Перейти к контенту
scionclub.ru

scionclub.ru

Медицинский портал

Туберкулез и пневмония у вич инфицированных

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Введение. По мере ослабления клеточного иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией могут развиться опасные для жизни оппортунистические инфекции (ОИ), такие как пневмоцистная пневмония (ПЦП), тяжелые пневмонии, токсоплазмоз мозга, легочный и внелегочный туберкулез, комплекс МАК и другие ОИ. Лица, инфицированные ВИЧ, подвержены наиболее высокому риску развития туберкулеза. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза составляет 5–10%, в то время как у остального населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость туберкулезом может увеличиться в 3 раза, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ [1,2].

ВОЗ считает наиболее приемлемым методом химиопрофилактики (ХП) туберкулеза назначение изониазида по 0,3 г/сут однократно в течение 12 месяцев. При высокой приверженности пациентов, заболеваемость туберкулезом при этом снижается в 3 раза. Возможно также использование рифампицина (0,6г/сут), обладающего широким спектром антибактериального воздействия. Комбинированная химиопрофилактика противотуберкулезными и антиретровирусными препаратами представляется весьма перспективной, прежде всего у лиц с сочетанной инфекцией «ВИЧ+туберкулез». С ее помощью заболеваемость ТБ у значительного контингента удается снизить на 80% [3,4,5,6].

Цель исследования

Оценить прогресс в предоставлении химиопрофилактики оппртунистических инфекций (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, туберкулез) ВИЧ-инфицированным в Казахстане в период с 2011 по 2012 годы.


Инвалидность при ВИЧ 4 стадии. Сколько живут с ВИЧ 4 стадии. На какой стадии поздно лечить ВИЧ

Материалы и методы

Прослежен охват ВИЧ-инфицированных химиопрофилактикой ОИ и проведен сравнительный анализ по годам доступности медикаментозных препаратов для пациентов, имеющих показания к проведению ХП, по рекомендациям ВОЗ и национальным рекомендациям (РЦ СПИД 2010, 2012; результаты МиО).

Согласно протокола ВОЗ 2007г. и рекомендаций 2012г., первичная ХП ПЦП  и токсоплазмоза должна назначаться при уровне СД4 лимфоцитов менее 200кл/мл и отменяться при его повышении более 200 кл/мл, при стабильном сохранении сроком 3 месяца и более. Препаратом выбора при назначении ХП являлся ТМП/СМК (котримоксазол) 160/800 мг (1 таблетка с удвоенной дозой) внутрь 1 раз в сутки.

Целью химиопрофилактики туберкулеза является элиминация латентной туберкулёзной инфекции. Всем впервые выявленным ВИЧ – инфицированным лицам (дети, подростки, взрослые) назначался стандартный режим ХП ТБ  — назначение изониазида (Н) в дозе 5 мг на 1 кг веса, но не более 0,3 г. в сутки  внутрь, ежедневно, в течение 6 месяцев. Химиопрофилактика назначалась только после исключения у ВИЧ – инфицированных лиц активного туберкулёза фтизиатрами противотуберкулёзных диспансеров, по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования.

Результаты и обсуждение.

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония при рождении недоношенного ребенка

2010 Всего в 2010 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении ОИ (пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза) было 2056, в т.ч. в МЛС – нет данных. Количество пациентов получивших ХП ОИ 2055, что составило 99,9%. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ОИ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы –нуждалось 845, охвачено ХП 845 (100% охват); 2 СКО — нуждалось 254, охвачено ХП 254 (100% охват); 3 Павлодарская — нуждалось 180, охвачено ХП 180 (100% охват); 4 Карагандинская — нуждалось 136, охвачено ХП 136 (100% охват).

В целом охват ХП ОИ наблюдался в пределах от 98,9% до 100%.

2010 Всего в 2010 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении туберкулеза было 1072, в т.ч. в МЛС – нет данных. Количество пациентов получивших ХП ТБ 1061, что составило 98,9%. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ТБ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы – нуждалось 221, охвачено ХП 221 (100% охват); 2 Карагандинская — нуждалось 149, охвачено ХП 149 (100% охват); 3 Алматинская — нуждалось 1072, охвачено ХП 1061 (98,9% охват); 4 ВКО — нуждалось 98, охвачено ХП 98 (100% охват).


ТурбоВич - умирать на воле

В целом охват ХП ТБ колебался от 96% и 96,3% (Павлодарская и Алматинская) до 100%. По республике охват в 98,9% оценен как достаточно высокий.

2011 Всего в 2011 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении ОИ (пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза) было 2479, в т.ч. в МЛС 389. Количество пациентов получивших ХП ОИ 2472, в т.ч. в МЛС 389, что составило 99,7% и 100% соответственно. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ОИ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы – нуждалось 1007 (8), охвачено ХП 1007 (8) (100% охват); 2 СКО — нуждалось 259 (82), охвачено ХП 259 (82) (100% охват); 3 ВКО — нуждалось 240 (142), охвачено ХП 240 (142) (100% охват), особенностью этого региона являлось то, что 59,2% лиц, нуждающихся в ХП, находилось в МЛС; 4 Карагандинская — нуждалось 218 (30), охвачено ХП 218 (30) (100% охват); 5 Павлодарская — нуждалось 192 (15), охвачено ХП 192 (15) (100% охват).

2011 Всего в 2011 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении туберкулеза было 1345, в т.ч. в МЛС 370. Количество пациентов получивших ХП ТБ 1192, в т.ч. в МЛС 334, что составило 89% и 90,3% соответственно. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ТБ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 ВКО – нуждалось 250 (140), охвачено ХП 130 (107) (52% и 76,4% охват), низкий показатель, т.к. только половина ВИЧ-инфицированных получила ХП ТБ, при том, что особенностью этого региона является выявление случаев ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированных большей частью в МЛС; 2 Карагандинская — нуждалось 234 (83), охвачено ХП 234 (83) (100% охват); 3 г.Алматы — нуждалось 176 (4), охвачено ХП 176 (4) (100% охват); 4 Алматинская — нуждалось 131 (0), охвачено ХП 101 (0) (77,1% охват).

В целом охват ХП ТБ колебался от 52% и 77,1% (ВКО и Алматинская) до 94% и 100%. По республике охват в 89% недостаточно высокий, несколько выше в МЛС (90,3%), необходимо увеличить данный показатель, т.к. в целом среди лиц с ВИЧ-инфекцией, включая МЛС высокий риск инфицирования ТБ, из-за особенностей условий содержания (длительный контакт, скученность и др.) и самого контингента ВИЧ-инфицированных, особо подверженных инфицированию ТБ, из-за иммунодефицитного состояния.

2012 Всего в 2012 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении ОИ (пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза) было 2373, в т.ч. в МЛС 282. Количество пациентов получивших ХП ОИ 2312, в т.ч. в МЛС 273, что составило 97,4% и 96,8% соответственно. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ОИ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы – нуждалось 1169 (12), охвачено ХП 1169 (12) (100% охват); 2 ВКО — нуждалось 250 (35), охвачено ХП 210 (28) (84% и 80% охват); 3 Карагандинская — нуждалось 224 (63), охвачено ХП 224 (63) (100% охват); 4 Павлодарская — нуждалось 217 (19), охвачено ХП 213 (19) (98% и 100% охват).


ВИЧ и Туберкулез - Здоровье - Медицина

В целом охват ХП ОИ наблюдался в пределах от 83,3%-84% до 100%.

2012 Всего в 2012 году общее количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении туберкулеза было 921, в т.ч. в МЛС 217. Количество пациентов получивших ХП ТБ 862, в т.ч. в МЛС 196, что составило 93,6% и 90,3% соответственно. Данные по областям. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных, имеющих показания к проведению ХП ТБ и охваченных ХП, было в следующих областях: 1 г.Алматы – нуждалось 193 (13), охвачено ХП 193 (13) (100% охват); 2 Карагандинская — нуждалось 158 (18), охвачено ХП 158 (18) (100% охват); 3 ЮКО — нуждалось 96 (5), охвачено ХП 96 (5) (100% охват); 4 Павлодарская — нуждалось 91 (12), охвачено ХП 84 (11) (92,3% и 91,7% охват).

В целом охват ХП ТБ колебался от 61% и 69% (Жамбылская и ЗКО) до 92% и 100%. По республике охват в 94% высокий, несколько меньше в МЛС (90,3%), необходимо увеличить данный показатель, т.к. в МЛС высокий риск инфицирования ТБ из-за особенностей условий содержания (длительный контакт, скученность и др.) и самого контингента.

Похожие темы:
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Лечение пневмонии у детей до года

Выводы. Таким образом, проведенный анализ состояния охвата ВИЧ-инфицированных профилактическим лечением оппортунистических заболеваний (ПЦП и токсоплазмоза) составил по годам: 2010 – 99,9%, 2011 – 99,7% и 100% (МЛС), 2012 – 97,4% и 96,8% (МЛС). В среднем показатель охвата составил 99%, достаточно высокий, что эффективно предупреждает развитие ПЦП и токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией.

Анализ состояния охвата ВИЧ-инфицированных профилактическим лечением туберкулеза составил по годам: 2010 – 98,9%, 2011 – 89% и 90,3% (МЛС), 2012 – 93,6% и 90,3% (МЛС). В среднем показатель охвата составил 93,8% (МЛС 90,3%), также высокий, чтобы не допустить развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. По литературным данным такой процент охвата, в 3 раза снижает риск заболеваемости туберкулезом, а среди лиц, получающих АРТ, заболеваемость ТБ снижается на 54-92% (ВОЗ, 2010).

1       WHO. 2013. Consolidated guidelines on the use antiretroviral drugs for treting and prevention HIV infection: recommendation for a public health approach. — 272 p.


Первые признаки туберкулёза.

2       Клиническое руководство   по диагностике, лечению и предоставлению медицинской помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Утверждено Экспертным  Советом при  МЗРК от 2010 года приказ №150. — С 68-86.

3       ВОЗ. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. — 2007. — С 9-10.

4       Национальный доклад «О ходе работы для ССГАООН Республика Казахстан. Отчетный период: январь 2010г.-декабрь 2011г.»

5       Бартлетт Дж.., Галлант Дж., Пол Фам. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. —  М.: 2010. — 497с. – C. 62-72.

6       Мишин В.Ю. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных. — М.:-Консилиум.-том 10. — 2008.


П.В. Гаврилов - Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией. Разбор клинического случая.

С.Д. Асфендияров атындағы Қазақұлттық медицина университеті, Алматы қ.

Түйін: 2011-2012 жылдардын аралығында АИВ-пен зарарланған адамдарда  оппортунисттік инфекцияларға (пневмоцисты пневмония, токсоплазмоз, туберкулез) химиопрофилактиканы жүргізгенде ілгерілеу бағаланды. Жылдар бойынша жүргізілген талдау ОИ ХП жоғары қамтылуын көрсетті: 2010 – 99,9%, 2011 – 99,7%, 2012 – 97,4%. «АИВ-инфекциясы және туберкулез» біріккен мәселенің маңыздылығын есептеуімен АИВпен зарарланған адамдардын туберкулезбен алдын алу емімен қамтылуы жоғары және тұрақты деңгейде  тұр, ол жылдар бойынша келесі түрінде орналасқан: 2010 – 98,9%, 2011 – 89%, 2012 – 93,6%; орташа есептегенде — 93,8%, осы жоғары көрсеткіш АӨА туберкулезбен ауырып қалуына және туберкулездан өлім-жітіміне әсер етеді.

Түйінді сөздер: АИВ-инфекция, пневмоцисті пневмония, токсоплазмоз, туберкулез, химиопрофилактикасы.

Похожие темы:
Пневмония высокая температура без симптомов
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
Пневмония высокая температура без симптомов

Zh. Trumova

Kazakh National Medical University named S.D. Asfendiyarov, Almaty city

Resume: Assess progress in chemoprevention of opportunistic infections (pneumocystis pneumonia, toxoplasmosis, tuberculosis) in HIV -infected patients from 2011 to 2012. Analysis of the data showed a fairly high coverage of CHP OI: 2010 — 99.9% , 2011 — 99.7 %, 2012 — 97.4 %. Given the urgency of the problem of co-infection , «HIV and TB» , the coverage of HIV prevention and treatment of tuberculosis is high and stable , making for years : 2010 — 98.9% 2011 — 89 %, 2012 — 93.6 %б on average — 93.8 %, which is high, affecting the reduction of morbidity and mortality in people living with HIV from TB.


Жизнь с ВИЧ. Что нельзя при ВИЧ?

Keywords: HIV-infection, Pneumocystis pneumonia, toxoplasmosis, tuberculosis, chemoprophylaxis .

Поисковые слова:


Использованные источники: https://kaznmu.kz/press/ru/2013/12/26/%D1%85%D0%B8%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D0%BE%D0%BF%D0%BF%D0%BE%D1%80%D1%82%D1%83%D0%BD%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA/

Случай лечения пневмоцистной пневмонии, туберкулеза и церебрального токсоплазмоза у больного ВИЧ-инфекцией

Больной А., 28 лет, житель Смоленской области, образование высшее, официально не работает, поступил в ТКБ № 7 г. Москвы 16.12.08г. с жалобами на лихорадку до 39,5ºС, общую слабость, сухой кашель, снижение массы тела (на 12 кг за два месяца).

Из анамнеза заболевания выяснено, что туберкулезом ранее не болел. ВИЧ-инфекция у пациента впервые диагностирована в ноябре 2008г. На учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом не состоит, АРВТ не получал. Плановое флюорографическое обследование проходил четыре месяца назад, изменений в легких не было выявлено. Путь заражения ВИЧ – употребление внутривенных психоактивных веществ. Из сопутствующих заболеваний – хронический вирусный гепатит С.

Заболел полтора месяца назад подостро, появилась фебрильная температура, стала нарастать одышка. 21.11.08г. был госпитализирован в КИБ №2, где была диагностирована пневмоцистная пневмония, по поводу которой пациент получал лечение триметоприм-сульфометоксазолом. На фоне терапии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения одышки, но лихорадка сохранялась. При проведении ФБС выявлен двусторонний катаральный эндобронхит и косвенные признаки увеличенных бронхо-пульмональных лимфатических узлов. В БАЛ обнаружена ДНК МБТ методом ПЦР. Пациент консультирован фтизиатром, заподозрена туберкулезная этиология процесса и 16.12.08г. больного перевели в ТКБ №7.

Данные объективного обследования: рост — 179 см, вес – 63 кг. Общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы чисты, обычной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены, периферических отеков нет, температура тела – 39,2°С. Видимые слизистые чистые, розовые. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии обнаруживается легочной звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в мин. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.


Вторичные симптомы ВИЧ-инфекции. Саркома Капоши, туберкулез, деменция при ВИЧ

Общий анализ крови: Hb 120г/л, эр. 3,9•10¹², л. 6,0•10⁹, СОЭ 15 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,6 ммоль/л, общий билирубин 18,4 мкм/л, аспартатаминотрансфераза 45 U/1, аланинаминотрансфераза 32 U/1. В мокроте обнаружены КУМ методом люминесцентной микроскопии (1+). Спустя полтора месяца получен рост культуры МБТ на твердых питательных средах (2+), культура устойчивая к стрептомицину. Реакция на пробу Манту – отрицательная.
Иммунный статус от. 23.12.08г.: количество СD4-лимфоцитов – 65 клеток/мкл (6%), СD8-лимфоцитов 707 клеток/мкл (68%), соотношение СD4/ СD8 = 0,088. Уровень РНК ВИЧ в плазме 490 390 копий/мл.

На обзорной рентгенограмме ОГК от 16.02.08г. – негомогенная инфильтрация в верхней доле правого легкого, связанная с корнем, корни с обеих сторон расширены, неструктурные (рис. 1). При томографическом обследовании выявлены увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы справа и бронхопульмональные лимфатические узлы с обеих сторон.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмм больного А., 28 лет перед началом лечения туберкулеза.

22.12.08 г. у больного развился судорожный припадок с кратковременной потерей сознания. Пациент осмотрен неврологом, рекомендовано выполнение МРТ головного мозга для исключения очагового поражения головного мозга.
26.12.08г. на серии МР-томограмм головного мозга в правой лобно-теменной области определяется очаг округлой формы, с достаточно четкими контурами размером 32×18х21 мм, неоднородного характера, окруженный небольшим перифокальным отеком. Кроме того в левой гемисфере мозжечка выявляется небольшой очаг овальной формы с размытыми контурами, однородного характера. Заключение: МРТ признаки очагового поражения головного мозга, наиболее вероятно токсоплазмоз.

26.12.08 г. осмотрен окулистом – патологии не выявлено. В крови методом иммуноферментного анализа обнаружены anti-TOXO IgG в количестве 193,85 МЕ/мл (референсное значение <9 МЕ/мл).


Кстати о погоде 29.03.2017 ВИЧ, туберкулез и пневмония

При сопоставлении клинико-лучевой картины и данных лабораторного обследования выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия IV В, фаза прогрессирования при отсутствии АРВТ. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (инфильтративная форма) с бронхолегочным поражением верхней доли справа МБТ (+), ЛУ (S). Пневмоцистная пневмония, фаза разрешения. Церебральный токсоплазмоз. Сопутствующий: хронический вирусный гепатит С.

Похожие темы:
Пневмония при рождении недоношенного ребенка
В какую больницу повезут с пневмонией
Пневмония высокая температура без симптомов

Больному назначена интенсивная фаза противотуберкулезной терапии по 1 режиму (рифабутин, изониазид, пиразинамид, этамбутол), продолжен прием ТМП-СМЗ в профилактической дозе по 920 мг через день. Через неделю после начала противотуберкулезной терапии к лечению добавлена антиретровирусная терапия по схеме: комбивир, калетра, при этом доза рифабутина была снижена до 150 мг через день. Для лечения церебрального токсоплазмоза назначен сульфадоксин / пириметамин (фансидар) в дозе по пириметамину 200 мг в сутки однократно, затем 50 мг в сутки в сочетании с лейковорином 25 мг 1 раз в сутки. Длительность терапии составила восемь недель.

В результате комбинированной терапии интоксикационный синдром купирован через неделю, бактериовыделение прекратилось через месяц. Рентгенологически отмечалась замедленная, но положительная динамика в виде значительного рассасывания инфильтрации в верхней доле правого легкого и улучшения структуры корня к пяти месяцам интенсивной фазы лечения (рис. 2)


"Стиль жизни": как лечить туберкулез

Рис. 2. Обзорная рентгенограмм больного А., 28 лет через пять месяцев лечения.

Похожие темы:
Анализ мокроты при пневмонии образец
Пневмония высокая температура без симптомов
Нейтрофилы при пневмонии у детей

При мониторинге эффективности АРВТ отмечена положительная динамика. Иммунологический статус через 12 недель терапии: количество СD4-лимфоцитов 129 (10%); СD8-лимфоцитов 811 (63%), соотношение СD4/ СD8 = 0,8, уровень РНК ВИЧ – 90 копий/мл.

На фоне лечения ухудшения в неврологическом статусе выявлено не было, судорожные припадки регистрировались еще три раза. При выполнении МРТ головного мозга в динамике (26.03.09г.) отмечена выраженная положительная динамика в виде отсутствия очага в мозжечке. Изменения в правой лобно-теменной области регрессировали, приобрели характер слабо выраженных субкортикальных кистозных изменений. Заключение: МТР-признаки слабо выраженной кистозной трансформации в лобно-теменной области справа (как исход церебрального токсоплазмоза).


Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией

Пациент в удовлетворительном состоянии через пять месяцев интенсивной фазы лечения (150 доз противотуберкулезных препаратов) переведен на фазу продолжения и выписан на амбулаторный этап лечения.

Похожие темы:
Болит грудь пневмония что это такое
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии
Повысить иммунитет взрослому после пневмонии

Данное клиническое наблюдение демонстрирует развитие одновременно трех вторичных заболевания (пневмоцистная пневмония, туберкулез и церебральный токсоплазмоз) у больного ВИЧ-инфекцией на фоне глубокого иммунодефицита (исходное количество CD4+лимфоцитов – 65 клеток/мкл). При проведении адекватной этиотропной терапии каждого заболевания с присоединением АРВТ удалось добиться излечения пневмоцистой пневмонии, регрессии очагов токсоплазменного энцефалита с исходом в кистозную трансформацию и положительной динамики туберкулеза во ВГЛУ и легких.


Использованные источники: https://coinfection.net/sluchaj-lecheniya-pnevmocistnoj-pnevmonii-tuberkuleza-i-cerebralnogo-toksoplazmoza-u-bolnogo-vich-infekciej/

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией.

К середине 80-х гг. ХХ в. туберкулез в западной Европе и США был практически ликвидирован. Но в середине 90-х гг. в мире вновь отмечен рост заболеваемости.

Треть населения мира инфицирована микобактериями туберкулеза..

Ежегодно выявляется более 8,8 млн. новых случаев заболевания туберкулезом

(141 на 100тыс. населения).

Ежегодно умирают от туберкулеза более 2 млн. человек.

Более 95% новых случаев заболевания и смерти приходится на развивающиеся страны.

Среди заболевших 75% - лица в возрасте 15-54 лет.

Имеет место повсеместное распространение туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью.

Распространение ВИЧ-инфекции внесло радикальные измене­ния в эпидемиологию туберкулеза в мире.

ВИЧ-инфекция является самым серьезным за последнее столетие фактором риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ.

По данным ВОЗ, к 2002г. число граждан, живущих с ВИЧ-инфекцией, составило более

40 млн., предположительно у 1/3 из них разовьется туберкулез.

В России ВИЧ-инфекцию начали регистрировать с 1987 г. К 2004 г. число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфицированных превысило 300 тыс. человек.

Почти 80% ВИЧ-инфицированных — молодые люди в возрасте от 15 до 30 лет, из них более 12 тыс. — дети до 14 лет.

Распространение туберкулеза, как среди основной популяции, так и среди ВИЧ-инфицированных в разных странах неодинаково.

В России среди ВИЧ-инфицированных с 1987 по 1991 г. туберкулез был диагности­рован у 3 человек, но с 1992 г., т.е. со времени начала роста заболеваемости туберкулезом в стране, неуклонно увеличивается число случаев туберку­леза и у больных ВИЧ-инфекцией. В настоящее время туберкулез диа­гностируется почти у 50% больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

Ленинградская область является одним из «лидеров» в этой неблагоприятной тенденции. Доля  впервые выявленных больных (ВВБ) туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией  увеличилась в Ленинградской области  за 3 года  в 1,8 раза,  с  20,0% в 2011 году  до 32,9% в 2014 году.


Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных.
ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулеза, но и

оказывает резко выраженное влияние на его симптоматику и течение.

По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных воз­никают при разной степени подавления иммунитета.

Туберкулез отно­сится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающих ранее других. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфици­рованных зависят от степени угнетения иммунитета. При этом количество СD4-клеток рассматривается в качестве маркера иммунокомпетентностимакроорганизма.

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 2, 3, 4а) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает как обычно и эффективность его лечения в этот период существенно не отли­чается от таковой у больных туберкулезом, не инфицированных ВИЧ.

Туберкулезные изменения у ВИЧ-больных отли­чаются более частым развитием прикорневых аденопатий, милиарных высыпаний, образованием плеврального выпота.

В то же время у них реже поражаются верхние отделы легких, реже формируются полости распада и ателектазы.

На более поздних стадиях ВИЧ- инфекции (IVB, IVB, V) на фоне выраженного иммунодефицита (CD4< 0,2х109/л) туберкулезный процесс становится более распро­страненным с наклонностью к диссеминации с множественными внелегочными локализациями, в том числе и в ЦНС. В 30% случаев у таких больных диагностируется генерализованный туберкулез с поражением 6 групп органов и более.

Наличие тяжелых оппорту­нистических инфекций в значительной степени осложняет течение туберкулезного процесса и затрудняет организацию полноценной химиотерапии, что приводит к высокой летальности больных от туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Особенности течения ВИЧ-инфекции и туберкулеза у детей

Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей и прогноз заболева­ния, по всей видимости, связаны с путем инфицирования ВИЧ.

Раннее инфицирование в период внутриутробного развития может приводить к гибели плода, о чем, возможно, свидетельствует более высокое коли­чество спонтанных абортов, дефектов плода и мертворожденных у ВИЧ-инфицированных женщин.

Заражение во время родов, видимо, приводит к более позднему появлению признаков инфицирования.

Наконец, заражение парентеральным путем, вызывает более длитель­ное прогрессирование заболевания.

По данным И.А.. Поповой, наибо­лее существенным фактором, определившим выживаемость ВИЧ- инфицированных детей в очагах инфекции, был их возраст в момент заражения.

В группе с быстрым прогрессированием заболевания воз­раст детей в момент заражения колебался от 1 до11 мес., а в группе с медленным прогрессированием — от 18 мес. до 11 лет.

Основной особенностью клинического течения ВИЧ-инфекции у детей, особенно заразившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, является задержка психомоторного развития, связанная с поражением головного мозга ВИЧ и морфологически проявляется атрофией мозго­вых структур.

Для детей характерно развитие лимфоидного интерстициального пневмонита и лимфоаденопатии, что затрудняет дифференциальную диагностику с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

Дети в отличие от взрослых чаще страдают от вторичных бакте­риальных инфекций: отитов, синуситов, инфекций мочевыводящих путей, пневмоний и т.д.

Морфологические проявления и течение туберкулезного процесса зависят от возраста и состояния иммунитета на момент заболевания.

У детей раннего возраста туберкулез протекает тяжело: с наклонностью к диссеминации, генерализации процесса с поражением центральной нервной системы.

Распространенность туберкулезных поражений свя­зана не только с состоянием иммунной системы в целом, но и отсутс­твием противотуберкулезного иммунитета, так как дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, не прививаются вакциной БЦЖ до 18-месячного возраста (когда полностью исключается ВИЧ-инфекция).

Выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
При организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией нельзя ограничиваться только традиционными методами обследования на туберкулез.

Учитывая, что на фоне ВИЧ- инфекции изменяется иммунопатогенез туберкулеза, очень часто у инфицированных МВТ детей реакция на стандартный туберкулин в дозе 2 ТЕ — отрицательная, что затрудняет раннюю диагностику туберкулеза.

В целях улучшения выявления тубинфицированности или заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей, особенно из групп риска по заболеванию туберкулезом, необходимы:

-Систематический контроль за состоянием здоровья детей;

-Постоянный контроль со стороны фтизиатра;

-Проведение пробы Манту с 2 ТЕ 2 раза в год;

-Своевременное назначение превентивного лечения (по показа­ниям);

-Использование для выявления инфицирования МБТ пробы Манту с большей дозой туберкулина — 5 или 10 ТЕ;

-Использование новых диагностических методов — определение антител к МБТ методом иммуноферментного анализа (ИФА);

- Определение генетического материала МБТ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

-Наряду с традиционными рентгенотомографическими методами исследования (обзорная рентгенография грудной клетки) — про­ведение рентгеновской компьютерной томографии.
Профилактика и химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Химиопрофилактика.

Положительные результатыхимиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных в виде снижения случаев заболевания туберкулезом и продления жизни отмечены в целом ряде научных исследований за последние 10 лет.

Показания кхимиопрофилактике непосредственно связаны с распространенностью туберкулезной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов.

Важный критерий для решения вопроса о проведении химиопрофилактики и ее продол­жительности — число заразившихся туберкулезом от ВИЧ-инфициро­ванного больного туберкулезом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента в условиях проведения терапии и без нее.

Сроки выживания ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, выделяющих полирезистентные формы МБТ, очень коротки, а у больных СПИДом не достигают года.

Одним из важнейших критериев отбора больных для химио­профилактики является размер папулы на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямая кор­реляция этого показателя и количества CD4-лимфоцитов в крови ВИЧ-инфицированных пациентов оспаривается.

Непосредственные преимущества химиопрофилактики одинаковы у лиц как с подав­ленным, так и сохраненным иммунитетом.

Косвенные преиму­щества химиопрофилактики определяются характером контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным туберкулезом и средними сроками выживания таких лиц при проведении терапии и без нее.

Прямым показанием к проведению химиопрофилактики является принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧ- инфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ или с анергией к нему).

При правильном проведении специ­фической химиопофилактики заболеваемость среди таких контингентов снижается с 5,7 до 1,4 на 100 в год.

Вопросы о сроках проведения химиопрофилактики и рекомен­дуемых препаратах, о режимах их приема остаются нерешенными.

Наиболее обоснованными считаются 6-месячные курсы приема изониазида, назначаемые ВИЧ-инфицированным пациентам при количестве CD4 лимфоцитов в крови, равном 200 в 1 мм3 и менее.

Благодаря им продолжительность жизни больных увеличилась в среднем на 6—8 мес. и у 19—26% удается предупредить развитие выраженных форм туберкулеза.

Вакцинопрофилактика.

Особая проблема специфической профи­лактики связана с решением вопроса о возможности и безопасности проведения вакцинации БЦЖ детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей.

Описаны отдельные случаи диссеминированных БЦЖ-итов у детей с ВИЧ-инфекцией в странах Африки.

По материалам ряда исследований, введение вакцины БЦЖ ВИЧ-инфицированным детям не повышает частоту осложнений у них по сравнению с ВИЧ-отрицательными. Видимо, период времени у новорожденных, когда еще не развился иммунодефицит, может быть использован для проведения вакцинации БЦЖ-М.

По рекомендации ВОЗ, в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцинация должна проводиться всем детям, если у них отсутствуют явные признаки иммунодефицита.

В России вакцинация БЦЖ разрешается детям с 18-месячного возраста, когда полностью исключается ВИЧ-инфекция.

Химиотерапия.

Исследования по химиотерапии легочного и внелегочного туберкулеза у

ВИЧ–инфицированных больных подтверди­ли столь же высокую ее эффективность, как и у ВИЧ-отрицатель­ных пациентов. Высокие показатели летальных исходов у больных СПИДом связаны не с безуспешностью противотуберкулезной хими­отерапии, а с развитием другой оппортунистической инфекции.

При установлении диагноза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных необходимо назначение комбинированной химиотерапии.

Лечение противотуберкулезными препаратами на ранних стадиях ВИЧ- инфекции проводят стандартными режимами с назначением 4 препара­тов (изониазид, пиразинамид, рифампицин, стрептомицин / этамбутол).

В поздних стадиях ВИЧ-инфекции при распространенных и прогресси­рующих формах туберкулеза лечение должно быть индивидуальным.

Особым аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом явля­ется необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов.

Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровож­дающихся повышением количества CD4-лимфоцитов в крови и ревер­сией кожных туберкулиновых реакций.

Вследствие нормализации иммунного статуса больного иногда имеют место парадоксальные реакции в виде обострения туберкулезного процесса на фоне проводи­мого лечения.

Следует учитывать, что антиретровирусные препараты из группы ингибиторов протеаз, подавляют активность рифампицина, поэтому их нельзя назначать одновременно.


Использованные источники: http://otbvbg.ru/%D1%82%D1%83%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%B7-%D0%B8-%D0%B2%D0%B8%D1%87-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F/

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
scionclub.ru

Комментарии закрыты.