Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Сколько находятся на больничном после пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Пневмония или воспаление легких – это заболевание легких преимущественно инфекционного происхождения с поражением концевых участков легких – альвеол и нарушением газообмена на их уровне. Альвеолы заполняются жидкостью или гнойным материалом, вызывая кашель с мокротой, реже кровохарканье, жар, озноб и затрудненное дыхание. Пневмонию могут вызывать различные микроорганизмы, включая бактерии, вирусы и грибы.

Пневмония может варьировать от легкой до угрожающей жизни, наиболее опасное для младенцев и детей младшего возраста, людей старше 65 лет и людей с ослабленной иммунной системой.

Симптомы пневмонии

Признаки и симптомы пневмонии варьируются от легких до тяжелых, в зависимости от таких факторов, как тип микроба, вызывающего инфекцию, возраст и общее состояние здоровья. Легкие признаки и симптомы часто похожи на симптомы простуды или гриппа, но они длятся дольше.


Пневмония - вопросы и ответы - врач Пульмонолог Гусева Н.А.

Признаки и симптомы пневмонии могут включать в себя:

  • Боль в груди, когда вы дышите или кашляете
  • Кашель с мокротой
  • Сбивчивое дыхание (одышка) при меньшей нагрузке, разговоре, в покое
  • Усталость
  • Температура тела ниже нормальной (у взрослых старше 65 лет и людей со слабой иммунной системой)
  • Изменение настроения, аппетита, физической активности у пожилых (в сочетании с другими факторами)
  • Тошнота, рвота или диарея (в редких случаях)

У новорожденных и младенцев может не быть никаких признаков инфекции. Может быть рвота, лихорадка и кашель, беспокойство, усталость и отсутствие энергии, а также проблемы с дыханием и приемом пищи.

Когда обратиться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас проблемы с дыханием, боль в груди, постоянная лихорадка (38.5 C) или выше, кашель, особенно если вы кашляете с мокротой.

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Задачи по пневмонии в 60 лет
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

Важно, чтобы обращались к врачу люди из групп риска:

  • Взрослые старше 65 лет
  • Дети младше 2 лет с признаками и симптомами
  • Больные с экзогенной интоксикацией (алкоголь, наркотики)
  • Люди с плохим и удовлетврительным состоянием здоровья или ослабленной иммунной системой
  • Пациенты с хроническими заболеваниями, особенно в стадии декомпенсации (обструктивный бронхит, сердечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз печени)
  • Люди, получающие химиотерапию или лекарства, которые подавляют иммунную систему
  • Длительно лежащие в постели

Для некоторых пожилых людей и людей с сердечной недостаточностью или хроническими заболеваниями легких пневмония может быстро стать опасным для жизни состоянием.

Причины пневмонии

Пневмонию могут вызвать многие микроорганизмы. Наиболее распространенными являются бактерии и вирусы в воздухе, которым мы дышим,  особенно в воздухе помещений. иммунитет человека обычно предотвращает заражение этими микроорганизмами легких. Но иногда эти микробы могут подавить иммунную систему, даже если здоровье в целом хорошее.


СБЕЖАЛА С БОЛЬНИЦЫ С ПНЕВМОНИЕЙ - Ненавижу нашу медицину #3

Пневмония классифицируется в соответствии с типами микроорганизмов, которые ее вызывают и места  возникновения инфекции.

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония является наиболее распространенным типом пневмонии. Это происходит за пределами больниц или других медицинских учреждений. Это может быть вызвано:

Бактерии: Наиболее распространенной причиной бактериальной пневмонии является пневмококк (лат. Streptococcus pneumoniae). Этот тип пневмонии может возникнуть сам по себе или после того, как вы простудились или заболели гриппом. Может затронуть одну часть (долю) легкого.

Бактериоподобные организмы. Mycoplasma pneumoniae также может вызывать пневмонию. Обычно он вызывает более легкие симптомы, чем другие виды пневмонии. Ходячая пневмония – это неофициальное название для данного типа пневмонии, которая обычно недостаточно серьезна, чтобы требовать постельного режима.

Грибы или плесень: Этот тип пневмонии чаще всего встречается у людей с хроническими проблемами со здоровьем или ослабленной иммунной системой, а также у людей, которые вдыхали большие дозы организмов. Грибки, вызывающие его, могут быть обнаружены в почве или птичьем помете и варьируются в зависимости от географического положения.


Пневмония: как избежать тяжелого осложнения после вирусных заболеваний?

Вирусы. Некоторые вирусы, вирус гриппа, герпес-вирусы, аденовирусы вызывающие простуду, могут также вызывать пневмонию. Вирусы являются наиболее распространенной причиной пневмонии у детей младше 5 лет. Вирусная пневмония обычно легкая. Но в некоторых случаях это может стать очень серьезным.

Внутрибольничная пневмония

Некоторые люди заболевают воспалением легких во время пребывания в больнице из-за другой болезни. Больничная пневмония может быть серьезной, потому что бактерии, вызывающие ее, могут быть более устойчивыми к антибиотикам и потому, что люди, которые ее получают, уже больны и ослаблены. Люди, которые находятся на дыхательных аппаратах (ИВЛ), часто используемых в отделениях интенсивной терапии, подвержены более высокому риску этого типа пневмонии.

Пневмония, связанная с медицинским вмешательством

Это бактериальная инфекция, которая встречается у людей, которые находятся в учреждениях длительного ухода или получают лечение в амбулаторных условиях, включая центры диализа почек. Как и внутрибольничная пневмония, может быть вызвана бактериями, которые более устойчивы к антибиотикам.

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Протокол диагностики и лечения пневмонии рк
Нейтрофилы при пневмонии у детей

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония возникает, когда пациент вдыхает пищу, питье, рвоту или слюну в легкие. Аспирация более вероятна, если что-то нарушает нормальные рвотный или кашлевый рефлексы, например, повреждение мозга, чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков.

Факторы риска

Пневмония может повлиять на любого. Но в двух возрастных группах риск повышен:

  1. Дети 2 лет или младше
  2. Люди в возрасте 65 лет и старше

Другие факторы риска включают в себя:


Пневмония влечёт страшные последствия
  • Нахождение в стационаре: повышается риск развития пневмонии, особенно в отделениях интенсивной терапии больниц, особенно при искусственной вентиляции лёгких.
  • Хроническое заболевание. Риски заболеть пневмонией повышаются при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или хронических заболеваних сердца, сахарном диабете, циррозе печени.
  • Курение. Курение нарушает естественную защиту организма от бактерий и вирусов.
  • Ослабленная или подавленная иммунная система. Люди с ВИЧ/СПИДом, перенесшие пересадку органов, болеющие туберкулёзом получающие химиотерапию или длительно принимающие стероиды.

Осложнения при пневмонии

Даже при лечении некоторые люди с пневмонией, особенно в группах высокого риска, могут испытывать осложнения, в том числе:

  • Бактерии в кровотоке (бактериемия). Бактерии, попадающие в кровь из легких, могут распространить инфекцию на другие органы, что может стать причиной нарушения функции этих органов и дальнейшего прогрессирования заболевания.
  • Затрудненное дыхание (одышка). При тяжёлых пневмониях, особенно на фоне хронических заболеваний легких, возникают проблемы с получением достаточного количества кислорода. Может потребоваться госпитализация и использование дыхательного аппарата (ИВЛ) на время лечения.
  • Накопление жидкости вокруг легких (плевральный выпот). Пневмония может вызвать накопление жидкости в тонком пространстве между слоями ткани, которые выстилают легкие и грудную полость (плевру).
  • Абсцесс легкого. Абсцесс возникает, если в легких образуется гной. Абсцесс обычно лечится антибиотиками. Иногда для удаления гноя требуется операция или дренаж с длинной иглой или трубкой, помещенной в абсцесс.

При подозрение на пневмонию обязательно обращение к врачу!

Не своевременное обращение, самолечение приводят к поздней диагностике, антибиотикорезистентности, различным осложнениям и даже летальному исходу.


Использованные источники: https://gkb81.ru/sovety/ne-propustite-pervye-priznaki-pnevmonii/

С юридической точки зрения, больничный лист представляет собой документальное подтверждение факта нетрудоспособности гражданина, которая имелась у него в течение определенного периода времени. Как известно, больничный лист предъявляется сотрудником своему работодателю. На основании представленного документа директор не сможет принять дни отсутствия человека на своем рабочем месте за прогулы.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

В соответствии с законодательными нормами, больничный лист может быть выдан не только при появлении определенного заболевания у человека. Этот документ может потребоваться и в иных случаях. Наиболее ярким примером служит уход за родившимся ребенком. В данной ситуации, на основании представленного женщиной больничного листа работодатель обязуется сохранить ее рабочее место, а также предоставить и оплачиваемый положенный отпуск.

Одной из важных характеристик больничного листа является срок его действия. Он напрямую зависит от степени серьезности заболевания физического лица, а также от иных дополнительных факторов, например, от прогресса в лечении, быстроты выздоровления организма и т.д. Решение об открытии или закрытии больничного листа всегда принимается врачом медицинского учреждения, который имеет все необходимые документы и лицензию для осуществления данного вида деятельности.

Процесс протекания болезни физического лица всегда должен фиксироваться в письменной форме. Соответствующие записи лечащим врачом о текущем состоянии пациента вносятся на каждом приеме. На таких приемах может быть принято решении о продлении срока действия больничного листа. Однако для этого должны иметься фактические основания. Этим основанием является отсутствие полного выздоровления у пациента либо появление иных проблем, которые не позволяют ему закрыть больничный лист и вернуться к трудовой деятельности.

Похожие темы:
Пневмония у детей лечение дома форум
У новорожденного пневмония и отек мозга
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

Минимальный срок

Многих граждан интересует вопрос о том, на какой минимальный период может быть выдан больничный лист. Сразу следует отметить, что здесь законодательные нормы не устанавливают практически никаких ограничений. То есть при наличии такой необходимости гражданин может получить больничный лист даже на один день. Такое нередко практикуется в случаях, когда лицу нужно пройти различные процедуры в условиях клиники. В данной ситуации, больничный лист будет нужен, прежде всего, для последующего предъявления его работодателю. Если этого не сделать, начальник будет иметь законное право приравнять день отсутствия сотрудника на его рабочем месте к прогулу.

Если же говорить о средней продолжительности действия больничных листов в нашей стране, она будет составлять около 10 дней. Как показывает современная статистика, именно столько времени нужно большинству граждан, чтобы поправить свое здоровье, при условии наличия у них не слишком серьезных заболеваний.

Несмотря на вышеуказанные сведения, еще раз необходимо отметить, что окончательное решение об установлении конкретного срока действия больничного листа, должно приниматься исключительно лечащим врачом физического лица. Только он, предварительно ознакомившись с результатами всех необходимых анализов, сможет сформировать верное представление о текущем состоянии здоровья гражданина и назначить максимально эффективное лечение.


Сколько лежат в больнице с пневмонией взрослые?

Максимальный срок

Основным документом, который содержит в себе всю важную информацию относительно правил установления сроков действия больничных листов, является Приказ Минздравсоцразвития РФ №624Н. Именно на этот нормативно-правовой акт должны ориентироваться все медицинские специалисты в нашей стране.

Еще несколько лет назад, срок действия периода нетрудоспособности человека по причине его болезни строго ограничивался установленными правилами. Однако сейчас эти строгие правила были значительно упрощены. Теперь главным критерием выписки гражданина с больничного является именно его выздоровление. Этой информацией должен владеть и каждый работодатель.

Максимальные периоды нахождения на больничном при различных заболеваниях все-таки устанавливаются вышеуказанным нормативно-правовым актом, однако решающим фактором становится именно состояние пациента. В том случае, если физическому лицу требуется дополнительное время для лечения, его больничный лист должен быть продлен, на основании соответствующего решения врача.

При пневмонии

Пневмония представляет собой довольно серьезное заболевание легких, которое может обернуться действительно тяжкими последствиями для пациента. Именно поэтому к его лечению следует подходить с максимальной ответственностью и вниманием.

Срок действия выданного при пневмонии больничного листа напрямую будет зависеть от тяжести состояния, в котором поступил пациент, например:


"Доктор Свет": Последствия пневмонии и вся правда о прививках (15.11.2019)
  • в случае легкой формы, гражданин сможет рассчитывать на отдых и лечение дома в течение 17-20 дней;
  • если физическому лицу был поставлен диагноз средней тяжести – срок нахождения на больничном увеличивается до 20-23 дней;
  • если во время поступления пациента на лечение его состояние было оценено врачом, как тяжелое – ему может быть установлен максимальный срок для лечения и пребывания дома – до 40-48 дней.

Следует отметить, что все вышеуказанные значения являются усредненными. Конкретное решение о длительности периода лечения может быть принято исключительно врачом пациента. При этом анализируется текущее состояние больного, эффективность выданной ему схемы лечения, а также иные факторы, которые будут обладать высоким значением в данной ситуации.

При ОРВИ

К такому виду заболеваний, как ОРВИ, многие относятся без надлежащей серьезности. В свою очередь, данная болезнь также требует своевременного лечения и выполнения всех предписаний врача. Если же говорить о продолжительности действия больничного листа, все врачи здесь придерживаются следующей схемы:

  • в случае наличия у пациента острой респираторной вирусной инфекции, продолжительность действия больничного листа в среднем составит от 3 до 5 дней. За данный период времени человек сможет сдать все необходимые анализы, а остальную часть времени будет проводить дома, соблюдая предписанный постельный режим;
  • если после вышеуказанного периода времени гражданин не выздоровел полностью, открытый больничный лист продлевается еще на 10 дней. Как правило, такое решение принимается в случае наличия у пациента высокой температуры в течение длительного периода времени, а также иных острых симптомов болезни;
  • и, наконец, если дополнительное время также не помогло полностью избавиться от заболевания, период действия больничного листа может быть увеличен до одного месяца. Однако в таком случае гражданину необходимо будет пройти дополнительное обследование.

После операции

Для того чтобы узнать примерную продолжительность периода нетрудоспособности после хирургического вмешательства, необходимо ориентироваться на степень тяжести проведенной операции, например:

  1. Легкие операции. При таком вмешательстве пациент, как правило, сам встает с кровати на 3-5 сутки. В большинстве случаев, больничные при таких операциях выписываются на срок около 15 дней.
  2. Операции средней тяжести. Данный вид хирургического вмешательства может повлечь за собой утрату трудоспособности на срок до 30 дней.
  3. Тяжелые операции. При таких серьезных вмешательствах человеку может потребоваться несколько месяцев для полной реабилитации своего организма и возврата утраченной трудоспособности.

При болезни ребенка

В случае заболевания ребенка больничный может быть выдан его матери, а также иному близкому родственнику либо законному опекуну. Как и во всех других ситуациях, точная продолжительность периода нетрудоспособности напрямую будет зависеть от заболевания ребенка, а также от его текущего состояния.

Если речь идет об ОРВИ, срок действия больничного листа матери может достигать 15 дней. Если за это время ребенок не вылечился полностью, данный период увеличивается до одного месяца. Данное решение также может быть принято и при появлении необходимости в дополнительных исследованиях ребенка, с целью установления нового либо подтверждения старого диагноза.


Тяжелейшее поражение легких может развиться после обычной простуды: как распознать опасность?

После лапароскопии

Лапароскопия представляет собой удаление желчного пузыря посредством проколов брюшной полости. В большинстве случаев данная операция будет иметь достаточно небольшой период реабилитации. Как правило, уже через 1-2 дня после хирургического вмешательства, пациент может встать с кровати. Стандартная продолжительность действия больничного листа в таком случае составит 15 дней. Однако этот период может быть увеличен, например:

Похожие темы:
Нейтрофилы при пневмонии у детей
Возбудитель самый частый при внебольничной пневмонии
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
  • в случае появления различных послеоперационных осложнений;
  • при появлении аллергических реакций на введенные препараты;
  • в случае выявления сбоев в работе сердца, причиной которых стала анестезия;
  • при воспалении медицинских швов по причине заноса туда инфекции;
  • при возникновении срочной необходимости в повторном хирургическом вмешательстве и т.д.

Во всех вышеуказанных, а также в некоторых иных ситуациях, продолжительность действия больничного листа должна быть увеличена. В дальнейшем закрытие документа нетрудоспособности может быть осуществлено только после полного выздоровления пациента.

При ветрянке

Ветрянка – болезнь, которая может поразить как маленьких детей, так и взрослых. При этом у родителей, как правило, возникают вопросы о том, на какой именно период может быть открыт больничный лист при данном заболевании. В том случае, если вирусом заразился ребенок, его мать, либо иной близкий родственник, сможет находиться на больничном в течение 5-10 дней. Как правило, этого периода достаточно для резкого снижения активности данного заболевания и полного выздоровления маленького пациента.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Если же говорить о взрослых, у них ветрянка, как правило, протекает значительно тяжелее. При данном заболевании характерно наличие высокой температуры, а также других очень неприятных явлений. В таком случае, гражданин сможет претендовать на нахождение дома в течение 15 дней. После этого врач должен провести его полный осмотр и принять одно из двух решений – о выписке либо продлении срока действия листа нетрудоспособности.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония высокая температура без симптомов
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

При бронхите

Бронхит представляет собой воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, которое характеризуется сильным кашлем, температурой, болью в области легких и иными неприятными симптомами.

Длительность необходимой терапии при данном заболевании целиком и полностью будет зависеть от степени текущего поражения органов дыхания. Если пациенту был поставлен диагноз «Бронхит легкой степени», срок действия больничного не будет превышать 10 дней. Если степень средняя – продолжительность его нахождения дома увеличивается до 15 дней.


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

И, наконец, тяжелая степень бронхита подразумевает под собой действительно серьезное заболевание, для лечения которого, прежде всего, потребуется проведение дополнительных анализов и исследований. В таком случае, срок действия больничного листа будет постоянно продлеваться, до полного выздоровления пациента.

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Пневмония высокая температура без симптомов
Амоксиклав сколько дней пить при пневмонии

При ангине

Период нетрудоспособности при таком заболевании, как ангина, также будет зависеть от текущего состояния больного. Если ему был поставлен диагноз «ангина в острой форме», срок действия больничного может достигать 14 дней.

После приема антибиотиков врач обязательно должен провести тщательный осмотр пациента. В том случае, если все симптомы болезни еще не были полностью устранены – больничный может быть продлен для применения дополнительной терапии, а также сдачи анализов и прохождения иных требуемых процедур. Если же ангина привела к появлению сопутствующих заболеваний, например, к тонзиллиту, срок пребывания пациента на домашнем лечении также увеличивается, в соответствии с решением квалифицированного врача.

Больничный при воспалении легких — это далеко не редкость, так как заболевание это особо сложное, его категорически запрещается переносить на ногах.

Пневмонией, или воспалением легких, называется заражение органа, посредством которого дышит человек. Заражение вызывают бактерии, грибок и вирусы. До того как ученые разработали пенициллин, практически каждый четвертый человек на планете умирал от воспаления. Сейчас пневмония нередкая болезнь, но есть множество способов борьбы с ней, причем лечится она только на больничном, так как протекает особо сложно.

Воспаление легких находится в группе самых опасных болезней, так как ежегодно 5% процентов больных не могут вылечиться и умирают, а потому, если проявляются симптомы этого заболевания, следует немедленно отправляться к врачу.

Нужен ли больничный при пневмонии?

При пневмонии обязательно выдается больничный лист, так как воспаление легких невозможно перенести на ногах и вылечить самостоятельно.

Причины и симптомы пневмонии

Причины

Пневмония может передаваться так же, как ротавирусная инфекция, — воздушно-капельным путем. Больной, у которого возникло воспаление легких, может чихнуть в общественном месте, и вероятность того, что многие люди, находящиеся рядом, могут подхватить заболевание, очень высока. Поэтому больных с таким диагнозом держат на дому или вовсе в больнице. Болезнетворные бактерии попадают в организм здоровых людей и тем самым становятся причиной начала воспаления.

В некоторых случаях возникновение пневмонии может произойти при слишком активном вирусе, который, сталкиваясь со слабой иммунной защитой, поражает ее. Когда иммунитет ослаблен, он практически не может сопротивляться вирусам, что ухудшает состояние. Именно в такие моменты не исключено возникновение инфекции, быстро распространяющейся по организму.

Симптомы

Определить это заболевание можно только посредством диагностики, но есть симптомы, на которые стоит обратить внимание в первую очередь.

Симптомы воспаления легких могут быть разными. Самой опасной считается пневмония, у которой их нет, так как она протекает скрыто и проявляется на поздней стадии. Поскольку мокрота не отходит, нет кашля и температуры, болезнь начинают лечить тогда, когда человеку требуется реанимация, что может обернуться летальным исходом.

При нормальном течении болезни должна появляться температура до 39°С, а также будет присутствовать одышка, кашель, мокрота, озноб. В некоторых случаях может проявляться лихорадка и даже галлюцинации на фоне повышенной температуры. Довольно редко можно наблюдать кровянистые выделения в отходящей мокроте. Дополнением к общему состоянию является болезненное ощущение в груди, особенно при глубоком вдохе. В основном боли возникают там, где расположено воспаление в легком, а потому его проще обнаружить.

Важно помнить о том, что наличие кашля — это далеко не тот симптом, по которому можно диагностировать пневмонию, так как расположение инфекционного очага удалено от основных дыхательных путей. При слишком серьезной стадии пневмонии может поменяться цвет кожного покрова, а также появятся боли в голове, растерянность сознания и обмороки.

Для того чтобы воспаление не доставило хлопот и не привело к летальному исходу, его стоит лечить строго на больничном, причем лучше в стационаре.

Некоторые люди входят в группу риска, им больничный нужен чаще всего:

  • малыши до 5 лет;
  • те, кто страдает диабетом, заболеваниями почек, астмой и болезнью легких;
  • больные ВИЧ;
  • злоупотребляющие алкогольными напитками.

Повод к госпитализации при пневмонии

Воспаление легких — серьезная болезнь, с которой шутить нельзя. Есть критерии, по которым больных немедленно госпитализируют в отделение для круглосуточного осмотра:

  1. Люди старше 70 лет с выраженным инфекционно-токсичным синдромом, а также повышенным давлением и температурой.
  2. Присутствие тяжелого сопутствующего заболевания, особенно если у него хронический характер.
  3. Наличие симптомов вторичной пневмонии, при которой проявляется сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и не только.
  4. Госпитализация осуществляется немедленно, если есть признаки начальной стадии плеврита, инфекционно-токсического шока, абсцедирования, нарушения сознания.
  5. Больных отправляют в больницу под наблюдение доктора, если нет возможности проводить лечение на дому.
  6. Как правило, большинство госпитализируемых больных — это те, кто не смог вылечиться амбулаторным путем.

Если заболевание протекает нетяжело, то его можно лечить на дому, но с оформлением больничного листа, так как исключено посещение общественных мест. Несмотря на это, некоторые заболевшие самостоятельно отправляются в больницу, чтобы не тянуть время и лечиться у врача. Тех, у кого диагностируется долевая пневмония и выраженный инфекционно-токсический синдром, госпитализируют без промедления и соглашения больного, так как это может привести к летальному исходу.

Особенности лечения

Как было сказано выше, пневмония сложного типа лечится исключительно в стационаре, и стоит осознавать ситуацию, так как многие больные отказываются от госпитализации только из-за нежелания быть вне дома.

Тяжелую пневмонию лечат только в стационаре, так как в любой момент может потребоваться помощь врача или вовсе реанимация. В основном пребывание в больнице длится не более 2 недель при условии, что нет осложнений.

Воспаление легких лечат в отделении пульмонологии или терапии. А вот атипичную пневмонию тяжелой формы с сопутствующим хроническим заболеванием нужно сразу лечить в реанимации. Развиться до своего худшего вида она может буквально за пару дней.

Воспаление легких или пневмония – заболевание распространенное и опасное. В отличие от простуды, пневмония требует серьезного лечения, поэтому домашними условиями в большинстве случаев не обойтись. Вызванное патогенными микроорганизмами воспаление требует антибактериальной терапии, а без лечения может вызвать серьезные осложнения или привести к летальному исходу.

До появления пенициллина смерть от пневмонии уменьшала численность населения в несколько раз каждый год. Больничный при воспалении легких обязателен для эффективного лечения. Заболевание можно подавить, соблюдая постельный режим и чаще всего находясь на стационарном лечении. Несмотря на современные способы эффективного лечения, воспаление легких требует наблюдения специалиста.

Почему необходим больничный

Воспаление легких вызывают бактерии, грибки и даже возбудители ротавирусной инфекции. Все они передаются воздушно-капельным путем. Достаточно чхнуть или заговорить с человеком на близком расстоянии, чтобы заразиться. По этой причине очень важно изолировать больного, чтобы инфекция не распространялась дальше.

Лечение пневмонии – процесс длительный и требующий не только снятия неприятных симптомов, но также полного подавления инфекции, ее вызвавший. Максимального эффекта можно достигнуть только при соблюдении рекомендаций врача, а также выполнения всех необходимых процедур. Проводить эти мероприятия возможно, только находясь на больничном, а лечить пневмонию желательно посредством стационарной терапии в больнице.

Снижение степени выраженности симптомов не говорит о полном выздоровлении, а затаившаяся инфекция может нанести непоправимый вред здоровью человека. При воспалении легких рекомендованы максимальный покой и минимальная двигательная активность. А это возможно только если пациент проходит лечение, находясь на больничном. Существуют и другие важные причины для открытия больничного при пневмонии.

Сложная диагностика

Своевременная постановка диагноза, а также вовремя начатое лечение – залог быстрого и эффективного восстановления без развития осложнений. Диагностика пневмонии требует тщательного сбора анамнеза, множества клинических исследований для выявления возбудителя. После определения источника и вида инфекции перед началом терапии необходимо выяснить все противопоказания, реакцию организма на сильные препараты, используемые для лечения. Реакция на антибиотики у всех проявляется по-разному и иногда может вызвать серьезные побочные эффекты.

Ярко выраженная симптоматика

В редких случаях воспаление легких протекает без явных признаков и проявляется на стадии, когда человеку не обойтись без медицинской помощи. Необходимость реанимации может стать единственным шансом на благоприятный исход.

Обычные проявления пневмонии, такие как высокая температура, лихорадка, кашель, одышка и затрудненное дыхание нельзя купировать в домашних условиях. Появление крови в мокроте и боль в груди вызывают не только дискомфорт, но и опасность, поэтому требуют наблюдения. Лечение пневмонии всегда предполагает нахождение пациента на больничном, неважно работает он или нет.

Показания к госпитализации

Пневмония – распространенный недуг, который встречается в любом возрасте и социальном положении человека. Лечение необходимо всегда, но существуют критерии, по которым госпитализация в медицинское учреждение является обязательной.

В стационар при пневмонии направляются такие группы лиц:

  • пожилые люди;
  • дети, особенно новорожденные;
  • гипертоники;
  • люди с хроническими недугами;
  • пациенты, имеющие в анамнезе перенесенную в прошлом пневмонию;
  • больные с сопутствующими недугами;
  • пациенты, наблюдающиеся амбулаторно с показаниями к госпитализации.

Если воспаление обнаружено на начальной стадии, терапию можно проводить дома, под наблюдением терапевта, но открывать больничный все равно обязательно, так как рекомендован постельный режим и полная изоляция пациента.

Для госпитализации больного требуется его согласие, но в случае осложнений и серьезных факторов опасности оно не обязательно. Чтобы лечить пациента с тяжелыми проявлениями пневмонии, угрожающими его жизни, врачи имеют право не ждать согласия.

Особенности лечения в стационаре

Самого пациента и его близких всегда интересует вопрос, сколько займет лечение. Неважно, где наблюдается пациент, по месту жительства или на стационарном лечении в больнице, первые 4-5 дней терапии являются самыми сложными и важными. Лечение может не сразу принести облегчение и убрать симптомы, антибактериальная терапия может дать отрицательный эффект и проявиться побочными действиями. Сколько нужно лежать в больнице, не сможет сказать никто. Вопрос о том, сколько лежать дома, тоже является открытым. Ответ на него зависит от множества факторов.

Чтобы быть готовым к возможным осложнениям и последствиям болезни и лечения нужно знать основные особенности прохождения лечения в стационаре.

В отдельных случаях даже вынуждает человека постоянно находиться в постели. Снижение подвижности само по себе вызывает сложности. К ним относится появление пролежней и застойных процессов в легких. Эти неприятности не редкость при воспалении легких, поэтому от самого пациента и его родственников требуются усилия, чтобы их предотвратить.

Если движения вызывают дискомфорт, трудности, то хотя бы на 20-30 минут больного необходимо поднимать, а после подавления симптомов недуга рекомендованы кратковременные прогулки сначала в больничных коридорах, а потом и на свежем воздухе.

Точно сказать, сколько больной будет находиться на лечении и больничном, нельзя. Все во многом зависит от эффективности терапии, своевременной диагностики и индивидуальных особенностей организма. Большое значение имеют рекомендации и вспомогательные меры медикаментозного лечения.

Воспалительный процесс отступит быстрее, если человек будет придерживаться диеты и употреблять как можно больше жидкости. Кроме обычной воды, можно пить компоты, морс, чаи. Главное, чтобы жидкость бесперебойно поступала в больной организм. Рацион при пневмонии должен быть сбалансированным и содержать пишу, богатую витаминами, белками и углеводами. Фрукты, овощи, бульоны и паровые мясные блюда обязательны в меню больного пневмонией.

Сколько длится антибактериальная терапия

Пневмонию лечат антибиотиками. Курс их приема в каждом отдельном случае индивидуален, но его необходимо придерживаться строго. В тяжелых случаях длительность приема антибиотиков составляет 15-20 дней, реже две недели. При начальной стадии недуга лечение составляет 10 дней.

Как правило, симптомы отступают через неделю, и человек сразу перестает пить лекарства. Это чревато серьезными последствиями: ни одним антибиотиком за такой короткий срок не лечат воспаление, для этого необходимо минимум 10 дней. Дозировку препарата подбирает врач на основании результатов анализов, общего состояния пациента и его физиологических особенностей.

Большое значение имеет возбудитель пневмонии, для каждой инфекции существуют определенные рамки рекомендованного лечения.

Антибактериальную терапию также сопровождают другие консервативные способы лечения:

  • физиотерапия;
  • народные методы лечения;
  • профилактика осложнений.

Лечить пневмонию следует не только подавляя возбудителя, но и снимая опасные симптомы, которые могут навредить здоровью пациента.

Сколько продлится больничный

Больничный лист закрывают после полного выздоровления пациента. Перед выпиской проводят повторные анализы и обследования, чтобы удостовериться, что болезнь отступила. Точно сказать, насколько затянется больничный, не сможет даже лечащий врач. Если возникнут осложнения или пневмонию будут сопровождать сопутствующие заболевания, длительность лечения увеличится.

Сниженный иммунитет также может продлить этот срок. Лечить ослабленный организм всегда сложнее, ведь необходима поддерживающая терапия. Сколько она продлится, зависит от индивидуальных особенностей каждого в отдельности. Так что вместо вопроса о длительности лечения лучше уделить максимум внимания своему здоровью.

После закрытия больничного человеку, перенесшему пневмонию, рекомендовано наблюдение у врача на протяжении полугода. Сколько времени понадобиться на реабилитацию также зависит от самого пациента.


Использованные источники: https://kalibr20.ru/urkons/bolnichnyj-pri-pnevmonii-u-vzroslogo-skolko-dnej/

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:

  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.