция, пневмоцисті пневмония, токсоплазмоз, туберкулез, химиопрофилактикасы.

Zh. Trumova

Kazakh National Medical University named S.D. Asfendiyarov, Almaty city

Resume: Assess progress in chemoprevention of opportunistic infections (pneumocystis pneumonia, toxoplasmosis, tuberculosis) in HIV -infected patients from 2011 to 2012. Analysis of the data showed a fairly high coverage of CHP OI: 2010 — 99.9% , 2011 — 99.7 %, 2012 — 97.4 %. Given the urgency of the problem of co-infection , «HIV and TB» , the coverage of HIV prevention and treatment of tuberculosis is high and stable , making for years : 2010 — 98.9% 2011 — 89 %, 2012 — 93.6 %б on average — 93.8 %, which is high, affecting the reduction of morbidity and mortality in people living with HIV from TB.

Keywords: HIV-infection, Pneumocystis pneumonia, toxoplasmosis, tuberculosis, chemoprophylaxis .

Поисковые слова:


Использованные источники: https://kaznmu.kz/press/ru/2013/12/26/%D1%85%D0%B8%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D0%BE%D0%BF%D0%BF%D0%BE%D1%80%D1%82%D1%83%D0%BD%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA/

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.